Cervical Gia

Kinesiterapia de las cervicalgias

M. Gross

La cervicalgia, que afecta a más del 10% de la población, es un trastorno de la columnacervical, una estructura cuya razón de ser es el movimiento. La más mínima alteración deesa capacidad para moverse provoca dolor y molestias, además de tener una repercusiónfuncional y profesional. El diagnóstico kinesiterapéutico permite hacer una síntesis de losdistintos factores causales y recomendar un tratamiento adecuado a las incapacidades.Este artículo, basado en las recomendaciones de la HAS francesa (Haute Autorité deSanté), pretende reactualizar los conocimientos al respecto. Después de considerar lasdistintas técnicas de evaluación (anamnesis, exploración física, pruebascomplementarias), se describirán las técnicas de rehabilitación. Éstas se dirigen a todoslos niveles de la columna cervical, desde el plano cutáneo hasta el articular, pasando porel plano muscular y sus relaciones con la visión.© 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cervicalgia; Arco oculocefalógiro; Palpación;Repercusión funcional y profesional; Reajuste articular

Plan

¶ Introducción 1

¶ Epidemiología 2

¶ Breve reseña anatomofisiológica 2

¶ Manifestaciones clínicas 2Síndrome cervical 2Neuralgia cervicobraquial 2Mielopatía por cervicoartrosis 3Insuficiencia vertebrobasilar 3

¶ Evaluación previa 3Evaluación del dolor 3Evaluación de la postura 3Palpación 4Evaluación de la movilidad articular 5Medición de la resistencia muscular 5Exploración de la propiocepción 5Repercusión funcional y profesional 5Síntesis de las evaluaciones 5Ficha de transmisión 5

¶ Tratamiento kinesiterapéutico de la cervicalgia común 6Tratamiento del dolor 7Recuperación de la movilidad articular: técnicascon objetivo muscular 8Recuperación de la movilidad articular: técnicascon objetivo articular 10Rehabilitación oculocefalógira 12Trabajo muscular 13Estrategia terapéutica ante la cervicalgia común 14

¶ Conclusión 14

■ Introducción

La columna cervical es sin duda el sistema articularmás complejo del cuerpo humano. Posee 37 articulacio-nes distintas cuya función es el sostenimiento de lacabeza, así como garantizar una gran cantidad demovimientos respecto al tronco y destinados a controlartodos los órganos de los sentidos: la vista, el oído, elolfato y el gusto, así como el tacto y la propiocepción.Comparadas con el cráneo y el tronco, las siete «peque-ñas» vértebras cervicales (y sus ligamentos, cápsulas,tendones e inserciones musculares) parecen ser muyfrágiles como para garantizar la función protectora de sucontenido.

El contenido de este cilindro anatómico, interpuestoentre el cráneo y el tronco, incluye las arterias carótidasy vertebrales, la médula espinal, los ramos anteriores yposteriores de las raíces nerviosas y, en su parte superior,el tronco del encéfalo.

El sistema hipermóvil que constituye la columnacervical moviliza en su extremo la cabeza, que secomporta como una masa inestable de unos 4,5-5,5 kg.

En promedio, la cabeza efectúa 600 movimientos porhora tanto en estado de vigilia como de sueño. Lacolumna cervical está sometida a tensiones y fuerzas entodas las actividades cotidianas.

La posición de la columna cervical, debido a susmúltiples posibilidades, es además un modo de comu-nicación subliminal que transmite la condición psicoló-gica de una persona. Expresiones tales como «estar hastael cuello» o «caminar con la cabeza alta» son ejemplosde este concepto.

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1Kinesiterapia - Medicina física

El funcionamiento normal de la columna cervicalexige que todos estos movimientos se efectúen sinlesionar la médula espinal, garantizando la irrigación dela cabeza y del cuello y el paso de millones (e inclusode miles de millones) de fibras nerviosas a través de ellay de los agujeros de conjunción.

■ Epidemiología

Un estudio epidemiológico ha encontrado que más del10% de la población cita por lo menos 3 episodios decervicalgias durante los 3 últimos años. Otro estudiodescribe que el 12% de las mujeres y el 9% de los varoneshan sufrido esta afección con o sin irradiación dolorosaal miembro superior, y que el 35% de la poblaciónrecuerda con precisión un episodio de cervicalgia.

El 70% de los pacientes que consultaron al médicopor un episodio de cervicalgia se curó o mejoró al cabode 1 mes.

En la mayoría de los casos, la cervicalgia es unepisodio recurrente cuyas consecuencias se toleran bien,pero que a veces pueden resultar muy invalidantes.

■ Breve reseñaanatomofisiológica

El núcleo pulposo, presente en el nacimiento, desapa-rece de forma progresiva entre los 12-14 y los35-40 años de edad. Por consiguiente, después de los40 años no debería producirse una hernia discal. Lasapófisis unciformes, dispuestas en la región posterolate-ral de los cuerpos vertebrales, constituyen una defensaósea que previene la formación de una hernia discalposterolateral.

A partir de los niveles C3-C4, las salidas de las raícesposteriores se encuentran más abajo que el nivel de losdiscos intervertebrales. Desde el punto de vista clínico,parece imposible que esas raíces puedan comprimirsepor el disco.

Después de los 40-45 años de edad, las vainas duralesque rodean las raíces nerviosas se fibrosan y se vuelvenrígidas.

Las apófisis articulares posteriores tienen estructurasmeniscales que pueden proliferar para cubrir toda lasuperficie articular.

Una rotación cefálica de 30° pliega la arteria ipsolate-ral. Con 45° de rotación se acodan ambas arterias, laipsolateral y la contralateral.

Desde el punto de vista fisiológico, la columnacervical se caracteriza por una gran movilidad.

La inmovilización completa de cualquier parte delaparato locomotor es perjudicial y provoca una destruc-ción articular en un lapso de 4-6 meses. La escasamovilidad es el origen de las modificaciones fisiopato-lógicas más acentuadas. Dado que la columna cervicalcasi nunca está inmóvil, se encuentra especialmenteexpuesta en caso de inmovilización parcial, y en situa-ción de riesgo considerable si ésta es total. Una inmovi-lización prolongada con un collarín cervical originarigidez, dolor y limitación de amplitud.

■ Manifestaciones clínicasLas manifestaciones clínicas de la artrosis cervical son

inconstantes. Se pueden observar cuatro cuadros clínicos(que pueden asociarse): el síndrome cervical puro, elsíndrome del agujero intervertebral (neuralgia cervico-braquial), el síndrome del conducto vertebral (mielopa-tía por cervicoartrosis) y el síndrome del agujerotransverso (insuficiencia vertebrobasilar).

Síndrome cervical

Pocas veces es agudo (tortícolis agudo con bloqueodoloroso del cuello en actitud antálgica) y lo másfrecuente es que sea crónico: dolores vagos del cuello yde la nuca (mediales o lateralizados) que pueden irra-diarse en sentido ascendente hacia el occipucio, lateral-mente hacia el hombro y por abajo hacia la regióninterescapulovertebral.

Los dolores tienen un ritmo mecánico, aunque nodebe sorprender un recrudecimiento nocturno frecuente,y evolucionan por episodios sucesivos que a vecespueden remitir completamente.

