Cerrahpasa ic Hastalıkları

Editörler

Mehmet Rıza ALTIPARMAKCerrahpaşa Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Vedat HAMURYUDANCerrahpaşa Tıp Fakültesi


Abdullah SONSUZCerrahpaşa Tıp Fakültesi


Hasan YAZICICerrahpaşa Tıp Fakültesi


Cerrahpaşa

İç Hastalıkları

İSTANBUL TIP KİTABEVİ

Cilt 1

©İstanbul Medikal Yayıncılık BİLİMSEL ESERLER dizisiİç Hastalıkları

Editörler: Prof. Dr. Mehmet Rıza Altıparmak, Prof. Dr. Vedat Hamuryudan,Prof. Dr. Abdullah Sonsuz, Prof. Dr. Hasan Yazıcı

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

2. Baskı 2011

CİLT 1 ISBN - 978-605-4499-17-5

Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları istanbul medikal sağlık ve yayıncılık hiz. tic. ltd. şti.’ye aittir.

Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez;

fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.

w w w . i s t a n b u l t i p . c o m . t r

2011 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.34104, Çapa-İstanbul-Türkiye

www.istanbultip.com.tre-mail: [email protected]

Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST.Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 0212.587 94 43 Faks: 0212.587 94 45

Yayına hazırlayan İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.İmy adına grafikerler Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım

Editörler Mehmet Rıza Altıparmak, Vedat Hamuryudan, Abdullah Sonsuz, Hasan Yazıcı

Kapak İmy Tasarım Kapak çizimleri Buket Serdar

Baskı ve cilt Ege BasımEsatpaşa Mah. Ziya Paşa Cad. No: 4/1Ege Plaza 34704 Ataşehir/İSTTel: 0216 470 44 70

UYARIMedikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırma-lar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Oku-yuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekille-rini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozla-rını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebi-lecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.

iii

1. BASKININ ÖNSÖZÜ

B ir grup “hoca”nın bir araya geldiklerinde yapabilecekleri en güzel şey herhalde bir kitap yazmak. Baş-ta Prof. Dr. Vedat Hamuryudan ve Prof. Dr. Abdullah Sonsuz olmak üzere kitabımızın ortaya çıkma-sında emeği olan tüm yazarlara ve İç Hastalıkları Ders Kitabı’nı özenle basan İstanbul Medikal Yayın-cılık ilgililerine içten teşekkürler.

İç Hastalıkları, hekimliğin kuşkusuz temel yapı taşı. Ancak ne yazık ki gerek akademik, gerekse de sağ-lık piyasası koşullarından doğan kariyerist ve tümüyle anlamsız kaygılar mesleğimiz için bu çok yaşam-sal yapı taşını giderek aşındırıyor. Uzmanlaşma ve hatta tek bir hastalık veya onun bir parçası üzerineodaklaşmanın gerek güncel hasta bakımı gerekse de tıp biliminin ilerlemesine olumlu katkısı yadsına-maz. Ancak temel iç hastalıkları bilgi ve becerisinden yoksun bir kardiyolog, romatolog veya bulaşıcıhastalıklar uzmanı, kanımca matematik bilmeden mesleğini uygalamaya çalışan bir iktisatçı veya temeldilbilimi eğitimi olmayan bir gazeteciden pek farklı olamaz. O nedenle de hemen tüm uygar ülkeler içhastalıklarını ilgilendiren yan dal ihtisas prgramlarında en az 2 yıl temel iç hastalıkları uzmanlık eğitimiöngörürler. Hastalarımız temel iç hastalıkları eğitimi almaksızın yetişmiş meslektaşlarımızın uzmanlıkünvanlarının önüne, kimi örnekte, “düz” sıfatını ekliyor. Söz konusu yakıştırma altını çizmek istediğimgörüşün oldukça yaygın toplumsal bir beklenti de olduğunun hicivsel bir göstergesi değil de ne?

Yine bu nedenle yıllar sonra yeniden bir kez daha bir araya gelip derlediğimiz bu ders kitabına kardiyolo-ji ve enfeksiyon hastalıkları anabilim dallarımızdan gelen cömert katkının anlam ve öneminin bilincinde-yim. Kitabımızın ilgili bölümleri için söz konusu meslektaşlarıma, özellikle iç hastalıklarının bütünlüğü adı-na, şükranlarımı sunarım.

Kitabın hazırlanmasında yazarlar olabildiğince özgür bırakıldı. Konularını derslerinde nasıl anlatıyorlar-sa öyle yazsınlar diye düşünüldü. Ancak daha “disiplinli” yaklaşımlar da olabilir. Kitabı derleyenler ge-lecek tüm eleştiri ve önerilere sadece sevinecek.

Ve her zaman olduğu gibi öğrencilerime bir uyarı: Elinizdeki kitap ne kadar iyi olursa olsun, onu ne kadarseverseniz sevin, başka kitaplar olduğunu da sakın unutmayın. Kitapların, bir yerde tüm eğitimin amacıyol çizmek ve hatta göstermek dahi değil. Esas amaç, kendi çizeceğiniz yolda bir deniz feneri, aydınlatı-cı olmak. Kimi kitap bunu iyi kimi ise kötü yapar. Ancak en kötüsünün bile sizde eleştiri dürtüsünü uyan-dırmak gibi çok önemli bir işlevi vardır.

Kitabımızın bir an evvel eskimesi, daha nice baskılar görmesi umut ve dileğiyle,

Hasan Yazıcı

2. BASKININ ÖNSÖZÜ

İç Hastalıkları’nın ikinci baskısı, düzeltilmiş, güncellenmiş ve daha kolay okunur bir hale gelmiş olarakelinizde. Başta Dr. Vedat Hamuryudan, Dr. Abdullah Sonsuz ve Dr. Mehmet Rıza Altıparmak olmaküzere kitabımızın ortaya çıkmasında emeği olan tüm yazarlara, bunlar arasında özellikle son dakikadabize yardım eden Dr. İbrahim Keleş’e ve İç Hastalıkları Ders Kitabı’nı özenle basan İstanbul MedikalYayıncılık’a içten teşekkürler.

Hasan Yazıcı

İÇİNDEKİLER

Preoperatif değerlendirme 3Aydın Tunçkale

Klinik etik 13Esin Öztürk

Zehirlenmeler 17Yesari Karter

Koruyucu Hekimlik 37Işıl Bavunoğlu, Aslı Çungurlu

Yaşlılardan anamnez alma ve fizik muayene özellikleri 45Tanju Beğer

Yaşlıda solunum sistemi ve hastalıkları 49Tanju Beğer

Yaşlıda üriner sistem ve hastalıkları 53Deniz Suna Erdinçler

Yaşlıda gastrointestinal sistem hastalıkları 59Deniz Suna Erdinçler

Yaşlıda romatizmal hastalıklar 67Tanju Beğer

Geriatrik Sendromlar 73Tanju Beğer, Alper Döventaş

Kanser oluşumunun moleküler temelleri 83Fuat Hulusi Demirelli

Kanserden korunma (kemoprevensiyon) 87Çiğdem Papila

Kanser tarama testleri ve klinik uygulamaları 93Gökhan Demir

Antineoplastik ilaçlar 97Fuat Hulusi Demirelli

v

GENEL DAHİLİYE 11

GERİYATRİ 432

ONKOLOJİ 813

Kanserli hastalarda destek tedavileri 101Mustafa Özgüroğlu

Primeri bilinmeyen metastazlı hastaya yaklaşım 113Mustafa Özgüroğlu

Akciğer kanseri 119Süheyla Serdengeçti

Meme kanseri 129Evin Büyükünal

Gastrointestinal sistem kanserleri 133Gökhan Demir

Ürogenital kanserler 141Nil Molinas Mandel

Jinekolojik kanserler 149Nil Molinas Mandel

Paraneoplastik sendromlar 155Süheyla Serdengeçti

Onkolojide acil sorunlar teşhis ve tedavisi 163Evin Büyükünal

Çevresel kan hücrelerinin incelenmesi 169Birsen Ülkü

Hematopoez ve kemik iliğinin incelenmesi 179Teoman Soysal

Anemilerin sınıflaması 187Teoman Soysal

Demir eksikliği anemisi 191Yıldız Aydın

Megaloblastik anemiler 195Burhan Ferhanoğlu

Hemolitik anemiler 199Birsen Ülkü

Aplastik anemi 213Yıldız Aydın

Saf eritroid dizi aplazisi 219Yıldız Aydın

Sistemik hastalıklarda anemi 221Teoman Soysal

Kronik miyeloproliferatif hastalıklar 225Zafer Başlar

Miyelodisplastik sendromlar 231Gülten Aktuğlu

vi

İçindekiler

HEMATOLOJİ 1674

Akut lösemiler 239Gülten Aktuğlu

Kronik lösemiler 251Gülten Aktuğlu

Kronik lenfositik lösemi ve diğer olgun B ve T hücreli lösemiler 259Gülten Aktuğlu

