Area Sanità e Sociale

Rischio Clinico

Mario Saia

Centro Regionale per la Sicurezza del Paziente

Area Sanità e Sociale

Le competenze

- Individuare e proporre gli obiettivi in tema di sicurezza del paziente

- Definire il Piano annuale delle azioni

- Monitorare le iniziative in tema di gestione della sicurezza delpaziente

- Armonizzare le iniziative regionali nell’ambito della sicurezza

- Sviluppare azioni di confronto con società scientifiche, rappresentantidei cittadini, istituti assicurativi privati e produttori di farmaci, presidisanitari e tecnologie elettromedicali

- Promuovere e coordinare le iniziative formative a livello regionale

DGR 28.12.2006, n. 4445Istituzione del Coordinamento regionale per la sicurezza del paziente

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Gli attori

- Responsabile delle funzioni per la sicurezza del paziente

requisito per l'accreditamento di tutte le strutture sanitarie che erogano prestazioni in

regime di ricovero ospedaliero e per le strutture socio−sanitarie limitatamente ai Centri

di Servizi per persone anziane non autosufficienti

- Comitato esecutivo per la sicurezza del paziente (CESP)

- Collegio di direzione

ex art. 17 del d.lgs. 30.12.1992, n. 502

- Nucleo aziendale per la gestione dei sinistri (NAGS)

DGR 1.7.2008, n. 1831Adozione del modello organizzativo per la gestione della sicurezza

Azioni propositive per la prevenzione di sinistri e non solo gestione liquidatoria

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Sistema informativo per la gestione della sicurezza del paziente

Flussi per il monitoraggio della sicurezza strutturale ed organizzativasicurezza di strutture edilizie e impianti; sicurezza antincendio; piani diemergenza in ospedale; sicurezza di apparecchiature e tecnologie; sicurezzaorganizzativa in ospedale

Flussi informativi correntiSDO; Schede di morte; Sorveglianza delle infezioni ospedaliere;emosorveglianza; eventi sentinella; Sistema informativo trapianti; Reazioniavverse a farmaci, dispositivi medici, vaccini; incidenti occasionali delpersonale; cadute in ospedale; pronto soccorso; specialistica ambulatoriale;impegnative di residenzialità extraospedaliera; ADI; Interruzioni di gravidanzae aborti spontanei

DGR 1.7.2008, n. 1831Adozione del modello organizzativo per la gestione della sicurezza

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Attivazione di tre nuovi flussi informativi:

1. incident reporting2. monitoraggio della sinistrosità3. reclami all’URP per episodi inerenti la sicurezza del paziente

“Il Segretario Regionale per la Sanità, rilevate situazionidi particolare gravità, può attivare specifici gruppi diaudit clinico, … .”

DGR 1.7.2008, n. 1831Adozione del modello organizzativo per la gestione della sicurezza

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Decreto Ministeriale 11 dicembre 2009 Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità

Caricamento delle informazioni relative a:

- eventi sentinella

- denunce dei sinistri

Il conferimento dei dati, nelle modalità e nei contenuti è ricompreso fra

gli adempimenti cui sono tenute le regioni per l'accesso al finanziamento

integrativo a carico dello Stato, ai sensi dell'Intesa sancita dalla

Conferenza Stato-Regioni il 23 marzo 2005 e successive integrazioni e

modifiche.

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Legge Regionale n. 15, 31.7.2009“Norme in materia di gestione stragiudiziale del contenzioso sanitario”

Il fondo regionale

Art.6

“… al fine di ridurre i costi delle coperture assicurative contro i rischi sanitari e

con specifico riferimento alla risoluzione stragiudiziale delle controversie

sanitarie nei termini e con le modalità di cui alla presente legge, la Giunta

regionale, sentita la competente commissione consiliare, approva un progetto

finalizzato alla creazione di un fondo regionale per risarcire i danni da

responsabilità civile compresi tra euro 1.500,00 ed euro 500.000,00,

prevedendo, altresì, per danni superiori o ad esaurimento del fondo, la

copertura mediante apposita polizza assicurativa.“

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Ristrutturazione del sistema dopo l’introduzione della gestione direttadei sinistri per un’articolazione unica e coerente della gestione delrischio clinico a livello regionale.

ObiettivoGarantire maggior efficacia nella gestione delle iniziative volte almiglioramento di:

- procedure

- comportamenti

- livelli di prevenzione in tutte le situazioni di rischio

DGR 19.12.2011, n. 2364 Sviluppo del sistema regionale e del modello organizzativo per la gestione della sicurezza del paziente − riorganizzazione del modello per lagestione della sicurezza del paziente

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DGR 19.12.2011, n. 2364 Sviluppo del sistema regionale e del modello organizzativo per la gestione della sicurezza del paziente − riorganizzazione del modello per la gestione della sicurezza del paziente

Istituzione dell’Ufficio Sinistri (ex DGR 573-2011) Composizione

- Unità amministrativa dell’Azienda capoluogo dell’aggregazioneprovinciale, incaricata dell’accertamento, dell’istruttoria, della gestionee dell’eventuale liquidazione dei sinistri

