Cervicalgias y lumbalgias mecanicodegenerativas. Tratamiento

R e v. Soc. Esp. Dolor8: Supl. II, 79-100, 2001

Cervicalgias y lumbalgias mecanicodegenerativas.Tratamiento conservador. A c t u a l i z a c i ó n

J. Cid*, J. de Andrés* , E. Reig**, C. del Pozo***, A. Cortés**** y J. J. García-Cruz*

R E V I S I Ó N 7 9

Cid J, De Andrés J, Reig E, Del Pozo C, Cortés A,and García-Cruz JJ. Mechanicodegenerative cervical -gias and lumbalgias. Conservative management. Up -dating. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 79-100.

S U M M A RY

T h roughout their lives, 70-80% of adults will suffer so-me low back pain event and 30-40% will suffer neck pain,most of which are self-limited events with a favorable cour-se, but with chronicity in almost 10% of the cases. Themost common etiopathology is the mechanodegenerative,involving different anatomic structures: interapophysaryjoints, intervertebral disks, nerve roots, sacroiliac joints,muscle and ligaments. However, the specific diagnosis canonly be established in 10-15% of the cases. Severe patho-logies such as infection, neoplasia, fracture or systemicdisease requiring specific therapies, as well as psychologi-cal disorders, must be ruled out. The most important syn-d romes are studied from a vertebral topographic perspecti-ve (anterior, medial and posterior compartment), inaddition to channel stenosis and the sacroiliac joint. Con-servative treatments, both pharmacological and non phar-macological, are reviewed, as well as their current validityat the light of the recent papers that have been published,and spinal perfusion, medullar stimulation and surgery areexcluded. In patients without response to other more con-servative measures, the use of blockades is suggested. Cu-r rent value given to epidural steroids and selective blockadeof the nerve root for patients with segmentary radicularpain; blockades of interapophysary joints or the branchesinnervating them in patients with pain at the posterior

compartment; and intervertebral disks in patients with dis-cogenic pain (break of the fibrous ring, syndrome of motilesegment instability) is discussed. Its diagnostic value re c e i-ves more attention than its therapeutic value, and it re-q u i res a proper execution with the use of radioscopy andcontrast in order to prevent the diffusion of the anestheticto adjacent structures. Blockades with local anesthetics andcorticoids benefit a group of patients lacking response toother conservative treatments, since rehabilitation is facili-tated. When a positive result is obtained, but it lasts for ashort period of time, denervation with radiofrequency canbe perf o rmed at the medial branch in patients with intera-pophysary pain, or at the intervertebral disk in patientswith discogenic pain. The most common blockade techni-ques are also reviewed. © 2001 Sociedad Española del Do-l o r. Published by Arán Ediciones, S.A.

Key wor d s : Low Back Pain. Neck Pain. Chronic pain.Nerve block. Denervation. Degenerative diseases. Review.Spinal pain. Radiofre q u e n c y .

R E S U M E N

Durante su vida, el 70-80% de los adultos tendrá algúnepisodio de lumbalgia y el 30-40% presentará cervicalgia,tratándose en su mayoría de episodios autolimitados conevolución favorable, que se cronifican en un 10% apro x i-madamente. La patología responsable más frecuente es lamecánico degenerativa, y las estructuras anatómicas impli-cadas son variadas: articulaciones interapofisarias, discosintervertebrales, raíces nerviosas, articulaciones sacro i l í a-cas, músculos y ligamentos; pero el diagnóstico específicosólo se alcanza en un 10-15% de los casos. Es importantedescartar patología grave como infección, neoplasia, frac-tura o enfermedades sistémicas que requieran tratamientosespecíficos, así como alteraciones psicológicas. Se estu-dian los síndromes más importantes desde una perspectivatopográfica vertebral (compartimento anterior, medio yposterior), así como la estenosis de canal y la articulacións a c roilíaca. Se revisan los tratamiento conservadores, tantolos farmacológicos como los no farmacológicos y su vigen-cia actual a raíz de las últimas publicaciones, y se excluyenla infusión espinal, estimulación medular y la cirugía. El

*FEA. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.Hospital “Virgen de la Salud”. Complejo Hospitalario de Toledo.**Jefe de la Unidad del Dolor.Hospital Universitario “Clínica Puerta de Hierro”. Madrid.***FEA. Unidad del Dolor.Hospital Universitario “Clínica Puerta de Hierro”. Madrid.****Jefe de Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.Hospital “Virgen de la Salud”. Complejo Hospitalario de Toledo.

manejo mediante bloqueos se plantea en aquellos pacien-tes que no responden a medidas más conservadoras. Sediscute el valor actual que se da a los esteroides epiduralesy al bloqueo selectivo de la raíz nerviosa, en el dolor radi-cular segmentario; a los bloqueos de las articulaciones inte-rapofisarias o de las ramas que las inervan, en el dolor delcompartimento posterior; y a los discos intervertebrales enel dolor discogénico (rotura del anillo fibroso y síndrome deinestabilidad del segmento móvil). Su utilidad diagnósticaestá más discutida que la terapéutica, y depende de una co-r recta ejecución con el uso de radioscopia y contraste parap revenir la difusión del anestésico a estructuras vecinas.Los bloqueos con anestésicos locales y corticoides benefi-cian a un grupo de pacientes resistentes a otros tratamien-tos conservadores, facilitándoles la rehabilitación. Cuandoel resultado es positivo, pero de corta duración, se puederealizar una denervación con radiofrecuencia del ramo me-dial en el dolor interapofisario, o del disco intervertebral enel dolor discogénico. Se revisan las técnicas de los bloque-os usados con más frecuencia. © 2001 Sociedad Españoladel Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S. A.

Palabras clave: Dolor de espalda. Dolor de cuello. Dolorcrónico. Bloqueo nervioso. Denervación. Enferm e d a d e sdegenerativas. Revisión. Dolor espinal. Radiofre c u e n c i a .

A b reviaturas utilizadas

A A S Ácido acetil salicílico.A H C P R Agency for Health Care Policy and

R e s e a rc h (Agencia para normas deactuación e investigación en el cui-dado de la salud).

A I N E s Antiinflamatorios no esteroideos.A L o A. local Anestésico local.B R S Bloqueo radicular severo.E C G E l e c t r o c a r d i o g r a m a .E E Esteroides epidurales.E M G E l e c t r o m i o g r a m a .E VA Escala visual analógica.P I R F T P e rcutaneous intradiscal radio-

f recuency termocoagulation ( Te r m o-coagulación percutánea intradiscalcon radiofrecuencia).

Q T F S D Quebec Task Force on Spinal Disor-ders (Grupo de trabajo de Quebec enenfermedades de la columna).

R F R a d i o f r e c u e n c i a .R M N Resonancia magnética nuclear.S N Sistema nervioso.TA Tensión arterial.TA C Tomografía axial computerizada.T E N S Transcutaneous Electrical Nerve

S t i m u l a t i o n (Neuroestimulación eléc-trica transcutánea).

T F P W Task Force on Pain in the Wo r k p l a c e(Grupo de trabajo de Quebec en en-fermedades de la columna).

V I P Polipéptido intestinal vasoactivo.Y M C A Young men’s Christian Association

(Asociación cristiana de jóvenes).

1. INTRODUCCIÓN

El dolor de espalda es uno de los problemas másfrecuentes en la práctica médica y afecta al 70-80%de los adultos alguna vez durante su vida. La ma-yoría de los episodios son autolimitados pero recu-rrentes, siendo la segunda causa más frecuente devisita médica por dolor crónico después de la cefa-lea (1) y la causa más frecuente de incapacidad la-boral (60%) en el mundo occidental. Se estima queel 30% de los varones y el 43% de las mujeres pre-sentará cervicalgia en algún momento de su vida(2) permaneciendo el dolor durante más de seis me-ses en el 10% de los varones y en el 17% de lasmujeres (3), constituyendo la segunda causa reu-mática de invalidez. El dolor lumbar y cervical seha convertido por ello en un gran problema sanita-rio por su volumen y por sus costes en atención sa-nitaria, indemnizaciones, horas laborales pérdidasy pensiones. El 10-15% de los pacientes con lum-balgia aguda que no mejora es responsable del 85%de los costes anuales (4,5).

8 0 J. CID ET A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001

Í N D I C E

1. INTRODUCCIÓN

2. ETIOLOGÍA

3. CLASIFICACIONES

4. SÍNDROMES CLÍNICOS4.1. Síndrome del compartimento anterior4.2. Síndrome del compartimento posterior4.3. Síndrome del compartimento medio: dolor ra-

dicular o segmentario4.4. Estenosis de canal4.5. Síndrome de la articulación sacroilíaca4.6. Síndrome miofascial

5. T R ATA M I E N TO5.1. Introducción al problema5.2. Métodos no farmacológicos5.3. Métodos farmacológicos5.4. Bloqueos nerviosos (diagnóstico terapéutico)

2. ETIOLOGÍA

El dolor lumbar puede provenir de varias estructurasanatómicas solas o en combinación: anillo discal, liga-mentos longitudinales anterior y posterior, duramadre,articulaciones zigapofisarias y cápsula, raíces nervio-sas, ganglio de la raíz dorsal y ocasionalmente articu-laciones sacroilíacas (6-11). El ligamento amarillo ylos plexos venosos no están inervados, y no se los con-sidera fuentes de dolor. El diagnóstico diferencial escomplicado. En la mayoría de los pacientes no se en-cuentra un diagnóstico específico, y sólo en un 15% seencuentra una causa fisiopatológica clara (12,13).

En cuanto a la cervicalgia, el problema es pareci-do. Sus causas varían desde tumores a traumatismos(fracturas, esguince–”Whiplash syndro m e ”–), infec-ciones, enfermedades inflamatorias (artritis reuma-toide) y enfermedades congénitas. En la mayoría delos casos no se encuentran causas sistémicas, consti-tuyendo el grupo más amplio el compuesto por tras-tornos mecánicos degenerativos, que pueden agru-parse en el término “cervicalgia inespecífica”.