La exploración de la columna cervical revela unalimitación más o menos acentuada (por lo general mode-rada) de la amplitud de las movilidades (exploración enflexión, extensión, inclinaciones laterales derecha eizquierda, rotaciones derecha e izquierda), habitualmenteselectiva (sectores predominantes frente a otros libres),crujidos durante la movilización del cuello, puntosdolorosos escalonados en la palpación (mediales o para-vertebrales) y una contractura muscular paravertebralmoderada.

Son frecuentes los dolores, en la maniobra de«pellizcar-enrollar», una infiltración dolorosa del tejidosubcutáneo de la parte superior de la espalda (), y a vecesrepresentan el único indicio clínico de la artrosis cervical:una dorsalgia intercapsular aislada debe impulsar unaexploración minuciosa de la columna cervical, que es elorigen evidente cuando su movilización suscita el dolorde espalda.

Neuralgia cervicobraquial

Es un dolor radicular del miembro superior de origencervical, por lo general debido a la artrosis cervical.

Su comienzo casi nunca es repentino y suele serprogresivo. Se manifiesta por una cervicalgia asociada aun dolor del miembro superior sordo, lancinante,agravado con la movilización de la columna o delpropio miembro, que no se calma del todo con elreposo (recrudecimiento nocturno frecuente) y seacompaña de parestesias distales.

Los signos del síndrome cervical se asocian a veces aanomalías neurológicas, variables según la topografía einconstantes, de tipo sensitivo (hipoestesias), de losreflejos (hiporreflexia o arreflexia) y motrices (másinfrecuentes), como un indicio de la lesión radicular.

Diagnóstico diferencial

La neuralgia cervicobraquial puede ser un síntoma devarias afecciones, que deben descartarse: traumáticas(hernia discal), infecciosas (espondilodiscitis), tumoresmalignos vertebrales, tumores intrarraquídeos benignos(por lo general un neurinoma) o malignos, radiculitisvirales (síndrome de Parsonage y Turner: polirradiculo-neuritis localizada en el muñón del hombro, al princi-pio puramente dolorosa y después amiotrófica), lesióndel vértice pulmonar (síndrome de Pancoast-Tobias conneuralgia cervicobraquial rebelde asociada en C8,síndrome de Claude Bernard-Horner con miosis, ptosis,

“ Punto fundamental

Debe evitarse lo máximo posible unainmovilización parcial o total.

E – 26-294-C-10 ¶ Kinesiterapia de las cervicalgias

2 Kinesiterapia - Medicina física

enoftalmia y anomalías radiográficas del vértice pulmo-nar y osteólisis costal por invasión tumoral).

Mielopatía por cervicoartrosis

Es una compresión lenta de la médula espinal por lasprotrusiones osteofíticas de la discartrosis. A los factoresmecánicos se añaden procesos vasculares: ingurgitaciónvenosa y, sobre todo, compresión arterial directa (arteriaespinal anterior o arterias radiculares).

Provoca un síndrome neurológico de evolución lentay progresiva, situado por debajo de la lesión, que seasocia de forma inconstante a un síndrome cervical o auna neuralgia cervicobraquial.

Sus manifestaciones clínicas principales son:• trastornos de la marcha (cansancio inhabitual, para-

paresia espasmódica);• un síndrome piramidal de los miembros inferiores

(los signos a veces sólo se manifiestan después decaminar);

• trastornos de la sensibilidad profunda de los miem-bros inferiores (sensibilidad vibratoria y sentido deposición de los dedos de los pies).Sólo la búsqueda sistemática durante la exploración de

una artrosis cervical permite realizar un diagnósticoprecoz. La evolución espontánea tiende a la agravaciónprogresiva y el tratamiento no siempre favorece suremisión.

Insuficiencia vertebrobasilar

Se debe a la compresión de la arteria vertebral por lososteofitos de la uncodiscartrosis y puede manifestarse dedos maneras.

La mayoría de las veces se trata de una forma leve:sería la causa del síndrome de Barré-Liéou (quizá porirritación del simpático periarterial) y se observa con másfrecuencia en el sexo femenino. Se acompaña de diversossignos funcionales: cefaleas y dolores frontales supraorbi-tarios, sensaciones vertiginosas, acufenos, trastornosvisuales (dolor, visión borrosa, moscas volantes), trastor-nos laríngeos, faríngeos, etc. Son de intensidad moderada,y resultan molestos sobre todo por su cronicidad. Existeuna discordancia entre la abundancia de signos funcio-nales y la escasez de signos objetivos en la exploración.Los trastornos suelen persistir algunos meses o años, perotambién pueden desaparecer de forma espontánea. Elsíndrome de Barré-Liéou, cuyas relaciones con la artrosiscervical todavía son motivo de controversia, nunca secomplica con un accidente neurológico deficitario.

Con mucha menos frecuencia se trata de una formagrave (en cuyo caso, su origen más habitual es ateroma-toso, etc.) que puede causar accidentes transitorios(síndrome vestibular, accidentes motores transitorios detipo episodios de caída, manifestaciones oculares de tipohemianopsia) o accidentes duraderos (síndromes alternosdel tronco del encéfalo de tipo Wallenberg); la uncoartro-sis, por sus osteofitos laterales, puede comprimir la arteriavertebral. Por lo general, la artrosis cervical únicamenteconstituye un factor agregado a otras lesiones arteriales,en su mayoría ateromatosas. Sólo participa en pocos casosde insuficiencia vertebrobasilar, pero la prueba de suresponsabilidad se desprende de muchas observaciones decuración de los signos de insuficiencia vertebrobasilardespués de una intervención quirúrgica descompresiva.

■ Evaluación previa

Los objetivos de esta evaluación son:• decidir las técnicas apropiadas para el diagnóstico

kinesiterapéutico;

• demostrar los resultados de los tratamientos aplica-dos;

• garantizar el seguimiento del paciente y de sutrastorno.Las recomendaciones de algunos organismos sanita-

rios [1] preconizan los siguientes campos de exploración:• el dolor;• la postura;• la palpación;• la movilidad articular;• la actividad neuromuscular;• la propiocepción;• la repercusión funcional y profesional;• la síntesis de las evaluaciones;• la ficha de transmisión.

Evaluación del dolor

La técnica más utilizada y de mayor fiabilidad es laescala visual analógica (EVA). Se presenta en forma deuna línea recta de 100 mm. En uno de los extremos seindica «ausencia de dolor» y en el otro «dolor insopor-table». El paciente coloca una marca entre ambosextremos, de acuerdo con la intensidad del dolor en untiempo dado. En la práctica, se trata de una pequeñaregla de plástico que en una de las caras tiene un cursorque el paciente debe mover, y en la otra graduacionesmilimetradas que interpreta el facultativo (Fig. 1).

Con esta medición el paciente puede expresar:• el dolor en ese momento;• el dolor promedio de las últimas 24 horas;• el dolor máximo que sufrió durante las últimas

24 horas;• la localización del dolor.

El valor se debe expresar en milímetros y es conve-niente precisar en la hoja de evaluación la medicaciónque se tomó durante las últimas 24 horas.

Evaluación de la postura

La actitud espontánea de la columna cervical es unindicador clínico interesante. La evaluación debehacerse en los tres planos del espacio. La posición dereferencia de observación es la actitud simétrica [2].

Evaluación de la postura en el plano sagital

Con la cabeza hacia delante, los pacientes a menudosufren dolor en la región cervical interescapular ycefaleas, según Haughie [3].

La hiperlordosis cervical, al igual que la inversión dela curvatura, suele provocar dolores localizados conirradiación hacia los territorios radiculares (Fig. 2).

