Cesfam Caldera

1 PPLLAANN TTRRIIEENNAALL CCEESSFFAAMM –– CCAALLDDEERRAA 22001133 –– 22001155

PPLLAANN TTRRIIEENNAALL CCEESSFFAAMM –– CCAALLDDEERRAA 22001133 –– 22001155


INDICE 1.- DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN COMUNAL 4

INFORME INSCRITOS POR GRUPO ETARIO, SECTOR, SEXO, FONASA Y OTROS 4

MORBILIDAD 8

MORTALIDAD 9

ESPERANZA DE VIDA AL NACER DECENIO 1997-2006. Región de Atacama 11

ÍNDICE DE SWAROOP. 11

ÍNDICE AVISA 12

PENSIÓN DE INVALIDEZ 12

PARTICIPACIÓN SOCIAL 13

DIAGNÓSTICO PARTICIPATIVO 2013 13

PLAN DE MEJORA SUPERACION DE BRECHAS DE ENCUESTA DE SATISFACCIÓN USUARIA CESFAM

CALDERA 2012. 16

INTERSECTORIALIDAD 19 2.- FORMULACIÓN PLAN TRIENAL 2013 – 2015 COMUNA DE CALDERA 20

OBJETIVOS ESTRATEGICOS PARA EL TRIENIO 2013 - 2015 20

PROBLEMAS, METAS E INDICADORES 20

SALUD DE LA MUJER 20

OBJETIVO ESTRATÉGICO DEL PLAN TRIENAL 2013 2015 22

SALUD INFANTIL 26

SALUD ADOLESCENTE 31

SALUD DEL ADULTO 33

TBC 39

ADULTO MAYOR 41

PROMOS 2013 44

PLAN PREVENTIVO PROMOCIONAL 2013 48

CICLO VITAL NIÑO 48

CICLO VITAL ADOLESCENTE 48

CICLO VITAL ADULTO 49

CICLO VITAL ADULTO MUJER 49

CICLO VITAL ADULTO MAYOR 49

SALUD FAMILIAR 50

GRUPOS PRIORIZADOS CESFAM Y CECOSF 51

PROTOCOLO EMBARAZADA ADOLESCENTE SEGÚN EPSA 54

FLUJOGRAMA FAMILIA CON EMBARAZADAS ADOSCELENTES SEGÚN EPSA 55

GRUPO PRIORIZADO SECTOR N°1 Y N°3 56

FLUJOGRAMA NIÑOS MENORES DE 1 AÑO CON SCORE DE RIESGO A MORIR POR NEUMONIA

(MODERADO – GRAVE): 57

GRUPO PRIORIZADO SECTOR N°1, 2 y 3 57

FLUJOGRAMA INGRESOS DM 59

GRUPOS PRIORIZADOS SECTOR Nº 2 59

FLUJOGRAMA PREMATUROS 61

GRUPOS PRIORIZADOS SECTOR 3 62

FLUJOGRAMA DE ATENCION FAMILIAS DE NIÑOS(AS) CON RIESGO DE DESNUTRIR 63

PROTOCOLO DE ATENCION FAMILIAS DE NIÑOS(AS) CON DESNUTRICION 63

FLUJOGRAMA DE ATENCION FAMILIAS DE NIÑOS(AS) CON DESNUTRICION 65

ACCIONES DE CUIDADOS PALIATIVOS 66

ACCIONES DE REINSERCION EN LA SOCIEDAD 67


3. -ÁREA ADMINISTRATIVA 65 ORGANIGRAMA 68

DESCRIPCIÓN DE COMPETENCIAS, CARGO Y FUNCIONES. 69

COORDINADOR (A) DE SECTOR 70

ENCARGADO DE PROGRAMA 71

EQUIPO DE CABECERA: 72

DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO: 73

REUNIONES 74

PRESUPUESTO 2013 74

CARTERA DE SERVICIOS CESFAM & CECOSF 78

BRECHAS IDENTIFICADAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS ESTRATEGICOS PARA EL TRIENIO 2013– 2015 81


1.- DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN COMUNAL La población inscrita de acuerdo a RAYEN 2012, corresponde a 17128 usuarios, sectorizados de la siguiente manera: Sector 1: 5849 (34.2%); sector 2: 7695 (44.92%) y sector 3 o CECOSF: 3574 (20.86%) los que son atendidos por un equipo de cabecera con apoyo de profesionales transversales de acuerdo al Modelo de Salud Familiar. El número total de familias, corresponde a 6577. INFORME INSCRITOS POR GRUPO ETARIO, SECTOR, SEXO, FONASA Y OTROS

SECTOR GRUPO ETAREO TOTAL HOMBRES MUJERES OTROS FONASA

TOTAL FONASA HOMBRES MUJERES OTROS FONASA

TOTAL NO FONASA FONASA NO FONASA

SECTOR AZUL 0 – 1m 3 2 1 0 3 0 0 0 0

SECTOR AZUL 2 – 5m 15 6 7 0 13 1 1 0 2

SECTOR AZUL 6 – 11m 26 15 9 0 24 1 1 0 2

SECTOR AZUL 1ª – 1ª 11m 30d 94 42 41 0 83 4 7 0 11

SECTOR AZUL 2ª – 5ª 11m 30d 349 149 152 2 303 22 24 0 46

SECTOR AZUL 6ª – 9ª 11m 30d 275 137 107 1 245 23 7 0 30

SECTOR AZUL 10ª – 14ª 11m 30d 366 187 162 0 349 9 7 1 17

SECTOR AZUL 15ª – 19ª 11m 30d 407 187 203 0 390 7 10 0 17

SECTOR AZUL 20ª – 34ª 11m 30d 1274 614 594 1 1209 39 26 0 65

SECTOR AZUL 35ª – 44ª 11m 30d 775 393 332 1 726 26 23 0 49

SECTOR AZUL 45ª – 54ª 11m 30d 790 418 351 0 769 12 9 0 21

SECTOR AZUL 55ª – 64ª 11m 30d 618 329 274 1 604 8 6 0 14

SECTOR AZUL 65ª – 69ª 11m 30d 233 111 121 0 232 1 0 0 1

SECTOR AZUL 70ª y más 634 290 330 1 621 9 4 0 13





SECTOR ROSADO 0 – 1m 8 2 3 0 5 3 0 0 3

SECTOR ROSADO 2 – 5m 42 17 12 0 29 6 7 0 13

SECTOR ROSADO 6 – 11m 59 28 24 0 52 2 5 0 7

SECTOR ROSADO 1ª – 1ª 11m 30d 132 60 67 0 127 3 2 0 5










SECTOR ROSADO 70ª y más 360 159 199 0 358 1 1 0 2

CECOF Orfilia Rojas Lavín 0 – 1m 5 1 2 0 3 1 1 0 2



CECOF Orfilia Rojas Lavín 1ª – 1ª 11m 30d 69 28 34 0 62 3 4 0 7














CECOF Orfilia Rojas Lavín 70ª y más 122 69 52 0 121 1 0 0 1

NO INFORMADO 0 – 1m 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NO INFORMADO 2 – 5m 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NO INFORMADO 6 – 11m 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NO INFORMADO 1ª – 1ª 11m 30d 1 0 1 0 1 0 0 0 0








NO INFORMADO 55ª – 64a 11m 30d 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NO INFORMADO 65a - 69a 11m 30d 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NO INFORMADO 70a y más 0 0 0 0 0 0 0 0 0


INFORME TOTAL DE FAMILIAS POR SECTOR

SECTOR FAMILIAS

NO INFORMADO 4

CECOF Orfilia Rojas Lavín 1300

SECTOR AZUL 2529

SECTOR ROSADO 2744

Fuente: Rayen


El CESFAM es el único establecimiento de salud pública en la comuna, se encuentra ubicado en la Avenida Canal Beagle S/N, es de fácil acceso , con planta física que en la actualidad no cuenta con la cantidad de boxes suficientes para el funcionamiento de acuerdo al modelo de Salud Familiar. Se divide en tres sectores: celeste (sector 1), rosado (sector2) y amarillo (sector 3 o CECOSF). Además posee un SAPU adosado que funciona las 24 horas y los 365 días del año. MORBILIDAD En la actualidad no existe diagnóstico que indique de que se enferma la población de la comuna dado que el sistema de registro REM no permite obtener esta información, situación que será corregida a partir de los datos que aporta Rayen. La tasa de consulta por morbilidad en los últimos 4 años es de 0,67, concentrándose la mayor cantidad de consultas en el grupo de 20 a 64 años, seguido por el grupo etario infantil. Con respecto a las patologías que aparecen en REM el comportamiento se mantiene estable en general, sólo presenta un alta IRA y ERA en el año 2011. Las patologías de vigilancia corresponden a IRA y diarreas, el comportamiento de los dos últimos años por lo general es parejo, notándose un gran aumento en el 2012 en consultas de causas respiratoria adulto. En relación a las Enfermedades Crónicas, se puede decir que está corresponde a 1448 (11.92% de la población total de 15 y + años), el 9,5% corresponde a HTA y 4.8% a DM. Con respecto a la compensación el 23.5% de los usuarios HTA en bajo control se encuentran compensados y 30% de los pacientes DM, de acuerdo a bajo control de abril de 2013.

