Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDESAgência Nacional de Saúde Suplementar

Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde

30 de setembro a 2 de outubro de 2019

Ana Paula Silva CavalcanteGerente de Estímulo à Inovação e Avaliação da Qualidade Setorial

O CONTEXTO ATUAL DA SAÚDE SUPLEMENTAR

3

Beneficiários de planos privados de assistência à saúde Brasil (2000-2019)

Fonte: SIB/ANS/MS –06/2019

30,9 31,3 31,4 31,733,1 34,4

36,1 37,940,4

41,743,7 45,7

47,0 48,550,0 50,1 48,3

47,3 47,2 47,3

2,3 2,8 3,4 3,9 4,7 5,8

6,7 7,99,9

11,913,9

15,817,7 18,5

19,6 20,4 20,7 21,723,5

24,8

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

jun/00 jun/01 jun/02 jun/03 jun/04 jun/05 jun/06 jun/07 jun/08 jun/09 jun/10 jun/11 jun/12 jun/13 jun/14 jun/15 jun/16 jun/17 jun/18 jun/19

(milh

ões)

Assistência médica com ou sem odontologia Exclusivamente odontológico

4

Receita de contraprestações e despesa assistencial de todas as operadoras

(Brasil – 2008-2018)

Fontes: DIOPS/ANS/MS - 04/06/2019

60,4

65,774,3

84,4

95,2

109,0

126,6

143,3

161,6

179,3

195,6

48,2 54,159,7

68,9 80,190,9

106,5

120,1137,1

150,6

161,5

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

(R$ b

ilhões)

Receita de contraprestações Despesa assistencial

TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070

% de jovens na população mundial % de idosos na população mundial % de jovens na população brasileira % de idosos na população brasileira

Fonte: ONU (2015); modificado de Pieroni, 2018

%

Brasil

Mundo

Transição Demográfica

Mantido o atual cenário, a partir de 2020 a proporção de idosos na população brasileira será maior do que a proporção na população mundial.

Fonte: Pieroni, 2018 com base em OMS (2015)

1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 2020 2040 2060

França Suécia Reino Unido Estados Unidos Japão China Brasil Índia

10%

20%

Tempo requerido para a população de idosos passar de 10% para 20% da população total do país

Transição Demográfica de Rápida Evolução

Transição Demográfica

❖ Estima-se que a população idosa do Brasil mais do que duplique, passando de 29 milhões em 2019 para cerca de 66 milhões em 2050.

❖ O contingente de idosos, que em 2019 representa 14% da população, deverá chegar a 28% em 2050.

Pirâmide da estrutura etária da população brasileira (2012) e dos beneficiários de planos privados de

assistência médica (junho/2018)

15,7

18,5

18,3

15,5

12,9

9,3

5,6

2,9

1,2

14,5

17,3

17,7

15,6

13,2

9,9

6,2

3,6

1,8

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

0 a 9 anos

10 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 a 79 anos

80 anos ou mais

(%)

Homens Mulheres

(%)

15,38

11,99

15,15

20,28

14,69

10,81

6,65

3,37

1,68

12,8

10,4

15,3

20,6

14,6

11,1

7,6

4,5

3,0

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

0 a 9 anos

10 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 a 79 anos

80 anos ou mais

(%)

Homens Mulheres

(%)

Fonte: População - IBGE/DATASUS/2012Beneficiários, 2018

A população idosa corresponde a 13,7% dos beneficiários de planos de saúde com assistência médica.Entre as beneficiárias, 15,3% são idosas, enquanto 11,9% dos beneficiários do sexo masculino são idosos.

Brasil, 2012

Série histórica da participação da população idosa na carteira das operadoras por modalidade – Brasil (2011 a 2018)

Fonte:ANS Tabnet http://www.ans.gov.br/anstabnet/cgi-bin/dh?dados/tabnet_br.def

19,0%19,5%

20,7% 20,8%

21,8%

22,9%

23,7%

24,7%

11,6% 11,4%11,7% 11,8%

12,3%

13,0%13,4%

13,8%

18,6% 18,5% 18,4% 18,5%18,7%

19,1%18,8%

18,5%

10,0% 10,1% 10,1%

10,8%11,3%

11,7%12,0%

12,3%

6,4% 6,3% 6,4% 6,5%

7,1%

7,9%8,4% 8,5%

11,4% 11,4% 11,5%11,8%

12,4%

13,0%13,4%

13,7%

11,0%11,3%

11,6%12,0%

12,3%12,7%

13,1%13,4%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

jan/11

Autogestão Cooperativa Médica Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Especializada em Saúde Total Brasil

TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

* Até 1970, os dados referem-se apenas às capitais

Fonte: Barbosa da Silva e cols. In: Rouquairol & Almeida Filho: Epidemiologia & Saúde, 2003 pp. 293. Atualizado por

CGIAE/DASIS/SVS

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009

Infecciosas e parasitárias Neoplasias Causas externas

Aparelho circulatório Outras doenças

Transição Epidemiológica no Brasil

A queda vertiginosa das doençasinfecciosas e parasitárias no Brasil em 80anos, em particular, a partir da década de1980 e o aumento das DCNT.

Mortalidade Proporcional, 1930 - 2009 Distribuição do impacto das doenças por grupos de países membros da ONU*, de acordo com a classe de renda

Classes de renda (PIB per capita em USD):

Renda baixa: ≤ 1.025

Renda média-baixa: de 1.023 a 3.995

Renda média-alta: de 3.996 a 12.375

Renda alta: ≥ 12.376

Fonte: Organização Mundial da Saúde (2015); modificada de Pieroni, 2018

* 186 países membros da ONU com população acima de 90 mil habitantes – Global Health Estimates, 2016: Deaths by cause, age, sex, bycountry and by region, 2000-2016. Geneva, World Health Organization; 2018.