Lenfomalar 269Yıldız Aydın

Non Hodgkin Lenfoma 275Yıldız Aydın

Multipl miyelom 281Birsen Ülkü

Kan transfüzyonu 289Teoman Soysal

Hematopoietik kök hücre transplantasyonu 297Burhan Ferhanoğlu

Hemostaz bozuklukları 301Burhan Ferhanoğlu

Trombositopeniler ve trombositlerin işlevsel bozuklukları 307Zafer Başlar

Hemofili, koagülasyon faktörlerinin kalıtsal eksiklikleri ve von Willebrand hastalığı 311Zafer Başlar

Trombofili 315Burhan Ferhanoğlu

Antikoagülan tedavi 319Burhan Ferhanoğlu

Enfeksiyon hastalıklarına genel bakış 323Fehmi Tabak

Sepsis sendromu 326Fehmi Tabak

Döküntü ile seyreden enfeksiyon hastalıkları 331Fehmi Tabak

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları 344Fehmi Tabak

Üst solunum yolları enfeksiyonları 348Fehmi Tabak

Alt solunum yolları enfeksiyonları 351Fehmi TabakMerkezi sinir sistemi enfeksiyonları 363Fehmi Tabak

vii

İçindekiler

ENFEKSİYON 3215

Akut gastroenteritler 368Fehmi Tabak

Üriner sistem enfeksiyonları 377Fehmi Tabak

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar 380Fehmi Tabak

Kemik ve eklem enfeksiyonları 384Fehmi Tabak

Önemli bakteriyel enfeksiyonlar 386Fehmi Tabak

Önemli viral enfeksiyonlar 396Fehmi Tabak

Sitomegalovirus enfeksiyonu 403Fehmi Tabak

Enteroviruslar 410Fehmi Tabak

Önemli mantar enfeksiyonları 420Fehmi Tabak

Önemli protozoon enfeksiyonları 425Fehmi Tabak

Toksoplazmoz 428Fehmi Tabak

Kalp hastalıkları semptomları 435Sedat Tavşanoğlu

Kardiyovasküler sistem muayenesi 441Vural Ali Vural

Kardiyolojide tanı yöntemleri 457Barış İlerigelen

Ritm ve ileti bozuklukları 483Güçlü Dönmez, Taylan Şahin, Seçkin Pehlivanoğlu

Kalp yetersizliği 503Barış İlerigelen

Erişkinde görülen doğuştan kalp hastalıkları 525İbrahim Keleş

Kapak hastalıkları 531Vural Ali Vural

Kalp kasının birincil hastalıkları: Miyokardit ve kardiyomyopatiler 549Zeki Öngen

Perikard hastalıkları 561İbrahim Keleş

viii

İçindekiler

KARDİYOLOJİ 4336

Hiperlipidemilerin ilaçla tedavisi 567Nergis Domaniç

Akut koroner sendromlar 577Burçak Kılıçkıran, Gökhan Alıcı, Seçkin Pehlivanoğlu

Kararlı angina pektrois 603Nergis Domaniç

Hipertansiyon 611Serap Erdine

Aort ve periferik arter hastalıkları 623İbrahim Keleş

Romatizma ateşi 629Sedat Tavşanoğlu

İnfeksiyon endokarditi 635Sedat Tavşanoğlu, Reşat Özaras

Solunum fonksiyon testleri 647Sabriye Demirci

Solunum yetersizliği 655Sabriye Demirci

Diffüz alveolar hemoraji 659Halil Yanardağ

Bronşiyal astım 663Sabriye Demirci

Eozinofilik akciğer hastalıkları 667Halil Yanardağ

Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları 675Sabriye Demirci

İnterstisyel akciğer hastalıkları 679Sabriye Demirci

Pulmoner emboli (PE) 683Halil Yanardağ

Plevra hastalıkları 691Halil Yanardağ

Mediasten hastalıkları 701Halil Yanardağ

Akciğer tüberkülozu 707Sabriye Demirci

Sistemik sarkoidoz 713Halil Yanardağ

Sistemik hastalıklarda akciğer 721Halil Yanardağ

ix

İçindekiler

AKCİĞER HASTALIKLARI 6457

Kor pulmonale 727Halil Yanardağ

Böbrek fizyolojisine giriş 735Kemal Önen

Sıvı dengesi bozulmaları ve tedavisi 747Kemal Önen

Asit baz dengesi ve bozulmaları 755Kemal Önen

Potasyum dengesi bozulmaları 759Kemal Önen

Nefrolojide klinik gözlem 763Kamil Serdengeçti, Mehmet Rıza Altıparmak

Akut böbrek yetersizliği 777Kamil Serdengeçti, Mehmet Rıza Altıparmak

Kronik böbrek yetersizliği 789Kamil Serdengeçti, Mehmet Rıza Altıparmak

Hemodiyaliz 805Mehmet Rıza Altıparmak, Nurhan Seyahi

Amilodioz 807Mehmet Rıza Altıparmak, Nurhan Seyahi

Periton diyalizi 809Rezzan Ataman

Böbrek transplantasyonu 813Süheyla Güven Apaydın

Glomerül hastalıkları 823Ekrem Erek

Böbreğin tübülointerstisyel hastalığı 843Meltem Pekpak

Renovasküler hastalıklar 855Rezzan AtamanTaş hastalığı 859Süheyla Güven Apaydın

İdrar yolları enfeksiyonu 863Süheyla Güven Apaydın

Konjenital ve herediter böbrek hastalıkları 869Rezzan AtamanHerediter glomerul hastalıkları 873Rezzan Ataman

Herediter tübüler hastalıkları 877Rezzan Ataman

x

İçindekiler

NEFROLOJİ 7338

Böbrek hastalıklarında ilaç kullanımı 881Süheyla Güven Apaydın

Diyabetik nefropati 885Meltem Pekpak

Gebelikte böbrek hastalıkları 893Ekrem Erek

Gastroenterolojide tanısal işlemler 899Kadir Bal

Özofagus hastalıkları 927Ahmet Dobrucalı

Peptik ülser hastalığı 981Kadir Bal

Gastritler 997Kadir Bal

Gastrointestinal sistem kanamaları 1003M. Murat Tuncer

Malabsorbsiyon sendromları 1013Hülya Uzunismail

Kronik diyare 1023Hülya Uzunismail

İnflamatuvar bağırsak hastalıkları 1029Hülya Uzunismail

Fonksiyonel sindirim sistemi hastalıkları 1041Aykut Ferhat Çelik

Kabızlık 1049Aykut Ferhat Çelik

Sindirim kanalının divertikülleri 1055İbrahim Yurdakul

Sindirim sisteminin selim tümörleri 1065İbrahim Yurdakul

Gastrointestinal kanalın ve pankreasın endokrin tümörleri 1073İbrahim YurdakulKaraciğer hastalıklarında anamnez ve muayene 1085Perihan AkınSarılık 1093Sebati ÖzdemirKronik Hepatit B 1097Abdullah Sonsuz

Hepatit C 1103Hakan Şentürk

xi

İçindekiler

GASTROENTEROLOJİ 8979

Toksik hepatitler 1109Perihan Akın

Karaciğer sirozu 1113Perihan Akın

Portal hipertansiyon 1119Abdullah Sonsuz

Asit 1133Abdullah Sonsuz

Hepatik ensefalopati 1139Sebati Özdemir

Kolestaz ve kolestatik karaciğer hastalıkları 1143Hakan Şentürk

Otoimmün karaciğer hastalıkları 1153Hakan Şentürk

Metabolik karaciğer hastalıkları 1165Sebati Özdemir

Karaciğer yağlanması ve nonalkolik steatohepatit 1171Abdullah Sonsuz

Karaciğer tümörleri 1179Sebati Özdemir

Pankreatitler 1183M. Murat Tuncer

Romatolojik hastalıklarda anamnez, fizik muayene ve Laboratuvar Bulguları 1195Hasan Yazıcı

Romatoid artrit 1227Vedat Hamuryudan

Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) 1237İzzet Fresko

Antifosfolipid sendromu 1241İzzet Fresko

İdiyopatik inflamatuar kas hastalıkları 1243Huri Özdoğan

Sjögren sendromu 1249Vedat Hamuryudan

Seronegatif spondiloartropatiler 1253Sebahattin Yurdakul

Vaskülitik sendromlar 1259Melike Melikoğlu

Behçet sendromu 1273Sebahattin Yurdakul

xii

İçindekiler

ROMATOLOJİ 119310

Ailesel akdeniz ateşi 1279Huri Özdoğan

Osteoartrit 1285Feride Göğüş

Kristal artropatileri 1291İzzet Fresko

İnfeksiyöz artritler 1295Sebahattin Yurdakul

Sistemik skleroz 1299Sebahattin Yurdakul

F ibromyalji 1303İzzet Fresko

Diğer artropatiler 1305Emire Seyahi

Hormonlar ve etki mekanizmaları 1315H. Hüsrev Hatemi

Hormonlar ve sinyalizasyon yolları 1319Gönül Kanıgür-Sultuybek

G Proteinleri 1329Gönül Kanıgür-Sultuybek

Hipotalamo-Hipofizer sistem hastalıkları 1333A. Sadi Gündoğdu

Tiroid hastalıkları 1343H. Hüsrev Hatemi

Endemik guatr 1345H. Hüsrev Hatemi

Hipertiroidizm-tirotoksikoz 1349H. Hüsrev Hatemi

Hipotiroidizm 1353H. Hüsrev Hatemi

Tiroidit 1355H. Hüsrev Hatemi

Tiroid Nodülleri 1357H. Hüsrev Hatemi

Sürrenal korteks hastalıkları 1361Ertuğrul Taşan

Diyabetes mellitus tanı, epidemiyoloji ve sınıflandırma 1373Hasan İlkova

Tip 2 diabetes mellitus patogenezi 1379Uğur Görpe

xiii

İçindekiler

ENDOKRİN 131311

Tip 1 (İnsüline bağımlı) diabetes mellitus’un patogenezi 1381Mücahit ÖzyazarTip 2 diyabette oral antidiabetik tedavisi 1385Taner DamcıTip 2 diyabet tedavisinde egzersiz 1391Taner Damcı