PORCENTAJE DE CONSULTAS DE MORBILIDAD (2009 -2012)

GRUPO 2009 2010 2011 2012

< 1 AÑO 6,27% 7,54% 10,12% 6,03%

1 - 4 AÑOS 17,53% 16,32% 19,55% 13,58%

5 - 9 AÑOS 9,42% 8,4% 10,19% 6,57%

10 - 19 AÑOS 14,31% 13,47% 15,33% 10,11%

20 - 64 AÑOS 42,75% 40,85% 60,68% 43,11%

65 AÑOS y + 8,63% 9,02% 13,86% 10,14%

SALUD MENTAL 2,43% 2,26% 4,13% 3,87%

IRA - ERA 2,00% 2,08% 10,59% 6,54%

Tasa 0,83 0,65 0,50 0,70

Fuente: REM 2012

INDICE DE PESQUISA TBC - 2012 REGIÓN DE ATACAMA

Comunas Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

Región 23,8 24,6 36,2 25,2 30,7 34,8 36,8 36,9 25,9 29,5 57,0 29.8

Caldera 23,1 20,4 26,1 17,6 19,3 36,2 20,3 28,3 30,0 19,9 33.1 25.3

REGION: 30,1

CALDERA 24.9


La Tuberculosis continua siendo un problema de salud pública, la comuna no escapa a esta realidad y presenta índice de pesquisa bajo el promedio regional. ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA SAPU (2011 – 2012)

Enfermedad 2011 2012

Respiratorias Niños 4347 4860

Respiratorias Adulto 3673 4660

Diarrea Niño 330 353

Diarrea Adulto 481 550

Fuente: REM 2012 El establecimiento cuenta con laboratorio que durante el año 2012 registró la cantidad de 13169 exámenes, de los cuales 9201 (69,86%) corresponden a CESFAM; 1948 (14,79%) a CECOSF; 250 (1,89%)a Programa Postrados y 1770 (13,44%) a SAPU. Cabe destacar que los siguientes exámenes: TSH, Antígeno Prostático, Electrolitos Plasmáticos, HbA1C son enviados a Santiago para su análisis. EXAMENES DE LABORATORIO COMPLEMENTARIO GES. 2012

Comuna Patología Códigos Cumplimiento

Caldera

Epilepsia 03-02-035 0,0

03-02-076 917,5

Prev.2ª Insuficiencia Renal Crónica Terminal

03-02-032 1379,7

03-09-013 185,8

03-02-023 867,0

03-02-034 1144,0

Programa salud cardiovascular

03-02-032 1398,6

03-09-013 67,5

03-01-041 83,7

Ex. Medicina preventiva

03-06-011 535,1

03-02-047 1384,4

03-02-067 1159,2

MORTALIDAD El índice de mortalidad infantil es superior al nacional en el grupo etario del menor de 28 días lo que se puede relacionar con afecciones perinatales, malformaciones congénitas, entre otras. El equipo ha reforzado los esfuerzos para mejorar la calidad del control materno e infantil. Con respecto a la mortalidad del adulto, la comuna presenta una tasa mayor a la nacional en el grupo de mujeres de 45 a 64 años, de acuerdo a la causa de muerte en este grupo aparecen en los primeros lugares las enfermedades del aparato digestivo y las del aparato circulatorio, las que podrían evitarse a través de las acciones de promoción, prevención, curación. Si se toma en cuenta que la expectativa de vida en la mujer ha aumentado a 82,2 años, no deberían darse estas muertes a tan temprana edad.


Esperanza de vida al nacer (en años), según sexo, por quinquenios comprendidos entre los años 1950 y 2025

Periodo Sexo

Ambos sexos Hombres Mujeres

1950-1955 54,80 52,91 56,77 1955-1960 56,20 53,81 58,69 1960-1965 58,05 55,27 60,95 1965-1970 60,64 57,64 63,75 1970-1975 63,57 60,46 66,80 1975-1980 67,19 63,94 70,57 1980-1985 70,70 67,38 74,16 1985-1990 72,68 69,59 75,89 1990-1995 74,34 71,45 77,35 1995-2000 75,71 72,75 78,78 2000-2005 77,74 74,80 80,80 2005-2010 78,45 75,49 81,53

2010-2015 79,10 76,12 82,20 2015-2020 79,68 76,68 82,81 2020-2025 80,21 77,19 83,36

FUENTE: Instituto Nacional de Estadísticas, Proyecciones y Estimaciones de Población.


ESPERANZA DE VIDA AL NACER DECENIO 1997-2006. Región de Atacama Los últimos datos de la región corresponden al decenio 1997 – 2006 donde se estima la esperanza de vida al nacer en 75.53 años, regional y entre 76.5 – 77.2 para la comuna de Caldera. Años de Vida Potenciales Perdidos El indicador Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) ilustra sobre la pérdida que sufre la sociedad como consecuencia de la muerte de personas jóvenes o de fallecimientos prematuros. El supuesto en el que se basan los AVPP es que cuando más prematura es la muerte, mayor es la pérdida de vida. Este indicador ha sido ampliamente utilizado para el estudio de las desigualdades en salud, tanto a nivel nacional, como para efectuar comparaciones a nivel. El análisis de la distribución de los AVPP en los distintos estratos socioeconómicos y su evolución en el tiempo, es de utilidad para conocer el impacto de las políticas públicas sobre acceso y protección de grupos vulnerables.

Fuente: DEIS, Ministerio de Salud 2012

Fuente: DEIS, Ministerio de Salud 2012 ÍNDICE DE SWAROOP. También llamado tasa de mortalidad proporcional es una tasa empleada en demografía y epidemiología para comparar la mortalidad entre poblaciones con diferente estructura por edades. La Tasa bruta de mortalidad es un indicador demográfico que mide el número de defunciones de una población por cada mil habitantes, durante un período determinado (generalmente un año), pero esto no resulta demasiado útil para comparar poblaciones con diferente estructura de edades: Una población A con muchos ancianos ofrecerá una mayor tasa bruta de mortalidad que otra población B más joven, ofreciendo la falsa información de que es mayor el riesgo global de morir en A que en B. Para evitar este sesgo se emplea el índice de Swaroop, que representa la proporción de fallecimientos entre personas de 50 años o más por cada 100 defunciones totales (un valor más elevado indica una mejor situación sanitaria). Se obtiene en un año, y el 100% se obtendría si todas las personas vivieran más de 50 años. En los países desarrollados este índice ronda el 90%.


De acuerdo a lo anterior, se deduce que la comuna posee una situación sanitaria deficiente, dado que su índice se encuentra bajo la media regional de 70.6 y bajo la media nacional de 75. ÍNDICE AVISA A través de los AVISA se mide la pérdida de salud que se produce a raíz de la enfermedad, discapacidad o muerte, expresada en una unidad de medida común a estos tres estados: el tiempo (años). Esta característica permite identificar los problemas de salud prioritarios, a través de un indicador sintético que cuantifica el impacto de cada una de estas condiciones. El estudio de este índice se ha realizado solo a nivel país. En hombres, la carga correspondió a 1.833.500 años perdidos ajustados por discapacidad, y en mujeres de 1.928.288. La razón H:M fue de 0,95, mostrando un predominio femenino en la carga; esto señala la primera diferencia respecto de los hallazgos del estudio de carga de 1993 (razón H:M=1,25) Los AVISA se calcularon agrupándolos por enfermedades que se ordenan de acuerdo a su clasificación en:

Grupo I: Enfermedades transmisibles, causas maternas, del período perinatal enfermedades o condiciones nutricionales

Grupo II: Enfermedades no transmisibles

Grupo III: Lesiones El grupo I concentra el 4% de los AVISA; el Grupo II concentra el 84% y el grupo III el 12%. En los tres grupos, se pierden más años por discapacidad que por muerte prematura. La única excepción se observa en los hombres en el Grupo I, donde los años perdidos por muerte prematura superan a los perdidos por discapacidad. Cada uno de estos grupos se divide en subgrupos, que en total suman 21; a su vez cada uno de los subgrupos tiene patologías específicas, que en total suman 163 enfermedades.