Mortalidade Proporcional por Causas, Brasil - 2017

Neoplasias17,8%

Doenças do aparelho circulatório

28,9%

Doenças respiratórias

3,9%

Doenças digestivas

2,4%Diabetes

5,1%

Outras DCNT8,3%Doenças

Infecciosas e Parasitárias

11,1%

Causas Externas12,8%

Doenças Perinatais e

Gravidez1,9%

Outras Doenças7,7%

Doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)

66,4%

Causas de Morte no Brasil - 2017

Fonte: MS/SVS/CGIAE - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM

0

5

10

15

20

25

30

35

Ano 1996Ano 1997Ano 1998Ano 1999Ano 2000Ano 2001Ano 2002Ano 2003Ano 2004Ano 2005Ano 2006Ano 2007Ano 2008Ano 2009Ano 2010

Mortalidade proporcional por doenças

cardiovasculares mantém-se em torno de

31%

Aumento progressivo da mortalidade proporcional

por neoplasiasNeoplasias

Causas externas

D Ap Respiratório

D Infecciosas e Parasitárias

D Originárias Período Perinatal

Fonte: Seminário: aspectos

operacionais dos programas de controle

de câncer do colo do útero e mama.

Coordenação do Programa de Atenção

à Saúde Indígena. Centro de Estudos

do IPC. Fortaleza, julho de 2017

Transição Epidemiológica no BrasilMortalidade Proporcional por Causas, 1996 a 2010

D Ap Cardiovascular

Consequências das Transições Demográfica e Epidemiológica

1. Predomínio crescente das doenças crônicas, mudando o paradigma da cura para o cuidado

(from cure to care)

2. Aumento das pessoas em uso contínuo de serviços de saúde

3. Aumento das necessidades de cuidados multiprofissionais

4. Aumento de idosos levando à necessidade de espaços institucionais de longa permanência e

cuidados paliativos e, sobretudo, aumento da integração da atenção à saúde com sistemas de

suporte a nível comunitário (cuidadores, assistência social, redes locais)

5. Aumento dos gastos com atenção de média e alta complexidade

Fonte: Noronha, J.C. Brasil Saúde Amanhã, Apresentação ENSP, 2017

Tendências preocupantes

❖Violência

❖Obesidade

❖Neoplasias

❖Persistência (tuberculose, HIV/AIDS, dengue) ou ressurgência (febre amarela, sarampo) de algumas doenças infecciosas

Fonte: Bousquat, A. & Martins, C.L. 2018

INFLAÇÃO E CONSUMO EM SAÚDE

Inflação geral, saúde e cuidados pessoais, hospitalização e cirurgia e plano de saúde (IPCA –variação acumulada em 12 meses: janeiro de 2017 a julho de 2019)

132

119107

91

81

77

75

70

68

61

60

53

52

51

50

50

46

45

45

40

36

3531

30

28

26

23

22

16

130 25 50 75 100 125

Brasil SS

Turquia

Estados Unidos

França

Luxemburgo

Bélgica

Islândia

Espanha

Grécia

Suíça

Dinamarca

Canadá

Média OCDE

Estônia

Áustria

Países Baixos

Eslováquia

Finlândia

República Tcheca

Reino Unido

Eslovênia

Hungria

Israel

Portugal

Austrália

Coreia

Polônia

Alemanha

Irlanda

Chile

240202

193

181

179

173

145

145

142

141

141

135

134

132

123

120

110

96

96

92

90

76

71

71

62

59

55

55

320 50 100 150 200 250

Estados Unidos

Luxemburgo

França

Grécia

Bélgica

Islândia

Coreia

Turquia

Dinamarca

Israel

Portugal

Brasil SS

Áustria

Canadá

Eslováquia

Média OCDE

Austrália

Espanha

República Tcheca

Hungria

Suíça

Reino Unido

Países Baixos

Chile

Alemanha

Irlanda

Polônia

Eslovênia

Finlândia

Uso Excessivo de Tecnologias

Exames de Ressonância Magnética por 1 000 habitantes, 2013 (ou ano mais recente) Exames de Tomografia Computadorizada por 1 000 habitantes, 2013 (ou ano mais recente)

Fonte: OCDE - Estatísticas em Saúde 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.

Obs: "Brasil SS" foi incluído pela ANS no ranking dos países divulgado pela OCDE e representa o número exames de ressonância magnética

por 1 000 beneficiários da saúde suplementar (Fonte: SIP/ANS 2015 e SIB/ANS Jun/2015).

Fonte: OCDE - Estatísticas em Saúde 2015,

http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.

Obs: "Brasil SS" foi incluído pela ANS no ranking dos países divulgado pela OCDE e representa o número exames de tomografia

computadorizada por 1 000 beneficiários da saúde suplementar (Fonte: SIP/ANS 2015 e SIB/ANS Jun/2015).

Taxa de Sinistralidade

70,0%

75,0%

80,0%

85,0%

90,0%

95,0%

100,0%

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Taxa de sinistralidade das operadoras médico-hospitalares, por modalidade de operadora(Brasil - 2009-2018)

Operadoras Médico-Hospitalares Autogestão Cooperativa Médica

Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Especializada em Saúde

QUALIDADE EM SAÚDE

Qualidade em Saúde como fator integrador

SEGUROCENTRADO

NO PACIENTEEFETIVO

OPORTUNO EFICIENTE EQUITATIVO

Qualidade em saúde como conceito multidimensional:➢Os Programas da GEEIQ/DIDES têm como principal objetivo induzir

a melhoria da Qualidade em Saúde:➢Parto Adequado

➢APS

➢Modelos de Remuneração

➢Qualiss

➢Qualidade do cuidado em saúde é o grau em que os serviços de saúde voltados para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados desejados e são consistentes com o conhecimento profissional corrente (IOM, 1999).

➢ A melhoria da qualidade consiste em fazer com que o cuidado de saúde seja:

22

Pilares da Qualidade

Segurança

Ausência de dano desnecessário, real ou potencial, associado à

atenção à saúde.

