CERVICALGIA

Cervicalgie se numește o durere în regiunea gâtului sau a porțiunii cervicale a coloanei vertebrale[1].

Cervicalgiile pot avea o etiologie variată. Una din cauze poate fi un traumatism, provocat de o lovitură sau căzătură, dar cauza principală o reprezintă activitățile care solicită timp îndelungat musculatura, tendoanele, articulațiile și ligamentele de la nivelul gâtului, și anume:[2]menținerea capului și gâtului aplecate înainte, lateral sau posterior, o perioadă îndelungată, datorită cititului, privitului la televizor sau lucrului la calculator;adoptarea unei poziții vicioase de odihnă în timpul nopții, în special un pat foarte moale, o pernă necorespunzătoare, care induc poziții incomode ale coloanei vertebrale;stresul, care duce la acumularea tensiunii musculare în zona cefei;efortul fizic, prin activități ce impun menținerea mâinilor deasupra capului, precum vopsitul sau ridicarea de greutăți deasupra capului;lipsa exercițiilor fizice specifice, care duce la apariția artrozelor (spondiloza cervicală) și scăderea forței musculare.

Tratamentul în cervicalgie se bazează, în special, pe kinetoterapie, fizioterapie și masaj.Cuprins [ascunde] 1 Anatomie:2 Examen clinic 2.1 Anamneza2.2 Examenul clinic local3 Diagnostic radiologic 3.1 Radiografia de profil3.2 Radiografia antero-posterioara3.3 Radiografiile oblice3.4 Radiografiile dinamice3.5 Articulatia C1-C23.6 Coloana cervicala mijlocie si inferioara4 Diagnosticul CT al modificarilor patologice ale coloanei cervicale5 Diagnostic RMN6 Cervicalgiile comune7 Cervicartroza8 Artroza articulatiilor cervico-occipitale9 Mielopatia cervicartrozica10 Nevralgia cervicobrahiala 10.1 A. NCB comuna

10.2 B. NCB greu de diagnosticat11 Spondilodiscita infectioasa cervicala12 Afectarea coloanei cervicale in poliartrita reumatoida13 Afectarea coloanei cervicale in spondilita anchilozanta14 Referințe Anatomie:[modificare]

Coloana cervicală (CC) este segmentul cel mai mobil al coloanei vertebrale. Mișcări: flexie, extensie, rotație și latero-flexie, dar și glisări antero-posterioare ale vertebrelor unele față de altele. Coloana suportă craniul care cântărește aprox. 3 kg.

C1 (atlasul) suportă craniul prin intermediul celor 2 condili occipitali ai craniului ce se articulează cu cele 2 suprafețe articulare concave de pe partea superioară a celor 2 mase laterale. C1 nu are corp vertebral ci 2 arcuri osoase, anterior și posterior.

Articulația C1-C2 este sediul principal al mișcărilor de rotație. Ea împiedică subluxarea anterioară a C1 pe C2 în timpul flexiei coloanei.

C3, C4, C5, C6 și C7 au corp vertebral și arc posterior. Corpurile lor vertebrale sunt separate de discuri vertebrale. Pe fața superioară a corpurilor vertebrale există 2 proeminențe laterale ce se potrivesc unor adâncituri laterale de pe fața inferioară a corpului supraiacent. Apofizele transverse ale vertebrelor cervicale au un șanț orientat dinspre canalul vertebral spre anterior și lateral prin care trece nervul rahidian cu același număr ca și vertebra subiacentă. Prin apofizele transverse ale primelor 6 vertebre cervicale trece artera vertebrală.

Fațetele articulare de pe procesele articulare sunt oblice în jos și înapoi. Ele permit mișcări de flexie-extensie.

C7 are apofiza spinoasă ușor de recunoscut clinic deoarece este cea mai lungă și cea mai proeminentă. Apofizele sale transverse nu sunt traversate de arterele vertebrale.

Vertebrele sunt unite între ele prin ligamente. La nivelul corpurilor vertebrale este marele ligament comun vertebral anterior și marele ligament comun vertebral posterior. Între lamele vertebrale sunt ligamente galbene. Între apofizele spinoase sunt ligamentele interspinoase posterioare și mediane.

Prin gaura de conjugare dintre pediculi iese nervul rahidian format prin reunirea rădăcinii anterioare cu cea posterioară.Examen clinic[modificare]Anamneza[modificare]

Durerii îi trebuie precizate:localizarea: cervicală înaltă, mijlocie și joasă sau globală posterioară.iradierea: spre baza craniului, spre umăr și membrul superior sau spre regiunea dorsală.circumstanțe de apariție: progresiv sau brutal, cu/fără temperatură, posttraumatic, după lucru îndelungat deasupra capului.caracteristicele durerii: intensitate, prezența nocturnă/diurnă, semne însoțitoare ( vertij, cefalee, parestezii și deficit motor în membrul superior sau în membrul inferior).Examenul clinic local[modificare]studiul staticii: pentru recunoașterea unei atitudini antalgice în flexie, în rotație sau în rectitudine cervicală.studiul mobilității: activ și pasiv sunt evaluate flexia-extensia, rotațiile și lateroflexiile.căutarea punctelor dureroase: prin palpare suboccipitală, a șanțurilor paravertebrale, presiunea pe apofizele spinoase cervicale, durerea cutanată prin ciupirea-rularea pielii.Diagnostic radiologic[modificare]

Ramine examenul de prima intentie si un timp fundamental in studiul coloanei cervicale.Radiografia de profil[modificare]

Radiografia de profil permite analiza:curburii globale: pierderea lordozei fiziologice indica leziuni discoligamentare in special posttraumatice. Dar nu toate reducerile curburii sint patologice.corpilor vertebrali: ei trebuie sa aibe o forma dreptunghiulara. La nivelul lor, de la C2 la C6, se proiecteaza masivul apofizei transverse.discurilor intervertebrale: au inaltimea normala medie de 5 mm anterior si 3 mm posterior.arcului posterior: permite identificarea masivelor articulare cu apofizele articulare superioara si inferioara si observarea spatiilor articulare.diametrul antero-posterior al canalului rahidian cervical: are aceeasi dimensiune ca si corpul vertebral adiacent.apofizele spinoase: sint de dimensiuni variabile: C1 are apofiza spinoasa ca un simplu tubercul situat in partea posterioara a arcului posterior. La C2 apofiza spinoasa este scurta si groasa. La C3, C4 si C5 apofizele sint identice si de dimensiune medie. C6 si C7 au apofize spinoase mai lungi si tot mai asemanatoare cu cele toracale.Radiografia antero-posterioara[modificare]

In cazul coloanei cervicale acesta incidenta aduce mai putine informatii. Lordoza fiziologica a coloanei cervicale necesita inclinarea razei Rx in sus si inapoi cu un unghi de aprox. 20° pentru degajarea spatiilor intervertebrale.