PENSIÓN DE INVALIDEZ

En relación a la pensión de invalidez, la única información obtenida de la comuna,

corresponde a pensión básica solidaria que incluye vejez e invalidez.

Fuente: Reporte comunal, comuna de Caldera. Primer trimestre 2012. Ministerio de Desarrollo Social


PARTICIPACIÓN SOCIAL “La participación social es un elemento esencial de cualquier sistema de salud. Dada la naturaleza social del proceso salud enfermedad, queda implícita la necesidad de la intervención de las personas, como individuos grupo o comunidades para modificar este proceso. Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación de la protección de la salud y en la aplicación de sus atenciones de salud. Resulta contradictoria la importancia que se ha otorgado a la participación social y lo que en definitiva ocurre en la práctica, que queda supeditado su estimulación y desarrollo a la presencia de algunos profesionales del área motivados con este tema, actitud que tarde o temprano resultará insostenible disminuyéndose la calidad de la atención otorgada al ciudadano. La participación social cuando se utiliza correctamente es una herramienta eficaz de control social de la gestión y resulta útil para el diseño de estrategias de planificación local y regional. “ (Programa de Diplomado en Salud Pública y Salud Familiar Modulo III: Intervención

Social en Salud: Familia y Comunidad)

DIAGNÓSTICO PARTICIPATIVO 2013 El Diagnóstico Participativo es el primer paso de un proceso en conjunto en el que se comparten decisiones, entre la comunidad y profesionales. Es en esta instancia, donde se deben elegir prioridades y futuras soluciones en conjunto para mejorar la situación de salud. Al existir un acuerdo de trabajo conjunto con el equipo de salud, la comunidad y las autoridades, se da un proceso de programación local participativa que busca un mayor conocimiento de la realidad existente y de los problemas que se desean abordar para que las soluciones que se propongan resulten apropiadas. Este momento de conocimiento de la realidad y de la situación de salud a nivel local es llamado diagnóstico. El diagnóstico 2013 fue elaborado con el Consejo de Desarrollo • Distanciamiento y mala relación, desde quienes componían el consejo de desarrollo con la dirección técnica, lo que tuvo como consecuencia la baja adherencia de los participantes, y la nula acción en conjunto con Salud. • Falta de información: relacionada a las accesibilidad de horas médicas, debido a que la información que se entregaba por los medios era un número total de médicos a disposición, sin considerar las funciones y destinaciones de cada uno, por ejemplo uno en turno, otro en CECOSF, etc. • Falta de horas: se plantea número bajo de horas de morbilidad. Se plantea la priorización de niños menores de 1 año y adultos mayores. Además se entregan cifras de horas perdidas por no presentarse el usuario. • Falta de información de las extensiones horarias: En relación a qué tipo de atención se realiza en ella, en qué se ocupa ese tiempo. Se vio que de esa forma ellos pudiesen ayudar con la derivación de usuarios, por ejemplo para las extensiones horarias por EMPAM. • Falta de información por falta de recursos, indican ejemplo de los medicamentos, el que sugieren sea informado. • Sensación de que sus quejas no son atendidas por la dirección técnica.


• Usuarios con IC: mencionan que hay situaciones en donde las interconsultas no son ingresadas por el encargado, y su principal duda es que si tiene seguimiento la solicitud de una interconsulta por parte de CESFAM. Objetivo General • Fortalecer la relación entre Consejo de Desarrollo Comunal y CESFAM Caldera, para así lograr intervenir en la comuna de Caldera, con acciones orientadas en la promoción y prevención de salud. Objetivos Específicos • Realizar actividades en conjunto a fin de promover estilos de vida saludables. • Educar acerca de los principales problemáticas de salud de la comuna. • Establecer canales de comunicación directa CESFAM y Consejo de Desarrollo. • Mantener Informada a la comuna acerca de la actividades y campañas de salud, que se realizan en CESFAM • Informar acerca del funcionamiento de SOME y SAPU en cuanto al ingreso, solicitud de hora y atención para los usuarios de CESFAM.

Objetivo Específico N° 1 Act. N° Descripción fechas

Realizar actividades en conjunto a fin de promover estilos de vida saludables

1 Feria saludables (3) 15 de mayo, con adultos mayores 16 de agosto, sector Villa las Playas 16 de Octubre, Plaza Caldera

2 Actividad del día sin fumar 31 de Mayo

3 Actividad cierre mes del corazón

30 de Agosto

4 Caminata familiar 16 de Octubre

5 Actividad día de la no violencia contra la mujer

25 de noviembre

6 Actividad cierre mes del adulto mayor

Octubre

7 Celebración del día de la alimentación

16 de Octubre

Objetivo Específico N° 2 Act N° Descripción Fecha

Educar acerca de los principales problemáticas de salud de la comuna.

1 Educación sobre ambientes libre de humo de tabaco y ley de tabaco

6 de mayo

2 Educación sobre guías alimentarias y etiquetado nutricional (2 sesiones)

3 de junio y 2 de septiembre

3 Educar acerca de prestaciones GES

1 de julio

4 Educación sobre área cardiovascular

5 Agosto


Objetivo Específico N° 3 Actividad N° Descripción fechas

Establecer canales de comunicación directa entre CESFAM y Consejo de Desarrollo

1 Reuniones mensuales Primer lunes de cada mes

Objetivo Específico N° 4 Actividad N° Descripción Fechas

Mantener Informada a la comuna acerca de la actividades y campañas de salud, que se realizan en CESFAM

1 Informar periódicamente las campañas y actividades del CESFAM

En reuniones

2 Educar acerca de los deberes y derechos de los usuarios

5 de Agosto

Objetivo Específico N° 5 Act Descripción Fechas

Informar acerca del funcionamiento de SOME y SAPU en cuanto al ingreso, solicitud de hora y atención para los usuarios de CESFAM.

1 Encargada de SOME y administrativo de SAPU informaran acerca del funcionamiento.

6 de Mayo 1 de Julio


Con la finalidad de formular un Plan Promos acorde con las necesidades de la comunidad, se realizó convocatoria a las diferentes instituciones de la comuna, presentándose solo DAEM y departamento de Educación. Objetivo: Visualizar a través de la percepción de los distintos representantes de las organizaciones más importantes de la comuna, los principales problemas de salud, y necesidades que se presentan en la comuna de Caldera. Diagnóstico: De acuerdo a lo que señalan los participantes, las principales problemáticas están enmarcadas en Obesidad; el cual se refleja en el alto índice de sobrepeso y obesidad infantil por ejemplo, según datos de bajo control con corte diciembre 2012 en CESFAM se indica un total de 1143 niños de 0 a 6 años, de ellos hay 265 niños con sobrepeso y 107 obesos, es decir el 32,5% de los niños de 0 a 6 años presentan problemas de malnutrición por exceso. Cabe agregar lo visto durante la actividad en donde los participantes también indican que la obesidad y sobrepeso en adulto es visible con el solo andar por las calles de Caldera. Por tanto, plantean la necesidad de educar sobre quioscos saludables, y crear conciencia entre padres y apoderados. Sedentarismo, en donde ellos fundamentan como baja motivación para realizar actividades físicas al aire libre, que si bien Caldera cuenta con plazas saludables, clima y espacios para hacer deporte como ciclo vías, aún se ve poca conciencia o entusiasmo por realizar actividad física, a su vez señalan que esto parte desde los hogares, en donde no se estimula a los niños a este tipo de actividades o juegos, sino se priorizan juegos virtuales, computacionales, entre otros. Plantean como necesidad que en los colegios se proporcionen mayor actividad física, crear instancias donde también participen los apoderados. Enfermedades respiratorias y consumo de tabaco en jóvenes, plantean como problema el número de enfermedades respiratorias y la relación de este con el consumo de tabaco, tanto en niños como en adultos, además comentan que se ve a jóvenes a muy temprana edad con inicio de consumo y “fumando” en las afueras de los establecimientos educacionales, poniendo énfasis que profesores también lo realizan a la vista de alumnos, por lo que debieran dar el ejemplo. Como necesidad en este punto plantean, hacer efectiva la nueva ley, con mayor fiscalización, sobre todo en lugares públicos y los que estén cercanos a los colegios, y realizar educación sobre campañas sin fumar, entregando incentivos. SATISFACCIÓN USUARIA Durante el año 2012 se aplicó encuesta de evaluación satisfacción usuaria, la que fue

analizada en consejo ampliado y emanado el siguiente plan:

PLAN DE MEJORA SUPERACION DE BRECHAS DE ENCUESTA DE SATISFACCIÓN USUARIA

CESFAM CALDERA 2012.