Evaluación de la postura en el plano frontaly/o rotatorio

La actitud espontánea en inclinación lateral, enrotación, en actitud escoliótica o en traslación (despla-zamiento) lateral, es el resultado de una actitud antál-gica o de un hábito. La corrección de la causa resuelve

Ausenciade dolor

Dolormáximoimaginable

Figura 1. Ejemplo de regla para la evaluación del dolor.

.

Kinesiterapia de las cervicalgias ¶ E – 26-294-C-10


el tortícolis, pero corregir un hábito resulta más difícil,en cuyo caso habría que hablar más de «educación» quede «rehabilitación» (Fig. 3).

Palpación

Las recomendaciones profesionales de algunos orga-nismos sanitarios destacan la falta de validación de lareproducibilidad de esta técnica, pero todavía se larecomienda (por consenso profesional) para la aproxi-

mación manual al diagnóstico. La evaluación mediantela palpación consiste en el estudio de las siguientesestructuras.

Palpación cutánea en los dermatomasradiculares C5-T1 [4-6]

La palpación con deslizamiento y la movilización delos tegumentos puede revelar un engrosamiento, oincluso adherencias nociceptivas en los territoriosradiculares afectados por la lesión cervical. Este fenó-meno es más acentuado cuando la lesión es crónica(Fig. 4).

Palpación con deslizamiento a lo largode las apófisis espinosas

Un engrosamiento («giba de bisonte»), una adheren-cia o el dolor certifican también una lesión cervicalsubyacente al territorio que se palpa.


La hiperlordosis cervical, al igual que la inversiónde la curvatura, suelen provocar doloreslocalizados con proyección hacia los territoriosradiculares.

Territorio afectado Vista anterior Vista posterior

C5

C6

C7

C8

T1

Figura 4. Dermatomas radiculares C5-T1 según Kellgreen.

Distancia medidarespecto a la plomada

Posición del pacienteMedición

Anteposición de la cabeza

Lordosis cervical

Puntero en C7 C7

Bipedestaciónen actitud espontáneaLa plomada rozael vértice de lacurvatura torácica

La parte posteriordel cráneo máscercana a la plomada

La parte de la columnacervical más alejadade la plomada.Conviene señalarel segmento en quese hace la medición

Figura 2. Mediciones para demostrar la actitud espontánea dela columna cervical.

Desplazamiento lateralInclinación lateralActitud escoliótica

Rotación

¿Actitudantiálgica?¿Estructural?

HábitosCompensación

de una deficienciasituada en

un nivel inferior

Sufrimientodiscal

Contracturamuscular

Apófisis articularposterior

Figura 3. Árbol de decisiones. Exploración de la actitud espon-tánea en los planos frontal y/o rotatorio.



Búsqueda de contracturas de músculosdiana (miotomas y puntos gatillo)

La detección de puntos dolorosos o de contracturas ala altura de esos músculos diana será un elementoadicional para afinar el diagnóstico terapéutico:• C3-C4: inserción escapular del elevador de la

escápula;• C5-C6: supraespinoso;• C6: extensor radial largo del carpo o primer radial

externo;• C7: tríceps braquial;• C8: redondo menor;• T1-T4: romboides.

Búsqueda de contracturas paravertebralesde los músculos espinales

El paciente en posición sentada, con la espaldaapoyada y los brazos sobre un cojín, mantiene la cabezaen «gravedad» posterior. Esta actitud cefálica, con ayudade la cadena muscular anterior, permite detectar con-tracturas de los músculos espinales profundos, que seadvierten como una miogelosis de alrededor de 0,5-1 cm de diámetro. Estas modificaciones de consistenciacertifican el nivel que se debe tratar y son homolateralesa la lesión (advertencia: el dolor y la miogelosis no seencuentran forzosamente en el mismo lado).

Cuanto más numerosos son los signos favorables auna zona que se debe tratar, mayor es la probabilidad deorientar correctamente el diagnóstico terapéutico. Sinduda, la «experiencia» en la palpación es una granventaja en este aspecto.

Evaluación de la movilidad articular

Ya sea como causa o consecuencia de la cervicalgia, lamovilidad está a menudo comprometida. Dicha movili-dad se evalúa en dos niveles:• observación;• medición.

Observación de la movilidad articular

El terapeuta indica la realización de movimientos deflexión-extensión, rotación izquierda-derecha e inclina-ciones laterales. Debe prestar especial atención a losmovimientos de evitación y de compensación, quepermitan al paciente alcanzar una amplitud completa.Por ejemplo, durante la extensión del cuello, se obser-vará un desplazamiento de la nariz hacia la derecha o ala izquierda, lo cual es indicio de una maniobra deevitación.

Medición articular

La técnica que más se emplea es la cinta métrica:• flexión-extensión del cuello: distancia mentón-

manubrio esternal;• rotación del cuello: distancia mentón-acromion;• inclinación lateral: distancia trago-acromion.

La técnica de doble inclinometría: el principio se basaen la aplicación de dos inclinómetros, uno situado sobrela cabeza (en el plano del movimiento) y otro sobre laparte superior del tronco (siempre en el plano delmovimiento), para evitar la interacción del movimientodel tronco durante el movimiento del cuello. Por tanto,aquí sólo se miden los movimientos relativos entre lacabeza y el tronco, es decir, la movilidad del cuello.

Dispositivo para medir el rango de movimientocervical: este casco está equipado con dos inclinómetros

(planos frontal y sagital) y una brújula (plano horizon-tal). Cuesta unos 300 euros (2005) y es una técnica conmuy buena reproducibilidad intra e interevaluador [7-9].

Medición de la resistencia muscular

Sirve para evaluar la duración en segundos durante lacual el paciente es capaz de mantener la cabeza contrala gravedad. La exploración se efectúa en decúbitoprono/supino; la cabeza se separa algunos centímetrospara evaluar los flexores/extensores del cuello [10].

Exploración de la propiocepción

La propiocepción se explora con un puntero láserdispuesto sobre la cabeza del paciente y con el cual éstedebe iluminar un objetivo.

Tras haber enfocado una posición de referencia, secoloca al paciente en amplitud máxima (rotación,flexión-extensión o lateroflexión) y se le solicita quevuelva a la posición de referencia con los ojos cerrados.El error se mide en centímetros o en grados(Fig. 5) [11-13].

Repercusión funcional y profesional

La escala algofuncional de Wlodyka-Demaille (versiónde la escala de dolor cervical y discapacidad o Neck Painand Disability Scale) consiste en hacer que el pacienteevalúe 20 ítems puntuados de 0 (= situación normal) a100 (= la peor situación) en respuesta a las preguntas(Fig. 6).

La puntuación total de los diferentes ítems alcanza unmáximo de 2.000.

Síntesis de las evaluaciones

Revela los elementos pertinentes que van a apoyarel diagnóstico kinesiterapéutico. A partir de la com-probación de las incapacidades se desprenden losobjetivos y los métodos del tratamiento kinesiterapéu-tico (Fig. 7) [5, 9].

Ficha de transmisión

El médico que deriva al paciente recibe una ficha detransmisión por cada serie superior a nueve sesiones.Estas fichas de síntesis incluyen criterios objetivosmensurables y reproducibles (Fig. 8). La comparación delas evaluaciones entre la primera y la última sesión

Figura 5. Ejercicio de enfoque con láser.



expresa los campos de eficacia de la terapia y, llegado elcaso, permite reorientar el tratamiento en función de lasnuevas informaciones.

