MODEL CERERE AUTORIZARE PROVIZORIE NR. PROVIZORIU ___________________ AM PRIMIT Autorizaţia, plăcile de înmatriculare şi chitanţa Semnătura şi data ______________

DOMNULE COMANDANT Subsemnatul(a)_________________________________________ cu domiciliul stabil/sediul în localitatea________________ strada ______________ nr.___ bl.____ sc.____ et.___ ap. ___ judeţul _________________ deţinător al vehiculului :

- Numărul de înmatriculare_____________ - Marca ____________________________ - Număr identificare __________________ - Culoare ___________________________ - An de fabricaţie _____________________

Dobândit la data de _________________ prin: cumpărare, donaţie, moştenire, schimb, de la ____________________________ solicit eliberarea unei autorizaţii de circulaţie provizorie necesară pentru efectuarea formalităţilor premergătoare înmatriculării.

Am luat la cunoştinţă că autorizaţia provizorie de circulaţie este valabilă doar pe teritoriul României, pentru o perioadă de maxim 30 zile. Anexez alăturat următoarele:

- documentul prin care fac dovada proprietăţii asupra vehiculului (copie);

- asigurarea obligatorie de răspundere civilă (copie); - chitanţa seria ________ din data _______ (taxa autorizare

provizorie); - pentru vehiculele de provenienţă străină, care nu au fost

anterior înmatriculate în România – declaraţia vamală de tranzit sau declaraţia vamală pentru călători (copie) ori declaraţia notarială în care se specifică punctul vamal de intrare şi persoana care a introdus vehiculul.

DATA ________ SEMNĂTURA___________