En cuanto a los resultados de la encuesta de satisfacción usuaria aplicada durante el año

2012, a 83 usuarios consultantes del Cesfam Caldera, se encuentra que en un promedio

derivado de la ponderación del porcentaje de aprobación del total de preguntas

contenidas en la encuesta, el PORCENTAJE DE APROBACION CORRESPONDE A UN 60%.

La metodología de aplicación fue a través de capacitación a personas externas a la

dotación de funcionarios (alumnos de 4° medio Liceo Manuel Blanco Encalada) los que

durante dos días encuestaron a los consultantes de CESFAM SAPU Y CECOF, distribuidos

en partes iguales según estos sectores.


El porcentaje de aprobación de un 60% se puede dividir en dos partes como lo son, la

EVALUACION DE LOS FUNCIONARIOS Y LA EVALUACION DEL ACCESO A LOS SERVICIOS Y

DERECHOS DE LOS USUARIOS. En la primera, se observa un buen porcentaje de

aprobación principalmente a profesionales como MEDICOS, ASISTENTES SOCIALES, y

PERSONAL DE ASEO. En los aspectos más bajos, se encuentran RECONOCIMIENTO DE LA

OIRS, PARTICIPACION EN ACTIVIDADES DE PROMOCION

En reunión del CONSEJO TECNICO AMPLIADO, se exhiben los resultados de la encuesta

2012, de lo cual se desprende un plan de mejora para lograr en el más breve plazo

porcentajes de aprobación mayor en la satisfacción usuaria.

Las medidas consensuadas entre todos los funcionarios a tomar contemplan lo siguiente:

Retomar espacio Radial en Radio Nuevo Sol los días miércoles para difusión de

información del centro de salud, pero trabajando en dupla con un profesional, el

cual será rotativo.

Mejorar la señalética de acceso hacia la OIRS.

Realizar un ciclo de charlas en todas las organizaciones sociales, territoriales y

funcionales de la comuna, llevando temas de relevancia como lo es

FUNCIONAMIENTO DE SAPU, CARTA DE DEBERES Y DERECHOS DEL PACIENTE,

ACTIVIDADES COMUNITARIAS. Para ello, se ofrecen 10 profesionales, quienes

crearán una presentación con contenidos por cada tema, y lo desarrollarán en las

distintas UNIONES COMUNALES.

Creación de folletería y videos educativos que incentiven la participación y el

autocuidado.

El control y monitoreo de este plan será realizado mensualmente por la Dirección y la

Coordinadora del trabajo comunitario.

Además, se trabajó en un protocolo de buen trato


CARTA GANTT (PLAZO Y RESPONSABLES)

ACTIVIDAD A REALIZAR

MESES DE EJECUCION RESPONSABLE. NOV

2012 DIC

2012 MAR 2013

ABR 2013

MAY 2013

JUN 2013

JUL 2013

AGO 2013

1.- Retomar espacio Radial en Radio Nuevo Sol

X X X X X X X X ENCARGADA DE TRABAJO COMUNITARIO. FUNCIONARIO OIRS.

2. Mejorar la señalética de acceso hacia la OIRS.

FUNCIONARIO OIRS

3. Ciclo de charlas en todas las organizaciones sociales, territoriales y funcionales de la comuna.

GABRIELA RETAMAL MONICA MENDEZ HECTOR BURGOS PAMELA PEREZ ANDREA ALTAMIRANO NATALI ZEPEDA DIRECTORA CESFAM.

3.1 Funcionamiento del SAPU. X X X X ENCARGADA DE SERVICIOS GENERALES.

3.2 Carta de deberes y Derechos de usuarios.

X X X X OIRS

3.3 Actividades Comunitarias. X X X X

4. Creación de folletería y videos educativos que incentiven la participación y el autocuidado.

X X GABRIELA RETAMAL MONICA MENDEZ

5. Capacitación interna, tema Trato al Usuario.

X ENCARGADO DE CAPACITACION DSM.


INTERSECTORIALIDAD

La salud de la comunidad no solo es de competencia del CESFAM, por lo que se trabaja

activamente con el intersector en diferentes actividades, tales como:

OPD: Derivando casos de menores donde se necesita la intervención de terceros.

Red comunal Chile Crece Contigo:

Escuelas municipalizadas, particular subvencionado y particular: Para realizar talleres,

ferias saludables, etc.

Jardines Infantiles: Realización de talleres.

Cruz Roja: Campañas

DIDECO: Derivación para intervención en conjunto de casos sociales.

Programa Vínculo: Para talleres y entrega de beneficios a adultos mayores.

Empresas: Para talleres, aplicaciones de EMPA en terreno. Destaca el aporte de Pesquera

Bahía quien realiza difusión de las actividades a través de TV local.

Mensajeras de Salud: Grupo capacitado para apoyar actividades de PROMOS.

Damas de Lila: Ayudan en la atención de pacientes postrados que son casos

sociales

Departamento de Deportes IMC: Trabajo en conjunto para realizar actividades

PROMOS

Grupo de Autoayuda “Amigos de la mejor edad”, que trabaja en dependencias

del CESFAM desde el año 2012, realizado actividades como visita domiciliaria y

apoyo en alimentos no perecible para sus socios, entre otras.

Además el establecimiento funciona como Centro de Formación, recibiendo

internos de las carreras de Medicina, Obstetricia, Enfermería, Kinesiología,

Odontología y TENS.


2.- FORMULACIÓN PLAN TRIENAL 2013 – 2015 COMUNA DE CALDERA

OBJETIVOS ESTRATEGICOS PARA EL TRIENIO 2013 - 2015 Al finalizar el trienio se espera:

Lograr construir ambientes y estilos de vida saludables en la comuna de Caldera a través de la promoción de la salud.

Continuar promoviendo la participación activa e integración de la comunidad en el cambio hacia el nuevo modelo de atención, para lograr que los problemas de salud sean abordados con calidad y con enfoque familiar.

Contener el aumento de factores de riesgo a través de la potenciación de factores protectores psicosociales y ambientales en la comunidad.

Seguir potenciando el proceso de redes sociales e institucionales con el objetivo de tener una atención primaria eficaz, oportuna y cercana a la comunidad PROBLEMAS, METAS E INDICADORES

Incidencia de cáncer cérvico uterino diagnosticado en etapas tardías.

Elevada tasa de mortalidad infantil en la comuna de Caldera.

Inexistencia de diagnóstico de salud ciclo adolescente.

Alta prevalencia de patología cardiovascular descompensada

Bajo índice de pesquisa TBC. SALUD DE LA MUJER SITUACIÓN DIAGNÓSTICA: Cada año se diagnostican aproximadamente 500.000 casos de mujeres con cáncer de cuello de útero y mueren 300.000 mujeres a consecuencia de esta enfermedad en el mundo. El cáncer de cuello de útero es la segunda causa de muerte por cáncer después del cáncer de mama, entre mujeres jóvenes (15 a 44 años) en promedio en el mundo. En Chile el cáncer cervicouterino ocupa el 4º lugar en tasas de mortalidad por cáncer (después del cáncer vesicular, pulmonar y mamario). Es el cáncer ginecológico más frecuente y la causa más frecuente de mortalidad por cáncer en mujeres entre 35 y 54 años. Anualmente mueren alrededor de 750 mujeres por este tipo de cáncer, lo que plantea un problema importante de salud pública, por ello nuevamente se ha considerado. Durante estos últimos años se ha mejorado la detección de lesiones preinvasoras de cuello uterino, realizando la toma de muestra de citología cervical y asimismo aumentando la cobertura de PAP. Sin embargo esta cifra está muy lejana de la meta nacional, por lo mismo se han realizado estrategias locales como campañas los fines de semana, toma de PAP espontáneo, gestión interna de derivación de los propios equipos y difusión de la patología en radios locales. PROBLEMA: 1) Baja cobertura en detección de lesiones precursoras de cáncer cervicouterino en las mujeres de 25 a 64 años en la comuna de Caldera. 2) Incidencia de cáncer cervicouterino diagnosticado en etapas tardías. OBJETIVO GENERAL: Disminuir la morbimortalidad por Cáncer Cervicouterino a través de la pesquisa precoz de lesiones cervicales pre invasoras, facilitando el acceso a la red de Salud con la participación activa de la Comunidad. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1.- Identificar a mujeres de 25 a 64 años que nunca se han realizado la citología Cervical, además incorporarlas al Programa de detección de Cáncer Cervicouterino


2.- Incrementar la detección oportuna de Cáncer Cervicouterino en mujeres de 25 a 64 años. 3.- Asegurar el manejo, tratamiento y seguimiento en Atención Secundaria. 4.-Fomentar la educación y toma de Papanicolau en la Comunidad de Caldera.