Aceasta incidenta permite obtinerea unor informatii pretioase despre uncus si partile laterale ale corpilor vertebrali. Apofizele spinoase se proiecteaza pe linia mediana si au un aspect bifid. Masivele articulare se proiecteaza putin diferentiat, fara evidentierea interliniei articulare.

Radiografiile oblice[modificare]

Permit examinarea in special a gaurilor de conjugare. Acestea sint delimitate in sus si in jos de pediculi, inainte de partea posterioara a discului intervertebral si de uncus si inapoi de partea anterioara a apofizei articulare superioare.

Gaura de conjugare poate fi ingustata anterior de uncartroza, inapoi de artroza interapofizara sau de fractura apofizei articulare.

Pediculii sint si ei usor de evaluat pe radiografia oblica: ei reprezinta treptele unei scari, separate de gaurile de conjugare.

Disparitia unui pedicul este usor de remarcat si semnifica liza pediculului de obicei neoplazica.Radiografiile dinamice[modificare]

Sint realizate din profil si au drept scop cautarea leziunilor discoligamentare dupa traumatism sau la distanta de el, cind contractura posttraumatica imediata a diminuat.

Atentie! Explorarea Rx a coloanei cervicale necesita incidente realizate foarte corect pentru a nu crea false imagini patologice. Ortopedul trebuie sa cunoasca si variantele anatomice normale.Articulatia C1-C2[modificare]

Superpozitia radiologica a spatiului situat intre cele 2 incizuri superioare si mediale pe apofiza odontoida poate realiza un aspect de pseudartroza verticala. Superpozitia arcului posterior al lui C1 pe baza apofizei odontoide poate realiza o claritate orizontala ce sugereaza o franctura (efect "Mach").

Atlasul poate fi sediul unei dehiscente pe arcul sau anterior sau pe cel posterior. Pe radiografie se vede o linie clara verticala cu extremitatile corticalizate Masele laterale ale atlasului pot fi sediul unor pseudolacune fiziologice sau ale unor mici calcificari ce nu trebuie confundate cu mici fragmente post-traumatice.

Apofiza odontoida a axisului se poate dezvolta incomplet, cu aspect final hipoplazic. Uneori poate lipsi. Alteori, baza sa poate ramine separata printr-un traiect clar, regulat, cu extremitatile corticalizate, dind aspectul unui veritabil "os odontoid".Coloana cervicala mijlocie si inferioara[modificare]

Pe radiografia A-P: proiectia fantei glotice pe corpul lui C4 nu trebuie confundata cu o fractura sau cu spina bifida. Simpla rotatie a capului poate deplasa claritatea traheala si creează o imagine pseudolacunara.

La acest nivel pot exista deformari congenitale ale corpilor vertebrali de tipul vertebrei cuneiforme si a vertebrei in fluture ce nu trebuie confundate cu leziunile traumatice. Uneori, in timpul cresterii, poate exista un corp vertebral cu aspect cuneiform, de cele mai multe ori unic.

Lipsa de inchidere a arcului posterior poate fi intilnita in special la nivelul C6 si C7 (spina bifida). Ea nu trebuie confundata cu o fractura. Pe radiografia laterala: capul si gitul trebuie pozitionate perfect din profil ca sa nu fie alterata pozitia diferitelor linii. Poate fi constatata prezenta unui bloc cervical congenital. El consta in fuziunea mai mult sau mai putin completa a doua corpuri vertebrale, uneori cu un reziduu discal, respectind inaltimea corpilor vertebrali, paralelismul platourilor, cu ingustarea gaurilor de conjugare si fuziunea arcurilor posterioare. Aceasta anomalie congenitala trebuie deosebita de un bloc dobindit postinfectios.

La nivelul C6-C7, poate fi prezenta o ancosa pe fateta articulara superioara, in general simetric.

Observarea unei osificari incomplete sau supranumerare in virful apofizei spinoase este mai banala chiar decit calcificarile ligamentului nucal pe linie mediana, intre muschii paravertebrali. Pe radiografiile oblice: permite observarea gaurilor de conjugare. Gaura de conjugare poate fi marita ca urmare a unei hipoplazii pediculare. In cazul unei aplazii complete gaura de conjugare este dubla (este in contact cu trei corpuri vertebrale). Aceste doua anomalii congenitale trebuie deosebite de prezenta unui neurinom sau a unui angiom.Diagnosticul CT al modificarilor patologice ale coloanei cervicale[modificare]

Nu se face niciodata in prima intentie, ci completeaza radiografiile simple. Talia mica a vertebrelor cervicale impune examinarea CT cu sectiuni fine.

Sectiunea orizontala permite evaluarea diferitelor componente anatomice. Maduva este vizualizata bine, inconjurata de lichid cefalorahidian, dar spatiul epidural este mai mic decit cel lombar si foarte bogat in vase.

Ganglionii spinali si radacinile se vad foarte bine in gaurile de conjugare ca si ingustarea lor print-o eventuala hernie de disc. Utilizarea unei injectii cu substanta de contrast accentueaza structurile anatomice.Diagnostic RMN[modificare]

Este o investigatie de rezerva. Ea permite o explorare regionala mai larga a coloanei cervicale din profil.

