Celulitis, Fascitis, Miositis y Gangrena GaseosaJorge Gnzalez
RiquelmeJohanna Gallardo MorenoTecnologia Medica 20131
Puerta de Entrada Erisipelas y Celulitis Infecciosas
Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No NecrosantesEl
sistema dermohipodrmico, debido a su estructura y flora comensal de
revestimiento, es una barrera impermeable frente a los
micoorganismos patgenos. Las infecciones cutneas slo pueden
desarrollarse si se produce una rotura traumtica (herida,
quemadura) o patologa cutnea (dermatosis, lcera, psoriasis, eccema,
intertrigo, etc.) que favorece la proliferacin local de
microorganismos. La puerta de entrada suele ser de tamao reducido,
o incluso puntiforme.
Signos Clnicos Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales
o Dermohipodermatitis Bacterianas No NecrosantesInicio brusco,
generalmente en menos de 24 hrs. Temperatura elevada, con
escalofros y sensacin de malestar.Evoluciona a placa inflamatoria y
edematosa, eritematosa, de color rojo intenso, caliente, que se
extiende con rapidez.
Segn la localizacin anatmica de la lesin, la podemos dividir en
3 grupos:Miembros InferioresLesiones FacialesOtras
LocalizacionesSignos Clnicos Erisipelas y Celulitis Infecciosas
Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes
ErisipelaCelulitis InfecciosaMiembros Inferiores85% de casos de
DHBNNBordes no suelen ser constante. Dolor intenso y pulstiles.
Pueden existir ampollas o prpura.Necrosis exepcional, y de aparicin
secundaria
Signos Clnicos Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales
o Dermohipodermatitis Bacterianas No Necrosantes
ErisipelaCelulitis InfecciosaLesiones Facial10 al 15 % de casos
de DHBNNGeneralmente periferia de la lesin mas definidaLa piel est
recubierta por pequeas vesculas y el rostro est edematoso
Signos Clnicos Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales
o Dermohipodermatitis Bacterianas No NecrosantesErisipelaCelulitis
Infecciosa
Otras Localizaciones< 5 % de casos de DHBNNGeneralmente cuero
cabelludo, regin abdominogenital, nalgas, miembros superiores o
tronco.
Signos Clnicos Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales
o Dermohipodermatitis Bacterianas No NecrosantesTratamiento
antimicrobiano: - Reduccin signos locales primeras 4 6 hrs. -
Desaparicin fiebre en 24 48 hrs. Raramente se observan
complicaciones: - Bacteriemia (5% casos) -
EndocarditisGlomerulonefritisTrombosis Venosa Profunda
Mortalidad se da por efectos secundarios de la enfermedad,
excepcional (< 0,5 %) aunque la enfermedad puede descompensar un
trastorno preexistente
Microbiologa Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o
Dermohipodermatitis Bacterianas No NecrosantesLa especie bacteriana
en la mayora de los casos es Streptococcus pyogenes (o estreptococo
del grupo A)
Tambin podemos encontrar Streptococos de los grupos B, C, G, mas
raramente Streptococcus pneumoniae o grupo G.
10 y el 17 % de los casos se asla Staphylococcus aureus
Tambin se han aislado bacilos gramnegativos (Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli, Proteus,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia spp, Bacteroides, etc.), solos o
asociados con otras bacterias.
Microbiologa Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o
Dermohipodermatitis Bacterianas No NecrosantesS. pyogenes se
adhiere a las clulas a travs de los cidos lipoteicoicos de la pared
celular y se unen a las adhesinas celulares. A continuacin
intervienen las protenas M de superficie fijndose a la fibronectina
celular. Los estreptococos del grupo A producen enzimas que
contribuyen a la extensin de las lesiones: la estreptolisina O
destruye a los eritrocitos, los polinucleares y las membranas
celulares, sobre todo en condiciones anaerobias; la estreptolisina
S produce lisis celular; y la hialuronidasa favorece la difusin en
los tejidos. Tambin producen exotoxinas eritrgenas y pirgenas. Los
estreptococos se protegen de la fagocitosis de los polinucleares
gracias a su cpsula (cido hialurnico) y a las protenas M de su
pared celular. Numerosas cepas de estreptococos de los grupos C y G
producen estreptolisinas O y S y, en ocasiones, hialuronidasa y
proteinasas.