OBJETIVO ESTRATÉGICO DEL PLAN TRIENAL 2013 2015

Aumentar la cobertura de PAP a un 61% en la población de beneficiarias de 25 a 64 años en la comuna de Caldera

Problema Objetivo Estrategia Actividades Profesional Indicador 2013 2014 2015

1) Baja cobertura en detección de lesiones precursoras de cáncer cérvicouterino en las mujeres de 25 a 64 años en la comuna de Caldera.

Aumentar la cobertura de PAP a un 61% en población de mujeres de 25 a 64 años,

Rescate PAP atrasados en mujeres beneficiarias de 24 a 64 años

Realizar rescate semanal PAP atrasados, a través de contacto telefónico, visita domiciliara; Formular un medio de registro.

Matronas N° pap rescatados _______________ x100 N° pap tomados

Toma de PAP en Sedes Comunales a mujeres beneficiarias de 25 a 64 años

2 jornadas mensuales en diferentes sedes comunales atrasados o nuevos a mujeres beneficiarias de 25 a 64 años Registrar las actividades realizadas durante el periodo 2013-2015

Matronas Jornadas realizadas _________________x 100 Jornadas programadas

Jornadas mensuales para toma de PAP

3 jornadas mensuales en horario diferido

Act. Realizadas _________________ x100


atrasados o nuevos a mujeres beneficiarias de 25 a 64 años

Act. Programadas

15% PAP derivados por profesionales detectados por Intranet o cito expert,

Derivación PAP por otros profesional

Profesionales CESFAM - CECOSF

% PAP derivados por el resto de los integrantes del equipo.

Difusión masiva

Realizar difusión radial, o a través de reuniones comunitarias

Profesionales CESFAM - CECOSF

Difusión realizada Si____ No_____

Actividades comunitarias con enfoque preventivos promocionales

Realizar 3 plazas saludables enfocadas en PAP y en ITS

Profesionales del cesfam

Plaza realizada/plazas programadas x 100


2) Incidencia de cáncer cérvico uterino.

Disminuir la Incidencia de Ca cervicouterino, Asegurando el manejo, tratamiento y seguimiento en Atención Secundaria,

Taller de autocuidado a la población a mujeres beneficiarias de 25 a 64 años

Taller anual de autocuidado a la población femenina vulnerable perteneciente a Chile Solidario Taller a Promotoras de salud para difundir la información. Insertar tema en talleres a estudiantes

Matrona Matrona

Taller realizado: Sí___ No___ Taller realizado: Sí___ No___ Tema informado: Sí _ No _

Derivar PAP atípicos en forma oportuna

Revisión de resultados de PAP, para notificación oportuna.

Matrona encargada del Programa

Nº de PAP atípicos contactados ______________ x100 Nº de PAP atípicos


Derivar en un 100% PAP atípico dentro de los 30 días desde la recepción del resultado en CESFAM

Matrona encargada del Programa

% anual de PAP atípico derivado a Atención Secundaria (UPC)


SALUD INFANTIL

Situación diagnóstica: En Chile se observan dos claras etapas en la reducción de la mortalidad infantil. La primera etapa comenzó en la década de 1950, cuando la tasa de mortalidad infantil era de 136,2 por 1 000 nacidos vivos (con 29,0 debido a enfermedades infecciosas, diarreas y deshidratación; 44,4 por enfermedades respiratorias y 38,7 por problemas relacionados con las condiciones perinatales). En 1952 se estableció el Servicio Nacional de Salud (SNS), mediante la fusión de varias instituciones y organizaciones que formaban parte de un complejo pero exitoso proceso de reforma. El principal foco de acción de ese sistema de salud pública fue la salud materna e infantil. Las causas actuales de mayor importancia son: las afecciones perinatales y las malformaciones congénitas registrándose bajas cifras de desnutrición, diarreas y enfermedades trasmisibles y una ubicación intermedia de las muertes de origen respiratorio. Como factores asociados de mayor importancia aparecen factores sociales como la desocupación del jefe de familia junto a la desnutrición materna, el bajo peso de nacimiento, la atención profesional del parto y la disponibilidad de recursos técnicos en la atención. La región de Atacama presenta uno de los índices más alto de mortalidad infantil, donde las mayores muertes son por causas Perinatales, Congénitas y Respiratorias. Entrelazando algunos factores y la magnitud de las tasas de mortalidad infantil en la Región de Atacama, se encuentra que existe “un bajo nivel de asociación de carácter no significativo con la disponibilidad de médicos, el grado de envejecimiento poblacional, los años de estudio aprobados por la madre, la disponibilidad de camas hospitalarias o el ingreso mensual medio de los grupos familiares”


Objetvo General: Disminuir la incidencia de mortalidad infantil, pesquisando los factores que influyen de manera determinante en ella.

Problema Objetivos Estrategias Metas Indicadores 2013 2014 2015

Alta tasa de mortalidad infantil en la comuna de Caldera

Disminuir la incidencia de mortalidad infantil Analizar la calidad de la del control prenatal y en el CESFAM y CECOF de CALDERA

Realizar control sano integral con aplicación de instrumentos de evaluación para medir riesgos ( pauta desarrollo neurosensorial, score IRA) Priorizar dación de horas médicas en < de 5 años con riesgo IRA

90% de los niños < 1 año controlados tengan las pautas aplicadas. Mantener agenda con cupos disponibles

N° < de 1 año controlados (2013) / < de 1 año inscritos en el CESFAM x 100 N° de pautas de protocolo neurosensorial aplicadas 2013/ controles realizados x 100 Agenda disponible SI__ No__ Visitas domiciliaria score IRA grave/ niños con score IRA grave x 100 N° de niños atendidos en HRC /Nº de casos derivados a HRC durante 2013 x 100 Estudios de familia realizados / prematuros nacidos por x 100 Estudios de familia realizados/ embarazadas


Mejorar la calidad y cobertura de los talleres de gestantes de CHCC en CESFAM CALDERA Evitar la incidencia de sepsis neonatal por infección de Estreptococos tipo B. Intervenir a la población adolescente en

graves Realizar VD a niños con score IRA grave Derivación oportuna de los menores en riesgo a nivel secundario. Confeccionar plan de seguimiento y estudio para prematuros y embarazadas adolescentes. Realizar el examen de pesquisa de las

100% de visitas domiciliarias en niños con score de riesgo IRA grave Crear redes con el HRC para mejorar y realizar seguimiento de las derivaciones. 100% de los casos de niños prematuros y embarazadas adolescente con plan de seguimiento y/o estudio 100% de las

adolescente x 100 Embarazadas con examen de pesquisa/ ingresos de embarazos en el año x 100 Talleres realizados/Talleres programados x 100 Talleres realizados/Talleres programados x 100 Incorporación de criterio de priorización de puérperas adolescentes.


temáticas de PATERNIDAD RESPONSABLE.

embarazadas entre la semana 35 y 37 Implementar talleres en Educación, cuidados del RN y riesgo de muerte súbita en talleres de gestantes CHCC. Realizar talleres educativos integrales a adolescentes con alto riesgo de embarazo.

embarazadas con examen de pesquisa. 70% de embarazadas adolescente asisten a taller CHCC Realizar 1 taller de al menos 2 sesiones a adolescentes de los colegios y liceos de Caldera (3: Blanco Encalada, Parroquial, Caldera.)

SI-NO.


Realizar atención oportuna a madres adolescentes para que accedan a MAC antes de los 40ds. Post parto.

Priorizar en SOME horas casos de puérperas adolescentes .


