CERRAHİ ALAN CERRAHİ ALAN

ENFEKSİYONLARIENFEKSİYONLARI

Prof.Dr.Yılmaz ÖzenGenel Cerrahi AnaBilim Dalı

(CAE) Tanım:(CAE) Tanım:

Cerrahi bir girişimi takiben veya Cerrahi bir girişimi takiben veya

bu işlemle ilişkili olarak gelişenbu işlemle ilişkili olarak gelişen

ENFEKSİYONENFEKSİYON

(CAE)(CAE)

Nozokomiyal enfeksiyonların %25’iNozokomiyal enfeksiyonların %25’i

Ciddi morbidite-mortalite nedeniCiddi morbidite-mortalite nedeni

Ciddi ekonomik kayıplarCiddi ekonomik kayıplar

%40 kadarı önlenebilir özellikte%40 kadarı önlenebilir özellikte

J.Hosp.Inf.2009

CAE-SINIFLANDIRMACAE-SINIFLANDIRMA

Yüzeyel CAEYüzeyel CAEDerin CAEDerin CAEOrgan-boşluk CAEOrgan-boşluk CAE

Yüzeyel İnsizyonel CEA

Enfeksiyon insizyon yerinde Enfeksiyon insizyon yerinde cilt-cilt altıcilt-cilt altı alanıyla alanıyla sınırlıdır ve aşağıdaki bulgulardan en az bir sınırlıdır ve aşağıdaki bulgulardan en az bir tanesi mevcuttur:tanesi mevcuttur:

-Yüzeyel insizyondan pürülan -Yüzeyel insizyondan pürülan

akıntıakıntı

-Yüzeyel insizyon materyalinde -Yüzeyel insizyon materyalinde

üremeüreme

-İltihabın 4 belirtisinden en az -İltihabın 4 belirtisinden en az

biri biri -Cerrahın yarayı açması (kültür -Cerrahın yarayı açması (kültür

+)+)

Derin İnsizyonel CAE

Enfeksiyon Enfeksiyon fasia ve adalefasia ve adale tabaka- tabaka-larındadır ve:larındadır ve:

-İnsizyonun bu-İnsizyonun bualanlarından pürülan alanlarından pürülan akıntıakıntı

-Lokal ve sistemik -Lokal ve sistemik enfeksiyonenfeksiyon bulguları, yarada bulguları, yarada açılmaaçılma

-Görüntüleme yöntemleri -Görüntüleme yöntemleri ile enfeksiyon ile enfeksiyon

saptanmasısaptanması

Organ/Boşluk CAE

Enfeksiyon Enfeksiyon iç organiç organ ve/veya ve/veya boşluklardaboşluklarda ve: ve:

-Bu boşluklardaki drenden pürülan -Bu boşluklardaki drenden pürülan

akıntıakıntı

-Akıntılarda mikroorganizma üremesi-Akıntılarda mikroorganizma üremesi

-Bu alanlarda radyolojik yöntemlerle -Bu alanlarda radyolojik yöntemlerle

abse veya enfeksiyon belirlenmesiabse veya enfeksiyon belirlenmesi

(CAE) sayılmayan durumlar:(CAE) sayılmayan durumlar:

Sütür abseleriSütür abseleri

Epifizyotomi, sünnet yaralarıEpifizyotomi, sünnet yaraları

Enfekte yanık alanlarıEnfekte yanık alanları

CAE- KapsamCAE- Kapsam

CAE, ameliyatı izleyen CAE, ameliyatı izleyen 30 gün30 gün

içinde, implant varsa içinde, implant varsa 1 yıl1 yıl içinde içinde

gelişen enfeksiyonları kapsargelişen enfeksiyonları kapsar

(CAE) Enfeksiyon kaynağı(CAE) Enfeksiyon kaynağı

Hastanın kendi florasıHastanın kendi florası %65%65

Sağlık personeli florasıSağlık personeli florası %31%31

Ameliyat ortamı (çevre)Ameliyat ortamı (çevre)% 4% 4

(CAE) Hastanın florası(CAE) Hastanın florası

DeriDeri

Müköz membranlarMüköz membranlar

• OrofarinksOrofarinks

• AkciğerlerAkciğerler

• Gastrointestinal kanalGastrointestinal kanal

• Ürogenital sistemÜrogenital sistem

Bakteriyel translokasyonBakteriyel translokasyon

Sağlık personeli florası

• Ağız-burun florası(taşıyıcı)• El hijyeni…

(CAE) Etyopatogenez:(CAE) Etyopatogenez:

Ameliyat sahasının kontaminasyonuAmeliyat sahasının kontaminasyonu

Mikroorganizma sayısı, virulansıMikroorganizma sayısı, virulansı

Doku nekrozuDoku nekrozu

Yabancı cisim varlığı...Yabancı cisim varlığı...