In sectiune sagitala T1, maduva se detaseaza perfect de LCR care este un hiposemnal. In T2, LCR este un hipersemnal. Proeminentele osteofitice sau discale produc o impingere localizata (stergere) a spatiului subarahnoidian.

Hernia discala este bine vizibila.

Degenerescenta discala se traduce printr-o pierdere a semnalului discal.

Suferinta medulara prin compresie este vazuta bine in T2 sub forma unui hipersemnal.

Pe masura ce examinarea RMN a devenit uzuala, s-a constatat ca frecventa descoperirii unei cavitati siringo-mielice a maduvei cervicale este mai mare.Cervicalgiile comune[modificare]

Sint de 3-4 ori mai putin frecvente decit lombalgiile. Afecteaza 18% din populatie. Frecventa lor creste cu virsta. Sint mai frecvente la cei ce fac munci grele.

La cele mai multe cervicalgii comune nu este gasita o atingere organica precisa. Etiologia lor este mai degraba plurifactoriala. Consta intr-un deranjament intervertebral minor, favorizat de pozitii fixe de lunga durata, adesea profesionale sau de microtraumatisme. Mecanismul durerii este iritarea ramurilor posterioare ale nervilor rahidieni cervicali ce inerveaza apofizele articulare posterioare.

Clinic Cervicalgiile comune evolueaza intermitent, mai mult sau mai putin timp si pot iradia spre coloana toracala inalta sau suboccipital (nevralgia Arnold, sindromul Atlas).

Episoadele dureroase acute realizeaza torticolisul banal clasic. Dureaza citeva zile. Antreneaza o pozitie antalgica in lateroflexie-rotatie, cu redoare si contractura musculara.

In afara episoadelor acute, examenul clinic este sarac. Pot fi constatate anomalii ale curburii cervicale. Durerea la nivelul epicondilului poate indica un deranjament cervical jos.

Examenul radiologic Este normal sau poate evidentia o tulburare statica sau leziuni artrozice.

Tratamentul

Tratamentul este medical:antalgicedecontracturanteAINSimobilizare in colier cervical suplu, in cazurile mai dureroase.fiziokinetoterapia cu reeducare posturala.

Cervicalgiile psihogene sint caracterizate prin discrepanta dintre acuzele subiective bogate si saracia semnelor clinice obiective. Axul rahidian este propice dezvoltarii algiilor psihogene, nevrotice sau depresive. Tratament: anxiolitice, antidepresive sau terapie de relaxare.Cervicartroza[modificare]

Artroza cervicala (AC) este prezenta la 75% din populatia > 40 de ani. Frecventa creste cu virsta. Va fi considerata cauza unei cervicalgii doar dupa eliminarea altor etiologii. Sint simptome care ii sint atribuite cu prea mare usurinta atit de catre bolnav cit si de catre medic (vertijul, durerea).

Diagnostic clinic

AC afecteaza indeosebi partea distala a coloanei cervicale care este mai mobila. Cel mai implicat este discul C5-C6. Pot fi afectate si discurile vecine. Discul C5-C6 are inaltime redusa. Platourile adiacente sint osteoscleroase. Se formeaza osteofite anterioare, laterale si posterioare. Ultimele pot ingusta canalul rahidian. Sint afectate de AC si articulatiile intervertebrale. Acestea proemina anterior si lateral, ingustind gaurile de conjugare. Constrigerile asupra coloanei cervicale sint accentuate de rectitudinea sau chiar de hiperlordoza acesteia.

Simptome:

- durerea cervicala: de la cervicalgii cronice pina la durere acuta. Cervicalgiile cronice se manifesta ca un fond dureros aproape permanent in partea mijlocie si distala a coloanei cervicale si pot fi intrerupte de episoade dureroase acute, ce dureaza citeva zile, fiind favorizate de anumite circumstante mecanice (voiaje, munci, posturi mentinute mult timp) ce determina aparitia unei reactii inflamatoare la nivelul leziunilor artrozice.

Durerea poate fi mijlocie sau lateralizata. Iradiaza fie proximal, in regiunea suboccipitala, fie distal, spre muschiul trapez, umar sau regiunea interscapulara.

Durerea este calmata de repaus. Adesea, pozitia antalgica este greu de gasit, in special noaptea, necesitind folosirea unei perne mici care sa se potriveasca curburii coloanei cervicale si sa evite procubitusul.

Dimineata, exista o perioada scurta de timp de dezmortire dureroasa.

Examenul clinic:

Evidentiaza:limitarea activa si pasiva a mobilitatii coloanei cervicale: rotatia (dificultatea de a privi inapoi) si lateroflexia. Limitarea miscarilor poate fi singura anomalie descoperita in AC care ramine adesea nedureroasa mult timp, in special la vistnici, chiar daca exista modificari radiologice vechi.

contractura muschilor paravertebrali si a m. trapezposibile tulburari neurologice radiculare (pe membrul superior) sau medulare (mielopatia cervicartrozica).

Diagnostic radiologic

Radiologia pune diagnosticul de AC dar fara sa indice rolul sau in fenomenele patologice observate.

Rg. de profil: Permite evaluarea:staticii coloanei cervicaleinaltimii discurilor intervertebrale (diminuata in AC)existenta osteofitelor anterioare, uneori gigantice (au fost descrise si cazuri de disfagie din aceasta cauza)articulatiilor intervertebrale: spatiul lor articular este diminuat si osul subcondral condensat

Rg. antero-posterioara: Permite evaluarea:uncusuluiultimelor discuri intervertebraleosteofitelor externeinclinatiei laterale a coloanei datorita AC

Rg. 3/4:

Permite cea mai buna vedere a gaurilor de conjugare. Este apreciata ingustarea lor

Tratament

Este esential medical, cu exceptia complicatiilor.

Consta in:

1) repausul: in puseele dureroase trebuie sa fie complet, la pat, pe o perna care sa se potriveasca lordozei cervicale. Repausul relativ apeleaza la orteze simple, cu ranforsare rigida sau cu sprijin mentonier anterior. Ortezele sint folosite pe perioade scurte de timp ca sa nu slabeasca musculatura gitului.