Efetividade

Consiste em prestar serviços baseados em evidências, que gerem

benefícios claros.

Cuidado centrado no paciente

Visa estabelecer uma parceria entre profissionais

e pacientes a fim de garantir que o cuidado

respeite as necessidades e preferências dos pacientes.

Atributos da Qualidade em Saúde

Fonte: Institute of Medicine (IOM), 2001; Organization World Health (OMS), 2006

23

Pilares da Qualidade

Oportunidade

Se traduz em reduzir os tempos de espera e os atrasos potencialmente

danosos.

Eficiência

Busca por evitar desperdícios, incluindo

desperdício de equipamentos, insumos, ideias e energia, além de

gerar cuidado efetivo com o menor custo possível.

Equidade

Consiste em prestar um cuidado que não apresente

variações de qualidade devido às características de

uma pessoa.

Atributos da Qualidade em Saúde

Fonte: Institute of Medicine (IOM), 2001; Organization World Health (OMS), 2006

IHI Triple Aim

Fonte: IHI - http://www.ihi.org/Engage/Initiatives/TripleAim/Pages/default.aspx

❖ O “Triple Aim” do Institute for Healthcare Improvement (IHI) é um Framework que descreve uma abordagem para otimizar o desempenho do sistema de saúde.

❖ Organizações e comunidades que atingirem o Triple Aim terão populações mais saudáveis:

✓ Projetos que melhor identifiquem problemas e soluções mais globais, fora dos cuidados de saúde agudos

✓ Indivíduos poderão receber esperar cuidados menos complexos e mais coordenados

✓ O ônus da doença diminuirá

❖ A estabilização ou a redução do custo per capita dos cuidados:✓ Gera maior competitividade✓ Diminui a pressão sobre os orçamentos de saúde✓ Proporciona às comunidades maior flexibilidade para investir

em atividades que aumentam o bem-estar econômico de seus habitantes.

Melhorar a experiência do paciente no cuidado (incluindo qualidade e satisfação)

Melhorar a saúde das populações

Reduzir o custo per capita dos cuidados de saúde

Novas estratégias para buscar simultaneamente três dimensões

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS)ESTRUTURAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PARA ATINGIR UM

CUIDADO INTEGRAL E COORDENADO PARA O CONJUNTO DA POPULAÇÃO BENEFICIÁRIA

Programa de APS

Principais Problemas Identificados no Cuidado à Saúde no Setor Suplementar

Modelo de Cuidado à Saúde Atual: Itinerário Terapêutico

Realidade da Saúde Suplementar

Rede de Atenção à Saúde fragmentada

FONTE: Mendes, 2010; Moraes, 2012; modificada de Coelho, 2013

APS

Programa de APS

O Programa é uma iniciativa desenvolvida pela ANS,

que propõe estimular a implantação de um modelo

ainda pouco disseminado na saúde suplementar para

reorganização da porta de entrada do sistema com

base em cuidados primários em saúde.

Visão: Mudança do Modelo de Gestão Assistencial e do Modelo de

Remuneração para geração de valor.

Os atributos essenciais e derivados da APS

Fonte: Starfield, 2002

O primeiro contato

A longitudinalidade

A coordenação

A integralidade

A focalização na família

A orientação comunitária

A competência cultural

Quem chega à APS?A ecologia dos sistemas de atenção à saúde

1.000 pessoas em um

mês

800 apresentam sintomas ou

sinais

217 procuram a APS

8 vão ao hospital geral e 9 vão aos

especialistas1 é internada em hospital de ensino

Fonte: Green LA et al. The ecology of medical care revisited. New Engl.J.Med, 344: 2021-2025, 2001

DEMANDA POR CONDIÇÕES AGUDAS

DEMANDA POR CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS

DEMANDA POR CONDIÇÕES GERAIS E INESPECÍFICAS

ATENÇÃO AOS EVENTOS AGUDOS

DEMANDA POR CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS

DEMANDA POR ENFERMIDADES

DEMANDA POR PESSOAS HIPERTILIZADORAS

ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS, ÀS ENFERMIDADES E ÀS

PESSOAS HIPERUTILIZADORAS

DEMANDAS ADMINISTRATIVASATENÇÃO ÀS DEMANDAS ADMINISTRATIVAS

DEMANDA POR ATENÇÃO PREVENTIVAATENÇÃO PREVENTIVA

DEMANDA POR ATENÇÃO DOMICILIARATENÇÃO DOMICILIAR

DEMANDA POR AUTOCUIDADO APOIADOATENÇÃO PARA O AUTOCUIDADO APOIADO

A complexidade da APS

Fonte: Mendes EV. A construção social da APS. Brasília, CONASS, 2014

A Metáfora da Casa na Construção dos Cuidados Primários em Saúde

Fonte: Mendes (CONASS, 2015). A Construção Social da Atenção Primária à Saúde.

Certificação de Boas Práticas em

Atenção à Saúde - Programa de APS

33

Certificação de Boas Práticas em APS: o 1º PCBP

Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde – PCBP

Certificação de Boas Práticas em Atenção

à Saúde*

Certificação em APSCertificação em

Atenção Oncológica (em elaboração)

Certificação Parto Adequado

(em elaboração)

*Processo voluntário realizado por Entidade Acreditadora em Saúde reconhecida pela ANS

Programa de APS

Certificação de Boas Práticas em APS Projetos-Piloto

As Operadoras poderão aderir ao Programa APS em duas modalidades:

Programa de Atenção Primária à Saúde - APS na Saúde Suplementar

35

Objetivos Gerais

Programa de Atenção Primária à Saúde - APS na Saúde Suplementar

Promover a coordenação do cuidado em saúde, tendo a APS como porta de entrada principal e eixo organizativo da rede assistencial;

Fomentar a adoção de boas práticas em APS na Saúde Suplementar;

Monitorar os cuidados primários em saúde por meio de indicadores, em conformidade com evidências;

Estimular a implementação de modelos de remuneração inovadores para melhora da qualidade assistencial e sustentabilidade do setor.