Las dificultades diagnósticas derivan de la pobrecorrelación entre sintomatología, exploración (14) yhallazgos de imagen (15,16) y de laboratorio. Esto hallevado a la Agency for Health Care Policy and Rese -a rc h norteamericana (AHCPR) a desaconsejar lostests diagnósticos a menos que el paciente presentesíntomas o signos de cáncer, infección, fractura o dé-ficit neurológico asociados a lumbalgia aguda o lossíntomas excedan cuatro semanas de duración. Así sereduciría el número de diagnósticos basados en ha-llazgos radiológicos; hallazgos que, por otra parte, seencuentran en una gran parte de la población de edadavanzada asintomática (17-19). El dolor lumbar pue-de continuar incluso después de haber desaparecidola causa original. El dolor provoca cambios en elcomportamiento del paciente. Algunos de estos cam-bios pueden reforzarse si se obtienen consecuenciasbeneficiosas. Estos comportamientos son difíciles decambiar una vez que pasa el dolor original, siendonecesario abordar las ramificaciones físicas, psicoso-ciales y neurofisiológicas del paciente (1).

La causa más frecuente de dolor lumbar es la en-fermedad mecanicodegenerativa, que abarca a un gru-po de entidades patológicas reseñadas en la Tabla I.

No es la intención de este trabajo analizar porme-norizadamente cada una de las posibles causas delumbalgia o cervicalgia, sino revisar el estado actualdel tratamiento conservador (no quirúrgico) del con-junto, atendiendo a algunas particularidades e inci-diendo en el manejo de los síndromes fundamentalesmediante bloqueos.

TA B L A I . ENFERMEDADES MECANICODEGENE-R AT I VAS CAUSANTES DE DOLOR LUMBAR

–Contractura lumbar–Anomalías congénitas– E s p o n d i l o l i s i s / e s p o n d i l o l i s t e s i s– E s p o n d i l o a r t r o s i s :

Estenosis de canalSíndrome facetario

–Síndromes discogénicosSíndrome de rotura del anillo fibroso o protrusiónHernia del núcleo pulposo

–Hiperostosis anquilosante vertebral–Síndrome de dolor miofascial.

Síndrome piramidalSíndrome del psoas ilíaco

–Disfunción sacroilíaca–Síndrome iliolumbar

3. CLASIFICACIONES

No existe uniformidad de criterios a la hora declasificar las afecciones causantes de lumbalgia ycervicalgia, lo que dificulta su estudio y abordaje te-rapéutico racional.

El Task Force on Pain in the Workplace ( T F P W ) ,grupo de trabajo que elaboró una monografía sobreel dolor de espalda editada por la IASP en 1995, dis-tingue entre lumbalgia específica (causas reconoci-das de dolor lumbar con exploración física positiva yexploraciones complementarias congruentes con laclínica) e inespecífica, (exploración física negativa ypruebas complementarias negativas o incongruentescon la clínica). Dentro de las primeras incluye, entrelas causas mecánico degenerativas, a la hernia discal,espondilolistesis, estenosis de canal e inestabilidadvertebral (20). Fenollosa y cols., propone incluirdentro de un tercer grupo a aquellos síndromes conuna exploración física positiva pero con exámenescomplementarios negativos o incongruentes con laclínica, que se podrían descartar con las pruebas ade-cuadas. Estos son: s í n d rome facetario, disfunción sa -c roilíaca, síndromes miofasciales y síndrome ilio -l u m b a r. Es importante descartar estos síndromesantes de clasificar al paciente en el grupo de lumbal-gia inespecífica, ya que mientras los primeros sepueden beneficiar de algunas intervenciones terapéu-ticas, el T F P W aconseja para la segunda un abordajebiopsicosocial y poco medicalizado (21).

La clasificación de Bogduk (6) y Derby (22) s e g ú nel componente nervioso afectado tiene utilidad para

C E RVICALGIAS Y LUMBALGIAS MECANICODEGENERAT I VA S .T R ATA M I E N TO CONSERVADOR. A C T U A L I Z A C I Ó N 8 1

el abordaje diagnóstico-terapéutico del dolor espinalmediante bloqueos nerviosos, y será la que adopte-mos a partir de ahora. Estos autores dividen la co-lumna vertebral en tres compartimentos anatómicos:el anterior y el posterior, que están separados entre sípor un plano coronal a través del foramen interverte-bral y lateralmente por las apófisis transversas, y elmedio (neuroaxial) que contiene todas las estructurasdentro del espacio epidural y las vías nerviosas. Eldolor del raquis puede así clasificarse según el com-partimento en el que se origine:

—Síndrome del compartimento anterior.—Síndrome del compartimento posterior.—Síndrome del compartimento medio.

4. SÍNDROMES CLÍNICOS

4.1. Síndrome del compartimento anterior

Este compartimento contiene los cuerpos vertebra-les, discos, ligamentos longitudinal anterior y poste-r i o r, dura ventral y músculos prevertebrales, y en elárea cervical las uniones unco-vertebrales. Está iner-vado por el nervio sinuvertebral de Luschka, que esuna división del ramo anterior y que a ese nivel reci-be una anastomosis de la cadena simpática y de losnervios perivasculares. El nervio se reintroduce porel agujero de conjunción y se anastomosa con losnervios de otros niveles formando un plexo que iner-va a las estructuras anteriores del raquis, al ligamentovertebral común posterior, los vasos sanguíneos del es-pacio epidural, duramadre anterior, las capas superfi-ciales del anillo fibroso, la vaina dural que rodea lasraíces de los nervios espinales, y el periostio vertebralp o s t e r i o r.

El dolor producido en estas estructuras constituyeel Síndrome del compartimento anterior. Se han des-crito dos síndromes principales dentro de este com-partimento (23).

4.1.1. Síndrome de rotura del anillo fibroso

El 1/3 externo del anillo está inervado por fibrasaferentes primarias mecanosensitivas que contienenneuropéptidos asociados a fibras nociceptivas (sus. P,V I P, neuropéptidos, etc.). Si se rompe el anillo fibroso,la salida del núcleo pulposo puede no sólo irritar la ra-íz adyacente, sino que también puede sensibilizar lasfibras anulares. Si existe hiperalgesia anular, cualquiermovimiento que incremente la presión dentro del discoprovocará dolor. Esto sólo puede ocurrir si el disco es-

tá intacto externamente (en el caso de fisuras internasque respeten el anillo externo), ya que sólo un disco ín-tegro permitirá que la presión intradiscal aumente.

Mediante discografía combinada con RMN se hademostrado que es poco útil diferenciar, en pacientessintomáticos, entre discos de contorno normal perodisminución de altura, “abombamientos” y protrusio-nes discales, ya que todas tienen idéntico grado dedegeneración, fisuras y síntomas asociados (24). Lasintomatología de esta entidad incluye dolor de es-palda con o sin irradiación a la pierna, provocaciónde más dolor en la espalda que en la pierna con lamaniobra de Lassègue, ausencia de signos neurológi-cos y reproducción del dolor con la discografía (23).También con discografía se ha comprobado que eldolor discogénico lumbar se refiere a una zona bas-tante grande por debajo de las nalgas y cadera y oca-sionalmante al muslo, más que a la zona lumbar so-bre el disco causante. La porción ventral del discopuede causar dolor referido inguinal de forma expe-rimental en ratas (25). El disco intervertebral tam-bién es causa importante de dolor tras el esguincecervical postraumático (15,23).

4.1.2. Inestabilidad del segmento móvil

Se produce dolor por estiramiento del ligamentolongitudinal anterior y posterior. Se caracteriza pordolor espinal medio, test de inestabilidad positivo, ali-vio del peso con la flexión, dolor a la flexión y defle-xión y una respuesta positiva transitoria al ejercicio(23), si bien hay una correlación pobre entre síntomasespecíficos y un tipo concreto de inestabilidad. Lainestabilidad es una fase temporal en el proceso dege-nerativo de la columna. No hay criterios diagnósticosobjetivos fiables para su detección, aunque parece queel diagnóstico con radiografías en flexión-extensiónes muy superior a las de tracción-compresión (26).Puede asociarse a signos radiológicos de discopatía yespondilolistesis. El nivel L4-L5 es el más frecuente-mente afectado y es raro en L5-S1 (26).

4.2. Síndrome del compartimento posterior

El compartimento posterior contiene las articula-ciones interapofisarias, la dura dorsal y los músculosintrínsecos de la espalda y ligamentos. Está inervadopor el ramo posterior del nervio raquídeo del que na-cen otras divisiones: la rama medial, que inerva lasarticulaciones interapofisarias de su nivel y del niveli n f e r i o r, la media que inerva músculos y aponeurosis,


y la lateral que es cutánea e inerva las articulacionescosto-vertebrales de su nivel y del inferior (6). El do-lor originado en estas estructuras constituye el llama-do S í n d rome del compartimento posterior, que repre-senta el 80% de todo el dolor del raquis.

Las articulaciones interapofisarias l u m b a res s o nuna fuente potente de lumbalgia. Estudios en volunta-rios sanos muestran que la estimulación de éstas o delos nervios que las inervan produce lumbalgia y dolorreferido en glúteos, muslo y pierna. Aunque algunosautores duden de la existencia del dolor interapofisa-rio, estudios usando inyecciones control para limitarlos falsos positivos asociados a bloqueos únicos, hanmostrado que la prevalencia de dolor lumbar crónicopor articulación interapofisaria es del 15% en jóvenes(27,28) y hasta del 40% en adultos de más edad. Laclínica se caracteriza por dolor paravertebral prácti-camente continuo que puede irradiarse a la ingle, glú-teo, cara anterior del muslo y testículos con provoca-ción de dolor con la hiperextensión y con la presiónsobre la articulación (a tres cm de la línea media).También aumenta con la flexión lateral ipsilateral, ycon bipedestación o sedestación prolongadas, y sealivia con el reposo en cama. Otros autores ponen enduda la existencia de un verdadero “síndrome faceta-rio”, ya que no hay hechos clínicos a través de la his-toria, exploración física y estudios de imagen me-diante los cuales pueda diagnosticarse, constituyendolos bloqueos los principales medios diagnósticos( 2 9 , 3 0 ) .

En la región c e rvical, las interapofisarias son res-ponsables de hasta el 60% de las cervicalgias tras le-siones por esguinces (whip-lash injury) (31,32),siendo las más frecuentemente afectadas C2-C3 yC5-C6. También son una fuente importante de cefa-lea y dolor de hombros. La artrosis atlantoaxial, conuna prevalencia entre el 4,8 y el 18%, puede causardolor suboccipital (33). Estudios experimentales yclínicos de lesiones traumáticas por flexión-defle-xión (“Whiplash”) en humanos y animales, han de-mostrado desgarros de la cápsula articular, hemartrosy fracturas del cartílago articular y hueso subcondral,que son muy difíciles de demostrar “in vivo”. Esto esimportante porque los tests diagnósticos de rutinasuelen ser negativos, y eso hace que el dolor suelaatribuirse a psicopatología previa o ganancia secun-daria, lo cual es altamente improbable. Medianteprovocación de dolor con artrografía, se han elabora-do mapas de dolor referido (7,34-36).

