Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji

Dr. Mehmet Ali AkalınDr. Melih Tütüncü

Dr. Uğur Uygunoğlu

1.Olgu

36 yaşında ev kadını

Başağrısı, sol göz kapağında düşüklük

Hikayesi: 1,5 hafta önce başlayan baş ağrısı 1. Sol göz çevresi ve göz arkasında, 2. Orta şiddette, 3. Bulantı ve kusma eşlik etmiyor, 4. Zonklayıcı,5. Analjeziklere kısmi cevap var, etkisi geçince sürekli 6. Otonom bulgular yok.7. Tinnitus yok

Başağrısının başlamasından 4 gün sonra hasta yakınlarının farkettiği sol göz kapağında düşüklük.

Özgeçmiş: 1 yıl önce depresyon tedavisi dışında özellik yok

Soygeçmiş: Özellik yok

Sigara: 1 pkt/gün, Alkol sosyal içiciİlaç kullanımı yok

Konuşma normal Şuuru açık, koopere, oriente, IR+/+, pupillalar izokorikSolda pitoz,Fasiyal asimetri yok, gag refleksi +Motor muayene kas gücü global 5/5, DTR: normoaktif, TCR:F/F Duyu kusuru yok, Serebellar muayene normal, Yürüyüş normal, Sfinkter disfonksiyonu yokSistemik muayenesinde: özellik yok

Nörolojik Muayene:

PARSİYEL HORNER

• Hemogram, aPTT, PT, INR: normal,• ALT, AST, kreatin, BUN, elektrolitler: normal,• TSH, ANA, B12, sedimantasyon, CRP: normal

Detaylı hikaye alındığında hastanın şikayetlerinin başlamasından önce konversiyon atağı geçirdiği ve bu sırada yakınının uyandırmak için sol yanağına tokat attığı öğrenildi. (Travma+)

Kranial MR: Sol İCA da petroz ve kavernöz segmentlerde, dolum defekti

MRA:Sol ICA petröz ve kavernöz sistemlerde dolum izlenmedi, sol ICA oklüzyonu olası disseksiyonu

• DSA: Sol ICA postbulber segmentte disseksiyona bağlı oklüzyon, sol ICA intrakranial sulama alanı ACoA ve PCoA üzerinden rekonstrükte olmaktadır.

TANI: TRAVMATİK SOL ICA DİSSEKSİYONU

Tedavi Ne önerirsiniz?

• Antiagregan başla ?• Warfarin başla ?• Balon anjioplasti ?• Stent ?• Düşük molekül ağırlıklı heparin başla ?• İskemik strok olmadığına göre yakın takip ?

Tedavi

• Heparin infüzyonu ile beraber Warfarin tedavisine başlandı.

(INR 2-2,5 arasında)

• 3 ay sonra kontrol DSA planlandı.

– Minor travma– Boyun torsiyonu– Öksürme hapşırma,yoga– Seksüel aktivite– Trompet çalma– Raketle oynanan oyunlar– Boynun uzun süreli

eğilmesi,

– Fibromüsküler displazi– Marfan– Polikistik böbrek– Osteogenezis imperfekta– Dev hücreli arterit– PAN– Moya moya– Enfeksiyonlar– Hiperhomosisteinemi

İskemik strokların %2’siGenç stroklu hastaların %25’inde

• Karotisin prepetroz kısmı hareketli olması nedeniyle daha yatkın

• İpsilateral baş boyun ağrısı• Parsiyel horner send.• Serebral veya retinal iskemi• %50 hastada strok• %30 hastada GİA• Pulsatil tinnitus• Alt kranyal sinir nöropatileri

Tedavi • Randomize kontrollu çalışma çok az• Hiperakut ise İV tPA• Heparin warfarin• 327 hastalık bir seride antiagregan ile antikoagülan

sonuçları benzer• Optimal antikoagülasyon süresi bilinmiyor• 3 aylık takip• Lumende düzensizlik yoksa antiagregana geçilebilir• Balon anjioplasti veya stent uygulanabilir• İntrakranyal disseksiyonda antikoagülan

KONTRENDİKE >>> SAK

2.Olgu

• 45 yaşında ev kadını

• Sağ kol ve bacakta güçsüzlük, • Peltek konuşma

• Hikayesi: Sabah 5’te uyandıktan hemen sonra aniden sağ tarafında güçsüzlük olduğunu konuşamadığını fark etmiş. Konuşamama şikayeti kısa süre içerisinde gerilemiş fakat ayağa kalkıp yürümek istediğinde sağa doğru devrildiğini ve dengesizliğinin olduğunu ve yürüyemediğini söylüyor.

