8/18/2019 Cerere de Autorizare

1/2

Anexa nr. 1 la procedurăModelul Cererii de autorizare

INSPECTORATUL E STAT !N CONSTRUC"II # I.S.C. $INSPECTORATUL %UE"EAN !N CONSTRUC"II&&&&&&&&.'

INSPECTORATUL !N CONSTRUC II (UCURE)TIȚ

Subsemnatul/Subsemnata........................................................................................, cod numeric personal

  , cetăţenia: …..………………. identificat / identificată cu: …..................

seria..............nr..................................., cu domiciliul / reşedinţa în (adresa

completă): ........................................ ...........................................................................................................................

.........................................................,

 în conformitate cu prevederile procedurii de autorizare a diriinţilor de şantier, solicit înscrierea la e!amenul deautorizare ca "#$%$&$' # *'$%+ pentru domeniile bifate mai os:Ș

-. onsolidare şi restaurare monumenteistorice

 0.1 cateoria de importanţă 23. onstrucţii civile, industriale şi aricole:  0.4 cateoria de importanţă *

 3.- cateoria de importanţă #  5. onstrucţii edilitare şi de ospodărie comunală 3.3 cateoria de importanţă 6. 7ucrări de îmbunătăţiri funciare

 3.1 cateoria de importanţă 2 8. $nstalaţii aferente construcţiilor (cateoriile de importanţă *, 2, şi #) 3.4 cateoria de importanţă *  8.- $nstalaţii electrice1. #rumuri, poduri, tunele, piste de aviaţie,

transport pe cablu: 8.3 $nstalaţii sanitare şi termoventilaţii

1.- de interes naţional  8.1 $nstalaţii aze naturale

 1.3 de interes udeţean 9. %eţele:

1.1 de interes local 9.- %eţele electrice

 4. ăi ferate, metrou, tramvai 9.3 %e ele termice şi sanitare0. 7ucrări idrotenice:  9.1 %eţele de telecomunicaţii

 0.- cateoria de importanţă # 9.4 %eţele de aze naturale 0.3 cateoria de importanţă  9.0 %eţele pentru transportul produselor petroliere

 *ne!ez la prezenta cerere dosarul compus din:nr 

file ......Curriculum vitae, conform modelului comun european prevăzut de Hotărârea Guvernului nr. 1021/2004, unde încadrul capitolului „!perien"a profe#ională$ #e vor detalia cele mai importante lucrări în domeniu

%eclara"ie pe propria ră#pundere privind îndeplinirea condi"iilor de e!perien"ă profe#ională men"ionate la art. &,alin. '4( din procedură

opia diplomei de studii

opia diplomei de doctor în ştiinţe ininereşti sau document ecivalent

%ezumatul tezei de doctorat

 *deverinţă emisă de instituţia de învăţăm;nt superior pentru cei cu titlu de cadru didactic universitar, saudocument ecivalent obţinut în mail..................................................................#eclar pe propria răspundere:  sunt de acord / nu sunt de acord ca numărul / numerele de telefon şi adresa / adresele de e>mail menţionate mai sus să fie

publicate pe site>ul $nspectoratului de Stat în onstrucţii ? $.S.. (bifaţi una dintre cele două variante)ata* Se+nătura

* Inspectoratul de Stat în Construcţii – I.S.C. prelucrează datele dvs. cu caracter personal destinate îndeplinirii atribuţiilor legale privind autorizarea diriginţilor de şantier şi publicarea Registrului diriginţilor de şantierautorizaţi pe site-ul  www.isc-web.ro. Conor! "egii nr. #$$%&''( pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date cu !odiicările şi co!pletările uşterioare)beneiciaţi de dreptul de acces) de intervenţie asupra datelor şi de dreptul de a nu i suspus unei decizii individuale. entru e+ercitarea acestor drepturi) vă puteţi adresa Inspectoratului de Stat în Construcţii – I.S.C cu ocerere scrisă) datată şi se!nată. ,e ase!enea) vă este recunoscut dreptul de a vă adresa ustiţiei.perator de date cu caracter personal nr. (#'($

-

http://www.isc-web.ro/http://www.isc-web.ro/http://www.isc-web.ro/http://www.isc-web.ro/

8/18/2019 Cerere de Autorizare

2/2

.

2