Objetivos Específicos

Programa de Certificação de Boas Práticas em APS

Certificação APS1. O Programa de Certificação conta com um Manual com

requisitos e itens de verificação.

2. A Certificação é realizada por Entidades Acreditadoras em Saúde

independentes, reconhecidas pela ANS.

3. O Programa deve ter uma cobertura populacional mínima.

4. Há três níveis de Certificação, conforme a nota obtida e a

abrangência da APS.

5. A Certificação terá duração máxima de 3 anos.

✓ Nível III (Certificação Básica) – igual ou

maior que 70 e menor que 80 (2 anos)

✓ Nível II (Certificação Intermediária) – igual

ou maior que 80 e menor que 90 (2 anos)

✓ Nível I (Certificação Plena) – igual ou maior

que 90 (3 anos)

Equipe mínima

MÉDICO

Médico de Família e Comunidade

Clínico com capacitação em APS

ENFERMEIRO

Generalista ou

Especialista em Saúde da Família

OUTRO PROFISSIONAL DE SAÚDE

Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Nutricionista, Psicólogo, Fisioterapeuta, etc.

DENTISTA

Saúde Bucal

PEDIATRA

Quando incluir crianças (Níveis I e II)

TÉCNICO DE ENFERMAGEM

Procedimentos na Carteira de Serviços

Cobertura populacional mínima para Certificação em APS

Para cada 2,5 mil beneficiários: 1 equipe de APS

Cobertura populacional mínima para Certificação em APS

Faixas de Beneficiários* Cobertura APS

Nº mínimo de

beneficiários

cobertos

Número de

Equipes

Igual ou inferior a 3.572

beneficiários

Mínimo de 70% dos

beneficiários

De 1 beneficiário até

2.500 beneficiários1 equipe APS

Entre 3.573 e 16 mil

beneficiários

Cobertura entre 70% e

15,5%

Função linear decrescente

2.500 beneficiários 1 equipe APS

Acima de 16 mil

beneficiários(50% da meta no 1º ano; 100% no 2º ano)

Cobertura entre 15,5% e

10%

Função logarítmica

decrescente

De 5 mil a 352 mil

beneficiários

2 a 141

equipes de

APS

Função

crescente

*Excluídos os beneficiários em planos exclusivamente odontológicos.

Requisitos da Certificação em APS

Requisitos 1- Planejamento e estruturação técnica

2 - Ampliação e qualificação do acesso

3 - Qualidade e continuidade do cuidado

4- Interações centradas no paciente

5 - Monitoramento e avaliação da qualidade

6 - Educação Continuada

7- Modelos de Remuneração centrado em valor

Classificação dos Itens de Verificação

Manual completo: Anexo IV da RN nº 440/2018

..\Anexo_IV_APS_13_12_2018_sem_marcações.pdf

PLANEJAMENTO E ESTRUTURAÇÃO TÉCNICA

Planejamento e estruturação da

área e das Equipes em APS

Plano estruturado para implantação da APS;

Estabelecimento do público-alvo a partir de informações demográficas e epidemiológicas e do perfil de utilização da carteira;

Protocolo de assistência farmacêutica para os medicamentos de uso domiciliar;

Coordenação da implementação e monitoramento das estratégias em APS contando com profissional com pós-graduação em saúde coletiva/saúde pública ou saúde da família;

Equipes de APS multiprofissionais e interdisciplinares, com atribuições claramente definidas em contrato, que cobrem cada uma no máximo 2.500 beneficiários;

Identificação, busca ativa e telemonitoramento de pacientes de acordo com a sua condição de saúde;

Telemonitoramento permite às equipes de APS receber informações sobre a condição de saúde dos beneficiários e sua adesão ao plano terapêutico proposto;

Central de informações ao beneficiário durante o horário de funcionamento dos serviços de APS;

Horário de funcionamento dos serviços de APS: segunda a sábado, perfazendo no mínimo 44h semanais, sendo que pelo menos 2 dias a partir de 08h e dois dias até 20h.

AMPLIAÇÃO E QUALIFICAÇÃO DO ACESSOPrimeiro acesso à APS - fluxo direcionador para agendamento e atendimento

Primeiro acesso à APS - fluxo

direcionador para agendamento e

atendimento

Equipe de APS como referência para o primeiro acesso à rede assistencial;

População cadastrada e beneficiários vinculados a uma equipe de APS;

Marcação de consultas por telefone;

Marcação de consultas on-line ou por aplicativos móveis;

Agendamento de consultas com especialistas e exames pela equipe de APS;

Prazo máximo de 72h para as consultas não urgentes nos serviços de APS;

Tempo máximo de espera <30 min nos estabelecimentos de saúde.

QUALIDADE E CONTINUIDADE DO CUIDADOBusca ativa, protocolos essenciais e estabelecimento de relação entre paciente e equipe de APS

Busca ativa, protocolos

essenciais e estabelecimento de

relação entre paciente e equipe

de APS

Diretrizes e protocolos sistematizam a transferência de informações entre as equipes de APS e os especialistas;

Busca ativa de pacientes crônicos complexos após ocorrência de ida à emergência ou alta de internação hospitalar;

Gestão do uso de polifarmácia para pacientes crônicos complexos;

Diretrizes para referência e contra-referência;

Protocolos e Diretrizes Clínicas baseadas em evidências científicas para as rotinas preventivas e para o plano de cuidado multiprofissional dos beneficiários;

Orientação sobre o uso racional, utilização e armazenamento adequado de medicamentos;

Gestor/coordenador do Cuidado/Navegador para o acompanhamento de pacientes crônicos complexos;

Avaliação dos resultados de exames diagnósticos na consulta de retorno pela mesma equipe de APS;

Utilização de prontuário único;

Utilização de prontuário eletrônico;

Vinculação do beneficiário a uma equipe de APS;

Protocolos e Diretrizes com critérios de elegibilidade para atenção domiciliar e cuidados paliativos;

Coordenação entre os serviços de APS, os SADT e os demais níveis de atenção.