■ Tratamientokinesiterapéuticode la cervicalgia común

Los objetivos del tratamiento se dirigen a recuperary mejorar los distintos campos explorados en laevaluación diagnóstica. Debe señalarse que pocastécnicas kinesiterapéuticas se han evaluado por sepa-rado. Los protocolos de investigación publicadossuelen asociar diferentes modalidades terapéuticas y,en consecuencia, dificultan la interpretación de losresultados.


La comparación de las evaluaciones entre laprimera y la última sesión expresa los campos deeficacia de la terapia y, llegado el caso, permitereorientar el tratamiento.

1. Señalar la intensidad del dolor en este momentoSin dolor dolor muy intenso

2. ¿Cuál es la intensidad habitual del dolor?Sin dolor dolor muy intenso

3. ¿Cómo es la intensidad del dolor en el peor momento? Sin dolor intolerable

4. ¿Interfiere el dolor con el sueño? (con o sin medicamentos)Nunca es imposible dormir

5. ¿Cuál es la intensidad del dolor en bipedestación?Sin dolor dolor muy intenso

6. ¿Cuál es la intensidad del dolor al caminar?Sin dolor dolor muy intenso

7. ¿Le dificulta el dolor el conducir o viajar en coche?Nunca resulta imposible conducir o viajar en coche

8. ¿En qué medida le dificulta sus actividades sociales (extralaborales)?No interfiere siempre

9. ¿En qué medida le dificulta sus actividades de ocio (cocina, deporte, manualidades, etc.)?No interfiere siempre

10. ¿En qué medida le dificulta su actividad laboral?No interfiere resulta imposible trabajar

11. ¿Interfiere en su cuidado personal (comer, vestirse, asearse, etc.)? No interfiere siempre

12. ¿Interfiere en sus relaciones personales (amigos, familia, pareja, etc.)? No interfiere siempre

13. ¿El dolor ha cambiado su interés por la vida o el futuro (depresión, angustia)? Nada completamente

14. ¿Afecta a su estado de ·nimo? (reacción desmesurada ante una situación habitual) Nada completamente

15. ¿El dolor le impide reflexionar y concentrarse?Nada completamente

16. ¿En qué medida siente su cuello rigido/tenso?Sin rigidez imposible moverlo

17. ¿Existe dificultad para girar la cabeza?Ninguna imposible moverla 18. ¿Tiene dificultad para mirar hacia arriba/abajo?Ninguna imposible hacerlo

19. ¿Existen dificultades para trabajar mirando hacia arriba? (ordenar la ropa en unarmario, hacer bricolaje en una zona elevada)Ninguna resulta imposible trabajar por encima de la cabeza

20. ¿Los analgésicos alivian el dolor?Completamente ningún alivio

V

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Figura 6. Escala algofuncional (Escalade dolor cervical y discapacidad, o NeckPain and Disability Scale) en la versión deWlodyka-Demaille. Para responder a laspreguntas deben puntuarse 20 ítemscon valores de 0 (situación normal) a100 (la peor situación).



Tratamiento del dolor

Reposo o inmovilización

El reposo o la inmovilización de la región cervicaldeben indicarse durante un tiempo breve (2-3 días) yúnicamente durante los períodos de cervicalgia aguda.Askins [14] llegó a la conclusión de que la inmovilizaciónde la columna con collares cervicales era poco eficazsobre las cervicalgias en fase aguda.

Fisioterapia antálgica

Ningún tratamiento se ha sometido a un buen estu-dio metodológico. Un efecto positivo se habría obtenidocon la asociación de diferentes terapias, sin poderseestablecer el papel específico de cada uno de los tipos deagentes físicos.

Electroterapia

Esta técnica se puede indicar como tratamientodomiciliario del dolor, mediante el empleo de equiposportátiles (Fig. 9).

Los objetivos de las distintas formas de corriente son:• efecto de elevación del umbral de sensibilidad al

dolor;• efecto de «control de puerta de entrada»: interferencia

de la nocicepción por una afluencia de informacionesexteroceptivas. La activación de las fibras sensitivascutáneas de gran calibre A alfa provoca una inhibi-ción sobre las células medulares activadas por losmensajes nociceptivos y bloquea la transmisión de losmensajes transportados por las fibras A delta y C. Laelección de la frecuencia de la corriente es de50-100 Hz;

• efecto endorfínico: estimulación de la producción deendorfinas y de encefalinas con una corriente de3-8 Hz y una duración superior a 20 minutos.La mayoría de los aparatos de electroterapia recientes

poseen programas con corrientes que abarcan esos tresefectos.

Los mecanismos psicofisiológicos también debenconsiderarse. Los efectos de sugestión, de distracción yde placebo cumplen una función que no debe obviarsey que a veces explica el agotamiento rápido del dolor enalgunos pacientes.

Infrarrojos

El efecto terapéutico de los rayos infrarrojos se dirigea aumentar el umbral de la sensibilidad dolorosa, y de

ese modo a incrementar también la vascularizaciónsuperficial de la región con el fin de disminuir lascontracturas musculares. Resulta interesante recordar elcomponente «geográfico» de esta terapia. En las regionesmeridionales, por ejemplo, se prefieren las aplicacionesde frío sobre las cervicales dolorosas, mientras que lospacientes del norte prefieren el calor. Como precauciónel terapeuta debe tener cuidado de no calentar el cráneodel paciente para no desencadenar cefaleas.

Ultrasonidos

El efecto mecánico de las ondas persigue lograr uncalentamiento tisular profundo, que tiene las mismaspropiedades que los infrarrojos. Los terminales emisoresson de 1-3 MHz y debe recordarse que la profundidadde acción es inversamente proporcional a la frecuencia.También se debe elegir el tipo de electrodo en funcióndel grosor del cuello del paciente. El tiempo de aplica-ción es de 5-10 minutos y el terapeuta puede optarentre una emisión pulsada (para desplazamientos muylentos del terminal emisor) y una emisión continua(para un desplazamiento más rápido, de alrededor de2-3 cm/seg). En la práctica cotidiana, el gel que se usacomo vector de transmisión de los ultrasonidos sesustituye a menudo por un fármaco en pomada. Estopermite unir los efectos de los ultrasonidos a los delmedicamento.

Otros tipos de termoterapia

La para-fango (mezcla de barro y parafina), el fango(barro), la parafina, las compresas calientes y la balneo-terapia caliente (35 °C) con masaje bajo el agua buscanasimismo el efecto de hipertermia tisular y de relajación.

El láser, la electromagnetoterapia y los imanes no handemostrado eficacia, de modo que, por consenso, no seincluyen entre las recomendaciones de ciertos organis-mos sanitarios [1].

Tracción cervical

Según Klaber-Moffett [15], las tracciones cervicalesreducen de forma significativa la tensión muscular conel paciente en decúbito supino. Esta distensión semanifiesta en el electromiograma. Sin embargo, lomismo sucede si se aplica una tracción de efecto placeboen igual posición. En ambos casos, el efecto de disten-sión desaparece cuando el paciente recupera la posiciónvertical.

Moeti [16] destaca un efecto positivo en los pacientescuyas manifestaciones clínicas tienen menos de 3 mesesde duración.

La tracción puede efectuarse mediante un sistema depeso-polea o, mejor todavía, con ayuda de una mesa detracción eléctrica.

La tracción se transmite al cráneo mediante un collaroccipitomentoniano y la orientación de la mismaimplica una inclinación de 30-45° en sentidoanterosuperior.