2) elongatiile cervicale: se fac fie la pat, in spital, timp de mai multe ore, fie pe masa Lavernieux, in cabinet. Ele au valoare antalgica certa.

3) kinetoterapia: in puseele dureroase sint indicate: undele US, IR si masajele decontracturante.

4) curele termale: adjuvante.

5) acupunctura: adjuvant.

6) medicamente:

- antialgicele: sint medicamentele de prima intentie. Paracetamolul ramine medicamentul cel mai folosit, adesea pe o perioada lunga de timp.

Aspirina nu trebuie uitata. Sau codeina asociata paracetamolului.

Dupa trecerea puseelor: reeducarea activa si pasiva, exercitii proprioceptive si gimnastica zilnica. Curele termale au rol benefic.

Prizele de medicamente trebuie repartizate regulat pe timpul zilei.AINS: in puseele foarte intense, cu atentie la contraindicatii.corticoterapia: rareori utilizata.miorelaxantele: pot fi utile in puseele dureroase dar favorizeaza somnolenta. Nu trebuie prescrise dimineata si nici la prinz. Sint indicate seara.neurolepticele: pot fi folosite in durerea violenta si trenanta pentru diminuarea perceptiei psihice a durerii.infiltratiile cu produse cortizonice in zona articulatiilor cervicale sub control Rx-Tv: sint rareori indicate.Artroza articulatiilor cervico-occipitale[modificare]

Aceaste artroze sint relativ rare in literatura dar sint probabil mai frecvente decit par.

Aceste artroze sint:artroza occipito-atloidianaartroza atloido-axoidiana

Cel mai adesea, artroza este unilaterala sau predominant pe o parte. Nu exista vreo explicatie a acestei particularitati, deoarece in timpul miscarilor gitului articulatiile dreapta si stinga se misca simultan. Rolul traumatismelor este discutabil.

Diagnostic clinicdurere suboccipitala ce poate iradia spre umar sau spre regiunea retroauriculara, asemanatoare nevralgiei Arnold. Durerea poate fi nocturna, suparatoare.limitarea rotatiei capului si a latero-flexiei gitului la examenul clinic, contrastante cu flexia gitului care ramine bine conservata.

Nu exista niciodata semne de compresie medulara.

Diagnostic radiologic

Radiografia AP centrata pe C1-C2 cu gura deschisa: este cea mai valoroasa radiografie pentru ca permite punerea diagnosticului. Evidentiaza pensarea articulara si osteocondensarea, eventual si prezenta osteofitelor la nivelul articulatiei artrozice. Masa laterala a atlasului poate fi distrusa sever, antrenind in acest caz o neta deviere a pozitiei gitului, uneori ireductibila. Pot fi vizibile aspecte de subluxatie laterala si rotatorie C1-C2 cu excentrarea apofizei odontoide.

Aceasta localizare artrozica se asociaza frecvent unei artroze rahidiene marcate sau unei artroze periferice.

Tratament

Este dificil si putin eficace. Durerea intensa si de durata (luni) poate necesita utilizarea antalgicelor majore. Infiltrarea locala cu preparate cortizonice nu este totdeauna eficace.

Tratamentul chirurgical consta in regularizarea articulatiei. Este dificil si putin eficace.

Artrodeza este tot la fel de dificila si de putin eficace.Mielopatia cervicartrozica[modificare]

Artroza cervicala are repercuriuni pe axul radiculomedular generind mielopatia cervicartrozica (MC).

Frecvent MC este favorizata de strimtorarea congenitala a canalului rahidian.

De cele mai multe ori, maduva este comprimata pe partea sa anterioara, localizat, de elemente disco-osteofitice. Exista si o degenerescenta a cordoanelor posterioare si laterale si chiar leziuni ale substantei cenusii, cu zone de necroza vasculara si cavitati. Ansamblul acestor leziuni este bine corelat cu manifestarile clinice.

Factorii responsabili de aparitia leziunilor medulare sint cei vasculari ce privesc circulatia intrinseca a rahisului. Tulburarile vasculare sint produse de factori mecanici. Rolul lor se accentueaza in timpul extensiei coloanei cervicale.

Diagnostic clinic

MC intereseaza in special subiecti > 60 de ani si mai mult barbati. Este virsta cind artroza este tot mai frecventa. Exista si MC cu debut mai precoce, pe la 40 de ani, cu evolutie de obicei favorabila.

MC se manifesta clinic prin urmatoarele semne:

a) tulburari neurologice la nivelul membrelor inferioare:parestezii si disestezii: ele intereseaza de cele mai multe ori sensibilitatea profunda a membrelor inferioare si mai rar pe cea superficiala.manifestari piramidale (hipertonie musculara). Ele preced mult timp un adevarat deficit motor.

Semnul lui LHERMITTE (hipertonia muschilor membrelor inferioare la flexia anterioara a gitului) este evocator.

b) tulburari neurologice la nivelul membrelor superioare:tulburari senzitive de tip nevralgie cervico-brahiala. Ele sint cu atit mai edificatoare cu cit se asociaza tulburarilor piramidale ale membrelor inferioare.tulburari piramidale la nivelul membrelor superioare. Semnele piramidale urca mai sus decit atingerile radiculare sigure.

c) tulburari sfincteriene: sint rare sau tardive. Sint posibile tulburari de mictiune de tip mictiune intirziata sau mictiune imperioasa.

Bilateralitatea afectarilor (tulburari motorii si abolirea mai multor reflexe osteotendinoase) si caracterul poliradicular sint evocatoare pentru MC.

Afectarile radiculare se pot manifesta prin mai multe tablouri clinice:tablou de pseudosiringomielie cind exista disociere termoanalgezicatablou de pseudoscleroza laterala amiotrofica cind predomina leziunile motorii.

Evolutie

MC evolueaza relativ imprevizibil dar de obicei lent, cu perioade lungi fara agravare.

Deficite neurologice majore sint posibile, in special la virstnici, dar sint rare.