• Bu sırada baş ağrısı var ve TA: 220/120 mmHG ölçmüş.

• Hasta bu şikayetlerle başlangıçtan 4 saat sonra CTF-NRL aciline başvurmuş.

• Özgeçmiş: 20 yıldır migren, 25 yıldır HT, 40 yaşında iken sol kol ve bacakta güçsüzlük-SVH? ( etiyolojiye yönelik tetkik edilmemiş). 3 yıl önce dengesizlik ve konuşmada zorluk ile olan SVH?

• Soygeçmiş: Özellik yok• Sigara yok, alkol yok,• Kullandığı ilaçlar: Tebokan special tb 2x1,

Coraspin 300 mg tb 1x1, Laroxyl 10 mg 1x1, Amlodis tb 1x1

Nörolojik muayane:

Şuuru açık, koopere, oriente, • Dizartrik• Sağ santral fasiyel asimetri, • Gag +, • Kas gücü sağ üst

ekstremitede 3/5, sağ alt ekstremitede 3/5, sol üst ve alt ekstremitede 4/5

• Paretik yürüyüş, • Bilateral dismetri, • DTR: bilateral hiperaktif, • TCR:E/E, bilateral

hoffman+, • Duyu kusuru yok. • Sfinkter disfonksiyonu yok,• Sistemik muayenesinde

TA:180/100 mmhg, KTA:70/dk ritmik, ES yok,

• Elektrolitler, karaciğer testleri, renal fonksiyon testleri, hemogram, aPTT, PT, INR: N

• EKG: NSİ• PAAC: Normal sınırlarda• Kranial BT: Hemoraji yok, shift yok, sağ

serebellumda şüpheli hipodens alan• Kranial MR: Sol talamusta ve internal kapsüle

uzanan akut enfarkt, sağ PİCA sulama alanında sekel enfarkt, sol ACA sulama alanında sekel enfarkt, küçük damar hastalığı

• Genç Stroke olarak değerlendirilen hastanın vaskülit markerları, sedimantasyon ve CRP, Protein C,S, antitrombin 3, C3,C4, fibrinojen, Antikardiolipin IGM,IGG, Antifofolipid IGM,IGG faktör V leiden mutasyonu, protrombin gen mutasyonu, B12, folik asit, homosistein kolesterol paneli istendi özellik saptanmadı.

• Karotis ve vertebral arter Doppler: Normal,• TEE: Aort kökü, kapakları ve mitral kapaklar

kalın ve fibrotik, mitral ön kapağında doming, arka kapakçık hareketsiz, mitral darlık, sol atrium geniş, sol atriumda spontan EKO artışı

Tedavi Ne önerirsiniz?

• Antiagregan başla 1 ay sonra kontrol ?• Warfarin başla 1 ay sonra kontrol ?• Kalbe müdahaleden sonra karar ver ?

• Kardioembolik strok olarak değerlendirilen hasta antikoagule edildi ve INR (2,5- 3,5 ) arasında tutuldu.

• 3 yıldır takipte ve yeni serebrovasküler olay yok.

• Fizyoterapi sonrasında desteksiz yürüyebiliyor ve kendi işini kendi yapabiliyor.

Kardiyoembolik strok

• İskemik strok veya GİA varsa• Warfarin

•Hedef INR = 2.0-3.0• Antikoagülan verilemiyorsa

•Aspirin 300 mg/gün•Klopidogrel

3.Olgu

• 59 yaş erkek hasta Ticaretle uğraşıyor

Şikayet: Sağ kol ve bacakta güçsüzlük, peltek konuşma

• Hikayesi: Diyaliz sonrasında sağ kolda uyuşma ve sonrasında aniden sağ kol ve bacakta güçsüzlük ile konuşmada pelteklik fark etmiş.

• Şikayetlerinin geçmesini bekleyen hastanın şikayetlerinin devam etmesi üzerine CTF-NRL aciline başvurmuş.