La cantidad media de tracción es de 7-14 kg, sinolvidar que entre 7-11 kg se persigue un efecto dedistensión muscular, mientras que entre 11-14 kg es deesperar un efecto de abertura de los agujeros de conjun-ción. Más allá de 15 kg se produce el efecto contrario,es decir, un estrechamiento de los agujeros de conjun-ción, a menudo equivalente a una exacerbación deldolor.

La duración de la tracción es de 7-15 minutos.La progresión de las sesiones se hace en función de la

duración y la cantidad de tracción.Las tres primeras sesiones se destinan a lograr la

distensión muscular mediante una duración de unos7 minutos y un peso de 7 kg.

PosturaDolor

Propiocepción

PalpaciónRepercusiónfuncional

Resistenciamuscular

Movilidadarticular

Centimetría/plano dereferencia

Palpar-deslizarZonas de

proyección

Prueba dereposición

NPDS

CentimetríaInclinometría

EVA

Zonas deproyección

Trabajo estáticode los flexoresy extensores

del cuello

Puntosgatillo

SÍNTESIS

Figura 7. Síntesis de la evaluación general de los segmentosexplorados y sus indicadores. NPDS: Escala de dolor cervical ydiscapacidad (Neck Pain and Disability Scale); EVA: escala visualanalógica.



Las sesiones siguientes aumentan en intensidad y enduración hasta alcanzar un máximo de 15 minutos y14 kg de tracción en 6-10 sesiones como mucho(Fig. 10).

Recuperación de la movilidadarticular: técnicas con objetivomuscular

Masaje

El masaje es al mismo tiempo una técnica de aproxi-mación al paciente, de transición entre otras dos técni-cas de rehabilitación, y de evaluación mediante lapalpación.

Figura 9. Ejemplo de disposición de electrodos recomendadapara una cervicalgia del territorio C5.

Fecha:Apellido:Nombre:Fecha de nacimiento:Kinesiterapeuta:Médico:

Comentarios sobre la postura

Distancia mentón-manubrioesternal en reposo (cm)

Distancia hasta el centrodel objetivo (cm)

Distancia mentón-manubrioesternal en F/E (cm)

Distancia mentón-acromionRD/RI (cm

Distancia trago-acromionILD/ILI (cm)

Fase: músculos extensores(seg)

Fase: músculos flexores(seg)

Dolor EVA (en mm)

Postura

Propiocepción

Escala algofuncional (puntuación sobre 2.000)

Comentarios generales:

Principales trastornos funcionalesy/o profesionales

Movilidad articular

Resistenciamuscular

Fecha de inicio Fecha de finalizaciónFecha

Evaluación masokinesiterapéutica de las cervicalgias habituales y del "latigazo cervical"

F: flexión; E: extensión; RD: rotación derecha; RI: rotación izquierda; ILD: inclinación lateral derecha; ILI: inclinación lateral izquierda;cm: centímetros; seg: segundos.

Figura 8. Modelo de ficha de transmisión.



Todos estos factores se orientan a recuperar, mediantela relajación muscular, la participación del músculo enla limitación de la amplitud articular.

Los efectos descritos para el masaje son:• aumento del umbral de sensibilidad dolorosa por

efecto de «control de la puerta de entrada» mediantelas técnicas de rozamiento y de presión con desliza-mientos superficiales y profundos;

• relajación muscular por estiramiento lento, progresivoy repetido de los husos neuromusculares mediantetécnicas de amasamiento y tensión de las fibrasmusculares;

• movilización de los distintos planos tisulares parafavorecer los deslizamientos entre ellos mediantemaniobras de palpar-deslizar los pliegues cutáneos.Esta técnica debe ser suave en las primeras maniobrasporque puede resultar muy desagradable. Favorecen laresolución del infiltrado del tejido subcutáneo dolo-roso. Se usan en cualquier zona de infiltración deltejido subcutáneo y de hipomovilidad tisular. Elmasaje-fricción del cuero cabelludo persigue asimismoeste efecto de movilización;

• relajación muscular y analgesia en los puntos doloro-sos, los «puntos gatillo», con maniobras tales como elmasaje transversal profundo.La posición del paciente varía en función del tipo de

técnica, de la preferencia del terapeuta y de las posibi-lidades del enfermo.

Decúbito supino: exime al paciente de una rotaciónforzada o de una posición incómoda de la cabeza. Estaposición sólo permite aplicar técnicas de masaje en laregión cervical e impide que el terapeuta tenga acceso alas regiones dorsales. Como contrapartida, es la posiciónen la que el paciente suele estar más relajado.

Decúbito prono: ofrece una gran superficie de accesoposterior, pero a menudo resulta incómodo al paciente.Para evitar la rotación de la columna cervical o lamolestia que genera el aplastamiento de la nariz, se hade usar una mesa con una abertura para la cara o secolocará un cojín bajo la frente. La primera soluciónpuede provocar una sensación de claustrofobia y lasegunda una extensión cervical excesiva.

Decúbito lateral: es un término medio entre lasposiciones anteriores. Permite el acceso correcto a unsolo lado y evita la incomodidad que provoca el decú-bito prono. La columna cervical debe mantenerse enposición horizontal mediante un cojín colocado bajo lacabeza del paciente.

Sentado delante de una mesa, con la frente apoyadasobre cojines y los brazos a ambos lados del cuerpo. Estaposición provoca menos relajación, pero facilita bas-tante las alternaciones entre las fases pasivas y fasesactivas del tratamiento.

Sentado con la espalda apoyada, la cabeza en ligerodesequilibrio posterior y los brazos colocados sobrecojines. Esta posición genera una buena relajación delos músculos posteriores de la nuca y también permitealternar entre las fases pasivas y activas del tratamiento.

Técnicas de tipo «sostener-relajar»

Algunos organismos sanitarios recomiendan las técni-cas de ganancia de movilidad, que han alcanzado uncierto reconocimiento internacional.

«Sostener-relajar»

Esta maniobra consta de cuatro fases y se desarrollade la forma siguiente:• 1. El músculo diana contracturado (por ejemplo, la

porción descendente del trapecio) se coloca en posi-ción elongada, es decir, con el hombro homolateraldescendido y la cabeza en rotación contralateral.

• 2. El paciente ejerce una contracción isométricacontra resistencia máxima durante 6-10 segundos.

• 3. El paciente se relaja por completo durante6-10 segundos.

• 4. El terapeuta ejerce una tracción complementaria enel sentido del estiramiento del músculo diana.

«Contraer-relajar»

El protocolo es casi idéntico al anterior y la únicadiferencia se produce en la segunda fase, en forma deuna contracción dinámica en el plano rotatorio conrespecto al músculo diana. En el ejemplo antes citado,sólo se autoriza una rotación homolateral de la cabeza.Los dos componentes restantes del músculo permanecenisométricos.

«Sostener-relajar-contraer»

Es idéntica a la maniobra «sostener-relajar» con una4.a fase de contracción concéntrica de los músculosantagonistas al músculo diana. El paciente trataráentonces de recuperar de forma activa el déficit deamplitud producido por la contractura.

«Contraer-relajar-contraer»

Es idéntica a la maniobra de «contraer-relajar» conuna 4.a fase de contracción concéntrica de los músculosantagonistas al músculo diana. El paciente trata enton-ces de recuperar de forma activa el déficit de amplituddebido a la contractura.

Kay demostró que estas técnicas producen de modorápido y significativo un descenso de la actividad EMGdel músculo trapecio y una elevación de la temperaturacutánea [17].

