ACTIVIDAD EXTRAESCOLAR:TÉCNICA,TÁCTICA

Y PREPARACIÓN FÍSICA DE FÚTBOL CON INSTRUCCIONES EN INGLÉS

EDADES: ENTRE 5-11 AÑOSENTRENADORES: JUAN MIGUEL REMOHÍ RUIZ TELÉFONO 654800277

FRANCIS TELEFONO: 622846363

TITULACIÓN ACÁDEMICA:

* LICENCIADO EN EDUCACIÓN FÍSICA ( PROFESOR DE SECUNDARIA Y BACHILLERATO )* TÉCNICO SUPERIOR EN FÚTBOL ( ENTRENADOR NACIONAL )

LUGAR: POLIDEPORTIVO 4 CARRERES DE VALENCIA( junto a la piscina Fuente de San Luis )

DATOS DEL ALUMNO

NOMBRE:......................................................APELLIDOS:..................................................... EDAD

FECHA NACIMIENTO: .............................................DNI………………………………………………….

SIP……………………………. NOMBRE DEL PADRE/MADRE/TUTOR: .....................................................

DOMICILIO:………………………………………………………………..LOCALIDAD…………………………..

TELÉFONO PADRES: .......................................................…EMAIL: ...........................................................

COLEGIO………………………………………………………..LOCALIDAD……………………………………..OBSERVACIONES MÉDICAS: alergia, asma, diabetes etc.……………………………………………………ALERGIA A ALGÚN MEDICAMENTO:………………………………………………………………………….

ELEGIR HORARIO ( marca con una X )

OTRO DIA QUE LE INTERESARÍA:

DÍA ________HORA.____

JUEVES

18:30 h. a 20:00h

VIERNES

17:00 h. a 18:30h

PRECIOS/PAGOS: (Redondea y marca la opción elegida)

* ALUMNOS NUEVOS:

* EQUIPACIÓN DE ENTRENAMIENTO : 25 EUROS (sudadera, camiseta y pantalón del club )

Camiseta y Sudadera: 5/6 7/8 9/11 12/14 S M Pantalón: 4/6 8/10 12/14 S-M L

* PAGO MENSUAL: 30 EUROS

OCTUBRE, NOVIEMBRE, DICIEMBRE, ENERO, FEBRERO MARZO, ABRIL, MAYO Y JUNIO

1 DIA 30 EUROS/MES2 DIAS 45 EUROS/MES

D. /Dña.......................................................................................................DNI...............................................

AUTORIZO a mi hijo/a....................................................................................................................................,

a que asista y participe en la ACTIVIDAD EXTRAESCOLAR DE FÚTBOL que se realizará en el Polideportivo 4 CARRERES ( Valencia ) entre OCTUBRE de 2014 y JUNIO de 2015 y certifico que mi hijo/a está en buen estado físico.

Eximo de toda responsabilidad a la organización, patrocinadores, directivos y personal de la pérdida de objetos personales, robo y de cualquier lesión que pudiera producirse.

Autorizo a los organizadores de la actividad extraescolar la grabación de la participación de mi hijo/a en el mismo, mediante fotografía y vídeo, y cedo los derechos relativos a su utilización como contenido publicitario si se considera oportuno

Fecha:……………………………………. Firma: DOMICILIACIÓN BANCARIA

TIULAR………………………………………………………………………………………………………………………….

NOMBRE DEL BANCO……………………………………………………………………………………………………….

DIRECCIÓN DEL BANCO……………………………………………………………………………………………………

ENTIDAD……………….. OFICINA……………… DC………. Nº CUENTA……………………………………………………………

Los recibos se pasarán del 1 al 10 de cada mes

Fecha: …………………………… Firma:

AUTORIZACIÓN PADRES