CEFALEEA LA COPIL

Dr. Catrinel Iliescu

Clinica Neurologie PediatricăSpitalul Clinic “Prof. Dr. Al. Obregia”

2

DE CE O DISCUŢIE DESPRE CEFALEE ?(şi chiar în prag de vacanţă...)

• cefaleea reprezintă una din cauzele cele mai frecvente de consultaţie neurologică chiar şi la copil

• cefaleea poate avea un impact semnificativ asupra vieţii copiilor / adolescenţilor în funcţie de etiologie

3

CE DOARE ?

• structuri sensibile intracraniene

– arterele cerebrale + durale– venele mari + sinusurile venoase– dura mater de la nivelul bazei craniului

• structuri sensibile extracraniene

– rădăcinile cervicale– nervii cranieni– arterele extracraniene– muşchii ataşaţi de scalp– periostul, sinusurile feţei

4

DE CE DOARE ?

• vasodilataţie• inflamaţie• tracţiune (s. de HIC)• contracţie musculară prelungită

supratentorial n. V durere FT, vertex infratentorial răd cerv ceafă, occiput

5

CE NU DOARE ?

• parenchimul cerebral

• ependimul

• meningele, cu excepţia celui de la baza craniului

6

ESTE CEFALEEA UN SIMPTOM SEVER ?

• de cele mai multe ori nu nu toate durerile de cap sunt datorate tumorilor cerebrale sau sinuzitelor !

• există însă dureri care sunt asociate cu o patologie demonstrabilă a SNC, care nu trebuie omise

• pentru o evaluare corectă medicul trebuie să cunoască:– principalele tipuri de cefalee

– semnele şi simptomele sugestive pentru afecţiuni severe

7

CLASIFICARE

• CRITERIUL ETIOLOGIC

• CRITERIUL TEMPORAL

8

CLASIFICARE – criteriul etiologic

• Cefalee primară

– Migrena

– Hemicraniile cronice

– Cefaleea în ciorchine

– Cefaleea de tensiune

• Cefalee secundară = cefalee asociată cu patologie SNC– Infecţii SNC

– Hemoragii intracr.

– S. HIC cu div etiologii (PEIC, HI, idiopatic)

9

CLASIFICARE – criteriul temporal

• Acută

• Acută recurentă

• Cronică progresivă

• Cronică neprogresivă

• Mixtă

10

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

• Anamneza – istoricul bolii, AP, AHC

• Examenul clinic general şi neurologic

• Investigaţiile paraclinice

DIAGNOSTICUL TRATAMENTUL

11

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

• ANAMNEZA

– etapa cea mai importanta a demersului diagnostic

– intrebari adresate copilului

– întrebări adresate părinţilor: detaliile temporale ale cefaleei + AP + AHC

12

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

• ANAMNEZA

debutul (brusc sau mai lent) localizarea caracterul

modul de viaţă intensitatea

semnele asociate orarul, frecvenţa

cum trece factorii precipitanţi durata

(somn, analgezice – cât de des)

cefaleea

13

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE• ANAMNEZA - întrebări adresate părinţilor:

• reluarea întrebărilor despre durere

• aspectul copilului în timpul episoadelor de cefalee – paloare, somnolenţă,

• existenţa unor episoade de paloare şi dureri abdominale, • dacă are rău de mişcare,

• APF, APP ale copilului

• daca au şi ei cefalee, şi ce caracter are

14

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

• EXAMENUL CLINIC GENERAL SI NEUROLOGIC

– starea generală modificată impune o examinare f. atentă– SIM– palparea sinusurilor, a articulaţiei temporo-mandibulare,

examinarea dentiţiei– auscultaţia craniului pentru prezenţa suflurilor intracraniane– TA– evaluarea existenţei unui grad de strabism– evaluarea prezentei / nu a anomaliilor de nervi cranieni,

tulburarilor de coordonare, deficitelor motorii, chiar fruste

15

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE - SEMNE ŞI SIMPTOME DE GRAVITATE, RECUNOAŞTEREA URGENŢELOR

– CEFALEEA SIMPTOMATICĂ

• Cefalee acută• cu stare generala modificata, febră verificarea SIM !• cu modificarea stării de conştienţă• foarte intensă (“cea mai rea durere de cap pe care am avut-o”) şi

eventual asociată cu alte semne neurologice şi autonome

• O modificare a unei cefalei preexistente dpdv al caracterului, orarului, frecventei