Técnicas de tipo «Mézières»

Las posturas «clásicas» que se aplican en el pacientelumbálgico pueden usarse también para el tratamientode la cervicalgia. El autoagrandamiento y el aplasta-miento de las curvaturas cervicales no son otra cosa queuna forma de «sostener-relajar».

Técnicas de tipo «tensión-distensión»

El principio básico con respecto a la articulaciónlimitada consiste en exagerar la lesión. Es decir, exagerarla posición antálgica. Esta posición acortada del mús-culo diana, mantenida durante unos 90 segundos,produce una relajación refleja por acomodación de loshusos neuromusculares. Después, de forma lenta ypasiva, el terapeuta lleva la articulación a una posiciónneutra [18, 19].

Figura 10. Tracción cervical.



Biorretroalimentación muscular

La aplicación de la biorretroalimentación dirigida alaprendizaje de la relajación muscular de los músculostrapecio superior, esternocleidomastoideo y espinalessuele producir resultados inmediatos. Chapman [20]

obtuvo un resultado inmediato en los pacientes jóvenesy ansiosos que no están acostumbrados a los fármacos.La biorretroalimentación permite al paciente tomarconsciencia de las tensiones musculares, y por esemedio trata de inducir la relajación de los músculoshiperactivos.

Nord et al [21] indican un protocolo de 12 sesionesrepartidas en tres fases:• 1. Aprendizaje de la relajación;• 2. Práctica de una buena relajación inmediata durante

las fases de reposo entre las tareas profesionales;• 3. Disposición adecuada del puesto de trabajo para

que el paciente pueda cumplir con los ajustes postu-rales y la ejecución de las tareas (Fig. 11).Los resultados de este estudio sobre 309 pacientes

(oficinistas) muestran una mejoría significativa de todoslos parámetros de relajación muscular, el 96% de lospacientes controla mejor sus sensaciones y el 86% hamejorado su sensación de bienestar. Con respecto a laactividad profesional, el 81% de los pacientes mejora ocumple sus tareas con mayor eficacia.

Recuperación de la movilidad articular:técnicas con objetivo articular

Los objetivos de las movilizaciones pasivas son:• recuperar una amplitud suplementaria con puesta en

tensión de las estructuras activas (músculos) o pasivas(ligamentos y cápsula) (Maitland, Kaltenborn);

• «liberar» un síndrome de las carillas articulares(Mennell, Sohier);

• recentrar las superficies articulares interapofisariasposteriores (Sohier, SNAG [cf. infra]).

Estas movilizaciones pueden ser globales (interesan ala columna cervical en su conjunto) o analíticas (inte-resan un segmento vertebral cada vez).

A las movilizaciones pasivas se atribuyen numerososefectos neurofisiológicos [22, 23]:• inhibición de las contracturas musculares reflejas;• efecto de «control de puerta de entrada»;• estimulación de la producción de endorfinas;• flexibilización de los tejidos blandos por reducción de

las presiones;• mejoría de los impulsos axónicos optimizando la

conducción nerviosa;• efectos psicológicos.

La técnica pasiva escogida depende del diagnósticokinesiterapéutico y, por tanto, de la hipótesis de trabajodel terapeuta. Se verifica por completo la sentencia «Seencuentra lo que se busca, se busca sólo lo que seconoce y sólo se conoce lo que se aprendió».

Técnicas de tipo Maitland o Kaltenborn

Maitland [23] señala que el tratamiento por moviliza-ción pasiva se basa en la relación entre la calidad delmovimiento y las manifestaciones clínicas. Es precisoanalizar la relación entre el dolor y la resistencia almovimiento, y determinar cuál de los dos factores esresponsable de la limitación de la amplitud. Para ilustraresto de manera simplificada, los pacientes se dividen endos categorías:• los que están limitados por síntomas vinculados al

dolor;• los que están limitados por una resistencia tisular.

La técnica de movilización pasiva se descompone encuatro grados de movimientos definidos por la relaciónentre resistencia pasiva al movimiento y amplitud delmismo (Fig. 12).

Esos grados son:• grado I: movimiento de baja amplitud al principio del

recorrido articular;• grado II: movimiento de amplitud considerable

durante el recorrido articular sin resistencia;• grado III: movimiento de amplitud considerable

durante el recorrido articular centrado alrededor delpunto de resistencia de un 50%;

Figura 11. Trabajo de control de la relajación muscular me-diante biorretroalimentación.


Con las técnicas de tipo «tensión-distensión», laposición acortada del músculo diana, mantenidadurante unos 90 segundos, produce unarelajación refleja.

I

II

III-

IV-

III

IV

III+

IV+

a

b

c

Figura 12. Los diferentes grados de movilización pasiva segúnMaitland. Eje de abscisas = amplitud del movimiento. Eje deordenadas = grado de resistencia. a: amplitud correspondiente al25% de la resistencia total; b: amplitud correspondiente al 50%de la resistencia total; c: amplitud correspondiente al 75% de laresistencia total.



• grado IV: movimiento de baja amplitud, centrado entorno al punto de resistencia de un 50%.Asimismo, se pueden agregar signos más (+) o menos

(-) para describir las variantes de las cuatro definicionesprecedentes. Esos valores aumentan (+) o disminuyen (-)las amplitudes movilizadas:• grado III - - y IV - -: movimiento que se inicia en el

sitio en que se advierte la primera resistencia;• grado III - y IV -: movimiento ubicado en el punto de

resistencia de alrededor del 25% o menos;• grado III+ y IV+: movimiento ubicado en el punto de

resistencia de alrededor del 75%;• grado III++ y IV++: movimiento ubicado a la altura de

la resistencia máxima o en el límite de la amplitudarticular.

Si el dolor es el único factor limitante

En una primera fase se intentan movilizaciones degrado I o II en una amplitud indolora y en una posicióncómoda (si es necesario, en el sentido de ausencia dedolor).

El paciente comunica de forma permanente su sensa-ción y el terapeuta reduce las amplitudes de movi-miento en caso de que aumente el dolor; al contrario,ante una reducción del dolor, se aumenta la amplituddel recorrido.

Cuando la sensación del paciente evoluciona demodo favorable, el tratamiento progresa mediante:• el aumento de la amplitud;• el aumento de la velocidad del movimiento;• el uso de la misma técnica, pero en otras posiciones.

Si la resistencia tisular es el único factor limitante

El tratamiento es multidireccional y se dirige a todoslos segmentos limitados. De modo preferente, se alter-nan la búsqueda de la amplitud extrema con moviliza-ciones que se sitúan en torno a la posición neutra. Losmovimientos pueden realizarse en planos estrictos(frontal, sagital o rotatorio) o combinados.

Si el dolor y la resistencia limitan el movimiento

Se recomienda hacer primero una movilización pasivasuave en posición cómoda, que permite una disminu-ción del dolor y un aumento de la amplitud movilizada.Cuando el dolor aumenta, también lo hace el factor deresistencia tisular. El trabajo se realiza de forma lenta enamplitudes bajas (IV-), respetando el límite del dolor. Siun sentido de la movilización se vuelve doloroso, seefectuará en el sentido contrario.

De manera progresiva, se aplican técnicas de gradomás elevado (IV, IV+, IV+ +).

Si la resistencia tisular limita la amplitud, se indicanlas técnicas de movimiento de gran amplitud.

Kaltenborn [24] recomienda tratamientos análogos,pero con un ritmo de 1-2 movimientos por segundo.

