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CERTIFICAT OPTIONNEL

IMAGERIESémiologie radiologique

Appareil urinaire

E. Schouman-Claeys

AVERTISSEMENT

Cette présentation à but pédagogique utilise à titred’illustration des images de patients anonymisés.

Ces images médicales ont des sources variées : activitéclinique, documents confiés, téléchargés …

Dans aucun cas leur diffusion et a fortiori leurappropriation n’est licite

Objectifs de l’intervention

• Techniques d’imagerie usuelles– Dénominations– Modalités de réalisation

• Anomalies / syndromes radiologiques – Savoir les reconnaître– Savoir décrire les images

• Indications, Circonstances de l’imagerie

Justification d’un examen

1. Motif de l'examen : – Si diagnostic non posé :

symptômes cliniques. – Ailleurs : pathologie existante

± information sur une évolution motivant l’examen2. Finalité de l'examen

– Diagnostic + ou -– Bilan d’extension– Recherche de complications– Suivi systématique– Dépistage– Traitement

Les indications de l’imagerie

1. Diagnostic• Contexte évocateur d’une pathologie

symptomatologie, biologie, cytologie• Caractérisation suite à

• 1er examen non concluant• découverte fortuite

• Aide au geste diagnostique (biopsie) 2. Bilan d’extension

Contexte évocateurA. Symptomatologie

Hématurie• Initiale (urèthre)• Terminale (vésicale)• Totale (rein ou saignement important)

B. BiologiePSA

C. CytologieCyto urinaire +tumeur uroépithéliale ? ⇒ endoscopie, scanner

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Sujets

• Haut Appareil urinaire– Syndrome obstructif

Lithiase urinaire– Rein

• Syndrome tumoral rénal• Bilan d’extension

• Bas appareil urinaire– Vessie : Tumeur, reflux– Prostate : HBP et cancer

• Volumétrie : prostate, résidu– Urèthre : sténose– Testicule : tumeur

• Surrénale

• Appareil génital féminin– Ovaire– Uterus

• Endométriose• Adénomyose• Cancer

• Infertilité– Masculine– Féminine

Tableau clinique– Syndrome douloureux

• lombo-abdominal ± irradiation aîne, OGE• aigu (majoration progressive, agitation,

recherche d’une position antalgique)• unilatéral (mais bilatéralité possible !)

– ± nausées, vomissements, irritation des voie excrétrices(cystalgie, pollakiurie)

– Diagnostic évoqué ?– Examens préconisés, conduite, sémiologie

obstacle

Stase (! Infection)

Mise en tension de la voie excrétrice6- 48 h vasoconstriction sans dilatation nette> 48 h : diminution de pressiondilatation, suintement, extravasation

Syndrome obstructif urinaire

Présomption du DgCalcul + Dilatation

Syndrome obstructif : imagerie

• Les examens utiles– Scanner – Alternative si crise typique : ASP+écho– Suivi : ASP

Calcul : scanner

• Aspect

• Calculvs phlébolithe– anatomie– oedème

péri-urétéral

• Taille et localisationPronostic d’expulsion spontanée≤ 4mm ☺ ≥ 8 mm

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Calcul• Composition

– < 500 UH (300 ± 100)• Ac urique

– 500 à 1000 UH• Struvite (coralliforme)• Cystine

– > 1000 UH (calciques)• Oxalate• Brushite

• Taille et localisationPronostic d’expulsion spontanée

Calcul : écho

Calcul : ASP Dilatation (scanner)

Cavités rénales Hydro-uretère3 mm lim sup du normal

(Zelenko AJR 2004)! péristaltisme

Dilatation (écho)

Suivre la voie excrétrice (multiples voies d’abord)

Niveau de l’obstacle = limite inférieure de la dilatation

jonctionpyélourétéralehydronéphrose

croisement avec les vx iliaques

uretèreintramural

tigecaliciellehydrocalice urétérohydronéphrose

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Limites de la dilatation

• Non synonyme d’obstruction– Reflux vésico-urétéral– Hypotonie de la voie excrétrice (levée

d’obstacle, infection)– Grossesse– Mégaurétère

• Non systématique– Dilatation décalée– Rupture de la voie excrétrice

Autres signes

• Infiltration fascia voire épanchement

• Hypodensité rénale

Tumeur rénale Tumeur rénale - écho

Scanner urinaire : Phases d’acquisition après injection du produit de contraste iode