İnsülin Tedavisi 1393Zeynep OşarDiyabetin akut komplikasyonları 1405Volkan Demirhan Yumuk

Diyabetik nefropati 1411Mücahit Özyazar

Diyabetik nöropatiler 1417Meral E. KızıltanDiyabetik ayak 1425Zeynep Oşar

Gebelikte diabet 1431Hasan İlkova

Obezite epidemiyoloji, sınıflandırma ve etyopatogenez 1437Hasan İlkova

Obez hastaya klinik yaklaşım 1443Volkan Demirhan Yumuk

Obezite tedavisinde egzersiz 1447Taner Damcı

Obezitenin komplikasyonları 1449Mücahit Özyazar

İnsülin direnci 1455Mücahit Özyazar, Üstün Korugan

Metabolik sendrom 1459Mücahit Özyazar, Üstün Korugan

Reprodüktif endokrinoloji ve over hastalıkları 1461A. Sadi Gündoğdu

Erkek üreme sistemi endokrinolojisi 1469Mutlu Niyazioğlu, Pınar Kadıoğlu

Gebelikte görülen endokrinolojik değişiklikler 1479Özer Açbay

Gastrointestinal hormonlar 1483Ertuğrul Taşan

Kalsiyum metabolizması ve metabolik kemik hastalıkları 1489Özer Açbay

Porfiria 1501Yesari Karter

İndeks 1507

xiv

İçindekiler

Özer Açbayİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji,Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı

Perihan Akınİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji BilimDalı (Emekli)

Gülten Aktuğluİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı(Emekli)

Gökhan AlıcıKartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma

Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği

Mehmet Rıza Altıparmakİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı

Süheyla Güven ApaydınBilim Üniversitesi Tıp Fakültesi


Rezzan Atamanİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Yıldız Aydınİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Kadir Balİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Zafer Başlarİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Işıl Bavunoğluİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Acil Dahiliye Kliniği

Tanju Beğerİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı

Evin Büyükünalİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı

Aykut Ferhat Çelikİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji BilimDalı

Aslı ÇungurluBilim Üniversitesi Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı

Taner Damcıİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji,Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı

Gökhan Demirİstanbul Bilim Üniversitesi,Onkoloji Bilim Dalı

Sabriye Demirciİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı

Fuat Hulusi Demirelliİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı

Ahmet Dobrucalıİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Nergis Domaniçİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp FakültesiKardiyoloji Anabilim Dalı (Emekli)

Güçlü DönmezBaşkent Üniversitesi Tıp Fakültesi,Kardiyoloji Anabilim Dalı

Alper Döventaşİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı

Deniz Suna Erdinçlerİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı

xv

YAZARLAR

Serap Erdineİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Ekrem Erekİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı(Emekli)

Burhan Ferhanoğluİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


İzzet Freskoİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Feride GöğüşGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Romatoloji Bilim Dalı

Uğur Görpeİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Sadi Gündoğduİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Vedat Hamuryudanİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


H. Hüsrev Hatemiİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji,Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı (Emekli)

Barış İlerigelenİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Hasan İlkovaİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Pınar Kadıoğluİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Yesari Karterİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı

İbrahim Keleşİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp FakültesiKardiyoloji Ana Bilim Dalı

Burçak KılıçkıranFlorence Nightingale Hastanesi Kardiyoloji Bölümü

Meral Kızıltanİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp FakültesiNöroloji Anabilim Dalı

Üstün Koruganİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji,Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı (Vefat etti)

Nil Molinas Mandelİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı(Emekli)

Melike Melikoğluİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Mutlu Niyazioğluİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji,Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı

Zeynep Oşarİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji,Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı

Kemal Önenİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı(Emekli)

Zeki Öngenİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp FakültesiKardiyoloji Anabilim Bilim Dalı

Reşat Özarasİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp FakültesiKlinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon HastalıklarıAnabilim Dalı

Sebati Özdemirİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji BilimDalı

Huri Özdoğanİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Yazarlar

Mustafa Özgüroğluİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı

Esin Öztürkİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı(Emekli)

Mücahit Özyazarİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Çiğdem Papilaİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Seçkin Pehlivanoğluİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Meltem Pekpakİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Kamil Serdengeçtiİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Süheyla Serdengeçtiİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Emire Seyahiİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Nurhan Seyahiİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Abdullah Sonsuzİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Teoman Soysalİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Gönül Kanıgür-Sultuybekİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Tıbbi Biyoloji Bilim Dalı

Taylan Şahinİnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hakan Şentürkİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Fehmi Tabakİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp FakültesiKlinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon HastalıklarıAnabilim Dalı

Ertuğrul Taşanİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji,Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı

Sedat Tavşanoğluİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp FakültesiKardiyoloji Anabilim Bilim Dalı (Emekli)

M. Murat Tuncerİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Aydın Tunçkaleİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı

Hülya Uzunismailİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Birsen Ülküİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı(Emekli)

Vural Ali Vuralİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp FakültesiKardiyoloji Anabilim Dalı

Halil Yanardağİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı

Hasan Yazıcıİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Volkan Demirhan Yumukİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji,Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı

Sebahattin Yurdakulİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

İbrahim Yurdakulİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

xvii

Yazarlar

Genel Dahiliye 11

İç Hastalıklarının günlük uygulamaları sıra-sında sıklıkla karşılaşılan sorunlardan biri cerra-hi girişim yapılacak bir hastanın değerlendiril-mesidir. Bu değerlendirme sırasında önceliklebelirlenmesi gereken operasyon riskinin ne ol-duğudur. Çünkü anestezideki ve cerrahi teknik-lerdeki ilerlemelere rağmen her cerrahi girişi-min sağlıklı bir bireyde bile küçük de olsa mor-bidite ve mortalite riski vardır ve bu risk hasta-nın medikal durumuna göre artar. Düşük risklihastalarda genel anestezi altındaki bir girişiminmortalitesi % 0.01-0.27 arasında olmasına karşınyüksek riskli hastalarda bu oran % 9-20’ye kadaryükselir.

Konsültan iç hastalıkları hekiminin buradaiki önemli rolü vardır. Bunlardan biri cerrahi gi-

rişim tipine göre hastadaki risk faktörlerini orta-ya koyarak anestezistin operasyon riskini belir-lemesine yardımcı olmak, diğeri ise riskli hasta-larda yapılabiliyorsa bu riskin azaltılması içinmedikal önlemler almaktır. Bunlar için ilk ola-rak hastanın geniş kapsamlı öyküsü, fizik mu-ayenesi ve laboratuvar incelemeleri yapılmalı-dır. Hastada diyabet, hipertansiyon, kronik obs-trüktif akciğer haastalığı v.b. bir hastalık olmasıdurumunda yapılacak testlerin genişletilmesigerekebilir. Konsültan hekim bazı hastalıklarınolup olmadığını özel olarak sormak ve bunlarınolmadığını da raporunda mutlaka belirtmek zo-rundadır. Bu hastalıklar; miyokard infarktüsü,angina, konjestif kalp yetersizliği, romatizmalateş, valvüler kalp hastalığı, aritmi, tüberküloz,

3

İç HastalıklarındaPreoperatif Değerlendirme

Aydın Tunçkale

MajörKararsız koroner sendromlar

Son dönemde (7-30 gün arası) geçirilmiş miyokard infarktüsüKararsız yada ciddi angina pektoris** (CCS Sınıf III yada IV

Dekompanse kalp yetersizliğiCiddi aritmiler

Yüksek dereceli A-V blokKalp hastalığı zemininde gelişen semptomatik ventrikül aritmileriKontrolsüz ventrikül yanıtlı supraventrikül aritmileri

Ciddi düzeyde kapak hastalığı

OrtaHafif angina pektoris (CCS Sınıf I yada II)Geçirilmiş miyokard infarktüsü öyküsü yada patolojik Q dalgasıOrta derecede aort darlığıKompanse kalp yetersizliği yada kalp yetersizliği öyküsüDiabetes mellitus