La clínica es la de dolor que se irradia por la caraanterior y posterior del hombro y zona proximal delbrazo sin llegar a la mano, pudiéndose provocar eldolor con la rotación ipsilateral. Puede haber irradia-

ción no segmentaria del dolor, en la región cervical yoccipital de la cabeza (35,36). En las fases inicialesla exploración es anodina, pero con el síndrome esta-blecido puede haber contractura muscular antiálgicay limitación de la movilidad activa sobretodo en lahiperextensión. Los bloqueos constituyen el princi-pal medio diagnóstico con valor superior a la historiaclínica, exploración y pruebas de imagen (30,28).

Las articulaciones costovertebrales sólo ocasio-nalmente originan dolor (37), y lo hacen con un pa-trón bisegmental similar al de las carillas articulares( 3 8 ) .

No es fácil la distinción clínica entre ambos sín-dromes, compartimento anterior y posterior, ya quevarios síntomas están presentes en ambos y fre-cuentemente coexisten.

4.3. Síndrome del compartimento medio: dolorr a d i c u l a r o segmentario

El dolor radicular se produce por afectación delramo anterior del nervio espinal. La compresión ais-lada de la raíz da síntomas deficitarios (entumeci-miento, debilidad), y es preciso que haya irritaciónquímica para que se produzca dolor. También puedehaber síntomas de radiculopatía sin que exista com-presión de la raíz. El síndrome clásico es el produci-do por la hernia discal, pero si no se encuentra evi-dencia radiológica de compresión por una protrusióndiscal o una estenosis del receso lateral, ni existe eldéficit neurológico correspondiente, hay que pensarque la irritación segmentaria (radiculopatía) es lafuente del dolor (23).

En la región lumbar se manifiesta como un doloragudo y lancinante que se irradia de forma metaméri-ca hacia la nalga, cadera, parte posterior del muslo yse extiende por debajo de la rodilla. El comienzo seasocia generalmente a traumatismo por elevación deobjetos pesados. El dolor suele aumentar con activi-dades que incrementan la presión intradiscal (ortopo-sición, levantar peso, flexión de columna y sedesta-ción), o la presión intraabdominal, y disminuir con elreposo. Las hernias más frecuentes son en L4-L5,L5-S1, C5-C6 y C6-C7 (39), y C4-C6 en el esguincecervical (15). Las causas más frecuentes de radiculo-patía lumbosacra son la hernia discal y la osteoartro-sis hipertrófica. La primera es más frecuente entrelos jóvenes (media de 40 años) y la segunda en losmayores de 60 años, en los que se produce compre-sión radicular por osteofitos. Solo el 10% de las radi-culopatías por hernia discal precisan cirugía. El restoresponden al tratamiento conservador con medica-


ción y/o bloqueos (esteroides epidurales y bloqueoradicular selectivo de la raíz) (19).

En la región cervical es menos frecuente que en lal u m b a r. Se manifiesta como cervicalgia irradiada ahombro y brazo siguiendo los dermatomas correspon-dientes del plexo braquial. Suele haber parestesias yd o l o r, pero no bloqueo motor. En el esguince cervicalpostraumático se presenta radiculitis cervical en el70% de los casos, con cervicalgia irradiada a mandí-bula, hombros, región anterior del tórax y miembrossuperiores de forma metamérica (40). Mediante esti-mulación provocada de las raíces cervicales se havisto que, en un porcentaje relativamente alto, el do-lor por irritación radicular puede distribuirse por unaregión anatómica (dinatoma) que no coincide con elterritorio sensitivo clásico para esa raíz (41).

4.4. Estenosis de canal

La estenosis del canal vertebral puede ser congé-nita, pero es con más frecuencia secundaria a un es-trechamiento funcional del armazón óseo que rodeala médula espinal y las raíces nerviosas, provocadapor pequeños aplastamientos vertebrales o por pér-dida de altura debido a deshidratación y envejeci-miento artrósico del disco intervertebral, que pro-duce un mal alineamiento crónico de lasarticulaciones interapofisarias con formación de os-teofitos en carillas articulares, láminas y pedículos.También se produce por espondilolistesis, plicaturao prominencia de los ligamentos amarillos y patolo-gía tumoral o inflamatoria. Se manifiesta en pacien-tes mayores con lumbalgia crónica de tipo mecánicode larga evolución. Si el espacio dentro de la colade caballo se reduce un 50% o más, puede habercompresión mecánica de las raíces nerviosas. Estopuede provocar lesiones microvasculares intrarradi-culares productoras de edema que probablementecausen alteraciones neurales implicadas en la pro-ducción de dolor (42). Clínicamente se caracterizapor un dolor de patrón bilateral (55%) y multiseg-mentario, ocasionalmente unisegmentario, típica-mente manifestado como claudicación neurógena, odolor irradiado tras 10-20 minutos caminando. Pue-de acompañarse de pérdida sensorial y motora recu-rrentes. También puede provocar el dolor la hipe-rextensión sostenida durante 1 minuto, aliviándosecon la posterior flexión (23). El dolor corresponde auna afectación simultánea del ramo posterior (com-partimento posterior) y del ramo anterior (dolorsegmentario), en distintos grados, irritativo o defi-citario (43).

4.5. Síndrome de la articulación sacro i l í a c a

Existe controversia sobre el papel que la patologíade esta articulación puede desempeñar en el dolorlumbar bajo. Se acepta que puede ser el origen de lalumbalgia en un porcentaje desconocido, que oscilaentre el 3 y el 80% de todos los pacientes con estesíntoma (10,11). Por la historia clínica y la explora-ción, al menos el 22,5% de los pacientes presentan al-gún daño en la articulación formando parte de su sín-drome (44), aunque otros autores niegan que sea unacausa importante de dolor (45). El síndrome sacroilí-aco puede existir aislado o asociado a otras patologí-as. El desconocimiento de la fisiopatología ha dadolugar a una variedad de teorías. Se piensa que puedehaber una causa estructural por alteración en la mecá-nica articular provocada por disbalance muscular, li-gamentoso y fascial de las estructuras anatómicas quela rodean (p. ej., espasmo del músculo piriforme), sibien su grado de movimiento es mínimo. Se caracteri-za por dolor constante y sordo en región sacra, referi-do a cadera, región inguinal, y región posterior delmuslo hasta la rodilla y ocasionalmente hasta el tobi-llo, que aumenta con la flexión lumbar y la sedesta-ción prolongada, y se alivia con la ortoposición y de-ambulación. No suele originarse en la región lumbarni haber síntomas neurológicos, pero puede irradiarsea otras estructuras y dar un patrón pseudorradicular(44). No es fácil de aislar el síndrome por su frecuen-te coexistencia con dolor de otros orígenes (interapo-fisario etc.). En la exploración hay dolor a la palpa-ción en la unión sacroilíaca y a la flexión de lacolumna. Puede haber un Lassegue falsamente positi-vo. El diagnóstico es clínico. Las pruebas radiológi-cas son de poca utilidad debido a los falsos positivos(pocentaje alto de anomalías asintomáticas, sobretodoen pacientes de más edad), por lo que no hay criteriosdiagnósticos fiables. La artrografía provocadora posi-tiva seguida de alivio con la inyección de anestésicolocal, tiene valor tanto diagnóstico como terapéutico,aunque no existen estudios controlados sobre la es-pecificidad y sensibilidad de la técnica. Schwarzer re-produjo el dolor en 17 pacientes de 43 con clínica desíndrome sacroilíaco, con esta técnica, de los cuales13 obtuvieron un 75% de alivio, y 4 un alivio comple-to (11). Pueden obtenerse buenos resultados a larg oplazo con esteroides intraarticulares.

4.6. Síndrome miofascial

Es preciso hacer el diagnóstico diferencial con es-ta patología extravertebral frecuente, porque se pue-


de beneficiar de una serie de bloqueos de los puntos“gatillo” con anestésicos locales. Recientemente seha introducido la toxina botulínica con este fin, conresultados inciertos aún (46). En la región lumbarhay dos síndromes característicos: el síndrome pira-midal y el síndrome iliolumbar. En la región cervi-cal, constituye una de las causas más frecuentes dedolor de cuello.

No vamos a extendernos en la descripción de to-dos los síndromes dolorosos mecánicodegenerativosde la espalda. Sí recordaremos la importancia de rea-lizar un correcto diagnóstico diferencial entre ellos ycon otras causas de lumbalgia y cervicalgia que pue-den recibir algún tratamiento específico.

5. T R ATA M I E N TO

5.1. Introducción al pro b l e m a

Solo el 15% de los dolores de espalda reciben undiagnóstico específico. De estos, el 10% son mecáni-co degenerativos, el resto incluye a todas las demásentidades. Es muy importante realizar una evaluacióndiagnóstica correcta para descartar otras causas gra-ves de dolor que requieran tratamiento inmediato tu-moraciones (1%), infecciones, fracturas y enfermeda-des sistémicas. El valor de las pruebas diagnósticas seestudia en otro capítulo de esta monografía.

El hecho de que aproximadamente el 85% de los do-lores de espalda sean inespecíficos, hace que las teorí-as fisiopatológicas sean variadas y también los trata-mientos propuestos por los distintos profesionales,entre los que parece haber poco consenso. Así, se hanreferido éxitos en el 80% de los pacientes tratados conmovilización y manipulación espinal, 80% con bloque-os epidurales y los mismos porcentajes con un progra-ma de ejercicio de la Y M C A (Young men´s ChristianA s s o c i a t i o n) y con la denervación con radiofrecuencia.Esto ocurre probablemente porque un 80% de los pa-cientes con dolor de espalda agudo mejoran en 4-8 se-manas aunque no sean tratados (17,19).

Los objetivos del tratamiento del dolor, tanto agu-do como crónico, son aliviar el mismo y prevenir laruptura con la actividad normal del paciente. Con eldolor agudo, se espera que este desaparecerá, perocon el dolor crónico los objetivos mas realistas son,según Manning (47):

1. Alcanzar la máxima reducción en la intensidady/o frecuencia del dolor en el plazo más corto posible.

2. Ayudar al paciente a hacer frente al dolor resi-dual y a las consecuencias del dolor que son más len-tas de cambiar o que no pueden alterarse.

3. Restaurar la habilidad funcional del pacientepara actividades laborales, vocacionales y recreati-v a s .

4. Facilitar el paso del paciente a través de la com-pleja maraña de barreras legales, sociales y económi-cas que dificultan la recuperación.