Técnicas dirigidas a la liberación

Sohier [25] recomienda usar el concepto de «pinza deabertura», es decir, el apoyo unilateral de la carilla paraliberar el contenido del espacio articular situado frentea la zona de apoyo. Esta maniobra, prevista para eltratamiento de los segmentos C2-T2, se efectúa enposición sentada, con la espalda apoyada y la cabezasostenida por la maniobra inmovilizadora en gravedadposterior.

La mano movilizadora contralateral a la zona blo-queada imprime una tracción estrictamente frontalhacia esta zona.

La maniobra de corrección se efectúa en tres fases:• contacto (o de preaplastamiento);• densificación (aplastamiento de los tejidos blandos);

• puesta en tensión (bostezo articular del lado queinteresa).Se debe señalar que esta maniobra se efectúa con muy

poca fuerza, y uno de los principios de las maniobrascorrectoras en la terapia de Sohier es, en cierta medida,«sorprender por la suavidad». El efecto que busca elterapeuta para la corrección es liberar el contenido delespacio articular (estructuras meniscales, sinoviales, etc.).La eficacia de la maniobra correctora se manifiesta deinmediato. Por supuesto, el componente inflamatorio dela cervicalgia se resolverá de manera progresiva (Fig. 13).

Mennel [26] libera el contenido del espacio articular«sorprendiendo a la articulación por la velocidad». Trasidentificar la articulación diana, se sitúa al paciente enel sentido opuesto al movimiento doloroso, en posiciónacostada o sentada. En esta posición de final del reco-rrido, el terapeuta imprime un movimiento muy breve,de escasa amplitud (dentro de las amplitudes fisiológi-cas) y, sobre todo, muy rápido. La maniobra deberespetar el principio de ausencia de dolor y, aunque enalgunos casos el terapeuta y el paciente pueden sentirun «crujido», de ningún modo debe ser el único obje-tivo del tratamiento. La liberación también puedelograrse de este modo, pero exige mucha experiencia delterapeuta para medir la intensidad y localizar la manio-bra con precisión.

Técnicas con objetivo de reajuste articular

Hearn y Rivett [27] describen el SNAG (sustainednatural apophysial glyde o deslizamiento apofisarionatural mantenido) como un tratamiento muy útil paralas amplitudes articulares limitadas por el dolor. Losfundamentos, cuya base es empírica y se recoge en laspublicaciones de terapia manual, sólo despiertan unescaso interés y no proporcionan una verdadera expli-cación biomecánica. Los autores no logran entender dequé manera una técnica que en una primera fase «abre»las superficies articulares posteriores y luego las com-prime (del lado articular tratado), y quizá traccionaligeramente las fisuras uncovertebrales, puede ser máseficaz que otra que simplemente separa las dos superfi-cies articulares en todos los planos. Se ha llegado a laconclusión de que la eficacia clínica no sólo depende deun efecto biomecánico sobre la columna cervical.

Sohier [25] otorga un sentido bien preciso a susmaniobras de reajuste. Dado que el objetivo es hacerfuncionar de manera óptima la pinza de abertura, esteautor propone convertir el desajuste en «convergencia».Esto corresponde a un deslizamiento inferoposterior dela articulación interapofisaria inferior de la vértebra

Figura 13. Maniobra de liberación del contenido del espacioarticular según el concepto Sohier.



superior con respecto a la articulación interapofisariasuperior de la vértebra subyacente. Con esta corrección,llevada a cabo en la misma posición que la descrita paralas maniobras de liberación, se intenta ascender lasapófisis articulares inferiores de las vértebras superioresen dirección craneal, ventral y medial, según la orienta-ción de los espacios articulares.

Del mismo modo, existen técnicas de reajuste para lascorrecciones atlantoaxoideas y atlantooccipitales. Setrata de reajustar las superficies articulares con técnicasde SNAG o análogas.

Entre estas maniobras se han de recordar las conoci-das como del «escurridor» o del «buscador de pepitas deoro», que consiste en sostener el cráneo con las emi-nencias hipotenares a la altura de la parte inferior ylateral del occipucio, y con los dedos IV y V a la alturade la mandíbula (agarre en ensaladera). El terapeutaaplica una tracción suave (alrededor de 1 kg, o sea, unatracción inferior al peso de la cabeza) y se imprimenmovimientos anteroposteriores de baja amplitud y conun ritmo constante (2-3 por segundo) (Fig. 14).

Las recomendaciones profesionales demuestran que:• los déficit de movilidad mejoran con las técnicas de

movilización manual, por lo que éstas se recomien-dan;

• las manipulaciones vertebrales cervicales se utilizande forma generalizada y son motivo de un aprendi-zaje específico;

• los riesgos de efectos secundarios a causa de lasmanipulaciones son infrecuentes, aunque potencial-mente graves. Por tanto, se recomienda informar alpaciente acerca de ellos;

• también se recomienda practicar las manipulacionesen función del contexto reglamentario que autoriza alos profesionales a aplicar esta técnica.

Rehabilitación oculocefalógira

En esta rehabilitación se tienen en cuenta las relacio-nes neurofisiológicas entre la motricidad ocular y lamotricidad cervical. Se compone de cuatro etapasprincipales:• relajación de los músculos paravertebrales cervicales

mediante gimnasia ocular con la columna cervicalinmóvil;

• relajación de los músculos paravertebrales cervicalesmediante gimnasia ocular con la columna cervicalmóvil;

• trabajo aislado de los músculos cervicales sin utilizarla motricidad ocular;

• entrenamiento de esfuerzo de la coordinaciónoculocervical.

Relajación de los músculos paravertebralescervicales mediante gimnasia ocularcon la columna cervical inmóvil

El paciente se coloca en decúbito supino y en posi-ción cómoda, incluso calzado con cojines. El terapeutasolicita el seguimiento de un objeto o del dedo con lamirada. El objetivo se coloca a alrededor de 1 metro dedistancia de los ojos del paciente. Un desplazamientoocular en persecución de un objetivo que va hacia laderecha provoca automáticamente un aumento del tonode los músculos rotadores del cuello hacia la derecha. Lamusculatura antagonista a ese movimiento se inhibirádebido a la inervación recíproca. Esta gimnasia ocularque explora todo el campo visual y que se intercala confases de reposo hace descender con rapidez el tono detodos los músculos paravertebrales cervicales (Fig. 15).

Relajación de los músculos paravertebralescervicales mediante gimnasia ocularcon la columna cervical móvil

Después de la primera fase en la que la nuca estabainmóvil y el objetivo se desplazaba bajo el seguimientocon la mirada, los papeles se invierten: columna cervicalmóvil y objetivo inmóvil. Se solicita al paciente que fijela mirada en un punto inmóvil (por ejemplo, la narizdel terapeuta). Durante esa fase, la columna cervical semoviliza de forma lenta y progresiva, respetando elprincipio de ausencia de dolor. La rotación cervicalpasiva hacia la derecha, asociada a una mirada hacia laizquierda (para seguir con la vista fija en el objetivo),

Figura 14. Maniobra del «escurridor» para la articulaciónatlantooccipital.


El SNAG (sustained natural apophysial glyde odeslizamiento apofisario natural sostenido), es untratamiento muy utilizado en caso de amplitudesarticulares limitadas por el dolor.

