UNITATEA Bucuresti STR. NR.Nr. din

CERTIFICAT MEDICAL

Subsemnatul Dr. __________________________________________________

medic de familie, certific prin prezenta ca am examinat azi pe

domnul (doamna) ___________________________________________________________

Din _______________ sector (judet) ____ str. _____________________ nr. ____

B.I. / C.I. seria ____ numar __________

Rezultat ex. pulmonar ________________________________________

Rezultat ex. neuro-psihic ________________________________________

Rezultat examen HIV ________________________________________

Am constatat ca (nu) este sanatos si (nu) sufera de vreo afectiune contagioasa,

venerica sau neuro-psihica.

Drept pentru care (nu) se elibereaza prezentul certificat spre a-i servi la

___________________________________________________________________________

Apt(a) / inapt(a) pentru _____________________

Medic