5. Evaluar sistemáticamente al paciente para de-tectar efectos secundarios o complicaciones del tra-t a m i e n t o .

Repasaremos los tratamientos conservadores utili-zados para el dolor por trastornos mecánico degene-rativos espinales, tanto los diagnosticados como los“inespecíficos”, con mayor incidencia en el lumbarque en el cervical, así como el valor que se les da ac-tualmente, a la luz de las últimas revisiones sobre eltema. Consideraremos tres grandes grupos de trata-m i e n t o :

1. Métodos no farmacológicos.2. Métodos farmacológicos.3. Bloqueos nerviosos.

5.2. Métodos no farmacológicos

a) Reposo. El Quebec Task Force on Spinal Disor -d e r s (QTFSD) concluye que no es efectivo para lalumbalgia aguda no irradiada. Cuando se prescriba,no debería durar más de 2 días. Un reposo más pro-longado puede ser contraproducente (4). Cuando lalumbalgia es irradiada, la mayoría de los autores re-comiendan reposo, permitiendo las actividades de hi-giene y alimentación fuera de la cama, durante unperíodo no mayor de dos semanas.

b) Escuela de columna. Se trata de un programa deenseñanza dirigido a los pacientes, a los que se pro-porciona información general de la columna, postu-ras y actividades físicas recomendadas, prevención yejercicios para la espalda. El contenido de los cursosvaría mucho de un lugar a otro. Se trata de hacer par-tícipe al paciente del cuidado de su espalda para evi-tar así que los casos leves se cronifiquen y para con-seguir la reincorporación social y laboral de loscasos más graves o crónicos (43). Los estudios mues-tran resultados contradictorios, por lo que no hayevidencia de que sea eficaz en los episodios agudos.Sí en cambio un programa intensivo es más eficazque el no tratamiento en el dolor crónico, y hay lige-ra evidencia de que es más efectiva que otros tiposde tratamientos conservadores (48). Para otros auto-res es más efectiva la educación encaminada a reasu-mir las actividades normales del individuo mediantela movilización activa de la espalda y el estímulo delcuidado propio (49). Debe considerarse como una


medida terapéutica coadyuvante de otros tratamien-tos, sobretodo en pacientes crónicos (43,50).

c) Manipulación. Consiste en el movimiento pasi-vo brusco de una vértebra más allá de su rango fisio-lógico pero dentro de su rango anatómico. El QTFSD(4) encuentra una reducción temporal de dolor, perosin disminuir la duración de la baja laboral. Hay evi-dencia limitada de que la manipulación es más efec-tiva que el placebo en el dolor agudo, pero no sepuede concluir que sea más eficaz que otras formasde fisioterapia (masajes, onda corta, diatermia, ejer-cicios) o tratamiento farmacológico (analgésicos, A I-NES) debido a los resultados contradictorios endiversos estudios (48,51). Este tratamiento está reco-mendado por la AHCPR (17). En cuanto al trata-miento del dolor lumbar crónico, Tulder encuentraque la manipulación es más efectiva que el placebo,y parece ser más eficaz que el tratamiento por el mé-dico general, el reposo en cama, los analgésicos y losmasajes (48), además de ser coste-efectiva (52). Sine m b a rgo Koes, en otra revisión sistemática, concluyeque la eficacia no se ha demostrado, aunque recono-ce que está indicado en subgrupos de pacientes (53).En una revisión reciente, en 4.712 tratamientos secomunicó alguna reacción leve en el 55%, consis-tiendo en disconfort local (53%), cefalea (12%), can-sancio (11%), y molestias irradiadas (10%), que en el74% de los casos habían desaparecido en 24 h. No secomunicó ninguna complicación grave (54). Se haestimado la frecuencia de complicaciones graves: ac-cidente vertebrobasilar (1/20.000-1 millón de mani-pulaciones cervicales), herniación discal con progre-sión a síndrome de cauda equina (<1/1 millón) (55).Dado el incremento que esta terapia experimenta,una mejor selección de los pacientes puede disminuirlos riesgos (56).

d) Tr a c c i ó n . Es la elongación de la columna deforma contínua o intermitente, de forma manual omecánica. Se utiliza con frecuencia en las enferme-dades de la columna. Obtiene un efecto de relajaciónmuscular y analgésico por estimulación de los meca-norreceptores (43). Pueden obtenerse diversos gra-dos de aumento de los espacios intervertebrales, perose ha demostrado, en algunos casos, un aumento dela actividad muscular incluso un aumento de la pre-sión intradiscal (QTF). Hay evidencia limitada deque es eficaz en el dolor lumbar agudo . En el d o l o rlumbar crónico , un estudio encuentra beneficios, pe-ro sin diferencias significativas en cuanto a la in-tensidad del dolor y al estado funcional (57), por loque no está confirmada su eficacia para este tipo dedolor (48). La tracción contínua suele simultanearsecon el reposo, por lo que no se prolonga más de una

semana (43). En cuanto al dolor cerv i c a l, tampocoestá confirmada su utilidad (57).

e) Ort e s i s . Hay estudios biomecánicos que de-muestran su eficacia en limitar la movilidad lumbar yen disminuir la presión intradiscal en ciertas posturasde flexión lumbar. Algunos autores creen que es útilel corsé lumbosacro temporalmente en algunos pa-cientes para ayudar a que tengan más movilidad (19),aunque no está recomendado por la AHCPR. Sin em-b a rgo no se ha demostrado su utilidad en el trata-miento del dolor de espalda crónico. Si se usa muyprolongadamente puede producir atrofia de las mus-culaturas abdominal y paravertebral creando una de-pendencia mecánica que producirá rigideces ligamen-tosas, articulares y musculares, y una dependenciapsicológica del corsé (4). En el dolor crónico radicu-lar cervical el collarín parece igualmente efectivo a lafisioterapia y a la cirugía a los 12 meses (58).

f) Terapia de ejercicio. Del análisis de la literatu-ra, se desprende que este tratamiento no es más efec-tivo que otros tratamientos conservadores, incluidala no intervención, para el dolor agudo . Sin embar-go, sí parece claro que es eficaz en el dolor crónico.En la fase aguda de dolor lumbar sólo están indica-das las contracciones isométricas de la musculaturaabdominal. En la fase subaguda o crónica el objetivode estos programas, que deben ser dirigidos por unt e r a p e u t a - r e h a b i l i t a d o r, es estirar los músculos cró-nicamente contracturados para que recuperen su lon-gitud funcional, iniciar la reeducación postural (59)y restaurar el rango de movimiento con ejercicios deflexibilización; después, incrementar la fuerza mus-cular en general y, por último, proporcionar la resis-tencia suficiente para realizar las actividades coti-dianas (18). Aunque hay debate sobre qué ejerciciosson más eficaces, la tendencia es a entrenar específi-camente los músculos que rodean la columna cuyopapel principal se considera que es la de proporcio-nar estabilidad dinámica y control segmentario a lamisma (60). Estos músculos son el oblícuo interno yel transverso del abdomen (que mantienen la presiónintraabdominal, mientras imparten tensión a las vér-tebras lumbares a través de la fascia toracolumbar),y el cuadrado lumbar. Existe un patrón de denerva-ción en el EMG en los músculos lumbares de los pa-cientes con retrolistesis y clínica de irradiación, loque apoya este modelo de entrenamiento (61). Coneste tratamiento se han publicado mejores resultadosque con otros tipos de ejercicios en pacientes conespondilolisis o espondilolistesis (62). La simplemedida de evitar los ejercicios de flexión en las pri-meras horas de la mañana, cuando el disco interver-tebral tiene mayor contenido de agua y es más fácil


que aumente la presión intradiscal, puede reducir eldolor de espalda crónico inespecífico (63).

g) TENS. Del análisis de seis ensayos controlados,Tulder no encuentra clara evidencia de su eficacia enel dolor agudo y en el crónico debido a lo contradicto-rio de sus resultados (48), aunque es ampliamenteutilizado por su inocuidad. Se puede emplear comoprimer paso terapéutico o asociado a otras medidas,comenzando en modo de estimulación c o n v e n c i o n a l(Intensidad baja, frecuencia entre 50 y 150 Hz y unaanchura de pulso entre 40 y 100 microseg), a horas al-ternas durante 6-8 h. Posteriormente, y con el fin deevitar la acomodación, se utilizan otros modos de esti-mulación: baja fre c u e n c i a (intensidad alta, frecuencia1-4 Hz y anchura de pulso 150-500 microseg, durante20-30 min, 2-5 veces al día); en ráfaga (pulsos de altafrecuencia, 7-10, liberados en trenes de baja frecuen-cia, con intensidad y anchura de pulso variables, du-rante 20-30 min, 2-5 veces al día). Se utilizan dos po-los cuando el dolor se limita a la zona lumbar, y cuatrocuando el dolor es irradiado, situando los electrodosen el trayecto metamérico afectado (64,65).

h) Tratamiento psicológico. El dolor es una expe-riencia producto de impulsos somáticos y psicoló-gicos. El dolor crónico ocasiona cambios drásticosen las actitudes del paciente, sentimientos, compor-tamientos y estilo de vida. Como se ha mencionadoantes, algunos de estos comportamientos se refuer-zan porque obtienen consecuencias beneficiosas, yson difíciles de cambiar una vez que pasa la causafísica original del dolor. El dolor no responderá aningún tratamiento si existen estrés, litigios labora-les u otra causa de conflicto psicológico. Los facto-res psicosociales que empeoran el pronóstico son:accidente laboral y baja laboral por el dolor, bajo ni-vel educativo, tabaquismo, ausencia de respuesta atratamientos previos, y dolor que no varía con la ac-tividad. Los signos de Waddell, o signos no org á n i-cos a la exploración, son útiles en el diagnóstico ini-cial de estos pacientes y pueden orientar sobre quépacientes necesitan, además de tratamiento orienta-do a su problema físico, terapia psicológica(18,66,67). Entre los tratamientos utilizados están elBiofeedback, técnica que incluye la transposición dela actividad fisiológica de la respuesta muscular deun paciente en una señal visual o auditiva, permi-tiendo al paciente controlar su respuesta. El objetivopuede ser facilitar o inhibir la actividad muscular(4). No se ha demostrado su eficacia. Otras formasde tratamiento son: condicionamiento operante, tra -tamiento cognitivo, y relajación muscular pro g re s i -v a. Estas técnicas parece que no tienen utilidad en eldolor agudo pero sí son eficaces en el dolor crónico,

aunque no hay superioridad de una modalidad sobreo t r a .

i) A c u p u n t u r a . Para el QTFSD, su eficacia cientí-fica no ha sido validada, aunque parece que puedereducir el dolor de una forma acumulativa duranteuna serie de tratamientos (4).Una revisión sistemáti-ca reciente sobre 14 ensayos controlados en dolorcervical, encuentra igual número de resultados posi-tivos que negativos, concluyendo que no hay claraevidencia de su eficacia (68).