Figura 15. Técnicade relajación de losmúsculos paraverte-brales cervicales me-diante gimnasia ocularcon la columna cervi-cal inmóvil.



inhibe la musculatura del cuello en respuesta a la índoleantifisiológica del movimiento solicitado (Fig. 16).

Después de esas series de ejercicios, la musculaturacervical habrá alcanzado un tono mínimo.

Trabajo aislado de la musculatura cervicalsin utilizar la motricidad ocular

Esta tercera fase consiste en volver a poner en tensiónla musculatura del cuello sin los movimientos oculares.Con anteojos especiales se reduce el campo visual a unavisión puramente foveal y con exclusión completa de lavisión periférica. El seguimiento de los contornos de undibujo, de un cuadro o de un objeto móvil (desplaza-miento lento) pondrá en acción la musculatura cervical(Fig. 17).

Entrenamiento de esfuerzode la coordinación oculocervical

En esta última fase se trata de recuperar la coordina-ción normal: el desplazamiento de la mirada provoca larotación del cuello en la misma dirección. El ejercicio seasocia de forma progresiva a una resistencia al movi-miento cefálico, que puede llegar hasta las diagonales de

facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF) del tipode la elevación, que también contribuyen al fortaleci-miento muscular (Fig. 18).

Trabajo muscular

Resistencia muscular

El trabajo activo se recomienda para el tratamiento delas cervicalgias crónicas, pero los ejercicios activosintensivos no parecen ser superiores a las técnicasactivas simples.

La musculatura de la región cervical debe entrenarsede dos formas [28]:• fortalecimiento de la musculatura cervical;• y, al mismo tiempo, estiramientos de los músculos

poliarticulares de la cintura escapular.El fortalecimiento requiere 1 hora, 2-3 veces por

semana, y durante 8-12 semanas:• 10 minutos de calentamiento mediante estiramientos

y trabajo de cicloergometría;• 35-45 minutos de trabajo de la fuerza o de la resisten-

cia, o combinación de ambas;• 10 minutos de estiramientos y relajación.

La resistencia se trabaja con tres series de 12-14 repe-ticiones isométricas al 30-40% de la fuerza máxima paracada uno de los grupos musculares, o sea:• 8 kg para los extensores;• 6 kg para los inclinadores laterales;• 5 kg para los flexores del cuello.

El aumento de la resistencia a las 8 semanas alcanzaráel 100-150%.

La fuerza se trabaja en 1-2 series de 8-12 repeticionesisométricas al 70-80% de la fuerza máxima para cadauno de los grupos musculares, es decir:• 15-16 kg para los extensores del cuello;• 11-12 kg para los inclinadores laterales;• 9-10 kg para los flexores del cuello.

La fuerza habrá aumentado el 25-40% a las8 semanas.

En ambos casos, las resistencias se pueden aplicar condinamómetro, un sistema de peso-polea o por bandaselásticas graduadas.

Para los ejercicios domiciliarios se puede recomendarel fortalecimiento de los extensores del cuello endecúbito supino con un manguito de tensiómetro bajola nuca. La fuerza isométrica desarrollada por el pacientese visualiza en el manómetro (Fig. 19).

Propiocepción

La propiocepción, a semejanza de la exploración de lapropiocepción durante la evaluación, se estudia

Figura 16. Técnica de relajación de los músculos paravertebra-les cervicales mediante gimnasia ocular con la columna cervicalmóvil. El paciente fija la mirada en la nariz del terapeuta, mientraséste moviliza la columna cervical.

Figura 17. Trabajo aislado de la musculatura cervical sin par-ticipación de la motricidad ocular.

Figura 18. Entrenamiento de esfuerzo de la coordinaciónoculocervical.



mediante un puntero láser colocado sobre la cabeza delpaciente y con el que éste debe iluminar un objetivo.

Después de focalizar una posición de referencia, secoloca al paciente en amplitud máxima (rotación,flexión-extensión y flexión lateral) y se le pide quevuelva a la posición de referencia con los ojos cerrados.El error se mide en centímetros o en grados.

Para observar mejorías significativas, la frecuencia deltratamiento será de 2 veces a la semana en 15 sesiones.

Gimnasia diaria

En una revisión de síntesis, Gross et al [29] analizanlos efectos del aprendizaje, por parte del paciente, de lastécnicas para disminuir el dolor. No se observó ningunadiferencia significativa que demuestre la eficacia sobre eldolor de la enseñanza impartida por las llamadas escue-las del cuello. Sin embargo, es verdad que con respectoa los ejercicios de fortalecimiento precipitados (trabajode una hora, 2-3 veces a la semana), la participaciónactiva y voluntaria del paciente permitirá al terapeutaorientar su trabajo hacia otros objetivos.

Estrategia terapéuticaante la cervicalgia común

La estrategia terapéutica comúnmente admitida sedescompone en tres fases.

Fase inmediata: recuperación del bienestar sensorial.Consiste en la sedación del dolor, la relajación musculary la reducción de los procesos inflamatorios, íntima-mente vinculados entre sí. Esto permitirá mejorar lamovilidad de la columna cervical y la troficidad de lostejidos blandos.

Segunda fase: trabajo de percepción. El pacienteexplora de manera analítica los distintos esquemas de lamotricidad de la región cervical. Toma conciencia de lasrelaciones entre la movilidad cervical, ocular y escapu-lar, a las que trata de mantener y optimizar.

Fase más tardía: mantenimiento sensorial. Podránindicarse ejercicios de gimnasia matinal para mantenerla movilidad cervical y desarrollar la percepción muscu-lar. El desarrollo de la fuerza contráctil y de la resisten-cia muscular se adapta a las necesidades del paciente enfunción de la edad, el sexo y las actividades profesiona-les y deportivas.

■ ConclusiónLa rehabilitación de la cervicalgia, basada en la

recuperación del bienestar sensorial, en el desarrollo de

la percepción y en el mantenimiento del estado senso-rial, es un acto frecuente en kinesiterapia. Las múltiplesfacetas de esta enfermedad han dado origen a diferentes«escuelas», que se han analizado para extraer las reco-mendaciones que se recogen en publicaciones sobremasokinesi-terapia en las cervicalgias comunes y en el «latigazocervical».

Entre todas las escuelas, una de ellas ofrece una visióninteresante que todavía está por explorar. Es el modelobasado en los trabajos de Kumar (Fig. 20). Las incógnitasson las siguientes: ¿los déficit de las víctimas de unaccidente de tráfico son similares a los de los pacientescon una cervicalgia crónica de origen no traumático? Y,en este caso, ¿deben considerarse las cervicalgias comotraumatismos craneales mínimos?

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Figura 19. Trabajo estático de fortalecimiento de los extenso-res de la columna cervical.

Ace

lera

ció

n

Gravedad de la lesión

Zona de seguridad

Lesión de la médula espinal

Umbral de lesión ligamentosa

Umbral de lesión de la carilla articular

Umbral de lesión muscular

Traumatismo craneal

Aumento progresivode lesión muscular

Aumento progresivo delesión ligamentosa y capsular

Figura 20. Modelo jerárquico del desarrollo de las lesionescausadas por un «latigazo cervical» según el modelo de Kumar.

.



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M. Gross, Cadre supérieur de santé-kinésithérapeute, cadre de pôle ([email protected]).Pôle de médecine physique réadaptation-rhumatologie, centre hospitalier de Mulhouse, BP 1370, 68070 Mulhouse cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Gross M. Kinésithérapie des cervicalgies. EMC (Elsevier SAS,Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-294-C-10, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Kinésithérapie des cervicalgies

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