Microbiologa Erisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o
Dermohipodermatitis Bacterianas No NecrosantesAspecto clnico
sospecho permite una orientacin en el tratamiento
antimicrobiano.Tomas de muestras con hisopado (30 % de
positividad)Preferencia: Aspirado serosidad de una ampolla con
jeringa
TratamientoErisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o
Dermohipodermatitis Bacterianas No NecrosantesTratamiento de
Eleccin: Penicilina GTratamiento Inmunodeprimidos: Penicilina V 4-6
MU/dia o Amoxicilina 50 mg/Kg/da. Alergia a penicilinas:
Clindamicina 15 das de duracin. Muy grave HOSPITALIZACIONAINES
Agravamiento?
ErisipelaErisipelas y Celulitis Infecciosas Superficiales o
Dermohipodermatitis Bacterianas No NecrosantesInfeccin de la dermis
superior, con afectacin de los vasos linfticos superficiales, que
se manifiesta por una placa sobreelevada, color rojo brillante,
bien demarcada de la piel sana circundante y muy dolorosa.
Suele ser de aparicin brusca, con dolor y fiebre, predominio en
nios, o en pacientes con diabetes mellitus en la cara o
extremidades.
Pueden aparecer ampollas flcidas a los pocos das. A los 5 o 10
das pueden descamarse.
Celulitis InfecciosaErisipelas y Celulitis Infecciosas
Superficiales o Dermohipodermatitis Bacterianas No
NecrosantesInfeccin de dermis afecta a tejido subcutneo, a causas
de traumatismos o lesiones previas de la piel de extensin
rpida.
Se manifiesta como una lesin extensa eritematosa caliente y
dolorosa con aspecto edematoso y de bordes mal definidos, que puede
acompaarse de fiebre, adenopatias regionales y malestar
general.
Factores de Riesgo Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes,
Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas
NecrosantesFactores locales:
Traumatismo cutneo.Infeccin secundaria de una lceraEscara en
taln o sacra.lcera pie diabtico.Picadura de insecto
lcera pie diabticoFactores de Riesgo Celulitis Necrosantes,
Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o
Dermohipodermatitis Bacterianas NecrosantesFactores generales:
Edad, media de 55 a 60
aos.DiabetesArtritisAlcoholismoInmunosupresinAntecedente de
infeccin estreptoccica recienteUtilizacin de AINE
Signos Clinicos de la Forma Clsica Celulitis Necrosantes,
Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o
Dermohipodermatitis Bacterianas NecrosantesSignos locales:Incubacin
cortaTension localZona griscea y lvidaEdema que se extiende
rapidamentePlaca eritematosa con dolor intensoDesprendimientos
ampollososFlictemas Lesin adquiere color violceoMultiples
abscesos
Signos generales:
Fiebre, 39 C (80 90% de los casos)Sepsis grave con signos de
hipoperfusinSignos Clinicos de la Forma Clsica Celulitis
Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o
Dermohipodermatitis Bacterianas Necrosantes
Hombre caucsico de 43 aos confascitis necrosante. Fotografa
preoperatoria en el da de la admisin. Extensoeritema y necrosisde
la pierna izquierdaMicrobiologaCelulitis Necrosantes, Fascitis
Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis
Bacterianas NecrosantesStreptococcus Beta hemoltico grupo
AStaphylococcus aureusBacterias anaerobias estrictas
Enterobacterias
Agar sangre, Streptococcus pyogenesTratamiento Preventivo
Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas
Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas NecrosantesSe basa en
una limpieza quirrgica correcta de las heridas, asociada con una
rigurosa profilaxis antibitica.