CENTRALIDADE NO PACIENTE

O atendimento centrado no

paciente e na família como um

princípio geral dos serviços de APS

Informações claras e atualizadas sobre o fluxo na rede assistencial a partir da APS;

Orientações em linguagem clara e simples sobre as principais condições crônicas e sobre hábitos de vida saudáveis nos serviços de APS e no portal da operadora na internet;

Informações escritas ao beneficiário sobre sua condição de saúde e encaminhamentos necessários para os serviços de referência;

Informações aos beneficiários sobre as Carteiras de Serviços das equipes de APS;

Realização de avaliação clínica inicial e avaliações periódicas de acordo com protocolos estabelecidos;

Utilização de TCLE, quando couber;

Utilização de Plano de Cuidados com as condutas, rotinas e metas pactuadas com o paciente;

Realização pela operadora de pesquisa de satisfação relativa à experiência do cuidado nos serviços de APS.

EIXOS DE AVALIAÇÃO, EDUCAÇÃO E REMUNERAÇÃO

➢ Monitoramento e avaliação da qualidade

➢ Educação permanente

➢ Modelos inovadores de remuneração baseados em valor

Projetos-Piloto

1. Entidades responsáveis: ANS, Institute for Healthcare Improvement – IHI, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, e

Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade - SBMFC.

2. Objetivos: melhoria, no setor suplementar:

I. Do acesso à rede prestadora de serviços de saúde;

II. Da qualidade da atenção à saúde; e

III. Da experiência do beneficiário.

3. Metodologia: Modelo de Melhoria do IHI

4. Fases:

I. Planejamento e ações colaborativas dos Projetos-Piloto;

II. Expansão do conhecimento e trabalho preparatório para a Certificação.

Projetos-Piloto em APS

Entidades Responsáveis, Objetivos, Metodologia e Fases dos Projetos-Piloto

Programa de APS: O Modelo de Cuidado Integral

Prioridade aos cuidados ambulatoriais e domiciliares

Equipes multiprofissionais e multidisciplinares

Cuidado abrangente, continuado e coordenado

Organização da rede assistencial - APS porta de entrada preferencial

Promoção, prevenção, cura, reabilitação e cuidados paliativos

Avaliação das ações realizadas

Incorporação de tecnologias em saúde baseada em evidências

Adoção de protocolos e diretrizes clínicas baseada em evidências

Remuneração dos serviços baseada em valor

Utilização de ferramentas de TI

Fonte: Starfield, 2002; Mendes, 2009; Almeida et al., 2011; Rodrigues et al., 2014; AHRQ, 2015; Damaceno et al., 2016; Ramos, 2016

Organização Poliárquica, com a APS comoordenadora da rede de atenção à saúde ecoordenadora do cuidado

APS: ordenadora da Rede de Atenção à Saúde

Fonte: Adaptado de Mendes, 2010

Conjunto de prestadores de

serviços vinculados entre

si

Atenção integral à saúde dos

beneficiários (adultos e idosos, obrigatoriamente)

Coordenação pela Atenção

Primária à Saúde (APS)

FONTE: Mendes, 2010; Kuschnir & Chorny , 2010; modificada de Coelho, 2013

Certificação em APS: informações no Portal da ANS na internet

Certificação em APS

http://www.ans.gov.br/gestao-em-saude/certificacao-de-boas-praticas

Manual APS

http://www.ans.gov.br/images/ANEXO/RN/RN_440/Anexo_IV_APS_13_12_2018_sem_marca%C3%A7%C3%B5es.pdf

Entidades acreditadoras reconhecidas pela ANS

http://www.ans.gov.br/images/stories/gestao_em_saude/boas-praticas/boas-praticas-acreditadoras.pdf

Gerência de Estímulo à Inovação e Avaliação da Qualidade Setorial

02 de outubro de 2019

Modelos de Remuneração baseados em Valor

Ana Paula Cavalcante

POR QUE DISCUTIR MODELOS DE REMUNERAÇÃO?BREVE HISTÓRICO E CONTEXTO

53

❖ Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde pode ter

denominações variadas na literatura como: política de

pagamento; sistema de reembolso ou forma de alocação

de recursos para prestadores de serviços.

❖ É a maneira pela qual o recurso financeiro é alocado ao

prestador de serviços de saúde pelas fontes pagadoras

(por exemplo, governos, empresas de planos de saúde

ou pacientes) (AAS, 1995; JEGERS, 2002).

❖ Desse modo, diferencia-se o modelo de remuneração

dos valores efetivamente pagos, seja por meio de

tabelas ou por “pacotes”.

Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde

Definição

Modelos de Remuneração – O Contexto Brasileiro

Modelo de pagamento focado

em volume de procedimentos e

custos

Envelhecimento da População e

Aumento das DCNT

Custos Crescentes e Elevados

Cuidado Descoordenado

Fragmentação da Rede

Fragilidade da mensuração da

qualidade em saúde

CONTEXTO

No mundo a implementação de modelos alternativos de pagamento

de prestadores e do cuidado em saúde está associada à:

i. busca pelo aumento da qualidade assistencial

ii. necessidade de redução dos elevados custos envolvidos na prestação dos serviços de saúde.

Os custos em saúde têm sido crescentes em decorrência de

diversos fatores comuns em diversos países, o que resulta em

procedimentos cada vez mais complexos e onerosos:

(MENDES, 2009; ALMEIDA et al, 2011; OMS, 2010; OMS, 2015).

i. a maior prevalência de doenças crônicas não transmissíveis

ii. o aumento da expectativa de vida

iii. a incorporação de tecnologias em saúde

Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde

Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde

CONTEXTO

Atual Modelo de prestação de serviços:

(Santos et. al., 2008; Quill, 2013).