• Özgeçmiş: HT 15 yıldır, son 3 aydır KBY nedeniyle diyalize girmekte. 2 yıl önce GIS kanaması ve GIS semptomlar

• Sigara: ½ pkt/gün, alkol yok

• Şuuru açık, koopere, oriente,

• Dizartrik konuşma • Sağ santral fasiyal

asimetri, • Gag +, • Kas gücü sağ üst

ekstremitede proksimal 4/5,distalde 3/5, sağ alt ekstremitede 4/5, sol üst ve alt ekstremitede 5/5

• Sağ paretik yürüyüş, • Sağda pareziye sekonder

dismetri, • DTR: sağda hiperaktif, • TCR:L/F, • Duyu kusuru yok, • Sfinkter disfonksiyonu yok,• TA:160/80 mmHG,

KTA:86/dk ritmik, ES yok

Nörolojik muayene

• Kranial BT: Hemoraji yok, shift yok• Acil biyokimyasında özellik yok. • Kolesterol paneli, B12, folik asit, sedimantasyon,

CRP normal değerlerde • MR: Sol MCA orta trunkus sulama alanında

akut enfarkt, • Doppler: Karotis ve vertebral arterlerde intimal

kalınlaşmalar dışında özellik yok• MRA: özellik yok • EKO: Sol ventrikül diastolik disfonksiyon dışında

özellik yok.

Tedavi Ne önerirsiniz?

• Antiagregan başla ?• Warfarin başla ?• Balon anjioplasti ?• Stent ?• Düşük molekül ağırlıklı heparin başla ?

• Geçirilmiş GIS kanama öyküsü olan ve GIS semptomları olan hastaya klopidogrel 75 mg tb 1x1 başlandı. Früst parezi ve minimal dizartri dışında hastanın şikayeti kalmadı.

AİS < 3 Saat• IV tPA • İntra arteryel tromboliz (IV tPA’e kontrendikasyonu olanlarda da)

• Mekanik pıhtı çıkarma

AİS 3-6 saat• 6 saat < intraarteryel trombolizis• Mekanik pıhtı çıkarma (ilk 8 saat)

Kardiyoembolik Olmayan Strok + GİA KORUNMA

• Antiagregan (Class I, Kanıt A)•Aspirin •Klopidogrel •Aspirin + dipiridamol

• Antikoagülan için kanıt yok

AİS Tedavi Kılavuzu

• Aspirin ilk 48 saat içinde (Trombolizin ilk 24 saati içinde kontrendike)

• Heparin ve DMA heparin önerilmez kanama ! (Class III)

Sekonder strok korunması

• Risk faktörlerinin kontrolu• Yaşam tarzı değişiklikleri• Revaskülarizasyon • Antitrombotik tedavi

Aspirinle karşılaştırıldığında;

• Klopidogrel

• Aspirin+ dipiridamol GÜVENLİ

• Tek başına aspirin yerine • Aspirin+ dipiridamol• Klopidogrel önerilir

• Aspirin+ klopidogrel kanama riskini arttırıyor

Özet

1. İlk 3 saatte tPA2. İA tromboliz ilk 6 saatte3. Mekanik pıhtı çıkarma ilk 8 saatte4. Aspirin ilk 48 saatte yararlı5. Warfarin kardiyoembolizmde6. Aspirin, aspirin+dipiridamol , klopidogrel

sekonder korunmada7. Klopidogrel + aspirin önerilmez

Antitrombotik ajanlar strok mortalitesini ve stroka bağlı

morbiditeyi azaltır mı?

• Aspirin 150-300 mg ilk 48 saatte verildiğinde az ancak istatistiksel anlamlı mortalite morbidite (MM) azalmasına neden oluyor

• Antikoagülanlar ile MM azalması gösterilememiş

Antitrombotikler erken (4 hafta) strok nüksünü önler mi?

• 48 saat içinde verilen ASA önlüyor *• Antikoagülanlar ile gösterilememiş

* Artmış kanama riski de var.

Strok alt tiplerinde antitrombotik ajanların etkisi farklı mıdır?

• Hayır• Antikoagülanlar ile kanıt yok

Antitrombotik ajanların kanama oluşturma riski ne kadardır?

• Aspirin• SC heparin• DMA heparin

ile hem MSS hem sistemik hemoraji riski artıyor

Antitrombotik ajanlar akut kardiyovasküler komplikasyonları

etkiler mi?

• Kardiyovasküler komplikasyonların insidensi sık olmadığı için mevcut bilgi yetersiz