Diagnostic radiologic

Evidentiaza pe Rg laterala:

- semne de artroza cervicala: ele singure nu permit punerea diagnosticului de MC.

- ingustarea canalului rahidian cervical < 11 mm, intre linia marginii posterioare a apofizelor articulare posterioare si linia spinolaminara sau un raport diametru AP al canalului / diametru AP al corpului vertebral corespunzator < 0,8.Nevralgia cervicobrahiala[modificare]

Nevralgia cervicobrahiala (NCB) este o afectiune frecventa, caracterizata prin durere la nivelul membrului superior, de la nivelul coloanei pina la mina. Radacinile interesate sint cele ce formeaza plexul brahial: C5-T1.

Mecanismul producerii durerii:

- compresia radiculara de catre nucleul pulpos discal herniat prin inelul discal fisurat, realizind o "hernie moale".

- compresia radiculara de catre un nodul disco-osteofitic in dreptul gaurii de conjugare, realizind "hernia dura". Este intilnita mai frecvent la indivizii cu gitul scurt.

- prezenta unei afectiuni cu rasunet pe radacina nervoasa sau chiar pe plexul brahial, adesea grava, realizind NCB simptomatica.

Forme cliniceA. NCB comuna[modificare]

Se diagnosticheaza usor. Pacientul are o durere cu debut progresiv, localizata la inceput la nivelul gitului, apoi cu iradiere spre membrul superior. Uneori debutul este mai brutal, dimineata la sculare. Durerea poate iradia in fosa supraspinoasa sau spre scapula (prin ramura posterioara a nervilor cervicali). Tusea sau defecatia pot accentua durerea dar mai putin frecvent decit in cazul lombosciaticii.

In antecedentele imediate, pot exista fie un traumatism, fie o pozitie a gitului prea mult prelungita. Antecedentele NCB sint evocatoare dar mai putin frecvente ca in cazul lombalgiilor.

Durerea este insotita de parestezii de intensitate variabila, cel mai adesea cu pastrarea activitatii.

Topografia durerii poate fi precizata bine la examenul neurologic:radacina C5: durere si tulburari senzitive pe fata laterala a umarului si bratului, posibil si deficit motor al deltoidului.radacina C6: durere si tulburari senzitive pe fata anterioara a bratului, a partii laterale a antebratului, a policelui si indexului, uneori si a mediusului, deficit motor la nivelul bicepsului, a brahialului si a supinatorului lung. Pot fi alterate reflexul bicipital si reflexul stiloradial.

radacina C7: durere si tulburari senzitive la nivelul fetei posterioare a bratului si antebratului, putin pe index, pe degetul 3 in special si pe inelar. Poate exista deficit motor la nivelul tricepsului si a extensorului comun al degetelor. Poate fi alterat reflexul tricipital.radacinile C8-T1: durere si tulburari senzitive pe fata mediala a bratului si antebratului, pina la degetul 5. Poate fi deficit motor pe flexorii degetelor si in special pe muschii miinii (interososi, eminenta hipotenara). Poate fi alterat reflexul cubitopronator.

Examenul clinic constata redoare a gitului, chiar atitudine antalgica.

Mobilizarea cervicala antreneaza o accentuare a durerii membrului superior, la fel ca si presiunea laterovertebrala si presiunea verticala exercitata asupra capului (semnul Spurling).

Durerea la nivelul gitului, cu iradiere in membrul superior poate fi provocata sau exacerbata prin abductia, retropulsia si rotatia externa a bratului (atitudinea aruncatorului), pozitie ce antreneaza o elongatie radiculara. Dar acest semn este mai putin frecvent pozitiv decit manevra Lasegue in cazul lombosciaticei.

Umarul este liber.

Diagnostic radiologic: sint obligatorii 4 incidente:rg. AP a coloanei cervicale, centrata pe segmentul ce ne intereseazarg. de profil a coloanei cervicalerg. oblice, dreapta si stinga, pentru studierea gaurilor de conjugare.

Pe radiografii pot fi observate:absenta paralelismului corpilor vertebralipensarea spatiului discalosteofite anterioare si lateraleartroza interapofizara posterioara

Toate aceste modificari duc la diminuarea gaurii de conjugare.

Uneori nu se constata artroza ci doar o tulburare a staticii vertebrale: rigiditate, pierderea lordozei fiziologice. Tulburarea staticii vertebrale poate fi evidentiata pe radiografia de profil in flexie si extensie.

Examenul radiologic poate fi valoros si pentru ca poate preciza eventuala etiologie a unei NCB simptomatice.

In NCB comuna nu sint modificari biologice.B. NCB greu de diagnosticat[modificare]

1) NCB hiperalgica: poate sa necesite spitalizare pentru tratament mecanic prin elongatie la pat, analgezice majore si daca criza dureroasa dureaza, chiar chirurgie.

2) NCB benigna trenanta: daca NBC se prelungeste mai mult de 3-4 luni, trebuie completata explorarea prin RMN.

3) NCB trunchiata: poate fi un diagnostic dificil. Umarul este liber. Manevrele clinice de punere in tensiune a muschilor umarului sint nedureroase. Miscarile gitului sint limitate si accentueaza durerea. Poate sa existe o tulburare motorie:

- fie o simpla parestezie, precizata printr-o electromiograma

- fie o paralizie completa a unui muschi sau a unui grup muscular, ce fac necesar examenul RMN, in vederea unui tratament chirurgical.

4) NCB ce apare in cursul unui traumatism: necesita radiografii repetate sau chiar completarea examenului radiologic cu un examen CT sau RMN, in cautarea unei fracturi sau a unei luxatii.

5) NCB monoradiculara ce devine pluriradiculara: cu sau fara semne compresive medulare. Indeamna la cautarea unei osteopatii maligne, primitiva sau secundara, a unei tumori intrarahidiene sau a unei mielopatii cervicartrozice datorata unei diminuari a calibrului canalului rahidian prin proces artrozic.