Insuficiente para responder às demandas atuais

Necessidade de redesenho do modelo assistencial

Necessidade de desenhar modelos alternativos de remuneração baseados em valor

O Brasil ainda utiliza hegemonicamente o Fee For Service, especialmente no setor privado(UGÁ, 2012; BOACHIE et al 2014; BICHUETTI & MERE JR., 2016; MILLER, 2018).

Baseada em volume de procedimentos

Induz a produção excessiva e desnecessária de procedimentos

Não avalia nem considera os resultados em saúde

Outras formas de remuneração representam apenas 4% do que é praticado pelo setor de saúde suplementar (TISS, 2018)

Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde

CONTEXTO

Em países desenvolvidos, a discussão sobre Modelos de Remuneração tem sido feita desde a década de 1990.

O Relatório da OMS, publicado em 2010, que discute a forma de financiamento dos sistemas de saúde e de como aperfeiçoar a utilização dos recursos disponíveis, aponta a mudança do modelo de remuneração de prestadores de serviços como uma estratégia para alcançar melhores resultados em saúde.

A remuneração de prestadores de serviços baseada em valor

Pode levar a melhores resultados em saúde

Pode reduzir custo

Redução de Glosas

Redução da Suspensão de

serviçosMelhora nas

Relações entre

Operadorase

Prestadores

Aumento da Qualidade do

Cuidado

Maior Satisfação do Beneficiário

Discussão Qualificada Modelo de

Remuneração

Novas Formas de Remuneração: Ciclo Virtuoso

VALOR EM SAÚDE

Saúde Baseada em Valor – por que discutir?

Cuidado baseado em volume Cuidado baseado em valor

Tratamentos excessivos gerados por incentivos indevidos.

Alternativa para substituir o modelo baseado em serviços: leva em conta a qualidade e não a quantidade.

Custos e orçamentos descontrolados.

Prestadores são pagos de acordo com os resultados que proporcionam para os pacientes:

✓ medicina baseada em evidências ✓ envolvimento no tratamento✓ correspondência de incentivos entre todos da cadeia.

Dados desorganizados

Impulsionado por dados: prestadores precisam reportar métricas específicas e demonstrar melhorias, tanto em termos clínicos, quanto em experiência do usuário.

Falta de acompanhamento longitudinal do paciente.

O valor move a cadeia a realizar decisões responsáveis e realizar de fato um gerenciamento clínico, com iniciativas que promovam a saúde do indivíduo.

Fonte: Congresso Healthcare Innovation Show, 2018

Valor em Saúde

VALOR – CONCEITO ECONÔMICO:

O valor pode ser definido como a diferença entre os benefícios auferidos pelos clientes que compram os produtos e serviços e os custos econômicos para a empresa que os fabrica e entrega. Assim, o valor equivale ao conceito econômico de excedente total, que é igual à soma dos excedentes do produtor e do consumidor.

O valor na saúde é relativamente pouco mensurado.

VALOR EM SAÚDE – CONCEITO AMPLIADO:

Na saúde, a dimensão somente econômica apresenta uma aplicação limitada. No setor saúde, o “valor social” está inexoravelmente imbricado aos seus objetivos. Esse valor é criado quando os recursos, os processos, os produtos e os serviços de uma organização são utilizados para gerar melhoria nas vidas dos indivíduos ou da sociedade como um todo, adicionalmente ao valor econômico.

O “valor social”, na forma de melhoria da saúde da população, é um dos objetivos fundamentais de um sistema de saúde. No Brasil, segundo sua Constituição, a saúde é considerada um direito social.

Fonte: Pedroso e Malik. Cadeia de valor da saúde: um modelo para o sistema de saúde brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva, 2012.

Conceito de Valor em Saúde – Michael Porter

• A relação entre os resultados que realmente importam para os pacientes (desfechos clínicos) e os custos para atingir esses resultados.

• Esse conceito pode ser resumido na seguinte fórmula:

Valor = desfechos/custos

(Porter e Teisberg, 2007).

Fonte: Modificado de Swensen, Pugh, McMullan, Kabcenell. High-Impact Leadership: Improve Care, Improve the Health

of Populations & Reduce Costs. Institute for Healthcare Improvement; 2013.

Transição para a Saúde Baseada em Valor

Satisfação do paciente

Paciente participa do seu cuidado

Aumentar receitas de primeira linha

Redução contínua do desperdício e do custo

por unidade

Cuidados complexos e centrados no hospital

Coordenação do cuidado, diversos prestadores de serviços e menor custo

Departamento de qualidade e centros de

especialidades

Melhoria da qualidade progressiva no trabalho diário

em todos os setores

VOLUME VALOR

Modelo de atenção à saúde baseado em protocolos ou acordos de desempenho,

coordenado pelas operadoras de planos de saúde.

Transparência de resultados, por meio da publicação sistemática de resultados da assistência à saúde.

Regulação com ênfase na manutenção da integralidade da

atenção à saúde.

Pagamento por desempenho aos prestadores de serviços de

saúde.

É necessário um realinhamento na cadeia, de modo que a competição seja direcionada para oferecer valor aos pacientes:

➢ Resultado obtido na saúde do cidadão por recurso investido

➢ Se todos os participantes competirem com base no valor, este deverá aumentar para todos.

(Porter e Teisberg, 2006)

Competição baseada em valor em Saúde

Reorganização da cadeia por meio de um pacto entre seus participantes:

Competição baseada em valor em Saúde

Remuneração baseada em valor

X

Remuneração baseada em

volume

A remuneração baseada em valor deve ser bem definida, uma vez que tem sido utilizada de forma indiscriminada

O valor em saúde prioriza a melhoria da atenção à saúde e, como consequência, a sustentabilidade do sistema.