Minörİleri yaşEKG anormallikleri (sol ventrikül hipertrofisi, sol dal bloğu, ST-T anormalliği)Sinüs dışı ritim (atriyum fibrilasyonu vb.)Düşük fonksiyonel kapasite (1 kat merdiveni çıkamama vb.)İnme öyküsüKontrolsüz sistemik hipertansiyon

*miyokard infarktüsü, konjestif kalp yetersizliği, ölüm **sedanter yaşayan hastalarda kararlı angina pektorisi de içerirCCS: Canadian Cardiovascular Society

TABLO 1 Perioperatif Kardiyovasküler Riski (Miyokard İnfarktüsü, Konjestif Kalp Yetersizliği, Ölüm) ArttıranKlinik Risk Belirteçleri

astım, tiroid hastalığı, diyabet, kanama diyatezi,anemi, inme, geçici iskemik atak, epilepsi, böb-rek yetersizliği, karaciğer yetersizliği, artrit vetromboembolidir. Bu amaçla şu sorular yönlen-dirici olarak kullanılabilir:a. Bilinen kronik sistemik bir hastalığı (diyabet,

hipertansiyon, kanser v.b.) var mı?b. Tanısı konmuş koroner arter hastalığı, hiper-

tiroidi yada karaciğer hastalığı var mı?c. Komplikasyon gelişimine yol açabilecek ge-

netik bir yatkınlık (kanama diyatezine ilişkinaile öyküsü) var mı?

d. Herhangi bir ilaca karşı alerji öyküsü var mı?e. Alışkanlıkları ve kullanmakta olduğu ilaçlar

(sigara, ilaç kullanımı, alkol, uyuşturucumadde) nelerdir?

Bu bilgiler alındıktan sonra preoperatif risksaptanmaya çalışılır. Bu amaçla günümüze ka-dar önerilmiş çeşitli sınıflamalar vardır. Ancakdeğerlendirmeyi kolaylaştırmak için AmericanCollege of Cardiology ve American Heart Asso-ciation (ACC/AHA) tarafından bir kılavuz ha-zırlanmıştır. Bu kılavuzda kardiyovasküler riskiarttıran durumlar üç kategoride toplanmıştır(Tablo 1). Buna göre majör, orta ve minör riskgrupları vardır. Bu gruplar içinde riski arttıranher madde klinik bir durumun karşılığıdır.

Cerrahi girişim yapılacak bir kişide kalp has-talığının varlığı perioperatif morbidite ve mor-talite için en önemli faktördür. Genel toplumdacerrahi girişim sonrası miyokard infarktüsü ris-ki % 0.2 iken iskemik kalp hastalığı olan hasta-larda bu oran % 4 düzeylerine kadar yükselir.Anestezi tekniklerindeki ilerlemeler intraopera-tif miyokard infarktüsü riskini azaltmasına rağ-men, cerrahi girişimden sonraki dönemdeki ris-ki etkilememiştir. Son 6 ay içinde miyokard in-farktüsü geçirmiş bir hasta genel anestezi aldı-ğında reinfarktüs ve kardiyak ölüm açısındanönemli risk altındadır. Son 3-6 ay içinde miyo-kard infarktüsü geçirenlerde cerrahi girişimsonrası reinfarktüs ya da kardiyak ölüm riski %15 civarında iken, son 3 ay içinde miyokard in-farktüsü geçirenlerde % 30 düzeylerine kadarartar. Bu hastalarda cerrahi girişim sırasında yo-ğun hemodinamik izlem yapılması ve cerrahigirişim sonrası yoğun bakım ünitesinde hasta-nın takip edilmesi gibi önlemler bu oranlarıazaltamamıştır.

Peroperatif riski etkileyen bir diğer kalp has-talığı grubu da valvüler kalp hastalıklarıdır. Buhastalarda da risk oranı NYHA sınıfı ile paralelolarak artar. Valvüler kalp hastalığı olan hasta-

larda cerrahi girişim sonrası yeni bir kalp yeter-sizliği gelişmesi yada olan bir kalp yetersizliği-nin kötüleşmesi riski yaklaşık % 20’dir. Aortdarlığı olan hastalarda ise bu risk 8 kat artar.Konjestif kalp yetersizliği (KKY) de altta yatannedenden bağımsız olarak cerrahi girişim içinmajör risk faktörlerinden biridir. KKY cerrahi gi-rişim sonrası akciğer ödemi, aritmi ve ölüm ris-kini arttırır. Hastanın NYHA sınıfı kötüleştikçeriski de artar. Cerrahi girişim öncesi S3 gallopduyulan yada juguler ven basıncı artmış bulu-nan hastalarda cerrahi girişim sonrası akciğerödemi riski önemli oranda yüksektir. Kalp ye-tersizliği öyküsü olmayan hastalarda, cerrahi gi-rişim sonrası KKY yada akciğer ödemi gelişme-si nadirdir. Yine KKY kontrol altında olan hasta-larda cerrahi girişim sonrası komplikasyon ol-dukça düşüktür. Hastanın riskini etkileyen kli-nik belirteçlerden biri fonksiyonel kapasitedir.Fonksiyonel kapasite hastanın günlük aktivite-leri göz önüne alınarak sayısal hale getirilebilir.Bu kantitasyon sırasında efor testi yapılırkenharcanan enerjiye karşılık gelmek üzere belirle-nen “metabolic equivalent” (MET) birimi kulla-nılır. Hasta 4 MET’lik bir aerobik egzersizi ya-pamıyor ise operasyon riski artar. Yemek yeme,giyinip soyunma, yürüme gibi düşük seviyeliaktivitelerin karşılığı 1 ile 4 MET arasındadır. 1kat merdiven çıkma, yokuş yukarı yürüme, ağırbahçe işleri ve dans etme 5 ile 10 MET arasındaiken yüzme ve tenis ise 10 MET’ten büyüktür.

Cerrahi girişim planlanan bir hastada majörklinik belirteçler var ise operasyon ertelenmeli-dir. Hastalar bir yandan invazif ve invazif olma-yan ileri tetkiklerle incelenmeli, bir yandan dayoğun tedavi ile iyileştirilmeye çalışılmalıdır. Or-ta derecede risk varlığında periopertaif kompli-kasyon gelişme olasılığının arttığı bilinmelidir.Cerrahi girişim riskini etkileyen tek şey hastayailişkin özellikler değildir. Yapılacak cerrahi girişi-min tipi de operasyon riskini etkiler (Tablo 2). Birhasta son 5 yıl içinde koroner revaskülarizasyongeçirmiş ise ya da son 2 yıl içinde koroner damar-lar açısından değerlendirilmişse ve 4 MET ya daüzerindeki günlük aktiviteleri yapabiliyorsa dü-şük kardiyak risk taşır. Bu durumda ileri kardi-yak inceleme yapmak gereksizdir.

Klinik risk belirteçleri majör olan hastalardagirişim ertelenemeyecekse koroner anjiyografiyapılmalı ve bunun sonucuna göre karar veril-melidir.

Fonksiyonel kapasitesi 4 MET’in altında olanhastalarda yüksek riskli bir cerrahi girişim yapı-

4

Genel Dahiliye

lacaksa, önce invazif olmayan kardiyak testleryapılmalıdır. Bu ileri tetkikler egzersiz stres tes-ti, ekokardiyografi ve dipiridamol-talyum sin-tigrafisidir. Egzersize elektrokardiyografik yanı-ta nükleer değerlendirme de eklendiğinde geli-şebilecek kardiyak komplikasyonların öngörül-me duyarlılığı daha da arttırılabilir.

Bu testlerin sonucunda yüksek risk sapta-nanlara ek olarak koroner anjiyografi de yapıl-malıdır. Cerrahi girişim orta yada düşük risk ta-şıyorsa operasyona karar verilmeli, ancak posto-peratif dönemde hasta tekrar değerlendirilmeli-dir. Hastanın operasyon riskini yalnızca kardi-yovasküler durumu etkilemez. Diğer organfonksiyonlarının durumu da hastanın riskini be-lirler. Bu amaçla Detsky ve ark. tarafından kar-diyak durumla birlikte diğer bazı değişkenlerbirleştirilerek multifaktöriyel risk indeksi tanım-lanmıştır (Tablo 3). Bu indekse göre hastada varolan bazı özelliklere göre puanlama yapılır vetüm puanların toplamına göre I’den III’e kadarsınıflanır. Hastanın içinde bulunduğu sınıfı art-tıkça cerrahi girişim riski de bununla orantılıolarak artar.