ReinNéphrographie corticale (cortico-médullaire + Vx)30-40 sB

Arbre urinaireSans injection0 sA

Arbre urinaireTemps Excréteur12 mnD

ReinNéphrographie tubulaire100sC

Scanner multiphases sauf protocole colique néphrétique ou injection en 2 temps

Cancer du rein3 phases

Sans injection

Cortico-médullaire Néphrographique

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Foie, os, poumonM

Ggl multiples N2

Ggl uniqueN1GerotaT4VCI sus-diaT3c

VR ou VCI sous-dia

T3b

Surrénaleou périrénal

T3a> 7 cmT2< 7 cmT1

• Taille de la tumeur• Surrénale• Atmosphère périrénale /

Fascia de Gerota• Veines : VR,

VCI sous et sus dia• Ganglions• Meta : foie, os, poumon

Cancer du rein – Stadification

Cancer du rein – Stadification

• Extension à la veine rénale– Image piège

Tableau clinique• Hématurie

– Macro ou Micro avec facteurs de risque• > 40 ans• Expo carcinogène (tabac, peintures..)• ATCD affection urologique• Infection urinaire rebelle• Tb mictionnels très irritatifs

– Cytologie urinaire +

• Diagnostic évoqué : Tumeur uro-épithéliale• Imagerie préconisée : Scanner (non plus UIV)

• 2 objectifs– autres localisations

sur l’arbre urinaire– bilan d’extension

tumeurs infiltrantes • local : cavité

pelvienne, paroi digestive

• extension ganglionnaire, le plus souvent iliaque externe

• métas osseuses, hépatiques et pulmonaires

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Masse surrénalienne

• Identification et caractérisation– Contexte– Taille (seuil décision / 3 cm)– Densité (contenu en graisse ?)

Surrénale

• Forme pyramidale, en Y inversé en coupe avec 2 jambes post. de 3-6 mm

• Largeur globale < 1 cm• Cortex et médullaire non discernés• Droite : rétrocave,

ant et sup / pôle sup rein • Gauche : inter-aorto-rénale,

ant et med / pôle sup rein

Recherche de composante graisseuse

Scanner sans injection

• Graisse– Scanner sans injection

Hypodensité : < 10UH– IRM T1 in/out phase

Baisse de signal > 20%• Lavage précoce

– Scanner injecté puis 15mn post– lavage absolu > 60%

IRM in and out

Adénome• / Métastase

– Lipides intracellulairesseuls 30% pauvres en lipides

– Forte hypervascularisation• Graisse

– Scanner sans injectionHypodensité : < 10UH

– IRM T1 in/out phase Baisse de signal > 20%

• Lavage précoce – Scanner injecté puis 15mn

post– lavage absolu > 60%

Tableau clinique

• Anomalie à la palpation Examen systématique aux Armées

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• Tumeur du testicule– infraclinique– palpable

Diagnostic étiologique

kysteépididymiteExtra-testiculaireépididyme ou non

kystecancer (95%) sauf histo contraire

Testicule

liquidesolidestructurelocalisation

Microlithiase Microlithiase

• aspect spécifique zones punctiformes (1-3mm)

usuellement < 1 mmhyperéchogènes, sans cône

d'ombre

• distribution uniforme, diffuse, assez harmonieuseassez symétrique, rarement unilatéral

• nombre variable - Petersongrade 1 : microlithes épars (5-25)grade 2 : nombreux (> 25)grade 3 : innombrables

Techniques de Radio conventionnelle

• Sténose urèthrebulbaire

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Postérieur- prostatique

petite lacune post (empreinte du veru, arrivée des canaux éjaculateurs)

- membraneuxen regard du sphincter externeniveau : bec de la prostate

Antérieurcomplètement entouré du corps spongieux

- bulbaire ou périnéal, court et plus large(abouchement des glandes de Cowper)

- pénien, 0.5 cm de diamètrese terminant à la fossette naviculaire

Urèthre masculin Uréthro rétrograde (ascendante)

1. Temps rétrograde– Technique

• sonde à ballonet au méat, perfusion• aseptie• urines stériles (ECBU préalable)

– 1ers clichés pendant la perfusion• urètre antérieur plus large• urètre post et col vésical mal vus

– Recherche de reflux urétéral selon l ’indication

2. Temps secondaire antérograde– 2ème série de clichés– temps complémentaire pour l’urèthre post.

Prostate Prostate - objectifs

• HBP et Cancer• Eléments sémiologiques

– Volume prostatique– Retentissement haut appareil + résidu– Aide à la biopsie– Structure – Extension

• Péricapsulaire, ves seminales• Ganglions

Prostate - objectifs

• Volume : Echo• Retentissement haut appareil + dysurie : Echo• Aide à la biopsie : Echo• Structure : IRM• Extension

– Péricapsulaire : IRM– Ganglions : Scanner / IRM

Dia L Lemaitre• Mesure du volume prostatique! diamètre ant-post en sagittal

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HBP• Vessie de lutte

• HBP– lobes latéraux– lobe médian isolé

Cancer de la prostate : écho

IRM : +++IRM : +++

Bilan dBilan d’’extension extension locale locale

•• CapsuleCapsule

•• VVéésicules sicules ssééminalesminales

Cancer de la prostate