Princípios da competição

baseada em valor (Porter, 2007)

O foco deve ser o valor para os pacientes, e não simplesmente a redução de custos

Deve ser baseada em resultados

Centrada nas condições de saúde durante todo o ciclo de atendimento

As informações sobre resultados têm que ser amplamente divulgadas

As inovações que aumentam o valor têm que ser altamente recompensadas

Como implementar?

Acompanhamento longitudinal dos resultados e do custos do paciente;

Medir, analisar, relatar e comparar os resultados rigorosamente;

Não existe um modelo único de saúde baseada em valor que se adapte a todas as situações e instituições;

Alinhamento de interesse entre os players: responsabilidade compartilhada;

Promover a coordenação do cuidado com enfoque na centralidade no paciente;

Evitar o desperdício no sistema.

Focar na melhoria da saúde, e não na cura de doenças;

Promover a troca de informações entre os players e a transparência dos dados;

Promover os estímulos corretos:

Remuneração mais adequada ao contexto;

Utilização de protocolos e diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas.

Saúde Baseada em Valor: como implementar?

Modelos de Remuneração: o que pode ser feito?

Discutir Modelos de Remuneração mais adequados ao sistema suplementar brasileiro de acordo com cada contexto clínico

Utilizar como instrumento de mudança do Modelo Assistencial e do Modelo de Gestão da Operadora e do Prestador de Serviço.

Induzir a reorganização da saúde suplementar, tendo em vista que a forma como é prestada a atenção à saúde impacta em toda a cadeia produtiva e nas relações dos diversos atores.

Contribui de forma determinante para a sustentabilidade do setor.

O GRUPO TÉCNICO (GT) DE MODELOS DE REMUNERAÇÃO

INICIATIVA INOVADORA DA ANS

Visão: Geração de Valor e Mudança do Modelo de Gestão Assistencial e do Modelo de Negócio.

Início em Set/2016 – Vigente

GT de Modelos de Remuneração - ANS FA

SE I

–2

01

6 e

2

01

7:

Discutir os Principais Modelos de Remuneração, focalizando na Experiência Internacional

Comparar os diferentes modelos identificados

Compartilhar Experiências Exitosas com o Setor

FASE

II -

20

18

:

Avaliar a viabilidade de implementação prática de cada modelo de remuneração discutido, destacando riscos e vulnerabilidade em cada contexto.

FASE

III –

20

19

: Testar a implementação de métodos estudados na fase II por meio de projetos piloto de adesão voluntária.

Início: 29 de Agosto de 2019

Visão da ANS - Remuneração Baseada em Valor

O foco dos modelos de remuneração baseados em valor deve seralcançar bons resultados em saúde para os pacientes com um

custo mais acessível tanto para os pacientes quanto para os planos de saúde, evitando-se focar somente na simples redução

dos gastos

(MILLER, 2017)

O Guia para a implementação de modelos de remuneração baseados em valor

❖ Premissas:

❖ As formas de pagamento são indutoras de mudança do modelo de prestação de serviço, impactando em toda a cadeia de produção em saúde, inclusive nas relações entre operadoras e prestadores de serviços de saúde

❖ Foco no incremento da qualidade da assistência à saúde da população da saúde suplementar

❖ Objetivos:

❖ Servir como um guia para a elaboração de projetos que busquem implementar modelos inovadores de remuneração na saúde suplementar;

❖ Apresentar novas formas de remunerar os prestadores de serviço em substituição ao Fee For Service exclusivo;

❖ Expor a perspectiva da ANS em relação aos modelos de remuneração de forma a induzir o setor para busca de alternativas e que os novos modelos assegurem a qualidade dos serviço prestados e não se baseiem exclusivamente na redução dos custos;

❖ Apresentar os conceitos de valor e qualidade em saúde e um resumo de cada modelo de remuneração descrito na literatura, bem como os elementos necessários à sua implementação, vantagens, desvantagens e modulações possíveis para evitar as limitações.

http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/2016_gt_remuneracao/guia_modelos_remuneracao_baseados_valor.pdf

Premissas para modelos de remuneração bem-sucedidos

Envolver os prestadores na elaboração do Projeto

Padronizar projetos que cubram os custos assistenciais e permitam alguma flexibilidade.

Permitir aos prestadores acessar dados apurados pela operadora, relativos aos cuidados assistenciais

Implementar o novo modelo de forma gradual permitindo melhor adaptação

Reduzir os riscos financeiros mais elevados para os prestadores durante o período inicial

Revisão dos dispositivos contratuais necessários, de forma negociada entre operadoras e prestadores

Descrição do contexto a partir do qual será proposto o Projeto

Identificação dos problemas/barreiras relacionados ao modelo de remuneração atual

Definição dos objetivos que se pretende alcançar

Descrição das possíveis alternativas de modelos de remuneração

Análise dos possíveis impactos e comparação das alternativas de modelos de remuneração

Estratégias de implantação e monitoramento do novo modelo de remuneração

Para que o Projeto possa atender aos seus propósitos, é desejável que contemple os seguintes tópicos:

Orientações para a elaboração de Projetos de Modelos de Remuneração*

*Item 6.1 do “Guia para a implementação de modelos de remuneração baseados em valor”

❖ Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ):https://qualityindicators.ahrq.gov/Default.aspx