Temel faktör

Kolaylaştırıcı faktörler

ENFEKSİYON SIRS MODS

Konak direnci

Cerrahi YaralarCerrahi Yaralar

TemizTemiz

Temiz – KontamineTemiz – Kontamine

KontamineKontamine

KirliKirli

(CAE) Risk faktörleri(CAE) Risk faktörleri

Hastaya ait faktörlerHastaya ait faktörler

Ameliyatla ilişkili faktörlerAmeliyatla ilişkili faktörler

Hastaya ait risk faktörleriHastaya ait risk faktörleri

YaşYaş

ObesiteObesite

Beslenme durumuBeslenme durumu

İmmun sistem bozukluğuİmmun sistem bozukluğu

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

Sigara alışkanlığıSigara alışkanlığı

Başka bir sahada enfeksiyon odağıBaşka bir sahada enfeksiyon odağı

Patojen taşıyıcılığıPatojen taşıyıcılığı

Preoperatif hospitalizasyon süresi…Preoperatif hospitalizasyon süresi…

Ameliyata ait risk faktörleriAmeliyata ait risk faktörleri Preoperatif alan temizliğiPreoperatif alan temizliği

ΔΔ yıkanma, traş uygulaması yıkanma, traş uygulaması

ΔΔ cilt antisepsisi cilt antisepsisi

Antibiyotik profilaksisiAntibiyotik profilaksisi

Ameliyat salonu ventilasyonuAmeliyat salonu ventilasyonu

Cerrahi aletlerin sterilizasyonuCerrahi aletlerin sterilizasyonu

Cerrahi teknik – titiz çalışmaCerrahi teknik – titiz çalışma

ΔΔ asepsi-antisepsi asepsi-antisepsi

ΔΔ doku hasarının önlenmesi doku hasarının önlenmesi

ΔΔ yeterli hemostaz yeterli hemostaz

ΔΔ ölü boşluk bırakılmaması ölü boşluk bırakılmaması

Ameliyat süresiAmeliyat süresi

Perop hasta idamesiPerop hasta idamesi

CAE risk indeksiNNIS-SSI

• Ameliyat süresi• Kont.,enfekte,kirli yara varlığı• ASA skoru

Infect.C.Hosp.Epid.1999Infect.C.Hosp.Epid.1999

CAE ÖNLENMESİCAE ÖNLENMESİ

Durum tesbiti , Durum tesbiti , Kırmızı AlanlarKırmızı Alanlar…… Stratejilerin belirlenmesiStratejilerin belirlenmesi UygulamalarUygulamalar

*Tavizsiz*Sürekli*Etkin

Preoperatif dönem Hastanın hazırlanması Genel asepsi-antisepsi Enfekte veya kolonize personel! Antimikrobiyal profilaksi…

Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.

CAE-Korunma(Guideline for Prevention of Surgical Site Infection)

Preoperatif Dönem

Ameliyat öncesinde hastanede yatış süresi mümkün olabildiğince kısa tutulmalıdır!

İnsizyon bölgesindeki kıllar ameliyat açısından bir olumsuzluk yaratmadığı sürece temizlenmemeli,

Kılların temizlenmesi gerekiyorsa bu işlem ameliyat öncesinde (ameliyat gününde) yapılmalı ve kıllar elektrikli aletler kullanılarak kesilmeli,

Uygun cilt antiseptiği,kurallara uygun şekilde kullanılmalı.

Ameliyat Masası

Elektif kolorektal ameliyatlar öncesinde kolonun lavman ve katartik ajanlar kullanılarak mekanik hazırlığı yapılmalıdır.

Vankomisin rutin antimikrobiyal profilakside kullanılmamalıdır.

…

Doğru antibiyotikDoğru antibiyotik: Ucuz, bakterisidal, : Ucuz, bakterisidal, muhtemel patojenler üzerinde etkili, muhtemel patojenler üzerinde etkili, dar spektrumlu dar spektrumlu SefazolinSefazolin

Doğru zamanlamaDoğru zamanlama: İnsizyondan önceki : İnsizyondan önceki bir saat içinde (anestezi indüksiyonu)bir saat içinde (anestezi indüksiyonu)

Yeterli süreYeterli süre::• Tek doz yeterli, maksimum 24 saatTek doz yeterli, maksimum 24 saat• Tüp ve drenler kaldığı sürece Tüp ve drenler kaldığı sürece

profilaksiye devam etmek infeksiyon profilaksiye devam etmek infeksiyon hızlarında azalma sağlamaz.hızlarında azalma sağlamaz.

Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.Am J Surg 2005;189:395-404Am J Surg 2005;189:395-404..

Preop Antibiyotik ProfilaksisiPreop Antibiyotik Profilaksisi

Ameliyatın uzaması veya fazla kan Ameliyatın uzaması veya fazla kan kaybı olması durumunda kaybı olması durumunda ek dozek doz yapılmalı yapılmalı (Sefazolin için 3-4. saat)(Sefazolin için 3-4. saat)

Rutin cerrahi profilakside Rutin cerrahi profilakside glikopeptidler (vankomisin, glikopeptidler (vankomisin, teikoplanin), 3. kuşak sefalosporinler teikoplanin), 3. kuşak sefalosporinler ve diğer geniş spektrumlu ve diğer geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılmamalıantibiyotikler kullanılmamalı

Infect Control Hosp EpidemiolInfect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280. 1999;20:247-280.Am J Health Syst PharmAm J Health Syst Pharm 1999;56:1839-88. 1999;56:1839-88.