- Responsabile delle funzioni per la sicurezza del paziente

- Comitato esecutivo per la sicurezza del paziente

Competenze

Assorbimento delle funzioni dei Nuclei Aziendali per la Gestione deiSinistri ovvero:

- conduzione dell’attività prodromica alla transazione con lacontroparte

- proposta ai Direttori Generali dell’adozione del provvedimentoconclusivo

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DGR 19.12.2011, n. 2364 Sviluppo del sistema regionale e del modello organizzativo per la gestione della sicurezza del paziente − riorganizzazione del modello per la gestione della sicurezza del paziente

Coordinamento Regionale per la Sicurezza del Paziente

Composizione

− Segretario per la Sanità (ora Direttore Generale)

− Direttore Agenzia Regionale Socio Sanitaria (non più presente)

− Responsabile Ufficio coordinamento e monitoraggio per la gestione dei sinistri

− 3 Direttori generali

− 2 Dirigenti Regionali

− Responsabile "Centro regionale per la sicurezza del paziente"

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DGR 17.7.2012, n.1336Istituzione del Centro Regionale per la sicurezza del paziente

Compiti:

- coordinamento dei Responsabili per la gestione della sicurezza del

paziente

- coordinamento dei gruppi tecnici per la realizzazione di obiettivi

specifici su indicazione del Coordinamento Regionale con la

possibilità di emanare linee guida e raccomandazioni finalizzate alla

riduzione del rischio clinico

- gestione del flusso informativo sulla sicurezza del paziente

- promozione di audit regionali;

- formazione dei soggetti coinvolti nella gestione del rischio clinico e

del contenzioso

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Centro Regionale per la sicurezza del paziente

Anno n. EVS

2009 35

2010 85

2011 97

2012 83

2013 63

2014 47

Totale 410

Distribuzione degli Eventi sentinella

0

20

40

60

80

100

120

2009 2010 2011 2012 2013 2014

EVS 2009-2014

Fonte SIMES 15.1.2015

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Tipologia di Eventi sentinella (2009-2014)

Fonte SIMES 15.1.2015

DescrizioneFrequenza Decessi

n. % n. %

1. Procedura in paziente sbagliato 9 2% 0%

2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 4 1% 0%

3. Errata procedura su paziente corretto 26 6% 3 12%

4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo

intervento o ulteriori procedure 17 4% 0%

5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6 1% 0%

6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 23 6% 3 13%

7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8 2% 3 38%

8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a

malattia congenita 14 3% 10 71%

9. Morte o grave danno per caduta di paziente 165 40% 16 10%

10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 35 9% 21 60%

11. Violenza su paziente 2 0% 1 50%

12. Atti di violenza a danno di operatore 28 7% 0%

13. Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto

(intraospedaliero, extraospedaliero) 1 0% 0%

14. Morte o grave danno conseguenti a non corretta attribuzione del codice triage nella

Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso 2 0% 1 50%

15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico 17 4% 9 53%

16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente 53 13% 18 34%

Totale complessivo 410 100% 85 21%

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Regolamento recante: "Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativirelativi all’assistenza ospedaliera, in attuazione dell'articolo 1, comma 169 della legge 30 dicembre2004, n. 311" e dell’articolo 15, comma 13, lettera c) del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95convertito,conmodificazioni,dalla legge7 agosto2012,n.135.Rep. Atti n. 98/CSR del 5 agosto 2014

5.3. Standard per i presidi ospedalieri di base e di I LivelloDocumentata e formalizzata presenza di sistemi o attività di:

Gestione del rischio clinico

Sistema di segnalazione degli eventi avversi

Identificazione del paziente, Checklist operatoria e Scheda unica di terapia.

Sistemi di reporting delle infezioni correlate all’assistenza, sorveglianza

microbiologica, adozione delle procedure che garantiscono l'adeguatezza e

l'efficienza dell'attività di sanificazione disinfezione e sterilizzazione, protocolli

per la profilassi antibiotica e procedura per il lavaggio delle mani.

Programmi di formazione specifica.

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DGR 8.10.2012, n.2014Sviluppo di strumenti per la gestione del rischio clinico: manuale per la sicurezza in sala operatoria – raccomandazioni e check-list

“Adozione entro il 31.12.2012 presso ogni struttura sanitaria operante in

ambito regionale del "Manuale per la Sicurezza in sala operatoria:

Raccomandazioni e Checklist" redatto dal Ministero del Lavoro, della

Salute e delle Politiche Sociali nell'ottobre 2009, e lo stesso costituirà

un requisito per l'accreditamento di tutte le strutture sanitarie pubbliche

e private.”

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Sviluppare il Governo Clinico Integrato tramite attività per il

miglioramento della Qualità delle cure

Clinical guidelinesClinical Leadership

Clinical Audit Team working

Risk Management

Evidence based practice

Continuing Professional Development

Appraisal

Performance Management

Research and Development

HTA

Complaints Management

Patient and staff involvement

Service improvementReflective Practice

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Grazie per l’attenzione