Cerrahi ve medikal olgularda VTE proflaksisi

Prof. Dr. Davit SabaUluda niversitesi Tp Fakltesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim DalCerrahi ve medikal olgularda VTE proflaksisiHospitalizasyon = VTE Riski (25% ?)Tromboprofilaksinin etkinlii kantlanmtr.TromboprofilaksiPlaceboya kar etkin olmal,Gvenli olmal,Kolay uygulanmal,Maliyet etkin olmal,Laboratuvar monitorizasyonu gerektirmemeli? Cerrahi Hastalarda ProfilaksiBirou VTE riski tar.ABDde 2009dan beri, baz ortopedik olgularda post-operatif VTElere deme yaplmamaktadr.Prosedre Bal RisklerHastaya Bal Riskler

Risk Seviyesinerilen Profilaksi SeenekleriDk Risk(minr ayn gn cerrahisi)Erken ve agresif mobilizasyonOrta Risk(ou genel jinekolojik ve rolojik Prosedrler)LMWH, Dk doz UFH (gnde iki veya kez, veya fondaparinux)Yksek Risk(ortopedik cerrahi,travma,spinal kord hasar, kanser cerrahisi)LMWH,warfarin veya fondaparinuxProsedral tromboembolik risk seviyesine gre cerrahi hastalarda nerilenprofilaksi:Venz Tromboembolizm iin Hastaya Bal Risk FaktrleriYa> 60TrombofiliUzam CerrahiKanserKonjestif Kalp YetmezliiYksek strojen Seviyesi(*)Ar KOAHnflamatuar barsak hastalSantral Venz GiriimSepsisTravmaNefrotik sendromVTE HikayesiKan transfzyonuAilevi Tromboz yks* Obezite, hormon replasyon tedavisi, oral kontraseptif kullanm, hamilelik, lohusalkFarmakolojik Olmayan ProfilaksiErken ambulasyon? Gerekten korur mu?Mekanik kompresyonElastik oraplarIntermitant pnmotik cihazlarYksek kanama riski olanlardaUygun ekilde kullanlmalOptimum uyum salanmalAnestezi indksiyonundan nce balanmalAmeliyat srasnda ve sonrasnda devam edilmeliGnde en az 18-20 saat kullanlmalDevaml eksternal kompresyon tedavisi

Vena Kava FiltresiAz miktarda kanamay dahi tolere edemeyecek durumlarda kullanlr.Farmakolojik tedavi uygulanamayan ar travma hastalarnda kullanlr.

Farmakolojik ProfilaksiWarfarinAnfraksiyone heparinLMWHFondaparinuxAspirin?Oral direkt trombin inhibitrleriDabigatranOral direkt faktr Xa inhibitrleriApixaban, RivaroxabanACCP Klavuzuna gre Prosedre zg Profilaksi nerileriCerrahi Tipinerilen Seenekler (grad)Risk faktrl hastalarda major vaskler cerrahi