❖ Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP):

https://ondemand.anahp.com.br/categoria/publicacoes

❖ Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde (PROADESS):

https://www.proadess.icict.fiocruz.br/index.php?pag=matr

❖ Center for Healthcare Quality and Payment Reform (CHPQR):

www.chpqr.org

❖ Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS):

http://fichas.ripsa.org.br/2012/

❖ International Consortium for Outcomes Measurement (ICHOM):

https://www.ichom.org/benchmarking/

❖ National Committee for Quality Assurance (NCQA):

https://www.ncqa.org/hedis/

Sugestões de fontes para pesquisa de indicadores em saúde❖ National Institutes of Health (NHS):

https://www.england.nhs.uk/ourwork/tsd/data-info/open-data/clinical-

services-quality-measures/

❖ National Institute for Health and Care Excellence (NICE):

https://www.nice.org.uk/standards-and-indicators

❖ Organização para a Cooperação e Desenvolvimento

Econômico (OCDE):

https://data.oecd.org/searchresults/?hf=20&b=0&r=%2Bf%2Ftype%2Fin

dicators&r=%2Bf%2Ftopics_en%2Fhealth&l=en&s=score

❖ Programa de Qualificação de Operadoras/Índice de

Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS):

http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_

setor/idss/pqo2019_fichas_tecnicas_dos_indicadores.pdf

❖ Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na

Saúde Suplementar - QUALISS/ANS:http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/qualiss/Relacao_Indi

cadores_QUALISS.pdf

Modelos de Remuneração Baseados em Valor - DESAFIOS

❖ Compreender a relação entre desfechos e custos e como isso influencia na tomada dedecisão diária

❖ Não concentrar exclusivamente no acompanhamento daquilo que é importante paramelhorar o processo do cuidado e eficiência dentro do hospital, mas que geralmentenão reflete os aspectos de cuidados que são mais importantes para os pacientes

❖Medir o custo do ciclo do cuidado por paciente e não por serviço

❖ Estreitar relacionamento com áreas internas (p.ex.: oferta e logística hospitalar,finanças, vendas e marketing) e

❖ Construir parcerias com entes externos (p.ex.: fornecedores e operadoras),compartilhando os riscos sem negligenciar as oportunidades que estas relações podemtrazer para melhorar o desempenho individual de todos os stakeholders

Fonte: Henrique Neves - 2018 – Hospital Albert Einstein

FASE III DO GT DE MODELOS DE REMUNERAÇÃO: TESTAR A IMPLEMENTAÇÃO DOS MODELOS BASEADOS EM VALOR ATRAVÉS DE PROJETOS-PILOTO

Fase III do GT de Remuneração

Objetivos específicos

Contribuir com iniciativas voltadas a superar os desafios da implementação de modelos de remuneração alternativos ao Fee For Service.

Apoiar estratégias para viabilizar a implementação efetiva de novos modelos de remuneração inovadores, centrados na perspectiva da melhoria da qualidade do cuidado em saúde e da sustentabilidade no âmbito da saúde suplementar.

Utilizando a estratégia de melhoria da qualidade, a Fase III terá inicio com um número pequeno de experiências, a partir das quais o Projeto poderá ser ampliado em uma próxima fase.

Como Participar da Fase III - Módulo de Projetos Piloto do Programa de Modelos de Remuneração

Operadoras deverão solicitar adesão formal

à ANS

• O responsável legal pela operadora assume compromisso com os critérios estabelecidos.

Adesão mediante preenchimento formulário

on line

29/08/2019 a 31/10/2019

• Obrigatoriedade de vincular prestadores de serviços que integram a sua rede assistencial).

A operadora deverá anexarum Projeto, de acordo com

os requisitos pré-estabelecidos pela ANS

• O Projeto será avaliado quanto à qualidade, consistência e amplitude.

O Modelo de Remuneração proposto

deve cumprir os critérios

• Deve basear-se no conceito de Valor em Saúde

Serão selecionados 10experiências para serem acompanhadas pela ANS

Link para inscrições:

http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=49493

Requisitos para a submissão de projetos

Apresentar detalhadamente o tipo de modelo de remuneração a ser implementado

Descrever os objetivos a serem alcançados com a mudança de modelo de remuneração

Vincular prestadores de serviços de saúde de sua rede credenciada

Designar e fornecer os dados dos Responsáveis Legais e dos Responsáveis Técnicos pelo Projeto, na Operadora de Planos de Saúde e no(s) Prestador(es) de Serviços de Saúde

O Projeto deve já estar em execução ou com data de início prevista para, no máximo, 90 dias

Elencar as melhorias organizacionais necessárias à execução do modelo de remuneração

Utilizar sistema de informação para o acompanhamento de indicadores, que possa fornecer informações consolidadas conforme demanda a ser solicitada pela ANS para monitoramento dos resultados do projeto

Enviar o(s) contrato(s) com o(s) prestador(es) de serviços de saúde envolvidos no projeto com os termos da implementação do novo modelo de remuneração

Contemplar medidas de avaliação da qualidade e monitoramento de resultados

por meio de indicadores

Saúde Baseada em Valor

Monitoramento de indicadores

e Uso de Diretrizes Clínicas

Modelo de remuneração

Adequado

Centralidade no Paciente e

Coordenação do cuidado

Satisfação do Beneficiário

ETAPA PRAZO DATA PREVISTA

Inscrições dos projetos 64 dias 29/08/2019 a 31/10/2019

Seleção e divulgação dos projetos aprovados pela

ANS e dos dez projetos participantes do piloto

30 dias 1/11/2019 a 30/11/2019

Assinatura dos termos de compromisso para os dez

participantes do projeto-piloto

16 dias 1/12/2019 a 16/12/2019

Início do acompanhamento dos dez participantes do

projeto-piloto

- 02/01/2020

Cronograma Fase 3 – Projetos Piloto de Modelos de Remuneração

PONTUAÇÃO NO IDSS

Pontuação no IDSS ano-base 2019

Os projetos aprovados pela ANS terão pontuação extra na

Dimensão de Qualidade em Atenção à Saúde - IDQS do Índice

de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS.

Mesmo aqueles projetos que não sejam selecionados entre

os dez projetos que serão acompanhados pela ANS

A ficha técnica indicador 1.12 - Participação no Projeto de Modelos de Remuneração

Baseados em Valor publicada no Portal da ANS

Obrigada!