6) NCB febrila cu stare generala alterata: necesita cautarea unei spondilodiscite sau a unei epidurite infectioase. Pentru diagnostic trebuie facute radiografii simple, completate eventual de RMN.

7) NCB la nivelul C8-T1 insotite de sindrom Claude Bernard-Horner: (mioza, ptoza, enoftalmie) de aceeasi parte, sugereaza o neoplazie a virfului plaminului, (sindrom Pancoast-Tobias). La inceput sint prezente semne de iritatie simpatica: midriaza, retractia pleoapei superioare si exoftalmie (sindromul lui Petit).

8) NCB din cadrul unei alte patologii: diagnosticul de NCB este de cele mai multe ori simplu. Dar exista alte afectiuni care se manifesta prin dureri al gitului ce se intind spre membrul superior:

- patologia umarului: in particular tendinoasa. Durerea umarului apare la mobilizarea articulatiei sau la manevrele clinice de tensionare tendinoasa. Nu exista durere la mobilizarea gitului si nici redoare. Nu sint parestezii sau alte tulburari neurologice. Este posibila insa asocierea patologiei

umarului cu NCB: o calcificare tendinoasa cu umar foarte dureros, asociata cu o NCB hiperalgica.

- algodistrofia umarului si a miinii, poate sa simuleze o NCB, cel putin la debut.

- siringomielia sau un sindrom siringomielic prin tumora intramedulara: se pot manifesta prin dureri de tip cervicobrahial. Dar la siringomielie durerea cervicobrahiala este bilaterala, pluriradiculara si cu clasica disociere termoalgica la examenul clinic. Examenul RMN arata ca frecventa acestor afectiuni este mai mare decit se considera inainte.

Tratamentul NCB

A. NCB comuna: in majoritatea cazurilor tratamentul este medical. Evolutia NCB comune depaseste rareori 6-8 saptamini.

Tratamentul conservator:

1) repaus: in perioada acuta, repausul este complet prin imobilizare intr-un colier cervical rigid. Dupa trecerea fazei acute, se va trece la un repaus relativ, prin folosirea unui colier cervical suplu. Minerva gipsata este folosita tot mai putin. In timpul crizei, vor fi evitate miscarile bruste ale gitului, ca si pozitia culcat in decubit ventral si utilizarea unei perne mari.

2) Medicamente: antalgice banale (aspirina, paracetamolul, etc.) si AINS, cu rolul diminuarii edemului radicular. Sint medicamente prescrise in prima intentie. Ele se asociaza cu hipnotice pentru noapte.

Cazurile mai dureroase si rezistente la medicamentele precedente pot justifica prescrierea scurta de antalgice majore: derivate morfinice orale si, in special, corticoterapie generala, dupa evaluarea contraindicatiilor. Doza initiala este de 40-60 mg prednison si va fi scazuta rapid si oprita dupa 3 saptamini. Corticoterapia locala prin infiltratii la emergenta radacinilor sau pe cale intrarahidiana cervicala este dificila si putin recomandata.

3) Elongatiile: sint extrem de utile. Pot fi facute in 2 moduri:

- semicontinuu: tractiuni de mai multe ori/zi, in pozitie culcata, cu greutati de 3-5 kg.

- discontinuu: 10-20 de min, de 2-3 ori/zi, folosindu-se greutate mare: 10 kg. Aceasta metoda este putin recomanda la subiecti cu virsta mai mare de 60 de ani. Chiar si la subiecti mai tineri ea poate provoca o recrudescenta dureroasa importanta, ce necesita oprirea acestei metode.

4) Fizioterapia: ionizarile, ultrasunetele sau electroterapia pot fi utile.

5) Chimionucleoliza cervicala: se face sub neuroleptanalgezie, intr-o mare asepsie, sub control Rx-Tv. Se face pe cale anterolaterala, cu ajutorul unui ac fin. Consta in injectarea lenta in discul afectat a 1000-1600 unitati chimopapaina. Dupa injectare, pacientul ramine la pat 24 de ore si va fi spitalizat citeva zile pentru observare clinica. Reluarea activitatilor este permisa dupa 1 luna. In urmatoarele citeva saptamini, volumul herniar diminueaza. Rezultate bune au fost constatate la 85% dintre cei tratati prin chimionucleoliza. Ele sint constatate dupa prima saptamina de la injectare.

In final, 5-10% dintre cei ce au suferit o nucleoliza chimica, ajung totusi la operatie.

Indicatiile chimionucleolizei cervicale: NCB care dureaza mai mult de 6 saptamini, desi sint tratate medicamentos corect.

Factorul iritant este o hernie "moale" si nu o bara disco-osteofitica, mai frecventa la persoanele virstnice. Aceasta hernie trebuie demonstrata RMN.

Chimionucleoliza cervicala este contraindicata in cazul existentei semnelor neurologice de origine medulara sau in cazul unei pensari discale prea marcate.

Complicatiile chimionucleolizei cervicale:

- toxicitatea medulara a chimopapainei, daca este injectata in spatiul subarahnoidian

- hemoragia meningee

- spondilodiscita infectioasa

- alergia cutanata

Tratamentul chirurgical: este folosit dupa esecul tratamentulului medical bine condus dar fara rezultat dupa 1-2 luni. In ultimii ani este folosit din ce in ce mai frecvent, pe masura dezvoltarii tehnicilor microchirurgicale si cu rezultate tot mai bune.

Cai de abord:

1) Calea de abord posterioara: se face prin foraminotomie posterioara, cu ablatia partii interne a fatetelor articulare inferioare si superioare a etajului interesat si exereza fragmentului discal.

2) Calea de abord anterolaterala: trece inaintea muschiului sternocleido-mastoidian, intre axa jugulo-carotidiana si in afara axului traheo-esofagian, cu reperajul Rx-Tv al etajului in cauza.

Tehnici operatorii:

- discectomia simpla: chirurgul realizeaza rezectia ligamentului vertebral anterior si chiuretajul discal total utilizind un departator interdiscal ce permite accesul pina la ligamentul vertebral comun posterior. Sint inlaturate si osteofitele posterioare si laterale. Apoi este controlata permeabilitatea foramenului. Frecvent, dupa scoaterea discului se produce fuziunea spontana a corpilor vertebrali. In absenta ei, nu a fost observata instabilitate vertebrala.