LMWH, dk doz UFH, fondaparinux (hepsi iin 1C)Major jinekolojik cerrahi veya risk faktrl hastalarda laparoskopiLMWH (1A), dk doz UFH (1A), intermitant pnmotik kompresyon (1A), veya fondaparinux (1C), elastik orap (1C)Major ak rolojik cerrahiDk doz UFH (1B), LMWH, intermitant pnmotik kompresyon/elastik orap (1C), fondaparinux ( 1C)Bariyatrik CerrahiDaha yksek doz LMWH, gnde kere dk doz UFH, fondaparinux (hepsi iin 1C)Torasik CerrahiLMWH , dk doz UFH , intermitant pnmotik kompresyon (hepsi iin 1C)CABGLMWH, UFH (2B)Ortopedik Cerrahide Tromboprofilaksi iin Gnmz ACCP Klavuzu nerileriProsedrnerilen Seenekler (grad*)Profilaksi Sresi (grad*)Total kala proteziLMWH, VKA, veya fondaparinux (hepsi iin 1A)10-35 gn (1A) (tipik hasta, 28-30 gn)Kala kr cerrahisiFondaparinux (1A), LMWH (1B), VKA (1B), veya dk doz UFH (1B)10-35 gn (1A)Total diz proteziLMWH (1A), VKA (1A), fondaparinux (1A), veya intermitant pnmotik kompresyon (1B)10-35 gn (2B) (tipik hasta, 10-14 gn)Artroskopik diz cerrahisiRisk faktr olmayan hastalarda, rutin profilaksi nerilmez. (2B)Risk faktrl veya komplike prosedrl hastalarda, LMWH (1B)Spinal cerrahiRisk faktr olmayan hastalarda, rutin profilaksi nerilmez. (2C)Risk faktrl hastalarda postoperatif dk doz UFH (1B), postoperatif LMWH (1B), intermitant pnmotik kompresyon (1B), veya elastik orap (2B)Farmakolojik Profilaksi Balama ZamanGenel cerrahi uygulamalarda ameliyattan 2 saat nce balanr.Ortopedik cerrahide Avrupada 10-12 saat nce, ABDde 12-24 saat sonra balanr.Kanama vs. TrombozYar doz erken, postop 6-8 saatte tamamlama stratejileriBlgesel anesteziyle ilgili sorunlarFarmakolojik Profilaksi Bitirme ZamanCerrahi= Hiperkuagulobilitezellikle risk faktr olanlarda (prosedr veya hastaya ait) bazal deere 4-5 gnde dnmeyecektir.VTElerin 59%u hospitalizasyon sonras aylk dnemde oluur. Bunlarn da 67%i ilk 1 ayda oluur.23% cerrahi sonras, 36%s dier sebeplerle hospitalizasyon sonras oluur.VTE asndan riskli jinekolojik ve cerrahi ve ortopedik hastalarda 28 gn profilaksi uygulanr (kanser cerrahisi, VTE yks)Medikal Hastalarda TromboprofilaksiProfilaksi yaplmazsa yatan hastalarn 5-15%inde VTE geliir.PE, hastane ii lmlerin en ok rastlanan sebebidir.Uygun ve yeterli profilaksi yaplmazsa yatrlan 20 hastann 1inde lmcl PE geliecektir.Genellikle yetersiz ve yanl uygulanr.Farmakolojik veya farmakolojik olmayan modeliteler ve kombinasyonlar kullanlr.Medikal Hastalarda Farmakolojik Profilaksi ile lgili Klinik almalarPlacebo kontroll ift kr, randomize prospektif almalardr.

Medenox (The Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin)1102 hastaGnde 20 veya 40 mg Enoxaparin vs. Placebo, 6 ila 14 gn uygulanmtr. 3 ayda gnde 40 mg Enoxaparin kullanm ile 63% VTE riski azalmas olumutur.P< 0,0013706 hastaGnde 5000 U Dalteparin vs Placebo, 14 gn boyunca uygulanmtr.3 ayda VTE riskinde 44% azalma grlmtr.P=0,0015PREVENT (The Prospective Evaluation of Dalteparin Efficacy for Prevention of VTE in mmobilized Patients Trial)60 ya st 849 hasta, 2,5 mg Fondaparinux vs Plasebo 6 ila 14 gn tedavi grmlerdir.15 gnde 47% risk azalmas olmutur.P=0,029ARTEMS (The Arixtra for Thromboembolism Prevention in a Medical Indicatons Study) Bu almay ve dier baz uygun almalar ieren bir metaanalizde (Dentali et al.) semptomatik DVT ve fatal PE saysnda azalma olmasna ramen, tm olaylardan lmde, Placeboya kar farmakolojik tromboprofilaksinin bir stnl yoktur.Medikal Hastalarda Mekanik TromboprofilaksiGerekten kanta dayal deildir.Antikoagulasyona kontraendikasyonu olan hastalarda,Aktif kanamas olanlarda,Koagulapatisi olanlarda,Trombosit says 50000/l altnda olanlarda,INRsi 1,5 zeri olanlarda,Yksek riskli hastalarda kombinasyon tedavisi olarak kullanlmaldr.Btn hospitalize edilmi hastalar taranmal ve VTE profilaksisi iin izlenmelidir. Hastann mobilitesi azalm mdr VE aadaki VTE risk faktrnden en az biri var mdr?Aktif KanserAktif Kollajen Doku HstalAkut EnfeksiyonAkut Solunum Yetmezlii75 ya ve zeriSantral Venz GiriimDekompanse Kalp YetmezliiYoun Bakmnflamatuar barsak hastalskemik inmeMorbit ObeziteMiyeloproliferatif HastalkNefrotik SendromVTE yksTrombifili Varikoz Venler YOKSA:Hasta her gn VTE risk faktr oluumu iin izlenmelidir. VARSA veya zlemde VTE Risk Faktr Gelitiyse:Farmakolojik profilaksi endikasyonu vardr.Farmakolojik Profilaksi SeenekleriLMWH (tercih edilen)Gnde bir kez 40 mg SC EnoxaparinGnde bir kez 5000 U SC DalteparinGnde kez UFH 5000 U SC (alternatif)Gnde bir kez 2,5 mg SC FondaparinuxBbrek yetmezlii olan hastalarda doz ayarlamas gerekir.Yksek kanama riski olan hastalarda doz ayarlamas gerekir.Cr klirensi 30 ml/dknn altnda Fondaparinux kontraendikedir