Hastada düzeltilebilir sorunlar varsa ve giri-şim elektif şartlarda yapılacaksa, operasyon so-runlar giderilinceye kadar ertelenebilir. Ancakacil bir girişim gerektiren durum varsa risk nekadar yüksek olursa olsun, müdahalenin erte-lenmesi hastayı çok daha fazla risk altında bıra-kacağından, sınırlı bir zaman içinde yapılabile-cek tetkik ve tedaviler ile yetinilerek cerrahi gi-rişim gerçekleştirilir. Hastaların genel riskleri-nin değerlendirilmesi sırasında yapılması gere-

5

İç Hastalıklarında Preoperatif Değerlendirme

Yüksek (kardiyak risk >%5)• Acil majör operasyonlar (özellikle yaşlılarda)• Aort ve diğer majör damar girişimleri• Periferik damar cerrahisi• Büyük sıvı yada kan kaybına neden olabilecek uzun

süreli girişimler

Orta (kardiyak risk <%5)• Karotis endarterektomisi• Baş ve boyun cerrahisi• Periton içi ve toraks içi cerrahi• Ortopedik cerrahi

Düşük* (kardiyak risk <%1)• Endoskopik girişimler• Yüzeyel girişimler• Katarakt cerrahisi• Meme cerrahisi

*İleri preoperatif kardiyak testlere gerek yoktur

TABLO 2 Kalp Dışı Cerrahi Girişim Tipine GöreKardiyak Risk Sınıflaması

Değişken Puan

Koroner arter hastalığıSon 6 ay içinde geçirilmiş miyokard infarktüsü 10Altı aydan daha önce geçirilmiş miyokard infarktüsü 5

Canadian Cardiovascular Society angina pektoris sınıfıSınıf III 10Sınıf IV 20

Son 3 ay içinde geçirilmiş kararsız angina pektoris 10Alveoler pulmoner ödem

Son 1 hafta içinde 10Herhangi bir dönemde 5

Kritik aort darlığı 20Aritmiler

Sinüs ritmi ve supraventrikül erken vurumları ya da sinüs dışı ritim 5Cerrahi öncesi herhangi bir dönemde >5/dak. ventrikül erken vurumu 5

Genel durum bozukluğu 5PO2 <60 mmHg yada PCO2 >50 mmHgBUN>50 mg/dL yada kreatinin >3 mg/dLK+ <3 mEq/L yada HCO3

- <20 mEq/LAnormal SGOTKronik karaciğer hastalığıKalp dışı nedenle yatağa bağımlılık

>70 yaş 5Acil cerrahi girişim 10Sınıf I =0-15 puanSınıf II =20-30 puanSınıf III>30 puan

TABLO 3 Modifiye Multifaktöriyel Risk İndeksi

kenlerden biri de derin ven trombozu (DVT) vepulmoner emboli (PE) açısından hastanın riski-nin ortaya konmasıdır. Çünkü DVT-PE cerrahiişlem yapılan hastalarda önemli bir mortalite vemorbidite nedenidir. Staz, damar yaralanmasıve hiperkoagülabilitenin tromboz gelişimi içinana risk faktörleri olduğu uzun yıllardır bilin-mektedir. Sonraları bunlara yeni risk faktörleride eklenmiştir. Bu faktörlerden bir yada birkaçı-nın bulunması cerrahi girişim yapılan hastalar-da DVT-PE gelişimine zemin hazırlar. Bu amaç-la cerrahi girişim uygulanacak riskli hastalardaDVT-PE profilaksisi yapılması konusunda yıl-lardır fikir birliği vardır. Hastalar sahip oldukla-rı risk faktörlerinin sayısına ve tipine göre DVT-PE gelişimi riski açısından sınıflandırılırlar (Tab-lo 4). Hastaların risk grubu arttıkça profilaksiuygulanmadığı takdirde DVT-PE gelişme olası-lığı da artar. DVT-PE profilaksisi için kullanılanmetodlardan hiçbiri tam olarak etkili değildir.Bu yöntemlerin bir kısmı mekanik, bir kısmı dafarmakolojiktir. Mekanik yöntemler çeşitli kom-presyon uygulamalarıdır. Farmakolojik profi-laksi düşük molekül ağırlıklı heparin, düşükdoz heparin, warfarin ve antitrombositer ilaçlar-la yapılabilir.

Standart düşük doz heparin uygulanımı ter-cih edilmişse, cerrahi girişimden 2 saat önce5000 ünite cilt altı yapılır, daha sonra her 8-12 sa-atte bir aynı dozla devam edilir. Bu uygulama

ile kanama komplikasyonlarının fazla görülme-si nedeni ile düzeltilmiş doz heparin uygulan-maya başlanmıştır. Cerrahiden 2 saat önce ciltaltı 3500 ünite yapılır, daha sonra her 8 saatte biraynı doz ile devam edilir. Postoperatif öğledensonraki dozdan 6 saat sonra doz ayarlaması ya-pılır. Parsiyel tromboplastin zamanı 31.5-38 sa-niye arasında tutulacak şekilde heparin dozudeğiştirilir. Düşük molekül ağırlıklı heparin(DMAH) uygulanımı da bazı girişimlerde (orto-pedi v.b.) daha fazla tercih edilen bir profilaksiyöntemidir. DMAH’ in yarı ömrünün standardheparinden 2-4 kat daha uzun olduğu ve bu sü-renin kronik böbrek yetersizliğinde daha da ar-tacağı unutulmamalıdır. Cilt altı uygulandıktan3-4 saat sonra maksimal etkisi oluşur ve 12 saatsonra da etkisi % 50’ye düşer. Uygulanım sıra-sında laboratuvar izlemi yapılma gereksinimi-nin olmaması kullanım kolaylığı sağlar.

Hipertansiyon

Cerrahi girişim yapılacak hastalarda sıklıklakarşılaşılacak sorunlardan biri hipertansiyon-dur. Diyastol kan basıncının 110 mmHg’dan dü-şük olması (hafif-orta hipertansiyon) kardiyakkomplikasyonlar için bir risk faktörü değildir.Ancak kan basıncı kontrolsüz yada diyastolikkan basıncı >110 mmHg olan hastalarda operas-yon sırasında kan basıncı düşmesi, kan basıncınormal olan hastalardan daha fazla görülür.Kan basıncındaki bu düşüş geçici miyokard is-kemisine ve risk artışına neden olabilir. Hiper-tansiyonlu hastalarda perioperatif kardiyakkomplikasyonlar iki faktör ile korelasyon göste-rir. Bunların biri preoperatif kardiyak risk in-deksi, diğeri de operasyon sırasında kan basın-cında belirgin düşme (preoperatif seviyeden %50’den fazla düşme ya da 10 dakikadan dahauzun süren % 33’den fazla düşme) olmasıdır.Antihipertansif tedavi altında olan hastalardacerrahi girişim öncesi ilaçlar kesilmemelidir.Kan basıncı kontrol altında yada kontrol altındaolmamasına rağmen diyastolik kan basıncı<110mmHg olan hastalara cerrahi girişim sabahınakadar ilaçları düzenli olarak verilir. Cerrahi sa-bahı da 30 ml su ile her zaman almakta olduğuilacı verilir. İlaçlardan anestezistin anestetikajanlarla olası bir ilaç etkileşimi nedeniyle ha-berdar edilmesi şarttır. Ayrıca bir antihipertansifkesilirken de dikkatli olunmalıdır. b-blokerleraniden kesilirse hastalarda yaşamı tehdit ediciçekilme sendromu gelişebilir. Çekilme sendro-mu sinüs taşikardisi, hipertansiyon, miyokard

6

Genel Dahiliye

RİSK SINIFLARI• Çok yüksek risk• >40 yaş• Ortopedi cerrahisi• Malignite cerrahisi• Kalça cerrahisi• Daha önce DVT-PE geçirmiş olma• Medulla spinalis cerrahisi ya da inme• Herediter ya da edinsel koagülopati

Yüksek risk• >40 yaş• Majör cerrahi• Sekonder risk faktörleri*

Orta risk• >40 yaş• Majör cerrahi• Sekonder risk faktörü olmaması

Düşük risk• Minör cerrahi• Sekonder risk faktörü olmaması

*Obezite, immobilizasyon, malignite, variköz venler, östrojen kullanımı,paralizi,

TABLO 4 Postoperatif Derin Ven Trombozu vePulmoner Emboli Risk Faktörleri

iskemisi ve ventrikül taşikardisi ile karakterizebir tablodur. Benzer şekilde klonidin kesildiğin-de antihipertansif etkinliği 24-36 saat içinde or-tadan kalkar ve tehlikeli bir çekilme sendromuoluşabilir. Kan basıncı hızla tedavi öncesi hattadaha üst düzeylere yükselir. Buna anksiyete, başağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma, kas ağrısı vetremor eşlik eder. Monoaminooksidaz (MAO)inhibitörleri cerrahi girişimden 2 hafta önce ke-silmelidir. Eğer kesilmesi mümkün değilse anes-tezist ve cerrah ciddi ilaç etkileşimleri açısındanuyarılmalıdır. Özellikle narkotikler ve sempati-komimetikler ile oluşabilecek bir etkileşim so-nucunda ciddi hipertansiyon krizi, taşikardi,konvulziyon ve solunum depresyonu gelişebilir.Diüretik kullanan hastalarda ise hipopotasemive hipovolemi olmadığından emin olunmalı,varsa cerrahi girişim öncesinde düzeltilmelidir.