• Cefalee cu semne neurologice focale persistente

• Cefalee progresivă pe parcursul a citeva zile / saptamini / luni

16

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE – INVESTIGAŢIILE PARACLINICE, CONSULTURI

• Analizele de rutină sunt rareori recomandate

• Rgfii craniene: sinuzita, TCC

• EEG: putine informatii, nu de rutina; când este suspectată o epilepsie

• CT, IRM• La recomandarea medicului neurolog pediatru• Când se suspectează o cefalee simptomatică• Uneori in cazurile de cefalee primara, pentru stabilirea fermă a

diagnosticului (migrena) sau pentru liniştirea familiei

• PL• Consulturi de specialitate: ORL, Oftalmologie, Neurologie pediatrica, altele,

in functie de situatie: evaluare psihologica, de exemplu

17

CEFALEEA ACUTĂ = cefalee cu debut recent, fără istoric al unor episoade similare

Posibilităţi etiologice:

• Infecţii sistemice, febra• Infecţii ale sistemului nervos central – meningite, encefalite,

abces cerebral• Traumatism cranian• Hemoragii intracraniene: subarahnoidiană, intracerebrală• Postpuncţie lombară• După o criza epileptică• Primul episod de migrenă• Dupa efort fizic• Localizată: sinuzite, otite, afecţiuni dentare, afecţiuni oculare,

afectarea articulaţiei temporo-mandibulare

18

CEFALEEA ACUTĂ RECURENTĂ = episoade periodice de cefalee separate de intervale fără acuze

• La copil exemplul clasic de cefalee acută recurentă este reprezentat de migrenă

• Altele:– Cefaleea în ciorchine– Hemicraniile cronice paroxistice

19

CEFALEEA ACUTĂ RECURENTĂ = episoade periodice de cefalee separate de intervale fără acuze

MIGRENA este o condiţie ereditară caracterizata prin: atacuri paroxistice, periodice, cefalee deseori pulsatilă şi unilaterală asociată cu greaţă, vărsături, foto şi fonofobie, uneori cu semne neurologice reversibile, cu dorinţa de a dormi, atacuri separate de intervale de timp fără acuze

cefalalgice.

20

MIGRENA - EPIDEMIOLOGIE

• migrena afecteaza cca 5-10% din copiii de virsta scolara

• prevalenta migrenei creste in adolescenta si la adultul tinar

• cei mai multi migrenosi vor avea primul atac inainte de 20 ani (20% inainte de virsta de 5 ani)

• migrena debuteaza mai devreme la baieti

21

MIGRENA - FIZIOPATOLOGIE

Mai multe teorii

• Teoria vasculara

• Teoria neuronala

• Teoria neurotransmitatorilor – implicarea serotoninei

• Alte teorii: proces inflamator steril, implicarea oxidului nitric (NO), canalopatie de calciu, disfunctie mitocondriala

22

MIGRENA – CLASIFICARE (simplificată!)

• Migrena comună (fără aură) – cea mai frecventă

• Migrena cu aură

• Variantele de migrenă – caracteristice copilului mic

23

MIGRENA FĂRĂ AURĂ (COMUNĂ)

• asociere de cefalee şi semne vegetative care apar în atacuri periodice, în prezenţa unui istoric familial pozitiv pentru migrenă

• afecteaza cca 60 – 85% dintre copiii migrenosi

24

a. CEFALEEA – FACTORI PRECIPITANŢI

• emotii, stres (sau perioada de relaxare de după stres),

• foamea, • lipsa de somn, • expunere prelungita la computer / TV, lumina

stralucitoare, • efortul fizic, • traumatisme minore, • mai rar anumite alimente

25

b. CEFALEEA - CARACTERISTICI• moderata sau intensa, impiedica activitatea normala , este agravata de efort

• localizare F, T bilateral , nu are caracter pulsatil (la copilul mic)

• localizare unilaterală T, caracter pulsatil, mai intensa (la copilul mai mare), lateralizare variabilă

• intensitatea cefaleei creste progresiv

• durata atacului - mai mica decit la adult (poate dura doar 1 h), intrucit somnul se instaleaza mai rapid

• copilul cauta camera intunecata si linistita, iar somnul care urmeaza cupeaza in mod caracteristic atacul

• uneori poate exista o faza postdromala, in care pacientul este epuizat si letargic

• atacurile pot aparea de 1-2 ori / luna sau mai des (cu mari variatii individuale)

26

• sunt severe de obicei, şi cu atât mai semnificative cu cât copilul este mai mic

• copilul arată bolnav, este încercănat, palid şi iritabil

• pot apărea:- greaţă, vărsături şi dureri abdominale intense- fotofobie, fonofobie- extremităţi reci