SALUD ADOLESCENTE

Diagnostico situacional: La adolescencia y la juventud, son períodos privilegiados, como ninguna otra etapa de la vida, para invertir en el desarrollo personal, para cimentar “quién ser”, “dónde quiero llegar”, “qué hacer” y con “quién hacerlo”. Representan dos etapas con enormes oportunidades para la construcción y consolidación de formas de vida saludable, cuyo beneficio puede proyectarse a lo largo de la vida. Estas etapas del ciclo vital, corresponden a tiempos de descubrimiento y desarrollo, en que las personas construyen y eligen un modelo de vida, aprenden a ejercer sus derechos y a asumir y compartir sus responsabilidades. Son etapas de la vida en que se requieren de atención, de información objetiva y de opciones que puedan facilitar un desarrollo armónico en el camino hacia la vida adulta. Son entonces también, etapas para favorecer la toma de decisiones, de manera libre e informada, sobre diversos aspectos relacionados con el proyecto vida, como su vida familiar, su entorno social, la relación con sus pares, la expresión de la sexualidad en sus distintas dimensiones, el autocuidado de la salud física y emocional, entre otras. Por las razones anteriores, es necesario motivar a adolescentes y jóvenes, de ambos sexos, a reflexionar sobre las conductas de protección y de riesgo para su salud integral, a reflexionar sobre la forma en que estas conductas pueden tener consecuencias sobre su proyecto de vida y en la de su familia. Igualmente, es el momento de conversar sobre la importancia de tomar decisiones. La población dentro de este rango de edad corresponde al 9,7% del total de la población inscrita, el 13,3 % de las consultas de morbilidad corresponden a este grupo, el que generalmente se encuentra cautivo dentro del sistema escolar. La comuna no cuenta con un diagnóstico de salud de este grupo. La pesquisa oportuna e intervención precoz se inicia con el Control de Joven Sano, el que se realizará con un enfoque participativo, anticipatorio y de riesgo, transformándose en un pilar fundamental para acciones preventivas y promocionales de la Estrategia Nacional de Salud y Programa de Atención integral del adolescente y jóvenes en el contexto de la estrategia “Elige Prevenir” (1) Problemas: 1.- Falta de diagnóstico comunal población adolecente, 10 a 19 años 11 meses. 2.- Falta de control de salud de población adolescente, 10 a 19 años 11 meses. Objetivos Generales: Confección Diagnostico Comunal de la población adolescente, con el objetivo de identificar factores protectores y de riesgo, para mejorar la salud local de nuestra población adolescente. Objetivos Específicos: 1.- Realizar flujograma de atención de control de salud integral del adolescente. 2.- Implementar la atención de Control Salud Integral del adolescente a la población de 10 a 19 años, por medio de utilización de FICHA CLAP. El cual se realizara mediante operativos de salud en los distintos Establecimientos Educacionales de la Comuna y en el CESFAM-CESCOF Caldera. 3.- Realizar seguimiento de derivaciones internas que se soliciten en control salud integral del adolescente. Bibliografía

(1) Orientaciones técnicas para el control de salud integral de adolescente “Control Joven Sano” 2012.


Objetivos Estrategias Metas Indicadores 2013 2014 2015

Confeccionar diagnostico comunal población adolescente.

Aplicar Fichas CLAPS

Diagnostico Comunal Caldera Población Adolescente.

Diagnóstico realizado SI_ NO_

Contribuir a mejorar la salud de la población adolescente de 10 a 19 años 11 meses.

Aplicación control joven sano en box de atención. Implementar operativos a Establecimiento Educacionales para realización de control joven sano con la aplicación de ficha CLAP.

Realizar control de joven sano al 5% población adolescente de 10 a 19 años 11 meses anual

Nº adolescentes entre 10 y 19 años 11 meses en control joven sano)/ Nº total de adolescentes entre 10 y 19 años 11 meses inscritos) x 100


SALUD DEL ADULTO

Situación diagnostica

Las enfermedades cardiovasculares son un problema de salud pública por su alta prevalencia y porque constituyen la principal causa de muerte de la población adulta en la mayoría de los países. En los países en vías de desarrollo se espera que su frecuencia siga aumentando porque han ocurrido cambios económicos y demográficos que estarían contribuyendo al incremento de los factores de riesgo.

En Chile, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte, con tasas de alrededor de 28%.* A pesar que no se aprecia un significativo aumento de su frecuencia, se ha observado que los factores de riesgo estarían presentes cada vez a edades más tempranas. Es así como se ha informado un incremento de la prevalencia de obesidad y sus factores condicionantes, de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y tabaquismo. *Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas (INE) Anuario de Demografía 2000. INE Chile 2000. Según la OPS uno los principales problemas de salud (como causa de mortalidad) que afectan a la población chilena adulta (20-59 años) son los tumores y las enfermedades del sistema circulatorio. La mortalidad entre 65 y 79 años por estas causas se mantiene. Fuente: PERFILES BÁSICOS DE SALUD DE PAÍSES EN LAS AMÉRICAS OPS La siguiente tabla muestra algunas de los diagnósticos de los egresos hospitalarios a distintas edades en el Servicio de Salud atacama en el año 2005.

Gran Grupo de Causas Todas

las edades

Grupo de edad (años)

Código CIE-10

Denominación del Capítulo

0 - 4 años

5 - 9 años

10 - 19 años

20 - 44 años

45 - 64 años

65 y más años

TODAS LAS CAUSAS 24.580 2.803 1.213 3.119 9.406 4.119 3.920

C00 - D48

Tumores 1.043 12 21 38 278 384 310

G00 - G99

Enfermedades del Sistema Nervioso

309 25 20 39 103 91 31

I00 - I99

Enfermedades del Sistema Circulatorio

1.607 17 8 47

216 494 825

J00 - J98

Enfermedades del Sistema Respiratorio

2.439 853 350 233 184 249 570

K00 - K93

Enfermedades del Sistema Digestivo

2.990 152 240 486 841 727 544

El contexto nacional se repite en nuestra región, observándose un aumento en los ingresos de patologías cardiovasculares y a edades más tempranas. Otro factor importante en nuestra población local es la alteración del estado nutricional en los pacientes usuarios del Programa de Salud Cardiovascular, sabemos que las medidas de intervención no farmacológicas como actividad física y baja de peso son fundamentales en el manejo de las patologías cardiovasculares, sin embargo nuestra población tienen poca adherencia a estas medidas, complicando aún más su manejo integral.


La detección precoz de los pacientes con patología cardiovascular se hace indispensable, interviniendo precozmente en los factores modificables y dando tratamiento adecuado para evitar las complicaciones derivadas de estas enfermedades. Sabemos que cuando realizamos el diagnóstico de un paciente diabético con síntomas, este ya lleva varios años con diabetes sin saberlo. Además la mayoría de las enfermedades cardiovasculares no producen síntomas por lo que la consulta es tardía, por lo tanto es necesario “buscar” estas enfermedades a través de screening como el EMPA. Objetivos generales: Promover estilos de vida saludable que permitan a mediano plazo disminuir la incidencia de patología cardiovascular en nuestra población. Aumentar la pesquisa precoz de pacientes con patología cardiovascular Intervenir en los factores de riesgo modificables de patología cardiovascular (obesidad, tabaquismo, sedentarismo, etc.). Intervenir conductas en usuarios con mayor riesgo de patología cardiovascular (fumadores, obesos, etc.) Objetivos específicos: Mejorar la cobertura de EMPA, especialmente en hombres y en edades más tempranas. Disminuir la obesidad de la población de Caldera, con y sin patología cardiovascular Evitar el aumento de los pacientes con patología cardiovascular con intervenciones específicas dirigidas a los factores de riesgo Mejorar la situación cardiovascular (compensación) de los pacientes que actualmente se encuentran en control en el CESFAM.


Objetivos Estrategias Metas Indicadores 2013 2014 2015


Mejorar nivel de compensación DM

Reunión clínica para revisión Guías Clínica Poblamiento permanente de tarjetero CV en Rayen Talleres a pacientes descompensados Realizar taller de evaluación pie diabético a Médicos Evaluación pie diabético

Realizar reunión clínica para revisión Guías Clínica Continuar con poblamiento de tarjetero Rayen Realizar 9 talleres a pacientes descompensados Realizar taller de evaluación pie diabético a médicos (año 1) Realizar evaluación pie diabético al 90% de pctes bajo

Si____ No____ Si____ No____ Talleres realizadosx100 Talleres programados SI NO Pctes con evaluación de pie diabéticox100 Pctes Bajo


Prevenir o detener la progresión de la ERC de las personas en riesgo Mejorar nivel de

Rescate de pactes DM Descompensados Aplicación de ficha de prevención de enfermedad renal

control Realizar rescate de pactes DM Descompensados vía visita domiciliaria y/o telefónica Compensación del 50% de los diabéticos bajo control Aplicar ficha de prevención renal al 30% de los pacientes bajo control Compensación del 68 % de los HTA bajo control

control Nº de pctes que asisten a control x100 Nº de pactes descompensados rescatados N° de DM bajo control con HbA1C menor a 7% x 100 Población DM bajo control Nº de pctes con ficha aplicadax100 Población bajo control


compensación HTA

N° de pacientes HTA bajo control con PA menor 140/90mm/Hg x 100 Población HTA bajo control