Anemi

Preoperatif dönemde en sık karşılaşılan he-matolojik sorun anemidir. Cerrahi girişim geçi-recek hastalarda minimum hemoglobin (Hb) se-viyesinin ne olacağı konusunda kesin kanıtlaryoktur. Ancak Hb>10 gr/dL olması arzu edilir.Gençler 6-10 g/dL’lik seviyeleri de rahatlıkla to-lere edebilirler. Aneminin derinliği kadar ne ka-dar sürede oluştuğu da önemlidir. Kronik ane-miler akut anemilere göre daha iyi tolere edilir-ler. Preoperatif dönemde anemi saptanan hasta-larda önemli sorunlardan biri aneminin nasıldüzeltileceğidir. Bu sorunun yanıtını genellikleyapılacak cerrahi girişimin tipi belirler. Elektifbir girişim yapılacaksa, ertelenip hastanın ane-misinin nedeni bulunmalı ve uygun şekilde te-davi edilmelidir. Kan transfüzyonu ancak acil

verrahi girişim gerekliyse göz önüne alınmalı-dır. Buna ek olarak düzeltilemeyecek bir hasta-lık nedeni ile (miyelodisplastik sendrom, lösemiyada thalassemi v.b.) anemi oluşmuş ise kantransfüzyonu yapılabilir. Preoperatif dönemdesorun yaratacak anemi nedenlerinden biri deimmun hemolitik anemidir. Bu hastalık nede-niyle karşılaşılacak sorunlardan biri, transfüzeedilecek eritrositlerin, doğal hücreler kadar he-molize hassas olmaları ve yaşam sürelerinin kı-salacak olması, diğeri ise var olan otoantikorlarnedeniyle çapraz karşılaştırmanın zorluğudur.Eğer transfüzyon yapılması gerekirse, kan çokyavaş verilmeli ve olası hemolitik reaksiyon be-lirti ve bulguları açısından hasta yakın takipedilmelidir.

Eritrositoz

Eritrositoz yapan nedenler rölatif ve gerçekeritrositoz olarak iki büyük grupta toplanabilir(Tablo 5). Volüm azalmasına bağlı rölatif eritro-sitoz durumlarında sıvı açığının tamamlanmasıyeterlidir. Stres eritrositozunda herhangi bir te-daviye gerek yoktur. Ancak uygunsuz eritropo-ietin salgılanmasına bağlı eritrositoz durumla-rında filebotomiler yapılarak hematokrit %45-50seviyelerine indirilmelidir. Hipoksiye fizyolojikyanıt olarak gelişen eritrositozlarda hematokri-tin %55-60 seviyelerinde tutulması gerekir. Poli-sitemia verada ise hematokrit %45’in altına indi-rilmelidir. Bu filebotomiler ile yapılabileceği gi-bi kemoterapi ile de yapılabilir.

Trombositopeni

Trombositopeni pek çok farklı nedene bağlıolabilir. Bunların bir kısmı düzeltilebilir, bir kıs-mı da düzeltilemez hastalıklardır (Tablo 6).Trombositopeni tedavisi mümkün olmayan birhastalığa bağlı olarak gelişmişse, tek yapılmasıgereken trombosit transfüzyonudur. Bir ünitetrombosit süspansiyonu ile trombosit sayısı 5

7


Rölatif eritrositoza. Azalmış plazma volümüb. Poliüri ya da ishal nedeniyle aşırı sıvı kaybıc. Yetersiz sıvı alımı, aşırı terleme ya da kusmad. Asite. Hipertansif sigara içen hipoksik olmayan erkekler

(stres eritrositozu)Gerçek eritrositoza. Primer; polisitemia verab. Sekonder

- Hipoksiye fizyolojik yanıta bağlı; ciddi akciğer hastalı-ğı, sağdan sola şantlı doğumsal kalp hastalığı, oksije-ne yüksek afiniteli Hb varyantları, obezite-hipoventi-lasyon sendromu, obstrüktif uyku-apne sendromu

- Uygunsuz eritropoietin salgılanmasına bağlı; böbrekkistleri, böbrek, karaciğer yada uterus tümörleri

TABLO 5 Eritrositoz Nedenleri

Azalmış yapımAplastik anemi, B12 yada folik asit eksikliği, kemoterapi,radyoterapi

HipersplenizmArtmış yıkım

İmmun trombositopenik purpura (İTP)İlaca bağlıSistemik lupus eritematozusEdinsel immun yetersizlik sendromu

TABLO 6 Trombositopeni Nedenleri

000-10 000/mm3 kadar arttırılabilir. İTP’li birhastaya cerrahi girişim yapılacaksa, önceliklesteroid tedavisi yapılarak trombosit sayısı gü-venli bir seviyeye yükseltilmelidir. Bu durumdatrombositlerin yükselmesi 1-2 hafta alabilir. Da-ha hızlı trombosit yükselmesi isteniyorsa intra-venöz gamma globulin verilebilir.

Trombositoz

Trombositoz trombosit sayısının >500000/mm3 olmasıdır. Cerrahi girişim açısındantrombositozun önemi sıklıkla tromboza, nadirende kanamaya neden olmasıdır. Primer trombosi-toz kronik miyeloproliferatif hastalıklarda görü-lür. Bu hastalıklardan polisitemia verada trom-boz, esansiyel trombositemi ve miyeloid metap-lazide ise kanama daha sık görülür. Konik miye-loid lösemide ise hem tromboz hem de kanamaseyrektir. Sekonder trombositoz demir eksikliğianemisinde, kan kayıplarında ve neoplastik has-talıklarda görülür. Bu durumlarda adenokarsi-nomlar dışında tromboz ya da kanama riskindebir artış olmaz. Trombositozlu hastalarda alttayatan hastalığın tedavisi ile genellikle sorun or-tadan kalkar. Bu tür hastalarda aspirin kullanı-mının kanama komplikasyonunu arttırabileceğiunutulmamalıdır.

Pıhtılaşma Testlerinde Bozukluk

Pıhtılaşma testlerinde bozukluk saptananhastalarda kalıtsal yada edinsel çeşitli sorunlarsöz konusu olabilir (Tablo 7).

Hemofili A bu hastalıklardan biridir. Cerrahigirişim geçirecek bir hemofili A’lı hastada önce-likle hastalığın ciddiyeti bilinmelidir. Faktör VII-I seviyesi >%5 ise hafif, %1-5 arasındayda orta,<%1 ise ciddi hemofili söz konusudur. Hafif he-

mofilide genellikle cerrahi girişim yada travmaolmadığında semptom yoktur. Orta olgulardaseyrek spontan kanamalar ile cerrahi girişim sı-rasında masif kanamalar vardır. Ciddi hemofili-lerde ise tekrarlayan ağır eklem ve yumuşak do-ku kanamaları söz konusudur. Tüm hemofilikhastalarda preoperatif dönemde inhibitör varlı-ğı araştırılmalıdır. Hemofilik hastalara majör bircerrahi girişim yapılacaksa, cerrahi öncesi 40ünite/kg faktör VIII verilmeli, operasyonun ti-pine göre de postop dönemde de tedavi sürdü-rülmelidir. Yapılacak cerrahi girişim minör iseciddi hemofilik hastalarda işlem aynıdır. Ancakhafif ve orta hemofiliklerde minör cerrahi yapı-lırken desmopressin asetat (DDAVP) infüzyonuyeterlidir. DDAVP dolaşımdaki faktör VIII’inkoagülan aktivitesini, vWF ve doku plazmino-jen aktivatör düzeyini yükselten bir hormondur.Benzer şekilde bu hormon von Willebrand has-talığı olanlarda da cerrahi girişim öncesi kullanı-lır. Preoperatif dönemde protrombin zamanı(PT) uzun bulunan hastalara parenteral 10 mg Kvitamini verilmesi sık başvurulan bir yöntemdir.Safra yolu tıkanıklığı yada malnütrisyonu olanhastalarda PT düzelirken, diğer hastalarda birdeğişiklik olmaz. Karaciğer hastalığı varlığındaise taze dondurulmuş plazma kullanılır.

Gastroözofageal Reflü Hastalığı

Gastroözefageal reflü genel toplumda sıkkarşılaşılan bir sorundur. Bu hastalarda cerrahigirişim planlandığında, operasyon öncesi dö-nemde uygulanan tedavi ve alınan önlemlerindevam ettirilmesi yeterlidir. Bu tip hastalardadikkat edilmesi gereken, perioperatif dönemdesık kullanılan bazı ilaçların alt özefagus sfinkte-rinin basıncını azaltarak reflüyü arttırabileceği-dir. Bu nedenle bu tür ilaçların (teofilin, kalsi-yum kanal blokörü, sedatifler ve antikolinerjik-ler) uygulanmasından mümkün olduğunca ka-çınılmalıdır.