Am J SurgAm J Surg 2005;189:395-404. 2005;189:395-404.

Surgical Infection Prev.Project(antibiotik profilaksisi)

Ölçülen parametreler: Antimikrobiyal profilaksinin insizyondan

önceki bir saat içinde verilmesi= %55.7 (%95 CI=%54.8-%56.6)

Profilaksi için güncel kılavuzlarla uyumlu antibiyotik kullanımı= %92,6 (%95 CI=%92.3-%92.8)

Profilaksinin 24 saat içinde sonlandırılması= %40.7 (%95 CI=%40.2-%41.2)

Üçünün de doğru yapılması= %28Arch Surg 2005;140:174-82.

Türkiye’de Cerrahi Profilaksi

Temiz-kontamine cerrahide antibiyotik profilaksisi verilmeme oranı=%6

Profilaksi için uygunsuz antibiyotik seçme= %32

Antibiyotik profilaksisinin anestezi indüksiyonu sırasında uygulanma oranı= %61

> 24 saat profilaksi= % 80 > 48 saat profilaksi= % 46 Her yönüyle doğru profilaksi= %26

Hoşoğlu S, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:758-61

Ortam temizliği ve dezenfeksiyonu Mikrobiyolojik örnekleme Cerrahi aletlerin sterilizasyonu Cerrahi giysi ve örtüler Asepsi ve cerrahi teknik

Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.

İntraoperatif dönemHavalandırma

İntraoperatif Dönem

Ameliyat odalarında koridorlara ve diğer komşu alanlara göre pozitif basınç sağlanmalıdır

Hava girişi tavandan, çıkışı ise yere yakın bir yerden olmalıdır

İmplant yerleştirilen cerrahi girişimler ultra-temiz havaya sahip ameliyat odalarında yapılmalıdır.

İntraoperatif Dönem

Sıcaklık 20-23˚C

Rölatif nem %30-%60

Hava akımı Temiz alandan daha az temiz alana

Hava değişimi Saatte en az üç kez temiz hava ile değişim

Satte en az 15 hava değişimi,

Cerrahi Çalışanların İzlemi

Cerrahi personel, bulaşıcı bir infeksiyon hastalığına ait belirti ve bulguları olduğunda (akıntılı cilt lezyonu, vb.) bu durumu amirlerine ve personel sağlığı bölümüne haber vermeleri konusunda eğitilmeli ve bu şekilde davranmaya özendirilmelidir.

Cerrahi personelin uygun aralıklarla rutin olarak taşıyıcılık yönünden takibi yapılmalıdır.

(CAE) ENFEKSİYON TAKİBİ(CAE) ENFEKSİYON TAKİBİ(SURVEILLANCE)(SURVEILLANCE)

ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ

ENFEKSİYON KONTROL ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ (KOMİTESİ (EKKEKK))

TEMEL AMAÇLARTEMEL AMAÇLAR

CAE CAE boyutunuboyutunu ortaya koymak ortaya koymakStrateji planıStrateji planı hazırlayıp uygulamak hazırlayıp uygulamakAlınan sonuçları değerlendirip Alınan sonuçları değerlendirip ileriye ileriye

dönük çalışmalarıdönük çalışmaları yönlendirmek yönlendirmekUlusal ve uluslararasıUlusal ve uluslararası verilerle verilerle

karşılaştırarak çalışmaları irdelemekkarşılaştırarak çalışmaları irdelemek

EKKEKK

Enfeksiyon kaynaklarıEnfeksiyon kaynakları

Risk alanlarıRisk alanları

Bulaşma yollarıBulaşma yolları

Nozokomiyal enfeksiyon florasıNozokomiyal enfeksiyon florası

Direnç gelişimiDirenç gelişimi

EKKEKK

Veri toplamaVeri toplama

DeğerlendirmeDeğerlendirme

Geri – bildirim (feed back)Geri – bildirim (feed back)

Tedbirler – öneriler belirlemeTedbirler – öneriler belirleme

Sürekli izlem (surveillance)Sürekli izlem (surveillance)

İLERİYE DÖNÜK STRATEJİLERİLERİYE DÖNÜK STRATEJİLER

SONUÇSONUÇ

CAİ CAİ önlenebilir,ciddiönlenebilir,ciddi bir sağlık bir sağlık sorundur.sorundur.

Önlemede Önlemede ilk adımilk adım EKK’nin varlığı, EKK’nin varlığı,

tüm ilgililerle tüm ilgililerle sıkı işbirliğisıkı işbirliği ve ve düzenli-sürekli-etkin faaliyetleridirdüzenli-sürekli-etkin faaliyetleridir . .

En En etkili etkili olanolan ise, verilere göre ise, verilere göre hazırlanan hazırlanan kuralları,kuralları,tümtüm ilgililerilgililerinin eksiksiz,tavizsiz ve sürekli olarak eksiksiz,tavizsiz ve sürekli olarak uygulamasıdır.uygulamasıdır.