5.3. Métodos farmacológicos

Son los tratamientos prescritos con más frecuenciapara el dolor de espalda, en particular los AINEs, losrelajantes musculares (69), y los opioides (70). Estose basa en el hecho de que la inflamación puede serun factor importante en el dolor producido por herniadiscal o por articulaciones interapofisarias y la con-tracción refleja de los músculos paraespinales puedeser responsable de parte del dolor (71).

5.3.1. AI N Es

Son más efectivos que el placebo en pacientes con do-lor lumbar agudo no complicado, pero no en pacientescon ciática aguda. No son más eficaces que los analgési-cos (paracetamol, meptazinol), y todos los tipos de AI-NEs (piroxicam, ibuprofén, diclofenaco, felbinaco y bia-rison) son igualmente efectivos para el dolor lumbaragudo. En cuanto al dolor crónico, son eficaces también ytodos presentan una efectividad similar.

5.3.2. Paracetamol

Es beneficioso, aunque no más que los AINEs, laelectroacupuntura o los ultrasonidos para la lumbal-gia aguda. Parece ser igual de efectivo que el difluni-sal para la lumbalgia crónica.

5.3.3. Relajantes musculares

Todos los tipos de relajantes (tizanidine, cicloben-zaprina, dantrolene, carisoprodol, metocarbamol ybaclofén) son igualmente útiles para el dolor agudo ysuperiores al placebo. En cuanto al dolor crónico, laAHCPR señala que no hay beneficio demostrado yque el 30% de los pacientes experimenta somnolen-cia por la medicación (17). Un ensayo controlado en-


contró un resultado positivo de tetrazepam respectodel placebo, y varios autores recomiendan su uso du-rante un período corto de tiempo (72).

5.3.4. A n t i d e p r e s i v o s

Son ampliamente utilizados basándose en su efec-to bloqueante sobre la recaptación de noradrenalina yserotonina, neurotransmisores que inhiben la trans-misión de dolor a nivel medular y cerebral. Revisio-nes recientes concluyen que no hay evidencia cientí-fica suficiente, por limitaciones metodológicas, paraapoyar o rechazar su uso en el dolor de espalda cró-nico (48). Pueden ser útiles para potenciar los efec-tos de otros analgésicos, y para mejorar el insomniorelacionado con el dolor (18). Parecen más eficacesen el dolor radicular que en el no irradiado, y cuandoel dolor tiene características neuropáticas. Debido alos efectos colaterales de los antidepresivos tricícli-cos, se deben valorar los riesgos y beneficios del tra-tamiento (73).

5.3.5. A n t i c o n v u l s i v a n t e s

En el paciente con dolor neuropático, los fármacosestabilizadores de membrana como los anticonvulsi-vantes o la mexiletina, son útiles para disminuir lahiperreactividad inducida por el dolor crónico. Seutilizan la carbamazepina, el clonazepam y más re-cientemente la gabapentina.

5.3.6. Opioides

El uso de los opioides para el dolor no oncológicoestá siendo objeto de revisión. Frente al miedo tradi-cional a los efectos adversos, tolerancia, adicción yeficacia, que siempre a hecho limitar los opioides altratamiento del cáncer y del dolor agudo, algunos au-tores defienden su utilidad en pacientes escogidos enlos que han fracasado los tratamientos convenciona-les. Estos autores argumentan que existe una inci-dencia de abuso y adicción relativamente baja entreestos pacientes, y comunican que aparentemente nose desarrolla tolerancia en pacientes con una fisiopa-tología dolorosa estable. Según esto, la posibilidadde mejorar la funcionalidad y la calidad de vida com-pensa los riesgos. En un reciente estudio, Jamisonencontró que de 36 pacientes (entre los que había 14con dolor postlaminectomía, y 2 con radiculopatíacervical), el 94% de los pacientes fué responsable en

su tratamiento, el 86% lo consideró beneficioso, y el82% no tuvo síntomas graves de deprivación durantela retirada de la medicación. Encontraron que losopioides aliviaban el dolor, mejoraban el humor, pe-ro no afectaban considerablemente el nivel de activi-dad (74). El fentanilo transdérmico puede ser útil enpacientes que responden a opioides orales, aportandolas siguientes ventajas: a) una vía de administraciónmás cómoda, que evita las irregularidades de la ab-sorción y el metabolismo de primer paso; b) eficaciacontínua en lugar de los picos altos y bajos en el con-trol del dolor, y c) comodidad de las aplicaciones ca-da 72 h en vez de la dosificación oral frecuente (75).Se necesitan más estudios para determinar el verda-dero papel de los opioides en el tratamiento del dolorlumbar y cervical crónico.

5.4. Bloqueos nerviosos (diagnóstico terapéutico)

5.4.1. Consideraciones generales

La complejidad que rodea al dolor lumbar y cervi-cal hace que requiera en muchas ocasiones un abor-daje multidisciplinar cuando todos los tratamientosconservadores han fracasado. En este punto, determi-nados pacientes pueden beneficiarse de las posibili-dades diagnósticas y terapéuticas que algunos blo-queos nerviosos pueden proporcionar (Tabla II).

Los bloqueos diagnósticos se usan para determinarla fisiopatología del dolor, el punto de origen noci-ceptivo, y la vía aferente que vehicula el impulso. Lainformación obtenida puede aplicarse para elegir yanticipar la respuesta a bloqueos terapéuticos (solu-ciones neurolíticas, lesiones por radiofrecuencia ycriolesiones) o tratamientos quirúrgicos (76). Sin em-b a rgo, la validez científica de varios de estos procedi-mientos en cuanto al diagnóstico y al pronóstico no seha confirmado, a pesar de lo cual muchos autores losencuentran útiles en pacientes escogidos siempre quese realice una técnica depurada. Por eso es importantela utilización de un intensificador de imagen y con-traste radiológico para confirmar la posición de laaguja y la ausencia de difusión del líquido hacia otrasestructuras anatómicas (vasos sanguíneos, espacioepidural o intratecal, músculos adyacentes etc.), eluso de anestésicos locales de diferente vida media endistintas sesiones y en cantidades pequeñas, el blo-queo de niveles adyacentes, y la interpretación caute-losa de los resultados. Aún así, North encuentra quelos falsos positivos son frecuentes y la especificidades baja para procedimientos como el bloqueo radicu-lar selectivo, bloqueo de la rama medial de la arti-


culación interapofisaria, y el bloqueo del nervio ciáti-co (77). Esta limitación como valor diagnóstico ypronóstico se ve compensada por la utilidad terapéu-tica (78) que poseen, y que suele aprovecharse reali-zando bloqueos seriados de anestésicos locales con osin corticoides con una o varias semanas de intervalo.Si esto es eficaz, puede plantearse una denervacióncon radiofrecuencia si el origen del dolor está en lasfacetas interapofisarias o en el disco intervertebral.Se han descrito mejorías con bloqueos en lugares dedolor referido, y alivios que exceden al previsto parala vida media del anestésico (79).

Un bloqueo terapéutico sólo está indicado si ha ha-bido una respuesta positiva a un bloqueo diagnóstico.Los bloqueos terapéuticos rara vez son curativos. Másbien, lo que se pretende es conseguir el alivio más du-radero posible que permita al paciente realizar una re-habilitación adecuada sin dolor. Ya no se utilizan loslíquidos neurolíticos como el alcohol y el fenol paraeste tipo de bloqueos debido a su difusión impredeci-ble, que puede causar complicaciones graves.

Los bloqueos terapéuticos más utilizados son: a) enel síndrome del compartimento posterior, la d e n e rv a -ción por radiofrecuencia de la rama medial del ramoposterior del nervio raquídeo si se trata de un dolorfacetario (80,81), la crioanalgesia, de resultados tem-porales, o los c o rticoides intraart i c u l a re s; b) para el

dolor radicular segmentario, la infiltración concorticoides epidurales o el bloqueo radicular selectivo;c) en el dolor discogénico, la denervación por radiofre-cuencia del disco intervertebral (82). En los dolores enlos que se sospeche un componente simpático puederealizarse un bloqueo de la cadena simpática con anes-tésicos locales como diagnóstico y, si es eficaz, conneurolíticos o con radiofrecuencia. El bloqueo analgé-sico realizado probablemente con más frecuencia es elde puntos “gatillo” en el síndrome de dolor miofascial,utilizando anestésicos locales, esteroides, sustanciasneurolíticas (83) o toxina botulínica (45). También seutilizan los bloqueos de la articulación sacro i l í a c a( 4 4 , 11), e incluso los del n e rvio obturador para descar-tar dolor referido por patología de cadera (84).

A continuación repasaremos los bloqueos anesté-sicos sobre las articulaciones interapofisarias, los es-teroides epidurales, el bloqueo radicular selectivo, ladiscografía provocadora, el bloqueo epidural conanestésicos locales y la termocoagulación con radio-frecuencia, siguiendo la clasificación topográfica es-tudiada más arriba.

5.4.2. Bloqueos en el síndrome del compartimentop o s t e r i o r

Las articulaciones interapofisarias pueden aneste-siarse mediante inyecciones directas intraarticularesde anestésicos locales, o bloqueando las ramas quelas inervan: las ramas mediales de los ramos dorsalesy el ramo dorsal L5 para la articulación L5-S1.