Formas ParticularesCelulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes,
Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas
Necrosantes Localizaciones ParticularesCelulitis necrosante
perineal o Gangrena de Fournier
Celulitis necrosante cervicofacial
Onfalitis del Recin nacido
DHBN de evolucin subaguda
Formas con lesin muscular: mionecrosis y gangrena gaseosa
Celulitis Necrosante Perineal o Gangrena de FournierCelulitis
Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o
Dermohipodermatitis Bacterianas NecrosantesFascitis necrotizante
que afecta a la regin perineal, genital o perianal.Se observa un
eritema expansivo y doloroso del perin, con formacin rpida de zonas
de necrosis cutnea.
La busqueda de una lesin inicial, localizada en el 70% de los
casos, es fundamental para el tratamiento de la puerta de
entrada.
Hombres superan a mujeres en prevalencia, con una relacin de
10:1.
Edad promedio de presentacin es de 40 aos.
Celulitis Necrosante CervicofacialCelulitis Necrosantes,
Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o
Dermohipodermatitis Bacterianas NecrosantesComplicacin grave de las
infecciones dentales, rinofarngeas o traumticas.
En el cuadro inicial, predominan los dolores locales, luego
aparece un edema eritematoso que se extiende rpidamente y desborda
la regin submaxilar hasta alcanzar la faringe, sobrepasando la lnea
media: cuadro clsico de angina de Ludwig. Despus sigue
extendiendose hacia la cara, regin cervical inferior, hueco
supraclavicular hasta finalmente llegar a la pared torcica.
Bacterias asociadas: Streptococcus pyogenes, solo o asociado a
Staphylococcus aureus, enterobacterias o Bacteroides.
Onfalitis del Recin NacidoCelulitis Necrosantes, Fascitis
Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis
Bacterianas NecrosantesEs una dermohipodermatitis necrosante
periumbilical de progresin rpida, que conlleva a la necrosis
periumbilical.
La afectacin de la pared abdominal anterior se extiende
rapidamente a los flancos y a toda la pared abdominal.
DHBN de Evolucin SubagudaCelulitis Necrosantes, Fascitis
Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis
Bacterianas NecrosantesFormas atpicas, incompletas en su aspecto
clnico local o general, que pueden provocar un retraso en el
diagnstico o el tratamiento.
Comn en pacientes diabticos o de edad avanzada.
Signos generales pueden ser discretos, pero las lesiones locales
estn avanzadas y en primer plano: edema doloroso, zonas de necrosis
con hipoestesia o crepitacin.Formas con Lesin Muscular: Mionecrosis
y Gangrena GaseosaCelulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes,
Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas
NecrosantesSe deben principalmente a bacilos grampositivos
anaerobios, del gnero Clostridium y se denominan mionecrosis por
Clostridium o gangrenas gaseosas.
Se han descrito casos relacionados con la asociacin de
Staphylococcus aureus con Streptococcus del grupo A, Bacillus
subtilis o Bacteroides fragilis.
Actualmente se calcula la incidencia de la gangrena gaseosa
entre 0,1 y 0,4 casos por ao/100.000 habitantes.Mortalidad del 30 %
aproximadamente.Gangrena gaseosa se debe principalmente a
Clostridium perfringens y suele producirse en un contexto
postraumtico.Esternotomia por Fascitis Necrotizante Descendente
Clostridium perfringensCelulitis Necrosantes, Fascitis
Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis
Bacterianas NecrosantesBacilos gram positivos, anaerobios y
encapsulados.Patogenicidad relacionada a produccin de
exotoxinas:
Alfa toxina: fosfolipasa C que provoca la destruccin de las
membranas celulares y causa necrosis tisular y hemlisis.Toxina
theta (perfringolisina O): produce hemlisis, necrosis muscular y
toxicidad cardaca.
Tratamiento AntibiticoCelulitis Necrosantes, Fascitis
Necrosantes, Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis
Bacterianas Necrosantes
Auboyer, C., Charier, D., Josp, R., Mahul, P., & Molliex, S.