- discectomia cu grefa intersomatica:tehnica Cloward: realizeaza un sant cilindric ce se sprijina pe fiecare versant vertebral al spatiului respectiv. Dupa scoaterea fragmentelor discale, se introduce un grefon cilindric in contact direct sau dupa alezarea santului.tehnica Smith si Robinson: aviveaza cele 2 platouri vertebrale si utilizeaza un grefon osos paralelipipedic care este infundat in spatiul vertebral ramas dupa discectomie.

- discoforaminotomia tip Jung: dupa discectomie este realizata o uncusectomie cu deschiderea foramenului si controlul in afara a arterei vertebrale.

Indicatii:

Depind de intensitatea si de durata durerii, ca si de prezenta semnelor deficitare.

Formele de intensitate medie necesita:

- antalgice

- AINS

- hipnotice

- repaus

- fizioterapie

Formele severe necesita rapid corticoterapie si tractiuni.

Daca tratamentul medical (antalgice majore) bine condus nu da rezultate in 6-8 saptamini, este indicata rezolvarea chirurgicala.

In cazul deficitului motor, chirurgia este indicata atunci cind simptomele persista sau se agraveaza, in ciuda tratamentului bine condus sau cind paralizia este importanta inca de la inceput (test muscular < 3).

Rezultatele dupa aceste tehnici chirurgicale sint considerate foarte bune, cu disparitia traiectului dureros radicular si a cervicalgiilor in citeva saptamini. La 2 luni postoperator poate fi reluata activitatea profesionala. Recidivele sint rare.

Complicatiile postoperatorii sint rare, fiind legate de lipsa de integrare a grefonului osos, cu deplasarea lui si deteriorarea osteosinrezei, de infectii, de deformari si de complicatii neurologice.

Alegerea tehnicii potrivite fiecarui caz este esentiala, depinzind de localizarea leziunii.

Calea anterolaterala este folosita in prezent foarte mult daca leziunea este mediana sau paramediala.

Calea posterioara este folosita pentru leziunile laterale si in special in cazul artrozei cu afectarea foramenelor.

Discectomia simpla, fara grefa, este cea mai raspindita tehnica pentru hernia de disc simpla.

Discectomia cu grefon osos este indicata in leziunile disco-osteofitice importante.Spondilodiscita infectioasa cervicala[modificare]

SDIC sint mai putin frecvente decit localizarile lombare si toracale. Reprezinta 7-9% din localizarile infectioase rahidiene.

SDIC afecteaza egal ambele sexe, fara sa existe o grupa de virsta afectata preferential.

Infectiile cu b. Koch (morb Pott cervical) sint mai rare in prezent, aparind in special la subiectii nevaccinati.

Infectiile cu germeni banali sint putin mai frecvente si intilnite in special la transplantati.

Factori favorizanti: diabetul, alcoolismul, toxicomania, drepanocitoza (infectii cu salmonelle), tratamente imunosupresoare, corticoterapia, dializa renala.

Contaminare:

1) pe cale hematogena sau limfogena: este modul cel mai frecvent de infectare, dintr-un focar la distanta, ce trebuie cautat: infectie urinara, endocardita.

2) pe cale directa: prin plaga, operatie spinala, discografie, intubatie traheala pentru o operatie oarecare, in dilatarea esofagului sau in mediul de reanimare.

Germeni implicati: cel mai frecvent implicat este stafilococul, apoi streptococul, b. Coli, proteusul, salmonela. Infectiile cu candida albicans sint mult mai rare.

Diagnostic clinic:

- durere cervicala importanta, adesea nocturna

- redoare cervicala importanta

- decalaj termic

Simptomatologia cervicala permite de obicei un diagnostic mai precoce decit localizarile toracale sau lombare.

Riscul de complicatii neurologice este mai mare. Manevrele de mobilizare a coloanei cervicale mai brutale pot favoriza complicatiile neurologice.

Diagnostic radiologic:

In stadiul de inceput al SDIC, radiografia poate fi normala.

In stadiul clasic, radiografia arata semne clare de spondilodiscita: pensarea discului intervertebral, platourile vertebrale adiacente discului afectat au marginile flu, in corpii vertebrali adiacenti apar geode.

Diagnostic RMN: permite diagnosticul precoce, inaintea aparitiei semnelor radiologice.

In T1 este evidentiat un hiposemnal la nivelul discului si a platourilor vertebrale adiacente. In T2, aceste structuri sint in hipersemnal, cu stergerea fantei discale orizontale fiziologice.

RMN permite precizarea intinderii leziunilor osoase si rasunetul asupra canalului rahidian.

Diagnostic scintigrafic: ofera semne de diagnostic la fel de precoce ca si RMN.

Diagnostic de laborator:

1) Semnele generale de inflamatie sint crescute: VSH, numar de leucocite, proteina C reactiva. Ele au doar valoare orientativa pentru diagnosticul SDIC.

2) Diagnosticul bacteriologic: are un rol esential pentru ca permite un tratament antibiotic adaptat. Din prelevarile pentru diagnosticul bacteriologic se fac:

- hemoculturi recoltate sistematic

- prelevari locale spinale, sub control Rx-tv, cu acul din discul afectat sau din abcesele partilor moi vecine.

Diagnostic diferential:

1) spondilodiscitele pseudopotice

2) artroza eroziva

3) forma pseudospondilodiscitica a condrocalcinozei

Tratament:

Se bazeaza pe:

1) imobilizarea imediata a coloanei cervicale intr-o minerva dura pentru 3-4 luni, in functie de evolutie, pentru evitarea riscurilor neurologice.

2) tratament antibiotic adaptat antibiogramei. Antibioticul trebuie sa aibe penetrare osoasa buna: rifampicina, chinolonele, trimetoprimul, pristinamicina, cloxacilina. Pentru a fi eficace, antibioticele trebuie administrate in doze mari. In cazul in care nu a putut fi identificat germenul, se va recurge la antibioterapie probabila, dind intiietate la probabilitate stafilococului auriu.