5.4.2.1. Bloqueo de articulaciones interapofisariasl u m b a r e s

La validez de los bloqueos intraart i c u l a re s es evi-dente. La inyección de contraste radiológico en la ar-ticulación demuestra que la articulación, y sólo ellaes infiltrada (30). El bloqueo de la rama medial l u m-bar ha demostrado tener especificidad, siempre quese tenga cuidado con la dirección del bisel de la agu-ja, y con la elección del punto de referencia óseo enRx (objetivo); de esta forma el anestésico no difundi-rá hacia espacio epidural, nervios espinales o a losmúsculos vecinos. Bloqueando la rama medial lum-b a r, Dreyfuss encuentra una tasa de falsos negativosdel 8% debido a inyecciones venosas (85). Para evi-tar esto, debe inyectarse contraste radiológico bajocontrol fluoroscópico previo a la inyección de anes-tésico. En un reciente estudio, Kaplan demuestra quedicho bloqueo anestesia la articulación en un 89% de


TA B L A II. LOS BLOQUEOS DIAGNÓSTICO–TERA-PÉUTICOS MÁS COMÚNMENTE REALIZADOS

A. En el síndrome del compartimento posteriorBloqueo de facetas lumbares y cervicales

I n t r a a r t i c u l a rBloqueo del ramo medial - Te r m o c o a g u l a c i ó nBloqueo del ramo dorsal

B. En el dolor radicularEsteroides epidurales: cervical, lumbar, caudalBloqueo radicular selectivo

C. En el síndrome del compartimento anterior (rotura anillo e inestabi-l i d a d )Discografía provocadoraBloqueo simpático - Te r m o c o a g u l a c i ó nBloqueo de los ramos comunicantes

D. Bloqueo epidural con anestésicos locales

E. Bloqueo de la articulación sacroilíaca

F. Síndrome de dolor miofascial: infiltración de puntos gatilloSíndrome iliolumbarSíndrome piriformeSíndrome miofascial cervical

los casos cuando se realiza en su nivel y en la vérte-bra superior, obteniendo una tasa de falsos negativosdel 11% que atribuye a difusión venosa (86).

I n d i c a c i o n e s

Pacientes con dolor lumbar sin causa evidente quepresentan un patrón doloroso que asemeja al produ-cido en voluntarios sanos a los que se les ha provoca-do una estimulación de sus articulaciones interapofi-s a r i a s .

C o n t r a i n d i c a c i o n e s

Absolutas: infección bacteriana sistémica o locali-zada en la región a bloquear, posible embarazo ydiátesis hemorrágica. Relativas: alergia a contrastesiodados o anestésicos locales y tratamiento con an-tiagregantes plaquetarios (AINEs, AAS) que com-prometan la coagulación.

M a t e r i a l

Fluoroscopio con brazo en C que permita usar dis-tintos ángulos y con registro en papel o radiografía,aguja 25-22 G, generalmente de 90 mm (150 mm enobesos), campo estéril, solución iodada, guantes es-tériles y contraste radiológico. Los anestésicos lo-cales más usados son la bupivacaína 0,5% y lidocaí-na 2%, en volúmenes muy pequeños (0,3-0,5 ml parael ramo medial, y no más de 1-1,5 ml para las intra-articulares para evitar romper la cápsula). Reciente-mente se ha introducido en nuestro país la ropivacaí-na, que se usa al 0,75% para bloqueos.

Es preciso recoger datos basales en cuanto a lo-calización, intensidad y extensión del dolor, e ins-truir sobre el uso de un diario de dolor y la escalaanalógico visual (EVA) a utilizar durante las si-guientes 8 horas. Se debe obtener un consenti-miento informado y advertir al paciente sobre la po-sibilidad de que el bloqueo no sea eficaz. Esrecomendable disponer de un acceso venoso y demonitorización ECG y TA .

T é c n i c a

1. Bloqueo intraarticular (Fig. 1):— P o s i c i ó n . Decúbito prono con el rayo entrando a

45º de forma que se vea claramente la cavidad articu-

lar (las articulaciones lumbares están orientadas 45ºaproximadamente, en un plano sagital).

—Identificación del punto diana. El objetivo será elpunto medio de la silueta de la cavidad articular, quese debe buscar girando el fluoroscopio hasta encontrarel ángulo adecuado. Si a pesar de esto no se identifica,puede ser que la osteoartrosis lo haya estrechado, encuyo caso se abandonará la técnica en favor del blo-queo del ramo medial, o bien de la punción del pliegesubcapsular superior o inferior de la articulación.

—Colocación de la aguja . Se posiciona la agujaen la misma dirección del eje de los rayos X, de for-ma que en el monitor aparezca como un punto (vi-sión “en túnel”); se situa en la piel justo por encimadel blanco. No se utiliza anestesia, por lo que la pun-ción debe atravesar rápidamente los tejidos blandospara disminuir el dolor. Primero se contacta con elproceso articular a uno u otro lado para medir la pro-fundidad, y seguidamente, se recoloca la aguja hastapenetrar la cavidad y avanzando después con visiónlateral. Se comprueba con 0,1-0,3 ml de contraste ra-diológico. Previa aspiración del contraste, se inyectael anestésico local, no más de 1-1,5 ml de volumenpara no romper la cápsula.

Está cuestionada la eficacia de los esteroides in-traarticulares por estudios que sugieren que no sonmás eficaces que el placebo tanto en las articulacio-nes lumbares (87), como en las cervicales con dolorpor lesiones de “latigazo” tras accidente de automó-vil (Whip-lash injury) (88).2. Bloqueo de la rama medial del ramo posterior:

— P o s i c i ó n . Decúbito prono con rayos x oblicuopara visualizar los puntos a bloquear (ramas mediales


Fig. 1.—Bloqueo de una articulación interapofisarial u m b a r.

de los ramos dorsales T12 a L4). Debe verse la ima-gen de “perro escocés”. Para el ramo dorsal de L5 seutiliza una visión posteroanterior, ya que el abordajeoblícuo puede interferirse por la cresta ilíaca.

—Identificación del punto diana. Para los nerviosL1-L4, el blanco se encuentra en la unión del proce-so articular superior y la apófisis transversa. Tr a d i-cionalmente se ha utilizado una localización inme-diatamente inferior al borde superior de la apófisistransversa (30), pero un punto algo más inferior mi-nimiza, si no elimina, el riesgo de difusión delanestésico al espacio epidural o al foramen interver-tebral (85). En una visión oblicua, el blanco está enla parte más inferior del “ojo” del “perro escocés”.

Para L5, el objetivo a bloquear no es la rama medialsino el ramo dorsal mismo, que discurre en la unióndel extremo medial del ala del sacro con el proceso ar-ticular superior del sacro. Se escoge un punto algo in-ferior al borde superior tradicional para evitar difusiónal foramen intervertebral L5-S1, pero no tan inferiorcomo en el resto de las lumbares, para evitar difusiónal ramo dorsal S1 (85). Estos puntos son constantes enlos pacientes no operados. Deben bloquearse los ner-vios superior e inferior a la articulación (30).

—Colocación de la aguja. La punción en piel serealiza justo por encima del extremo de la apófisistransversa en dirección caudal, ventral y medial, paraevitar el foramen intervertebral. Para L5, el punto deinserción está lateral al objetivo, y la aguja avanzaráen posición ventral y medial, con el bisel dirigidomedialmente. Con estas maniobras se disminuye elriesgo de difusión aberrante. Una vez en posición secomprueba que no hay difusión venosa inyectando,bajo radioscopia, 0,1-0,3 ml de contraste. A c o n t i-nuación se administra 0,5-1,5 ml de anestésico local(bupivacaína 0,5%, lidocaína 2% o ropivacaína al0 , 7 5 % ) .

— Va l o r a c i ó n . Un bloqueo se considera positivo sihay un alivio del 50% o más, durante 2 horas con li-docaína y hasta 6 horas con bupivacaína. Hay que te-ner en cuenta que realizando una técnica depurada,aún queda un 11% de falsos negativos; por eso debevalorarse la realización de un bloqueo intraarticularsi se está estudiando una eventual fusión articular or-topédica (85).

5.4.2.2. Bloqueo de articulaciones interapofisariasc e r v i c a l e s

El bloqueo de la rama medial cervical parece sertan eficaz en bloquear la articulación como el propiobloqueo intraarticular, ya que no hay difusión a otras

estructuras como ramas mediales adyacentes, nerviosespinales u otras estructuras potencialmente algóge-nas (89). Debido a la dificultad de diagnóstico clíni-co y radiológico, el dolor de origen interapofisariocervical sólo se puede diagnosticar mediante bloqueode la articulación misma o de los nervios que la iner-van, con las reservas mencionadas (32).

Indicaciones y contraindicaciones

Son paralelas a las del bloqueo lumbar. Las articu-laciones a bloquear se escogen basándose en los ma-pas elaborados con estimulación articular en sujetossanos (34,7,36).

T é c n i c a

Es preciso obtener buena visión lateral de la co-lumna, superponiendo los pilares articulares de am-bos lados de un segmento dado.

— P o s i c i ó nAunque es posible el abordaje posterior, la pun-

ción de la musculatura que hay que atravesar es dolo-rosa, y la postura es incómoda, por lo que es másutilizada la vía lateral, tanto para inyecciones intra-articulares como para el bloqueo de la rama medial.Para ello, el paciente se coloca en decúbito lateralsobre el lado sano.

—Colocación de la aguja• Bloqueo intraarticular C3-4 a C6-7. El objetivo

es la hendidura oblicua de la cavidad articular. Se es-coge un lugar de punción en piel sobre el objetivo,evitando la venopunción, y se avanza primero laaguja para contactar hueso y medir la profundidad.Después se realizan pequeños desplazamientos hastapenetrar la cavidad. Se obtiene un artrograma concontraste (0,1-0,3 ml) previo al anestésico local(1 m l ) .

• Bloqueo de la rama medial C3-6. El objetivo es-tá en el punto de intersección entre las 2 diagonalesdel pilar articular; para C7, el objetivo está más alto,en el apex del proceso articular superior. Se penetrala piel en un punto sobre el objetivo y una vez alcan-zado se inyectan 0,3-0,5 ml de anestésico local (30).

En ambas técnicas se debe dejar documento radio-gráfico de la posición de la aguja.

—Efectos adversosLos más frecuentes son reacciones vaso-vagales y

sensación temporal de ataxia. Se han comunicado ca-


sos aislados de bloqueo espinal total, bloqueo fréni-co (C3-C6) con volúmenes grandes de anestésico lo-cal, infección y hematoma local.

5.4.3. Bloqueos en el síndrome del compartimentomedio (dolor radicular)

En el paciente con síntomas claros de radiculopa-tía, es innecesario el uso de bloqueos diagnósticos,pero sí pueden usarse bloqueos terapéuticos coadyu-vantes del tratamiento conservador. En cambio, en elpaciente con clínica inespecífica de dolor lumbar ocervical que no responde al bloqueo de facetas, el si-guiente lugar anatómico a explorar es el comparti-mento neuroaxial, ya que puede tratarse de un dolorradicular atípico (90). Hay dos procedimientos prin-cipales para diagnosticar y tratar el dolor del com-partimento neuroaxial (radicular): a) inyección deesteroides epidurales, tanto por vía translaminar -me-dial o paralaminar- como por vía caudal y b) bloque-os selectivos de la raíz nerviosa (o bloqueo epiduralselectivo transforaminal).