İnflamatuvar Barsak Hastalıkları

İnflamatuvar barsak hastalıkları ülseratif ko-lit ve Crohn hastalığı olmak üzere iki büyükgrup oluşturur. Bu hastalıklarda barsağa ilişkinkomplikasyonlar (tıkanma, fistül, kanser, teda-viye yanıtsızlık) yada barsak dışı komplikasyon-lar (kolelitiyazis, nefrolitiyazis) nedeniyle cerra-hi girişim yapılması gerekebilir. Preoperatif dö-nemde tanının ülseratif kolit mi yoksa Crohnmu olduğunun bilinmesi önemlidir. Ayrıca has-

8

Genel Dahiliye

Kanama zamanında uzama• Trombositopeni, trombosit fonksiyon bozuklukları, von

Willebrand hastalığıProtrombin zamanında uzama

• K vitamini eksikliği, karaciğer hastalığı, warfarin kullanı-mı, faktör VII eksikliği

Parsiyel tromboplastin zamanında uzama• Faktör VIII, IX, XI yada XII eksikliği, heparin kullanımı,in-

hibitör varlığı, yaygın damar içi pıhtılaşması, von Willeb-rand hastalığıHem protrombin hem de parsiyel tromboplastin zama-nında uzama

• K vitamini eksikliği, warfarin kullanımı, yaygın damar içipıhtılaşması

TABLO 7 Pıhtılaşma Testlerinde Bozulmaya YolAçan Nedenler

talığın barsaktaki yaygınlığı ve ciddiyeti de bi-linmelidir. Bu amaçla gerekli tanısal işlemler ya-pılmış olmalıdır. Ayrıca c. difficile toksini ve pa-razitler ile oluşması muhtemel infeksiyonlar içinde gerekli araştırmalar yapılmış olmalıdır. Buhastalarda karşılaşılabilecek bir başka sorun dakalori alımındaki yetersizlik, malabsorbsiyon,enterik protein kaybı gibi nedenlerle oluşanmalnütrisyondur. Ciddi malnütrisyon varlığın-da nütrisyonel açıklar kapanıncaya kadar cerra-hi girişim ertelenmelidir.

İnflamatuvar barsak hastalıklarında tedaviamacıyla sıklıkla glukokortrikoidler kullanılır.Kortikosteroid kullanan hastalarda stres dozun-da hidrokortizon (cerrahi gecesinden başlanmaküzere 8 saat arayla 100 mg) uygulanımı gözönünde bulundurulmalıdır. Ayrıca immunosup-resif kullanımı olanlarda infeksiyon riskinin art-mış olduğu, kortikosteroid kullanımına bağlı glu-koz intoleransı, sıvı retansiyonu ve hipertansiyongelişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Karaciğer Hastalıkları

Preoperatif dönemde klinik olarak saptana-bilen karaciğer hastalığı olan hastalarda morbi-dite ve mortalite belirgin olarak artar. Bu neden-le özellikle asemptomatik olgularda, öykü ve fi-zik muayene ile karaciğer hastalığının belirti vebulguları sorgulanmalıdır. Karaciğer hastalığıolanlarda cerrahi girişimin getirdiği ek stres ilehepatik dekompansasyon kolaylaşır. Anestezi-nin bu dekompansasyona katkısı tartışmalıdır.Çünkü günümüzde kullanılan anestetiklerinhiçbiri direk hepatotoksik değildir. Ancak tümanestetikler uygulama sonrası karaciğer kanakımını % 30-50 azaltırlar. Karaciğer kan akımı-nı en az olumsuz etkileyen anestetik maddeisoflurandır. Karaciğer fonksiyon bozukluğuolan hastalarda sedatifler, narkotik analjezikler,kas-sinir blokörleri kullanımı sırasında da dik-katli olunmalıdır.

Perioperatif mortalite riski yüksek karaciğerhastalıklarından biri akut virüs hepatitidir. Bunedenle bu hastalarda elektif cerrahi girişimkontrendikedir. Girişim en erken karaciğerfonksiyon testleri normale dönene kadar erte-lenmelidir. Benzer şekilde akut alkolik hepatittede mortalite riski yüksektir ve cerrahi girişim er-telenmelidir.

Kronik hepatitlerde yaklaşım hastalığın tipi-ne göredir. Hafif-orta olgularda sorun yoktur.İnflamasyonun belirgin olarak arttığı hastalardaise mümkünse karaciğerdeki inflamasyon kon-

trol altına alınıncaya kadar cerrahi girişim erte-lenmelidir. Otoimmün hepatiti olup kortikoste-roid kullanan hastalarda ise stres dozunda hid-rokortizon (cerrahi gecesinden başlanmak üzere8 saat arayla 100 mg) verilmesi gereklidir. Siroz-lu hastalarda perioperatif prognozu belirleyenen önemli faktör karaciğer rezervidir. Bu amaçlaMELD (Model for End-Stage Liver Disease) ya-da CTP (Child-Turcotte-Pugh) sınıflamaları kul-lanılabilir. CTP skorlaması Tablo 8’de gösteril-miştir. Hastanın Pugh sınıfı arttıkça operatif ris-ki de artar. Sirotik bir hastada preoperatif dö-nemde, beslenme ve vitamin açığına bağlı eksik-ler giderilmeli, hemodinamik denge sağlanmalı,gereken olgularda K vitamini ve taze donmuşplazma verilmeli, asit kontrol altına alınmalı veparasentez ile spontan asit infeksiyonu olmadı-ğından emin olunmalıdır.

Tiroid Hastalıkları

Hipertiroidili bir hastada cerrahi girişim ya-pılması gerektiğinde, operasyonun ötiroid du-rum sağlanıncaya kadar ertelenmesi gereklidir.Bunun mümkün olmadığı acil durumlarda b-blokörler ile kalp hızı dakikada 90 vurunun altı-na indirilmelidir. Ancak, b-blokörlerin hiperad-renerjik komplikasyonları kontrol edebildiği,buna karşın tiroid hormon sentezine etkisi ol-madığı unutulmamalıdır. Ayrıca hipertiroidikolarak cerrahi girişim yapılan hastalar, operas-yon sonrası dönemde tiroid fırtınası açısındanyakın izlenmelidir. Hipotiroidik hastalarda kalpdışı cerrahi girişimler sırasında belirgin bir riskartışı olmaz. Buna karşın kardiyak girişimde bu-lunulurken dikkatli olunmalıdır. Çünkü hipoti-roidiyi tedavi etmek için verilecek levotiroksinhastadaki anginayı kötüleştirebilir. Oysa tümkardiyak girişimler hipotiroidik dönemde gü-venle yapılabilir. Bu nedenle tiroid hormon rep-lasmanı kardiyak girişim (kateterizasyon, anji-

9


1 2 3

Bilirübin (mg/dL) <2 2-3 >3Albumin (g/dL) >3.5 2.8-3.5 <2.8Asit (-) (+) tedaviye

dirençliEnsefalopati (evre) (-) 1-2 3-4PT uzaması (sn) 1-3 4-6 >6Sınıf A=5-6 puan

B=7-9 puanC=10-15 puan

TABLO 8 Pugh Sınıflaması

yoplasti yada koroner bypass cerrahisi) sonrası-na ertelenmelidir.

Diabetes Mellitus

Diyabetik bireylerde operasyona hazırlığa et-kili iki önemli faktör vardır. Bunlardan biri cer-rahi girişim öncesi hastanın kan şekerinin kon-trol altında olup olmadığı, diğeri de yapılacakoperasyonun tipidir. Bu hastalarda açlık kan şe-kerinin >250 mg/dL olması kötü kontrol olaraktanımlanır. Operasyon sırasında genellikle kanşekerinin 150-250 mg/dL arasında tutulması he-deflenir. Cerrahi girişimin tipi majör ve minörolmak üzere iki ana gurupta toplanır. Majör gi-rişimler genel anestezi altında yapılanlar, vücutboşluklarından birine yönelik girişimler ve 2 sa-atten uzun süren işlemlerdir. Diyabetik hastalarmümkünse cerrahi girişime ilk vaka olarak alın-malıdır.

Perioperatif kan şekeri ayarlanması başlıcaüç farklı protokol ile sağlanır. 1. Damar içi insülin ve damar içi glukoz uygu-

lanımı: 500 mL % 10 dekstroz içine 10 ünitekristalize insülin ve 10 mEq KCl konur, saat-lik kan şekeri takibi yapılır, kan şekeri hedefdüzeylerde tutulacak şekilde perfüzyonunhızı ayarlanır.

2. Cerrahi girişim sabahı hastanın kullanmak-ta olduğu sabah insülin dozunun yarısı ka-dar NPH insülin cilt altı olarak verilir ve sa-atte 100-125 mL gidecek şekilde % 5 dekstrozsolüsyonu perfüzyonu yapılır. Kan şekeri gi-rişim sırasında ve uyanma odasında kontroledilir.

3. Damar içi insülin yada glukoz verilmedenkan şekeri seviyesinin izlenmesi: Bu proto-kolün uygulanacağı hastaların bir kısmı oralhipoglisemik bir ilaç kullananlardır. Bu has-talar eğer klorpropamid v.b. gibi uzun etkilibir ilaç kullanıyorlarsa, cerrahi girişimden 3gün önce glipizid gibi daha kısa etkili bir oralhipoglisemik ile değiştirilir. Operasyon saba-hı ilaç verilmez. Metformin kullananlardailaç operasyondan 2 gün önce kesilir. Dahasonra hastaların kan glukoz seviyeleri dü-zenli olarak izlenerek >250 mg/dL saptanan-lara cilt altı insülin yapılır.