Durata totala a tratamentului antibiotic este de 3-4 luni, in functie de evolutia clinica (disparitia durerii cervicale si a febrei), de modificarea semnelor radiologice (condensarea platourilor, reactie osteofitica, fuziune intersomatica, adesea partiala) si de revenirea la normal a proteinei C reactive si a VSH.

Durata tratamentului antibiotic pe cale parenterala este de 3-6 saptamini.

Tratamentul chirurgical: in prezent este mai rar prin precocitatea diagnosticului si a antibioticelor tot mai eficiente.

Indicatii:

- in cazul complicatiilor neurologice in curs de instalare

- in distrugerile osoase ce ameninta axul neurologic.

Tratamentul consta in chiuretarea discului intervertebral si a zonelor de osteita adiacenta. In functie de pierderea de substanta osoasa, se poate recurge la un grefon osos, pus fie in aceeasi operatie, fie intr-un al doilea timp. Postoperator se face imobilizarea coloanei cervicale pentru 2-3 luni.Afectarea coloanei cervicale in poliartrita reumatoida[modificare]

In PR, atingera coloanei cervicale este intilnita la 30% din cazuri, adesea sub forma latenta, ceea ce impune un examen radiologic sistematic . PR poate produce mai multe tipuri de leziuni la nivelul coloanei cervicale:

1) subluxarea anterioara atloidoaxoidiana: este atingerea cea mai frecventa, clasica, a coloanei cervicale in PR. Pe radiografia de profil a coloanei cervicale, centrata pe C1-C2, se vede o distanta mai mare de 3 mm intre marginea posterioara a arcului anterior al atlasului si marginea anterioara a apofizei odontoide. Subluxarea anterioara a atlasului fata de axis este posibila datorita rupturii sau distensiei ligamentelor transvers si cruciform in urma inflamatiei cronice a articulatiei atlantoaxoidiene.

Subluxatia determina ingustarea partii retroodontoidiene a canalului rahidian si amenintarea nevraxului la jonctiunea bulbo-medulara.

Clinic, atingerea acestei articulatii poate ramine complet asimptomatica, evoluind latent sau se poate manifesta prin durere cervicala mare, inalta si posterioara, in ritm inflamator. Complicatiile neurologice sint destul de rare si constau in prezenta semnului lui Lhermitte sau a semnelor neurologice la nivelul membrelor superioare: tulburari senzitive, tulburari motorii, sindromul Brown-Sequard.

In literatura sint citate si cazuri de moarte subita, in special in urma accidentelor stradale sau in timpul intubatiei din anestezia generala. De aceea, aceasta localizare artritica trebuie cautata sistematic inaintea oricarui gest chirurgical.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului radiologic (radiografia de profil a coloanei cervicale, centrata pe C1-C2, dinamica, in flexie si extensie) si pe baza examenului CT (arata pe sectiunile transversale ale coloanei distantarea posterioara a apofizei odontoide fata de arcul anterior al aflasului).

2) subluxarea verticala ascendenta a apofizei odontoide: se manifesta prin ascensionarea virfului apofizei odontoide cu mai mult de 7 mm fata de linia Chamberlain sau cu mai mult de 4,5 mm fata de linia MacGregor. Frecvent se asociaza si o subluxare anterioara. Acest al doilea tip de leziune cervicala din cadrul PR este mai rara: afecteaza doar 10% din cazurile de PR.

Aceasta leziune este data de distrugerea articulatiei atlantoaxoidiene si de distrugerea articulatiilor occipito-atlantoidiene. Are risc vital prin compresiunea bulbara pe care o poate da.

3) subluxarea atlantoaxoidiana posterioara: este rara. Intereseaza doar 6% din leziunile cervicale din PR. Ele constau in deplasarea atlasului inapoi fata de craniu si fata de axis. Sint rezultatul unor leziuni articulare complexe, fie fractura bazei apofizei odontoide, erodata masiv de procesul inflamator cronic, fie fractura patologica a arcului anterior al atlasului.

Subluxatia atlantoaxoidiana posterioara intereseaza doar cazurile de PR cu evolutie prelungita.

4) leziuni cervicale rare in cadrul evolutiei PR:

- subluxarea laterala a atlasului

- subluxarea rotatorie atlantoaxoidiana

- anchiloza atlantoaxoidiana

Afectarea coloanei cervicale in cadrul PR poate interesa si partile ei mijlocie si inferioara sub forma unei artrite interapofizare posterioare, putind cauza alunecarea articulara sau subluxari intre corpii vertebrali. Toate aceste leziuni se vad bine pe radiografii dinamice in flexie-extensie. Aceste zone ale coloanei cervicale sint afectate la 15% din cazuri.

Afectarea coloanei cervicale in cadrul PR se poate manifesta si sub forma spondilodiscitei reumatismale, cu o frecventa ce variaza dupa autor intre 2-40%. Leziunea reumatismala initiala intereseaza sinoviala articulatiei uncovertebrale si se intinde apoi la discurile si platourile vertebrale adiacente. Aceste leziuni intereseaza in special etajele C2-C3 si C3-C4. In unele cazuri, evolutia este spre blocuri vertebrale (dobindite).Afectarea coloanei cervicale in spondilita anchilozanta[modificare]

In spondilita anchilozanta, coloana cervicala este afectata mai ales in partile sale mijlocie si inferioara. Dar poate fi atinsa si partea ei superioara.

Semnele clinice sint:

- durerea cervicala, in ritm inflamator. Durerea iradiaza pe traiectul nervului Arnold.

- redoarea coloanei cervicale

- senzatia de instabilitate cervico-cefalica, in cazul afectarii inalte a coloanei.

Uneori, leziunile cervicale din spondilita anchilozanta sint complet asimptomatice. Ele trebuie cautate sistematic pentru depistarea unei eventuale amenintari neurologice.