ANEXO “A”

CERTIFICADO DE EXAMEN MÉDICO PARA NAVEGACIÓN DEPORTIVA

  

NOMBRE DE PACIENTE _________________________________________________ RUT _____________________ FECHA NACIMIENTO ___________________________ GRUPO SANGUÍNEO ____________ RH __________ NOMBRE DE MÉDICO _____________________________________________________ RUT ____________________ REGISTRO COLEGIO MÉDICO _____________________ EL MÉDICO QUE SUSCRIBE CERTIFICA HABER EXAMINADO AL PACIENTE ARRIBA IDENTIFICADO, CON LOS SIGUIENTES RESULTADOS: PESO ________ TALLA ________ PRESIÓN ARTERIAL _____________________ NORMAL HIPOTENSO HIPERTENSO DE EXISTIR, ESPECIFICAR _______________________________________________ MIGRAÑA, CEFALEAS RECURRENTES SI NO MEDICAMENTOS POR TRATAMIENTOS SI NO DE EXISTIR, ESPECIFICAR _________________________________________ ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES SI NO DE EXISTIR, ESPECIFICAR _______________________________________________ ENFERMEDADES CONVULSIVAS SI NO DE EXISTIR, ESPECIFICAR _______________________________________________

HOJA N° 2

DIABETES SI NO DE EXISTIR, ESPECIFICAR _______________________________________________ EVALUACIÓN DEL ESTADO FÍSICO GENERAL Y POR SISTEMAS (CABEZA, CUELLO, CARDIOPULMONAR, ABDOMEN, COLUMNA Y EXTREMIDADES) NORMAL ANORMAL DE EXISTIR, ESPECIFICAR _______________________________________________ VISIÓN Y AUDICIÓN NORMAL ANORMAL DE EXISTIR, ESPECIFICAR _______________________________________________ COMÚN: USO DE DROGAS O ALCOHOLISMO SI NO OBSERVACIONES ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ SE OTORGA EL PRESENTE CERTIFICADO PARA SER PRESENTADO A LA AUTORIDAD MARÍTIMA, CON EL PROPÓSITO DE OBTENER LA LICENCIA DE ___________________________________________________________. VALPARAÍSO,

NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL FACULTATIVO