Preoperatif dönemde insülin kullanan diya-betlilerde majör bir girişim yapılacaksa; kan şe-keri kötü kontrollü olanlarda 1 nolu protokol,kan şekeri iyi kontrollü olanlarda 1 yada 2 noluprotokol uygulanmalıdır. Yapılacak girişim mi-

nör bir işlem ise; kan şekeri kötü kontrollü olan-larda 1 yada 2 nolu protokol, iyi kontrollu olan-larda 2 nolu protokol uygulanmalıdır. Preopera-tif dönemde diyet yada oral hipoglisemik ilaçkullanan diyabetlilerde majör bir girişim yapıla-caksa; kan şekeri kötü kontrollu olanlarda 1 no-lu protokol, iyi kontrollu olanlarda 3 nolu proto-kol uygulanmalıdır. Yapılacak girişim minör birişlem ise kan şekeri kontrolü nasıl olursa olsun 3nolu protokolün uygulanması yeterlidir.

Kronik Böbrek Yetersizliği

Böbrek yetersizliği olan hastalarda gelişmesiolası komplikasyonlar rezidüel glomerüler fil-trasyon değeri ile yakından ilişkilidir. Bu hasta-larda preoperatif dönemde sıvı-elektrolit denge-si sağlanmalı ve hiperpotasemiye dikkat edil-melidir. Asidoz varsa cerrahi girişimden öncepH>7.25 olacak şekilde düzeltilmelidir. Böbrekyetersizliği olan hastalarda cerrahi girişim sıra-sında varolan böbrek fonksiyonlarının korun-ması da önemlidir. Renal fonksiyonlardaki bo-zulma genellikle hipotansiyon ve ilaçlar (ami-noglikozitler, vankomisin, anjiyotensin dönüş-türücü enzim inhibitörleri, radyoopak kontrastmaddeler) ile ilişkilidir. Hastaların hipotansi-yonda kalmamaları sağlanmalı ve nefrotoksikilaçlar kullanılırken gerekli doz ayarlamalarımutlaka yapılmalıdır.

KAYNAKLAR1. Carroll RR, Noyes WD, Rosse W et al. Intravenous

immunoglobulin administration in the treatment ofsevere chronic immune thrombocytopenic purpura.Am J Med 1984;76:181-6.

2. Carson JL, Poses RM, Spence RK et al. Severity ofanemia and operative morbidity and mortality. Lan-cet 1988;1:727-9.

3. Clagett G, Anderson F, Heit J et al. Prevention of ve-nous thromboembolism. Chest 1995;108:312S-34S.

4. Coben RM, Weintraub A, DiMarino AJ et al. Gastro-esophageal reflux during gastrostomi feeding. Gas-troenterology 1994;106:13-8.

5. Cohen MM, Duncan PG, Tate RB. Does anesthesiacontribute to operative mortality? JAMA 1988;260:2859-63.

6. Coley CM, Field TS, Abraham SA. Usefulness of dip-yridamole-thallium scanning for preoperative evalu-ation of cardiac risk for non-vascular surgery. Am JCardiol 1992;69:1280-5.

7. Consensus Conference. Prevention of venous throm-bosis and pulmonary embolism. JAMA 1986;256:744-9.

8. Cowan RE, Jackson BT, Grainger SL et al. Effects ofanesthetic agents and abdominal surgery on liverblood flow. Hepatology 1991;14:1161-6

9. Del Olmo JA, Flor-Lorente B, Flor-Civera B. Risk fac-

10

Genel Dahiliye

tors for nonhepatic surgery in patients with cirrhosis.World J Surg 2003; 27:647-52.

10. Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR et al. Predic-ting cardiac complications in patients undergoingnoncardiac surgery. J Gen Intern Med 1986;1:211-9.

11. Eagle KA, Singer DE, Brewster DC et al. Dipyrida-mole-thallium scanning in patients undergoing vas-cular surgery. JAMA 1987;257:2185-9.

12. Eagle KA, Coley CM, Newell JB et al. Combining cli-nical and thallium data optimizes preoperative as-sessment of cardiac risk before major vascular sur-gery. Ann Intern Med 1989;110:859-66.

13. Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC et al. Cardiac risk ofnoncardiac surgery:influence of coronary diseaseand type of surgery in 3368 operations. CASS Inves-tigators and University of Michigan Heart Care Prog-ram. Coronary Artery Surgery Study. Circulation1997;96:1882-7.

14. Eagle KA, Berger PB, Collins H et al. ACC/AHA gu-ideline update on perioperative cardiovascular eva-luation for noncardiac surgery:A report of the Ame-rican College of Cardiology/American Heart Associ-ation Task Force on Practice Guidelines (Committeeto update the 1996 guidelines on perioperative cardi-ovascular evaluation for noncardiac surgery). AnesthAnalg 2002;94(5):1052-64.

15. Carns worth N, Fagan SP, Bergen DH et al. Child Tur-cotte-Pugh versus MELD score as a predictor of out-come after elective and emergent surgery in cirraticpatients. Am J Surg 2004;188:580-3.

16. Fellin F, Murphy S. Hematologic problems in the pre-operative patient. Med Clin North Am 1987;3:477-87.

17. Franklyn J. The management of hyperthyroidism. NEngl J Med 1994;330:1731-8.

18. Friedman LS, Maddrey WC. Surgery in the patientwith liver disease. Med Clin North Am 1987;71:453-76.

19. Gavin LA. Management of diabetes mellitus duringsurgery. West J Med 1989; 151:525-9.

20. Gavin LA. Perioperative management of the diabeticpatient. Endocrinol Metab Clin North Am 1992;21:457-75.

21. Gholson CF, Provenza M, Bacon BR. Hepatologicconsideration in patients with parenchymal liver di-sease undergoing surgery. Am J Gastroenterol1990;85:487-96.

22. Goldman L, Caldera D. General anesthesia and elec-tive operation in the hypertensive patient. Anesthe-siology 1979;50:285-9.

23. Greaves M. The general haematologist interpretingcoagulations tests. The Hematology J 2002;3(Suppl2):75-80.

24. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB et al. Abrief self-administered questionnaire to determinefunctional capacity. Am J Cardiol 1989;64:651-4.

25. Hunter JM. New neuromuscular blocking agents. NEngl J Med 1995;332:1691-9.

26. Husband DJ, Thai AC, Alberti KGMM. Managementof diabetes during surgery with glucose-insulin-po-tassium infusion. Diabet Med 1986;3:69-74.

27. Karpatkin S. Autoimmune (idiopathic) thrombocyto-penic purpura. Lancet 1997; 349:531-6.

28. Lane SE, Lewis SM, Pippin JJ et al. Predictive value ofquantitative dipyridamole-thallium scintigraphy inassessing cardiovascular risk after vascular surgeryin diabetes mellitus. Am J Cardiol 1989;64:1275-9.

29. Leppo J, Plaja J, Gionet M et al. Noninvasive evalu-ation of cardiac risk before elective vascular surgery.J Am Coll Cardiol 1987;9:169-76.

30. Levinson JR, Boucher CA, Coley CM et al. Usefulnessof semiquantitative analysis of dipyridamole-thalli-um-201 redistribution for improving risk stratificationbefore vascular surgery. Am J Cardiol 1990;66:406-10.

31. McPhail N, Calvin JE, Shariatmadar A et al. The useof preoperative exercise testing to predict cardiaccomplications after arterial reconstruction. J VascSurg 1988;7:60-68.

32. Mollema R, Berger P, Girbes AR. The value of peri-operative consultation on a general surgical ward bythe internist. Neth J Med 2000;56:7-11.

33. Murphy S. Thrombocytosis and thrombocytopeni.Clin Haematol 1983;12:89-106.Peterson W. Prevention of upper gastrointestinalbleeding. N Engl J Med 1994;330:428-9.

34. O’Kelly B, Browner WS, Massie B et al. Ventriculararrythmias in patients undergoing noncardiac sur-gery:the Study of Perioperative Ischemia ResearchGroup. JAMA 1992;268:217-21.

35. Pugh RNH, Murry-Lyon IM, Dawson JL et al. Tran-section of the oesophagus for bleeding oesophagealvarices. Br J Surg 1973;60:646-9.

36. Ramond MJ, Poynard T, Rueff B et al. A randomizedtrialof prednisolone in patients with severe alcoholichepatitis. N Engl J Med 1992;326:507-12.

37. Rapaport SI. Preoperative hemostatic evaluati-on:which tests, if any? Blood 1983;61:229-31.

38. Rigby PG, Leonell BS. Polcytemia vera: A review offifty cases with emphasis on risk of surgery. Arch In-tern Med 1960;5:622-7.

39. Stone JG, Foex P, Sear JW et al. Risk of myocardialischemia during anaesthesia in treated and untreatedhypertensive patients. Br J Anaesth 1988;61:675-9.

40. Torsher LC, Shub C, Rettke et al. Risk of patients withsevere aortic stenosis undergoing noncardiac sur-gery. Am J Cardiol 1998;81:448-52.

11


Documents

Cerrahpasa ic Hastalıkları