Detectar precozmente la aparición de patología cardiovascular

Calibración de toma presión digital 2 veces al año

Realizar calibración de toma presión digital 2 veces al año

SI NO

Aplicación de EMPA a población de 20 a 64 años

Aplicar al 50% de la población beneficiaria de 20 a 64 años EMPA

N° de EMPA aplicados pob 20 a 64 (casos nuevos) x 100 Población 15 a 64 años


Promover estilos de vida saludable Difundir masivamente la importancia de la actividad física como estilo de vida saludable

Entregar Guía Anticipatoria al 30%de pacientes con malnutrición por exceso, detectados en EMPA Actividades en plazas de la salud, en conjunto con departamento de deportes

Guías entregadas x100 Pob. De 20 a 64 con Malnut detectados en EMPA Actividad realizada Si__ _ no___


TBC

SITUACION DIAGNOSTICA El programa nacional para el control de la tuberculosis propone la eliminación y erradicación de la enfermedad, sin embargo, para el 2007 (datos más recientes) la tasa nacional de morbilidad por tuberculosis se ubicaba en 14.3 / 1000 Hab. y para Atacama se encontraba en 17.9 /1000 Hab. apenas por encima de la media nacional ubicando a la región en el 7º lugar La comuna de Caldera ha presentado un promedio de 4 pacientes TBC anuales en los últimos 10 años, sin embargo, los índices de pesquisa de TBC relacionado con el número de baciloscopias (examen solicitado a los pacientes sintomáticos respiratorios) que se solicitan en nuestra comuna no han superado en forma mantenida el 50 % por diversas situaciones, mencionando que no se había establecido un equipo cohesionado que trabajase en conjunto; falta de recurso humano para el desarrollo adecuado del laboratorio clínico por un periodo prolongado de tiempo y alto recambio profesional; falta de enfermera durante un largo periodo; polifuncionalidad de quienes componen el equipo; y poca conciencia colectiva sobre tuberculosis tanto fuera como dentro del equipo. La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa cuya presencia se ha mantenido en la población, afectando principalmente a grupos de riesgo como pacientes crónicos, pacientes con limitación crónica del flujo aéreo, alcoholismo y pacientes que viven en familias numerosas en condiciones de hacinamiento. Además, por la etiopatogenia de la enfermedad es que su tratamiento debe ser prolongado (al menos 6 meses) para asegurar la curación y menor incidencia de secuelas, siendo así en algunos casos responsables de largos periodos de ausentismo escolar en niños y laboral en los adultos Es por estas razones y teniendo en provecho que muchas de estas se han solucionado, que consideramos a la tuberculosis una problemática para este trienio.


Problema Objetivos Estrategias Metas Indicadores

Aumento en el número de casos con TBC

Reducir el riesgo de infección y la morbimortalidad por tuberculosis Aumentar el índice de pesquisa a través de la solicitud de la baciloscopía

Taller locales acerca de TBC y la importancia de la baciloscopía como examen de pesquisa. Difusión a través de campañas masivas acerca de TBC Difusión en sala de espera Mejorar la derivación interna y la pesquisa oportuna de casos de TBC

Un talleres al equipo de salud [uno por año] sobre TBC y la importancia de la pesquisa del sintomático respiratorio. Tres sesiones de difusión masiva por año en medios locales. Realizar difusión en sala de espera a través de CD Elaborar y / o renovar el material existente. Aumentar y mantener el índice de pesquisa de Sintomáticos Respiratorios al menos en 50%

Talleres realizados por año. Si ___ No ___ Sesiones programadas por año._____________. Sesiones realizadas por año x100 Difusión realizada Sí _ No Material confeccionado y difundido Si ___ No ___ Nº total de BK solicitadas *1000 Nº de consultas adultos


ADULTO MAYOR

Situación diagnóstica: El aumento de la población adulto mayor beneficiaria del sistema ha llevado al desarrollo de un enfoque anticipatorio y preventivo, promoviendo el envejecimiento saludable. En este sentido, es fundamental reforzar las acciones dirigidas a la medición y detección de riesgo de pérdida de la funcionalidad del Adulto Mayor, a través del Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM), para posteriormente implementar un plan de acción abarcando distintos ámbitos como por ejemplo, riesgo cardiovascular, salud mental, Por otro lado, considerando el enfoque preventivo, es fundamental comenzar a desarrollar talleres enfocados a fomentar la participación, red de apoyo familiar, el autocuidado, alimentación saludable, actividad física, estimulación cognitiva, prevención de caídas y educación respecto a seguridad social. Es así que es posible mantener una atención integral del adulto mayor, a cargo de un equipo multidisciplinario en APS. Objetivo General: Desarrollar acciones dirigidas a la promoción de un envejecimiento saludable para mejorar la calidad de vida de los Adultos Mayores de la Comuna de Caldera. Objetivos Específicos: Realizar actividades enmarcadas en temáticas de prevención y promoción para la salud del adulto mayor. Priorizar horas de atención para la ejecución del EMPAM. Incorporar un equipo permanente para ejecución de actividades.


Problema Objetivos Metas Estrategias Indicadores 2013 2014 2015

Población adulto mayor beneficiaria del sistema.

Sensibilizar al equipo de CESFAM respecto de la promoción de un envejecimiento saludable y calidad de vida de los adultos mayores Conocer necesidades de la población organizada Realizar 3 plazas informativas enfocadas a temáticas preventivas cardiovascular

Exposición en reunión ampliada. Realizar diagnóstico de necesidades de clubs de Adultos mayores Realizar plazas informativas en conjunto con alguna agrupación de adulto mayor Confeccionar panel informativo

Exposición realizada Si__ No__ Informe de Diagnóstico Sí_ No_ Nº de Plazas Informativas realizadas/ Nº de Plazas Informativas Programadas x 100 Panel confeccionado Sí_ NO_ Nº de talleres realizados/ Nº de talleres programados X 100E EMPAM realizados extensión/EMPAM programados x


Mantener Panel Informativo intramural Realizar 7 talleres comunitarios Realizar EMPAM al 5% en extensión horaria Realizar EMPAM en terreno Mantener grupo de autoayuda “amigos de la mejor edad”

Realizar talleres a adultos mayores de Programa Vínculo Crear agenda en extensión horaria para EMPAM Coordinar con Cruz Roja para realizar EMPAM en su sede Activar reuniones con grupo de autoayuda

100 EMPAM tomados en terreno Sí_ NO Actividades realizadas S Realizar actividades de esparcimiento y valorización Si_ NO_


PROMOS 2013

ALIMENTACION SALUDABLE Área: Comunal, Educacional y Laboral

Actividad, material, verificador Fecha y lugar

COMUNAL Talleres educativos y/o prácticos sobre guías alimentarias y etiquetado nutricional de alimentos, dirigidos a organizaciones sociales (juntas de vecinos, clubes deportivos, entre otros) Material: folletería Verificador: fotos y listado de asistencia

Junio 2013 Consejo de desarrollo

Difundir las Guías Alimentarias para la población chilena y el etiquetado nutricional, en programas de Tv, cápsulas radiales y otros (2) Material: no Verificador: fotos y documento solicitud a radio

Abril 2013 y Octubre 2013 En radio por confirmar

Realizar Ferias Saludables Material: bloqueador y agua Verificador: fotos

16 de Octubre 2013 Plaza Caldera

Fomento Lactancia Materna Material: Verificador: fotos y listado de asistencia

Abril, junio, agosto, octubre Taller CCC

Competencias platos saludables Material: Verificador: fotos

16 octubre 2013 Plaza Caldera

Celebración día de alimentación saludable Material: bloqueadores y agua Verificador: fotos y listado de organizaciones asistentes

16 octubre2013 Plaza Caldera

EDUCACIONAL Talleres educativos a redes locales de Guías Alimentarias para la Población Chilena. Material: folletería Verificador: fotos y lista de asistencia

Julio 2013 Centro de padres Escuela Byron

Abogacía con autoridades locales para generar compromisos, en el ámbito de alimentación saludable. Material: Verificador: Documento

Abril a agosto 2013 Municipio

Seguimiento kioscos Saludable Material: Verificador: fotos

Abril 2013, Escuela Villa las Playas y Manuel Orella

Capacitación e Implementación de kiosco con perfil saludable Material: Folletería, material de escritorio Fotos: fotos, listado de asistencia

Abril a agosto 2013 Escuela Byron Gygoux


Plaza Saludable, aplicación de fichas CLAP, guías alimentación saludable, y presentación de platos saludables Material: folletería Verificador: fotos