El mecanismo analgésico de los esteroides resideen su capacidad para interferir con la reacción infla-matoria y bloquear el aumento de permeabilidadcapilar de la inflamación, lo que favorece la dismi-nución tanto del edema intraneural como de la com-presión interna de la raíz nerviosa.

5.4.3.1. Esteroides Epidurales (EE) (Fig. 2)

Los esteroides aplicados en el espacio epidural in-hiben la transmisión de las fibras C nociceptivas nor-males (91), pueden actuar modulando la respuestaneural a impulsos nociceptivos periféricos y pareceexistir además un mecanismo de actuación mediadopor receptores de membrana específicos.

El tratamiento con EE ha venido realizándose du-rante más de 40 años pero, a pesar de todo, faltan estu-dios definitivos que avalen su utilidad. Muchos de es-tos tienen deficiencias metodológicas ya sea pormezclar pacientes con distinta patología (hernia discal,estenosis de canal, etc.) como por agruparlos en base aimpresiones clínicas más que a estudios objetivos (Rx,tests neurofisiológicos etc.) o porque no se ha compro-bado la correcta colocación de la inyección epidural(contraste radiológico) y han sido realizadas por per-sonal poco experimentado (92). Muchos de estos estu-dios aportan un beneficio en el 60-80% de los sujetos,obteniendo mejores resultados en los pacientes selec-cionados con radiculopatía (lumbociática) (93), infil-

trando el nivel de la patología (94), realizando seriesde hasta 3 infiltraciones con dos semanas de intervalo(95) y realizándose también por vía caudal (96,92). ElQTF declara a este tratamiento de “...utilidad demos -trada por ensayos no randomizados...” para pacientes“ . ..con sospecha de compresión radicular”. Un meta-análisis desde 1966 a 1993 mostró un 14% de trata-mientos efectivos (aunque pocos estudios cumplíanlos requisitos de meta-análisis) (97) mientras que otrarevisión sistemática no encontró ningún beneficio(98). Una revisión más reciente (99) concluía que lospacientes tenían 2/3 más posibilidades de controlar eldolor con EE que con placebo. Los pacientes con dolorirradiado tienen tres veces más posibilidades de res-ponder a los EE que los que sólo tienen lumbalgia(90). También hay documentados buenos resultados enradiculopatía cervical por hernia discal (100). ElAHCPR no lo recomienda en el dolor agudo, pero loconsidera como opción para el alivio a corto plazo si


Fig. 2.—Inyección epidural de esteroides.Arriba: aguja situada en el espacio epidural en proyec-ción lateral.Abajo: la punta de la aguja está ligeramente lateraliza-da a la izquierda del cuerpo vertebral L 2. La punción esparalaminar desde L 4.

falla el tratamiento conservador, y como alternativapara intentar evitar la intervención quirúrg i c a .

El abordaje caudal tiene ventajas sobre el lumbar:Se usan agujas más finas y menos traumáticas quelas de Tu o h y, puede realizarse en presencia de anti-coagulación o coagulopatía, es técnicamente más fá-cil y es más segura en pacientes con cirugía espinalprevia. Con este abordaje y en manos expertas, nohay prácticamente riesgo de punción dural, y se haobtenido 70% de mejoría a los 6 meses (92).

Existe gran controversia sobre su uso en la este-nosis de canal. Aunque muchos estudios no apoyansu utilización por no haberse demostrado claramenteser más eficaz que el placebo, otros sí encuentran suutilidad, aún siendo durante cortos períodos de tiem-po, en pacientes con síntomas agravados en los quela cirugía está contraindicada o tiene gran riesgo( 4 2 ) .

El acetónido de triamcinolona es el esteroide deelección por su mayor hidrosolubilidad, menor po-tencial para producir retención de sodio, y mayorpermanencia en suspensión con A L que la metilpred-nisolona. En la práctica se suelen hacer hasta 3 blo-queos con 80 mg de acetónido de triamcinolona ometilprednisolona más AL, con 1 semana de separa-ción. Algunos pacientes pueden no responder contres infiltraciones y sí hacerlo con una cuarta (92). Sitras una infiltración se obtiene 100% de alivio, no serealiza la siguiente.

Los esteroides epidurales son seguros, pero se hanpublicado casos aislados de náuseas, sensación verti-ginosa, lesión radicular, fístula durocutánea, hemo-rragia intraocular, hematoma epidural, neurotoxici-dad e insuficiencia cardíaca congestiva (23,101). Laneurotoxicidad se ha asociado a los conservantes, elpolietilenglicol y el alcohol benzílico, e incluye me-ningitis, aracnoiditis y paquimeningitis (102). Unaúnica dosis de 80 mg de triamcinolona epidural su-prime el eje hipofisario a los 15 min y el efecto duramás de un mes. Este efecto es más intenso si se pre-medica con midazolam (103).

5.4.3.2. Bloqueo Radicular Selectivo (BRS) (Fig. 3)

El propósito de la inyección epidural es situar uncorticoide cerca de un área inflamada (raíz nerviosa,cauda equina en la estenosis de canal). Sin embarg omuchas veces puede no alcanzar el objetivo (por fi-brosis, compresión neural, o error de punción), porlo que parece más razonable infiltrar directamente lavaina epidural que contiene a la raíz dolorosa. Deesta forma se produce un bloqueo epidural limitado

por la membrana epiradicular. Si se inyecta por fuerade esta membrana, el anestésico difunde de formamás difusa al e. epidural, limitando el valor diagnós-tico (90).

El BRS con corticoides más AL, disminuye tam-bién el dolor radicular por otros mecanismos todavíano bien conocidos. Los fármacos podrían alcanzar elespacio epidural a través de conexiones vascularesentre éste y la raíz nerviosa, demostradas en anima-les. También podría producirse por la vasodilatacióny el aumento del flujo a la raíz que acompaña al BRScon AL, lo que permitiría mejorar la nutrición y “la-var” productos de la inflamación. El SN simpáticoparece jugar un papel (101).

Se ha utilizado este bloqueo con fines diagnósti-cos en aquellos pacientes con dolor de componenteradicular incierto y para confirmar si algún hallazgoradiológico (de los encontrados también en pacientesasintomáticos) es el responsable del dolor. A l g u n o sautores apoyan su uso para anticipar el resultado deuna intervención quirúrgica. Derby comprobó en 78pacientes en los que se realizó el bloqueo antes de lacirugía, que los que tenían síntomas de menos de unaño de duración mejoraron independientemente delresultado del bloqueo, mientras que en los pacientescon clínica de más de un año, la respuesta analgésicapositiva a los esteroides aplicados a la raíz nerviosaera un buen predictor de resultado postoperatorio po-sitivo (85%), y la respuesta negativa al corticoidepredecía un resultado negativo en el 95% de los ca-sos (104). Sin embargo otro estudio más reciente(77) encuentra que, como test diagnóstico, el BRS


Fig. 3.—Bloqueo radicular selectivo L4- L5 d e r e c h o ,después de la inyección de 2 ml de iohexol a través deuna aguja 22 g.

tiene una sensibilidad del 88% y una especificidadsólo del 21% (1 h después del bloqueo), por lo quesugiere su uso como valor pronóstico negativo (larespuesta negativa al bloqueo puede predecir el fra-caso de una intervención permanente). Cuando seutiliza con este fin, es mejor limitar el número de ni-veles a bloquear a uno o dos (en la columna cervical,un bloqueo a múltiples niveles o bilateral puede pro-ducir parálisis frénica y compromiso respiratorio).La falta de especificidad diagnóstica puede ser, sine m b a rgo, beneficiosa en aplicaciones terapéuticas,de forma que los pacientes se mantienen libres de do-lor durante más de seis meses tras un bloqueo concorticoides y AL. En estos casos puede demorarse lacirugía o desestimarse.

T é c n i c a ( 1 0 5 )

1. Bloqueo de raíces lumbares:Con el paciente en decúbito prono, se marca el

punto de entrada en piel a cinco cm de la línea me-dia, sobre una línea transversal que pasa por el bordesuperior de la apófisis espinosa. Esta línea pasa porel borde caudal de la apófisis transversa correspon-diente. Tras realizar un habón en piel con anestésicolocal, se introduce una aguja de 22 G y 8 cm perpen-dicular y medial hasta contactar con la apófisis trans-versa, a una distancia de 3-5 cm, bajo visión fluoros-cópica. Se retira parcialmente la aguja y se redirigeligeramente caudal hasta sobrepasar el borde inferiorde la apófisis transversa, en dirección al borde infe-rior del pedículo, unos 2-3 cm hasta obtener pareste-sia. Para obtener el máximo contacto con la raíz, espreciso insertar la aguja en la vaina del nervio. Se in-yecta contraste radiológico, que “dibujará” la raíznerviosa cuando la infiltración sea correcta. Una vezcomprobada la posición de la aguja en el foramenintervertebral en una visión lateral, y que el contrasteno difunde a estructuras vecinas, se inyecta 1-2 mlde solución anestésica. Para fines terapéuticos, se in-yectan 20-40 mg de Triamcinolona junto a una canti-dad mayor de A L .

2. Bloqueo de la raíz S1:Se realiza con el paciente en decúbito prono y un

abordaje transacro. Debido a la lordosis, se debe darun angulación caudal al rayo fluoroscópico, perpen-dicular al sacro, para hacer coincidir el orificio ante-rior y posterior (generalmente sólo se ve el anterior).La aguja contactará con el nervio en la porción me-dia del canal. El resto del bloqueo se realiza igualque en el nivel lumbar.

Parece haber consenso en considerar el BRS conesteroides más útil que los EE en el tratamiento deldolor radicular.

5.4.4. Síndrome del compartimento anterior: dolord i s c o g é n i c o

5.4.4.1. Discografía (Fig. 4)

De todos los bloqueos, probablemente sea la dis-cografía el procedimiento más controvertido. Lasnuevas técnicas radiológicas (TAC, RMN) han de-mostrado la existencia de anormalidades discales enmuchos pacientes asintomáticos. Por eso, no es posi-ble saber qué disco es el causante del dolor en un pa-ciente que presenta discos anormales en varios nive-les de la columna. Por el contrario, los discos confisuras que respetan el anillo externo pueden ser elorigen del dolor y aparecer normales en las técnicasde imagen. Además, estudios realizados en pacientessintomáticos han demostrado que la discografía tienemayor sensibilidad que la RMN para detectar fisurasin vivo (106,24). La discografía lumbar es, además,muy específica; los discos lumbares normales noduelen (90). La discografía con TAC es muy sensi-ble, y permite la correlación temprana de la fisuracon los síntomas y con la salida de contraste haciauna raíz específica. En la columna cervical ocurreotro tanto; las técnicas no invasivas no proporcionanuna base suficiente para el diagnóstico de la cervi-calgia, siendo de gran ayuda la discografía provoca-


Fig. 4.—Discografía L 1- L2 y L 2- L3 en un paciente condiscopatía degenerativa intervenido quirúrg i c a m e n t e .

dora y el bloqueo de articulaciones interapofisariaspara llegar a un diagnóstico (31).

