ceklist SPJ prolanis

7/25/2019 ceklist SPJ prolanis

1/8

KEGIATAN PROMOTIF PREVENTIF FKTP

Mohon untuk membentuk klub untuk peserta yg terda tar d! Kl!n!k KAI dengan d!agnosa penyak!t kron!sterutama "M dan #T$Nama klub% nama anggota dan nomor kartu &P'( dan nmr #P serta mhn d!tun)uk koord!nator klub dar! peserta kemud!an

+$ Edukas! Prolan!sFrekuens! maks!mal , +- per bulan(P' , +$ Ku!tans! honor penyuluh .bermatera!% berstempel PKM / TT" / Ft0py NP1P2

"okter Rp 345$555%6Pera7at8ahl! g!9! Rp :55$555%6

:$ Ku!tans! konsums! dar! 0ater!ng 8toko kue .bermatera!% berstempel toko80ater!ng / TT"23$ "a tar had!r .0antumkan No Kartu &P'(2;$ "okumentas! keg!atan .m!n!mal ; buah oto24$ Fotokop! mater!

:$ (enam Prolan!sFrekuens! maks!mal , +- per m!nggu < ;- per bulan(P' , +$ Ku!tans! honor !nstruktur .bermatera!/ TT" / Ft0py KTP2 Rp +45$555%6

:$ Ku!tans! konsums! dar! 0ater!ng 8toko kue .bermatera!% berstempel toko80ater!ng / TT"23$ "a tar had!r .0antumkan No Kartu &P'(2;$ "okumentas! keg!atan .m!n!mal ; buah oto2

3$ Pemantauan kesehatanFrekuens! maks!mal , +- per bulanKeg!atan b!sa bersamaan dengan senam maupun edukas! atau tersend!r!

(P' , +$ Ku!tans! honor petugas pemer!ksa .berstempel PKM/ TT" / Ft0py KTP2 Rp +45$55:$ =aporan has!l pemantauan kesehatan sesua! ormat pada sheet : .7a)!b d!per!ksa adalah I

>atatan ,?ntuk konsums! s! atnya bantuan seh!ngga mohon untuk menyertakan nota asl! dar! 0ater!ng8toko kue$&esarnya bantuan d!sesua!kan dengan da tar had!r serta )umlah peserta yang ada pada dokumentas! keg!atan$


2/8

Apab!la keg!atan senam dan edukas! d!laksanakan pada tgl yang sama% maka konsums! yg dapat d!tag!hkan +-(P' d!k!r!mkan ke &P'( maks!mal + m!nggu setelah keg!atan dan sebelumnya d!entry dulu melalu! P6>are$


3/8

d!sampa!k

%6 T dan tek


4/8


5/8

LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PPDM TIPE 2NAMA FKTP : dr. Titis SNAMA KLUB : Klub Lestari Prakoso

NO NAMA PESERTA NO KARTU P / I / S ALAMAT NO TELP DIAG

CONTOH 1 PONIATI 0000114 0!"#! P P "$1$"01 %M & " SATUNI 0000114 0!(!4 P P 10$1$"01 %M S)I *A'+UNI 0000114,(!0(4 P P %S.SUMB-)A UN )T.0" 1$1$"014 %M 4 *I%/I 0000114 101 , L P SU*AN%AK II N A%IN-M , 0 4 !! "#4 1"$1$"01 , )AKIN-M 0000114 0!2#( P I )O*OT-N A' )* 01 10$1$"014 %M ( )USMIATI 0001"#,20,#02 P P %USUN SA)IONO 11$1$"014 %M

Ketera3 a3: 1 FO)MAT TI%AK BOL-' %IUBA' "

JENISKELAMIN

BULAN MULAITERDAFTAR

APABILA ADA PESERTA PROLANIS BARU, MO'ON %I TULIS PA%A U)UTAN T-)AK'I) %-N AN *A)NA M-)A'


6/8

BULAN DESEMBER 2014TEK. DARAH

GDP GDPP GDSSISTOLE DIASTOLE

"1.02 140 !0 ""# "20",.11 1 0 !0 "11 "4#""."" 1 0 !0 1"# 14(

(.40 1 0 !0 1,0 1!0,.10 120 20 "!# #

"#.#0 1"0 !0 22 1!!

IMT(Kg/m 2


7/8

PELAPORAN UTILISASI FKTP

NAMA FKTP :

NO

PELAYANAN RAWAT JALAN BULAN ........................ 2015 '?M=A# K?N'?NGAN '?M=A#

PE(ERTA 'KN TER"AFTAR PE(ERTA 'KN TER"AFTAR

+$:$3$;$4$

"okter keluarga 8Pe

$$$$$$$$$$$$$$$$

>atatan , =aporan ?t!l!sas! d!k!r!m t!ap bulan maks!mal tgl +5

'?M=A# PE(ERTA 'KN TER"AFTAR PE(ERTA 'KN TAK

TER"AFTAR


8/8

R?'?KAN

PE(ERTA 'KN TAK TER"AFTAR

anggung 'a7ab Kl!n!k

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Documents

ceklist SPJ prolanis