• frecvent copilul are istoric de rău de mişcare

c. SEMNELE VEGETATIVE

27

d. ISTORICUL FAMILIAL

• foarte important de evidenţiat

• AHC ( + ) uşurează diagnosticul

• cel puţin unul dintre părinţi este migrenos sau a avut “sinuzite” în tinereţe

• trebuie întrebaţi părinţii în mod specific despre episoade recurente de cefalee ce se asociau cu greata sau varsaturi si eventual cu semne neurologice, fenomene ameliorate de somn

28

MIGRENA CU AURĂ (CLASICĂ)

• asociere de cefalee, semne autonome si disfunctii neurologice (aura) tranzitorii, reversibile, care apar in atacuri periodice, in prezenta unui istoric familial pozitiv pentru migrena

• apare mai frecvent spre adolescenta si la adultul tinar

• mai rara decit migrena comuna – cca 15% din copiii migrenosi

• cel mai frecvent aura preceda cefaleea

29

MIGRENA CU AURĂ (CLASICĂ) - AURA

• tulburări vizuale: scintilaţii, vedere înceţoşată, hemianopsie, S. Alice in Tara Minunilor – cel mai des

• tulburări senzitive şi motorii: disestezii ale membrelor si zonei periorale, deficite motorii tranzitorii, afazie - mai rar

• instalarea aurei 4 – 20 minute (evolutie lenta), persistă maximum 1 oră, disparitia ei coincide de cele mai multe ori cu aparitia cefaleei

• daca fenomenele neurologice apartin unui hemicorp cefaleea va aparea in hemicraniul opus

30

MIGRENA CU AURĂ (CLASICĂ) – CEFALEEA, SEMNELE ASOCIATE

• cefaleea urmează aura de obicei

• au aceleaşi caracteristici ca cele din migrena comună

• pot avea uneori intensitate mult mai mică decât severitatea fenomenelor neurologice

31

VARIANTELE DE MIGRENĂ

• asociere de disfuncţii neurologice tranzitorii recurente, fără cefalee, la copii care au istoric familial de migrenă

• de obicei este vorba despre copii:– de vârstă mică– care vor avea ulterior migrenă

32

VARIANTELE DE MIGRENĂ

• Vertijul paroxistic benign

• Vărsăturile ciclice (s. periodic)

• Migrena abdominală

• +/- Torticolisul paroxistic benign al sugarului

33

TRATAMENTUL MIGRENEI

Constă în

• Tratamentul acut al atacului

• Tratamentul profilactic, pentru reducerea frecventei atacurilor

Se folosesc mijloace nefarmacologice şi farmacologice

34

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS – măsurile generale

– copilul va fi sfătuit să se întindă într-o cameră întunecoasă şi liniştită

– se va evita orice tip de stimulare senzorială

– somnul care urmează reprezintă de fapt cel mai important tratament antimigrenos

35

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - medicamente

Obiectivele tratamentului: • cuparea cefaleii migrenoase • cuparea simptomelor asociate,• inducerea somnului

Tipuri de substanţe: • medicamente analgezice, • abortive ale atacului migrenos, • antiemetice / propulsive • eventual sedative, • administrarea de fluide iv.

36

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - medicamente

Sugestii pentru aplicarea acestui tip de tratament:• evitarea abuzului - există posibilitatea unor episoade de tip

“rebound headache”

• durerea să fie tratată precoce în cursul unui atac, pentru a preveni creşterea intensităţii ei; prelungirea intervalului de timp până la administrarea de analgezice va duce la un control mai dificil al durerii

• dozele administrate, în special în cazul analgezicelor nesteroidiene trebuie să fie suficient de mari (dar adecvate greutăţii corporale) pentru o eficienţă a tratamentului acut

37

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - analgezice

• ibuprofen (10 mg/kgc/doza)

• paracetamol (15 mg/kgc/doza)

• naproxen (5 mg/kgc/doza)

• dacă simptomele reapar dozele pot fi repetate într-un interval de 2 ore

38

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - antiemetice

• medicamente propulsive (Metoclopramid 0,1mg/kgc/doza) - atacurile migrenoase se însoţesc uneori de stază gastrică, cu absorbţie încetinită a medicamentelor antimigrenoase

• medicamentele antiemetice - Metoclopramid, Prometazina (0,5 mg/kgc/doza);

39

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS – abortivele atacului

• ERGOTAMINA – agonist alfa adrenergic si serotoninergic, doza de 1-2 mg p.o sau s.l la debutul atacului

• DIHIDROERGOTAMINA – mecanism similar, la copii > 6 ani, 0,1-0,5 mg iv in timp de 3 minute;

• SUMATRIPTAN – agonist selectiv al receptorilor serotoninergici 5-HT1, la copii >12 ani, doza de 25-50 mg p.o;