Profilaksinin Sresi6-14 gn75 ya st, VTE yks veya kanser tans olanlarda ilave olarak 28 gn.

Farmakolojik Profilaksi Kontraendikasyonu VarsaAktif kanamaUFH veya LMWHye ar duyarllkKoagulopati (Trombosit says 50000/lden az, INR> 1.5)HIT yksMekanik Profilaksi Endikasyonu Vardr.EXCLAIM almas; Uzatlm Profilaksiye Gerek Var m?Extended Clinical Prophylaxis in Acutely Ill Medical Patients40 ya ve zeri3 gn ve zerinde immobilizasyon gerekenAkut medikal hastal olan (NYHA Class III-IV kalp yetmezlii, Akut Solunum yetmezlii, post akut iskemik inme, sepsis olmakszn akut enfeksiyon, aktif kanser)Tam yatak istirahati (Level 1) veya tuvalet harici tam yatak istirahati (Level 2)EXCLAIM almasTm hastalara gnde 40 mg Enoxaparin, 10 4 gnSonrasnda gnde 40 mg Enoxaparin, 28 4 gn veya Placeboalmann yarsnda istatiksel bir fark olmayacann anlalmas zerine Level 2 mobilitesi olanlara 75 ya zeri olmak, VTE yks, kanser tansndan birisi olmas art eklendi.EXCLAIM almas Sonular

EXCLAIM almas YorumuUzatlm 38 gnlk Enoxaparin profilaksisi yksek riskli hastalarda tercih edilmelidir (75 ya zeri, VTE yks, kanser).nk bir VTEyi engellemek iin 46 hasta antikuagule edilmeli,Bir hastada major kanamann olumas iin ise 224 hastann antikuagule edilmesi gerekmektedir.

Sonu/ zetHastaneye yatrlan her hasta VTE riski asndan taranmal,Mobilitesi azalan ve VTE riski olan hastalara 14 gne dek profilaksi uygulanmaldr.VTE risk faktr oluumu asndan hastalar her gn tekrar deerlendirilmelidir.Profilaksi gerektiinde farmakolojik profilaksi ana profilaksi modelitesidir.Farmakolojik profilaksi uygulanamayanlara mekanik profilaksi uygulanmaldr.Yksek riskli hastalarda kombinasyon tedavisi uygulanr.Sonu/ zetLMWH tercih edilen farmakolojik profilaksi ajandr.75 ya zeri, kanser tehisi konulan veya VTE yks olanlarda profilaksi sresi uzatlmaldr.

Sonu/ zetMekanik profilaksi cerrahi hastalarda 18-20 saatin altnda kullanlrsa etkili deildir.ACCP Klavuzu kanser cerrahisi, riskli jinekolojik, genel cerrahi ameliyatlar ve baz ortopedik cerrahi olgularnda 38 gne dek LMWH veya UFH profilaksisi nermektedir.Perioperatif VTE profilaksisi iin Aspirin, ACCP ve International Union of Angiology tarafndan nerilmemektedir.Renal yetmezlii bulunan hastalarda doz azaltlmas, kilolu hastalarda doz artrlmas gerekmektedir.Teekkr ederim...