(2001). Celulitis, fascitis, miositis y gangrena
gaseosa.EMC-Anestesia-Reanimacin,27(4), 1-12.Tratamiento Quirrgico
Celulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis, Gangrenas
Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas NecrosantesDebe ser lo
ms rpido posible, desde el momento que se tiene el posible
diagnstico.
La decisin de operar debe tomarse tras una exploracin minuciosa
de las lesiones que se repite al cabo de algunas horas de intervalo
y despus de haber iniciado el tratamiento antibitico y
sintomtico
InmunoterapiaCelulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes,
Miositis, Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas
NecrosantesUtilizacin de inmunoglobulinas en el tratamiento del
shock txico estreptoccico. In vitro, las inmunoglobulinas
neutralizan las exotoxinas producidas por los estreptococos. In
vivo, su mecanismo de accin sigue siendo hipottico. Morbilidad y
MortalidadCelulitis Necrosantes, Fascitis Necrosantes, Miositis,
Gangrenas Gaseosas o Dermohipodermatitis Bacterianas
NecrosantesMorbilidad alta, estancia en reanimacin 1 semana
aprx.Hospitalizacin suele superar el mes debido a las mltiples
intervenciones iniciales y reconstrucciones secundarias.
Mortalidad de DHBN ha disminuido en los ltimos aos.La serie
histrica de Caplan refera una mortalidad alrededor del 40 %. En las
series ms recientes la mortalidad es de aproximadamente el 30 %
.Estudio realizado desde enero del 2007 a junio del 2009, a 19
pacientes con fascitis necrotizante, en los cuales hubo confirmacin
clnica y quirrgica.Promedio de edad: 61 aos.Ms frecuente en mujeres
(58%) que en hombres (42%).Fasceitis necrotizante durante los
ltimos aos en el Servicio de ciruga del Hospital Salvador:Causas
principales:
Crdenas, P., Ros, M., Troncoso, E., & Crdenas, R. Fasceitis
necrotizante durante los ltimos aos en el Servicio de Ciruga del
Hospital Salvador.Conclusin
Las infecciones de los tejidos blandos presentan aspectos muy
variables.
Lesiones superficiales como erisipela y celulitis de naturaleza
no necrosante, tienen buen pronstico, con tratamiento farmacolgico
fcil de aplicar.
Las formas profundas, necrosantes que alcanzan las fascias o
incluso msculos, presentan rapidamente un cuadro grave, tanto desde
el punto de vista local como general. El diagnstico precoz no es
facil y su tratamiento, en urgencia es farmacolgico y
quirrgico.Referencias:Auboyer, C., Charier, D., Josp, R., Mahul,
P., & Molliex, S. (2001). Celulitis, fascitis, miositis y
gangrena gaseosa.EMC-Anestesia-Reanimacin,27(4), 1-12.Arteaga
Bonilla, R., & Arteaga Michel, R. (2006). Infecciones de piel y
tejidos blandos.Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatra,
171.Concheiro, J., Loureiro, M., Gonzlez-Vilas, D., Garca-Gavn, J.,
Snchez-Aguilar, D., & Toribio, J. (2009). Erisipelas y
celulitis. Estudio retrospectivo de 122 casos.Actas
dermo-sifiliogrficas,100(10), 888-894.Parra Caballero, P., Prez
Esteban, S., Patio Ruiz, M. E., Castaeda Sanz, S., & Garca
Vadillo, J. A. (2012). Actualizacin en fascitis
necrotizante.Seminarios de la Fundacin Espaola de
Reumatologa,13(2), 41-48.Crdenas, P., Ros, M., Troncoso, E., &
Crdenas, R. Fasceitis necrotizante durante los ltimos aos en el
Servicio de Ciruga del Hospital Salvador.GraciasCelulitis,
Fascitis, Miositis y Gangrena GaseosaJorge Gnzalez Riquelme.Johanna
Gallardo Moreno39
