ELECTRICA SA SC FDEE ELECTRICA DISTRIBUIE TRANSILVANIA NORD SA Sucursala de Distribuie a Energiei Electrice ...... reg. .... /...................

Nr.

CERERE CHESTIONAR PENTRU AVIZ DE AMPLASAMENTAGENT ECONOMIC: ................................. , din........................, cod potal ........................ str. .. , nr, jude , telefon .. , fax ..., reprezentat prin Director .. , Director economic ....... ,

sauCONSUMATOR CASNIC: Subsemnatul BUMBAR VASILE, domiciliat n Poienile de sub Munte, cod potal 437220, str. Principala, nr. 4 , jude Maramure , telefon ..., Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru obiectivul : CASA UNIFAMILIALA BUMBAR, cu destinaia: casa de locuit, situat n localitatea: Poienile de sub Munte, str. : Bisericii, nr. 397/A, judeul: Maramure Anexez n copie xerox:

-

plan de ncadrare n zon, la scara; ( 2 exemplare) plan de situaie, la scar; ( 2 exemplare) certificat de urbanism nr. . /.. ( 1 exemplar) Planurile sunt vizate de emitentul certificatului de urbanism Avizul de amplasament solicitat mi este necesar pentru ntocmirea proiectului pentru autorizaia de construire (PAC)

de la:

-

Primria Poienile de sub Munte Consiliul Judeean ..

Menionez c: - obiectivul va trebui alimentat cu energie electric la tensiunea de U = .. kV, pentru o putere instalat Pi ~ .. kW i o putere maxim simultan absorbit Pa ~ . KW. sau - obiectivul nu necesit alimentarea cu energie electric

Data: 24/01/2012

Solicitant: BUMBAR VASILE L.S. (pentru agent economic)

Achitat taxa de aviz de amplasament, n valoare de ... lei, cu chitana nr. . / .. . Numele si semntura personalului SDEE care a analizat cererea:

.....

.

F01

COD: DTN-PO-6.2-