La Discografía puede aportar doble información:— Test pro v o c a d o r. Sirve para detectar aquellos

discos dolorosos que tienen fisuras que no afectan alanillo externo (y que, por tanto, pueden ser distendi-dos con la inyección). Un disco sano al que se haceuna discografía, lo más que puede producir es unasensación de presión en el área adecuada. Pero si estetiene fisuras, la inyección de contraste a presión esti-mulará las fibras del 1/3 externo anular provocandoun intenso dolor. Si la inyección de A L produce anal-gesia, se supone que la fuente de dolor es ese disco.

— D i s c o g r a m a . Combinado con el test provocador,es muy útil para identificar el origen del dolor. El dis-cograma puede mostrar varios niveles de degenera-ción, desde pequeñas fisuras hasta roturas completas.

I n d i c a c i o n e s

1. Localización de un disco sintomático cuandohay múltiples discos degenerados o anormales.

2. Confirmación de que el dolor está producidopor una herniación lateral leve.

3. Diagnóstico del dolor puramente discogénicoen un paciente con dolor lumbar o cervical crónicoen quien los signos clínicos, estudios de imagen yotros bloqueos han sido negativos o no concluyentes.

4. Seleccionar niveles de fusión ortopédica basa-dos en la respuesta dolorosa, en pacientes con múl-tiples discos anormales en los estudios de imagen.Las posibilidades de éxito con la operación son del75-85% en pacientes con discografía positiva y RMNanormal, y del 50% en los que presentan RMN nor-mal. Los buenos resultados disminuyen si hay múlti-ples niveles positivos en discogramas, lo que confie-re a la prueba valor predictivo negativo (90).

5. Evaluación del dolor o patología sutil por enci-ma y por debajo de una fusión planificada.

A menos que se vaya a realizar un procedimientodiscal percutáneo, no se debe realizar la discografíasi existe ya un diagnóstico (90).

C o n t r a i n d i c a c i o n e s

Diátesis hemorrágica, sepsis, alergia al contraste.

T é c n i c a

Se coloca el paciente en decúbito prono y el tubofluoroscópico oblicuo a 45º. Mediante punción en piel

a 8 cm de línea media, se dirige, con visión “en tunel”,TAC o RMN, una aguja especial o una espinal 22 Ghacia el centro del disco, justo lateral a la articulaciónfacetaria. La aguja se dirige lo más medial posible paraasegurar su paso medial respecto de la raíz que salepor el agujero de conjunción. Se avanza lentamentecuando está en la vecindad de la raíz, y se redirige máscaudal y medial si se encuentra parestesia. Al entrar enel disco se nota una pérdida de resistencia. Se utilizauna aguja para cada disco, y la punta debe quedar en el1/3 interno del disco. En discos difíciles, como el L5-S1, puede ser necesario el abordaje por línea mediap o s t e r i o r, a través del saco dural y ligamento longitu-dinal posterior. Se inyecta hasta que el aumento de laresistencia lo impida, se produzca dolor o hayan entra-do 1,5-2 ml aproximadamente, primero de contraste ydespués de A L o una mezcla de ambos (107,108).

C o m p l i c a c i o n e s

Posible discitis (0,05-1,3%), hemorragia, reaccióna l é rgica al contraste, irritación de una raíz nerviosa yexacerbación temporal del dolor.

Una vez que se ha identificado uno o más discosdolorosos, el tratamiento tradicional ha sido la extir-pación de los mismos, pero existen algunos bloqueosque pueden realizarse. De la inervación del disco, losramos comunicantes grises de la cadena simpáticason los que se bloquean con más frecuencia, pudien-do aliviar el dolor de los segmentos anterior y lateraldel disco lo suficiente como para evitar la cirugía(101). No es posible bloquear específicamente el n.sinuvertebral por su localización anatómica. Última-mente se realiza la termocoagulación con radiofre-cuencia como parte del protocolo de dolor de espalda,cuando la discografía es positiva (ver más adelante).

5.4.5. Bloqueo epidural con anestésicos locales

En la lumbalgia crónica que no responde a trata-miento conservador, independientemente del origendel dolor, pueden realizarse una serie de bloqueosepidurales con AL. La analgesia proporcionada faci-lita la fisioterapia y la relajación de la contracturam u s c u l a r. Para prolongar el efecto pueden realizarsecada 3 días. Los bolos de 10 ml de ropivacaína al0,2% proporcionan analgesia de igual duración que10 ml de bupivacaína al 0,125%, pero con menorincidencia de bloqueo motor (109). Lo más frecuentees colocar un catéter para infusión contínua durantevarias semanas. La infusión se realiza con la punta


del catéter en el nivel doloroso y con concentracio-nes de A L y velocidad de infusión adecuadas paraproporcionar analgesia sin bloqueo motor, (bupiva-caína 0,125%, 0,5-2 ml/h, o ropivacaína 0,2-0,1%).Las dosis más bajas buscan sólo la producción de unbloqueo simpático continuo (en los casos en los quese sospeche un componente simpático importante).Con las dosis más altas se provoca un bloqueo sensi-tivo. Pueden asociarse también opioides, clonidina uo rg o t e í n a .

5.4.6. Termocoagulación con radiofrecuencia

La técnica de lesión por radio-frecuencia (RF) pa-rece ser el método de elección para inducir lesionesbien controladas alrededor del extremo de un elec-trodo posicionado dentro del tejido nervioso. Lasagujas de RF, conectadas a un generador, utilizan lapunta como electrodo para producir una corrientealterna de alta frecuencia que provoca en el tejido uncalentamiento proporcional al cuadrado de la co-rriente. Por encima de 45 ºC, la lesión en el tejido ce-rebral es irreversible. La mayoría de las lesiones RFse inducen con 60-80 ºC.

Termocoagulación del ramo medial del ramoposterior del nervio raquídeo

Existe gran disparidad entre los autores en cuantoal diseño de estudios, indicaciones y métodos, por loque es difícil extraer conclusiones. En la selecciónde pacientes, hay diferencias en cuanto a datos am-nésicos, hallazgos clínicos, distribución del dolor,métodos de investigación o respuesta positiva previaa la infiltración. La mayoría coincide en que no debehaber déficits neurológicos previos.

La técnica de abordaje es igual que para el bloqueode ramo medial del ramo posterior, y puede hacersecon anestesia local. Jerosch la realiza bajo anestesiageneral sin relajación muscular (81), coagulando losramos mediales de las facetas por encima y por deba-jo de la articulación diana. En niveles sacros, se coa-gula también la articulación por encima.

Para L 5 - S 1 hay que coagular también, desde unsólo punto de inserción en piel, las siguientes estruc-t u r a s :

—La incisura entre la parte lateral del “os sacro” yel pilar articular superior de S1.

—El margen inferior de la cápsula de la faceta L5-S1.—El borde superior del foramen de S1.Se inicia una corriente de estimulación para com-

probar la posición de la aguja (se reposiciona si se

produce contracción muscular). Se aplica despuésuna temperatura de 75-80 ºC durante 90”. Las com-plicaciones son muy raras, y suelen ser quemadurascutáneas por mal funcionamiento del aparato.

R e s u l t a d o s

El interés por esta técnica ha decrecido algo en losúltimos años debido a los resultados discretos, queoscilan entre 30 y 90% a los 6 meses, y que son de-crecientes sucesivamente en: pacientes no operados,pacientes operados, y pacientes en los que se ha he-cho fijación vertebral. Incluso en condiciones ópti-mas, Jerosch encuentra un 40% de resultados satis-factorios tras un seguimiento de 6 años, una tasa derecurrencia que es máxima en los 6 primeros meses,y del 50% a los 6 años (81). North obtiene un aliviodel 50 en el 45% de sus pacientes a los 3,2 años, sinmorbilidad (80), y Gocer en un 36,4% a los 3 meses( 11 0 , 111). En la región cervical se han publicadoéxitos en un 50-60% de los pacientes (ausencia dedolor) a los 6 meses (11 2 ) .

Se necesitan más estudios para determinar el papeldel efecto placebo y para probar que la técnica puededisminuir el número de intervenciones quirúrgicas (81).

Termocoagulación percutánea intradiscalcon radio-frecuencia (PIRFT)

Se trata de una técnica desarrollada en los últimosaños por Van Kleef (108) para el tratamiento del dolordiscogénico, que consiste en la producción de una lesiónen el centro del disco usando el material del núcleo máscomo vehículo térmico que como blanco de la lesión.

La técnica de punción es idéntica a la discografía.Una vez que el electrodo está en el centro del disco, seprovoca una corriente de estimulación para descartarvecindad de estructuras nerviosas. Después se calientaa 70º durante 90”. Esta lesión no produce dolor.

La fisiopatología no está clara. Algunos de los me-canismos que podrían ser responsables de las altastemperaturas que se alcanzan en el 1/3 esterno delanillo fibroso, donde están las terminaciones nervio-sas, podrían ser los siguientes:

1. La falta de vascularización del núcleo, lo queimpide que se enfríe por el flujo sanguíneo.

2. El núcleo es acuoso y conduce mejor el calorque el anillo, que presenta mayor impedancia y, portanto, se calienta más.

3. Los platillos vertebrales adyacentes serviríancomo aislante térmico.

Puede haber un mecanismo distinto al térmico, re-lativo al estado fisicoquímico del disco (82).


R e s u l t a d o s

Van Kleef encuentra un 50% de buenos resultadosen el 70% de los pacientes no operados y en el 37%de los operados. A los 16 meses estas cifras eran de55 y 27% respectivamente. No tuvo efectos adversos.Sus pacientes fueron seleccionados con bloqueosdiagnósticos previos, incluyendo discografía provo-cadora. Parece que el procedimiento es útil en estospacientes, aunque se necesitan estudios prospectivosrandomizados de PIRFT en el dolor de espalda cróni-co inespecífico para determinar su verdadero papelen estos pacientes (82,108,11 3 ) .

B I B L I O G R A F Í A

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Cervicalgias y lumbalgias mecanicodegenerativas. Tratamiento