40

TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI – măsurile generale

• respectarea orarului meselor si program ordonat de somn

• evitarea alimentelor si substantelor care ii pot declansa atacuri migrenoase: tiramina din brinzeturile fermentate, nitritii si nitratii, glutamatul monosodic, aspartamul

• evitarea expunerii prelungite la TV si computer, evitarea luminii fluorescente, intermitente sau stralucitoare

• efectuarea de exercitii fizice insa nu excesive

• evitarea stres-ului scolar excesiv

41

TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI – INDICAŢII

• atacurile migrenoase interferă cu viaţa socială a copilului - frecvenţă > de 2 / săptămână, absenteism şcolar

• atacuri migrenoase complicate

• atacuri migrenoase care nu răspund la tratamentele acute (analgezice, abortive)

42

TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI – medicamente

• Flunarizina• Propranolol• Amitriptilina• Ciproheptadina• Valproat de sodiu, topiramat• Riboflavina

bilanţ al eficacităţii medicamentelor – după câteva săptamâni

medicamentul se dovedeste eficace – se continuă tratamentul timp de 4 – 6 luni

43

CEFALEEA CRONICĂ PROGRESIVĂ = cefalee ale cărei caracteristici (severitate şi frecvenţă) cresc o

dată cu trecerea timpului (săpt, luni), la care de obicei se asociază şi alte semne gen. şi neurologice

• cefalee simptomatica de cele mai multe ori, presupunind prezenta unui proces patologic intracranian

• Posibilitati etiologice:- Procese expansive intracraniene – tumori, abcese, parazitoze

cerebrale- Hidrocefalie- Hematom subdural cronic- S. de hipertensiune intracraniană idiopatică

44

CEFALEEA CRONICĂ PROGRESIVĂ - caracteristici

• se datoreaza:– tracţionării vaselor prin cresterea presiunii intracraniene– infiltrarii vaselor, durei sau periostului de catre un proces

tumoral

• este de obicei frecventa (mai multe ori / saptamina), mai severa dimineata si poate sa se amelioreze pe parcursul zilei sau dupa varsatura

• este agravata de stranut, tuse, efort (care cresc presiunea intracraniana)

• poate trezi copilul din somn

45

CEFALEEA CRONICĂ PROGRESIVĂ – alte simptome şi semne

– greata, varsaturi s. de HIC

– edem papilar

– letargie, tulburări de comportament

– semne neurologice focale, tulburari vizuale datorita edemului papilar persistent

– atitudine particulara cu capul inclinat (tumorile de fosa posterioara)

46

CEFALEEA CRONICĂ NEPROGRESIVĂ = cefalee cu apariţie frecventă dar ale cărei caracteristici nu se modifică o dată cu trecerea timpului, şi care nu se

asociază cu semne generale şi neurologice

afecteaza mai frecvent adolescentii (fetele> baietii), mult mai rar copiii < 10 ani

47

CEFALEEA CRONICĂ NEPROGRESIVĂ - caracteristici

• intensitate moderată, nu afecteaza activitatea (mai ales pe cea extrascolara - de exemplu, nu apare in week-end)

• are caracter de banda (“ii stringe capul”), FT bilateral

• zilnică sau aproape zilnică, uneori episodică, cronică

• în conditii stresante (stres scolar, familie dezorganizata)

• copilul nu cauta sa doarma si somnul nu amelioreaza semnificativ cefaleea

• rareori se asociaza cu greata sau varsaturi, oboseala, ameteli, dar nu se asociaza cu semne neurologice

48

CEFALEEA CRONICĂ NEPROGRESIVĂ - tratament

1. Măsuri nefarmacologice

- psihoterapie- consilierea familiei

• Măsuri farmacologice

- se vor evita analgezicele, mai ales atunci cind cefaleea este zilnica si persistenta

- amitriptilina – f. eficace in asociere cu masurile nefarmacologice- este necesar un tratament de citeva luni, cu evaluari periodice

49

CEFALEEA MIXTĂ

• frecvent este vorba despre o cefalee acută recurentă (migrenă) care din diferite motive se transformă în cefalee cronică neprogresivă

• cauza frecventă abuzul de analgezice

• tratamentul întreruperea analgezicelor, evtl amitriptilină doze mici (10 mg/zi)

50

CONCLUZIE

1 ) Cefaleea este un simptom frecvent întâlnit în copilărie, cel mai frecvent fără semnificaţie patologică particulară

2) Există însă situaţii în care este un simptom al unui proces patologic intracranian – situaţii care nu trebuie “ratate”

3) Tratamentul – nonfarmacologic sau farmacologic – se va adapta în funcţie de sindromul din care face parte cefaleea