Octubre 2013 Escuela Byron Gygoux

LABORAL Ferias de alimentación y competencia de platos saludables Material: Verificador: fotos

16 octubre 2013 Plaza de Caldera

ACTIVIDAD FÍSICA ÁREA COMUNAL, EDUCACIONAL Y LABORAL

Actividad, verificador y material Fecha y lugar

COMUNAL Instalación de circuitos de máquinas para plazas saludables Material: maquinas Verificados: fotos, acta de entrega, factura

Abril a septiembre 2013 Sector ciclo vía (entre Loreto y calderilla)

Campaña de difusión a través de medios digitales (intranet, correos electrónicos, redes sociales), escritos (Boletines, periódicos,) y audiovisuales (radio, televisión) de temas relacionados con la actividad física. Material Verificador: fotos, solicitud a radio

Agosto 2013

Talleres vecinales de actividad física, de baile entretenido, adultos Mayores Material: agua Verificador Fotos

Agosto 2013. Plaza de Caldera

Instalación de estacionamiento de bicicletas Material: estructura Verificador: fotos

Junio a noviembre 2013 Bahía Inglesa

Corrida Nocturna Material: agua Verificador: Fotos

Septiembre 2013

EDUCACIONAL Actividades en contacto con la naturaleza. Ej: caminatas, senderismo, visitas a parques y otros Material: agua y bloqueador Verificador: fotos

Octubre 2013, explanada caldera

Instalación de estacionamiento de bicicletas en establecimiento educacional Material: candado, cadena, y estructura Verificador: fotos y acta de entrega

Julio a noviembre 2013

Realización de competencia deportiva inter escuelas Material: Agua Verificador: bases, fotos

Abril a agosto 2013 Estadio Caldera

Actividad deportiva de baile entretenido para la comunidad escolar Material: agua Verificador: fotos

Abril a septiembre 2013 Dirigido a los 6 colegios (2 por mes)


LABORAL Taller educativo sobre pausas saludables en espacio de trabajo Material: folletería Verificador: fotos y listado de asistencia

Abril a noviembre (mes por medio) Municipio, CESFAM, Carabineros Armada.

Realizar campeonato deportivo en coordinación con otros lugares de trabajo de la comuna. Material: Agua Verificador: fotos, bases, listado de inscripción

Abril a Agosto 2013 Estadio Caldera CESFAM, Municipio, Profesores, Carabineros, Armadas y otros.

Taller deportivo semestral en pausa saludable (Cesfam) Material: Verificador: fotos, y listado de asistencia

Abril y agosto 2013 Espacio salud mental, Funcionarios CESFAM CECOSF

AMBIENTE LIBRE DE HUMO DE TABACO AREA: COMUNAL, EDUCACIONAL Y LABORAL

Actividad, verificador y material Fecha y lugar

COMUNAL Talleres de sensibilización sobre consecuencias del consumo de tabaco, en instituciones y grupos Material: folletería Verificador: fotos y listado de asistencia

Mayo 2013 Consejo de desarrollo

Entregar mensajes educativos de ALHT y sus beneficios, a través de radios, TV, diario, boletines locales. Material: Verificador: fotos y solicitud a radio

Mayo 2013 Radio a definir

Talleres en centros de salud a la población sobre consecuencias negativas del consumo de tabaco y ventajas de los ALHT. Material: folletería Verificador: fotos y listado de asistencia

Abril a noviembre (4) Taller CHCC

Conmemoración día sin fumar 31 mayo Material: folletería Verificador: fotos

31 de Mayo Invitar a jardines infantiles

Comprometer Hogares libres de humo de tabaco según lineamientos centrales Material: logos, opalina y tinta para los certificados Verificador: fotos y listado

Mayo a agosto 2013 10 hogares

Educación en sala de espera de CESFAM y CECOSF y la ley de tabaco. Material: folletería Verificador: fotos

Mayo y Agosto 2013 Sala espera CESFAM y CECOSF

EDUCACIONAL Conmemoración día sin fumar 31 mayo Material: folletería Verificador: fotos

31 de mayo Plaza de cadera Participación de pre escolares

Talleres de sensibilización sobre consecuencias del consumo de tabaco, en instituciones y grupos Material: folletería

Mayo 2013 Centro de padres escuela Byron


Verificador fotos y lista de asistencia

Difusión del concurso Elige no fumar Material: informativo de la pagina Verificador: fotos y firma de cursos a los que se asistió

Agosto 2013 Los 6 establecimientos 7° básico a 1° medio

LABORAL Distribución de material educativo sobre ALHT Material: folletería Verificador: fotos

Mayo a agosto Folletería en lugar estratégico CESFAM y CECOSF

taller en lugares de trabajo sobre consecuencias negativas del consumo de tabaco y ventajas de ALHT material: verificador: fotos y listado de asistencia

Mayo a agosto 2013 Empresa Camanchaca

Educación en sala de espera (2) Verificador: fotos

Mayo a Agosto CESFAM CECOSF

OTRO COMPONENTE

Actividad, material y verificador Fecha y lugar

Actividad cierre del mes del Corazón Material: agua y bloqueador Verificador: fotos y listado de organizaciones

30 de Agosto Plaza Caldera

Actividad mes del Adulto Mayor Material: agua Verificador: fotos

Octubre 2013

Día de la no violencia contra la mujer Material: folletería Verificador: fotos

25 de noviembre

Celebración del Día del niño, (actividades preventivas de salud bucal, mental u otros)

Agosto 2013

Réplicas de las Promotoras de Salud a la comunidad (4) Material: Verificador: fotos

Mayo a octubre 2013

Taller de estilos de vida saludable, Adulto Mayor, área Salud mental Material: Verificador: fotos y listado de asistencia

Abril 2013 Agrupación adulto mayor cruz roja

Talleres sobre prevención de embarazo adolescente, de VIH y ETS Material: folletería Verificador: fotos y listado de asistencia

Abril a octubre 2013 Un taller por los 6 establecimientos educacionales de la comuna


PLAN PREVENTIVO PROMOCIONAL 2013

Chile, al igual que el resto del mundo, enfrenta el desafío de responder oportuna y eficazmente a las necesidades de salud de su población. En la actual situación demográfica y epidemiológica, los problemas de salud asociados a estilos de vida y multicausalidad son responsables de gran parte de la morbimortalidad y de los déficits en calidad de vida. Igualmente, los determinantes sociales, como lo corroboran diversos estudios, son parte fundamental del origen y de las potenciales soluciones para enfrentar la dinámica de salud actual. La Reforma de Salud en Chile explicita la relevancia de avanzar hacia un Sistema de Salud equilibrado, donde la equidad y la Prevención y Promoción son fundamentales

CICLO VITAL NIÑO

OBJETIVO GENERAL: 1. realizar en la comunidad de Caldera distintas actividades enfocadas a promover estilos

de vida saludable y factores protectores para la salud, en familias con niños menores de años

2. .Prevenir en la población infantil de la comuna, complicaciones de salud por falta de conocimientos de los adultos responsables.

3. Coordinar con encargada del programa de Promoción actividades en conjunto

OBJETIVO ACTIVIDAD PLAZO

Promover la actividad física

Celebración del día del niño en conjunto con OPD

Agosto

Caminata saludable con pre escolares y sus familias

Octubre

Conmemoración del día sin fumar, caminata saludable con preescolares

31 de Mayo

Promoción salud bucal Talleres educativos en 5 jardines infantiles de la comuna de Caldera

Abril-Diciembre

CICLO VITAL ADOLESCENTE

OBJETIVO GENERAL: Promocionar a través de actividades preventivas, la importancia de la salud en los jóvenes de la comuna, de manera de lograr concientizar la responsabilidad con su salud.


Promoción de estilos de vida saludable.

Operativos de aplicación Ficha Clap en 6 establecimientos de la comuna

Durante el año

Plaza saludable

Octubre

Promover la actividad Física

Campeonato deportivo de futbol Abril-Agosto

Sexualidad responsable Talleres sobre prevención en embarazo adolescente, ITS, VIH

Abril – Septiembre


CICLO VITAL ADULTO

OBJETIVO GENERAL: Promocionar a través de actividades en estilo de vida saludable a la población adulta de la comuna de Caldera.


Promoción estilos de vida saludable

Celebración del mes del corazón, a través de plazas saludables.

Agosto

Celebración del día de la alimentación saludables

Octubre

Preventivo

Operativos en empresas de la comuna para la toma de EMPA

Durante el año

Promoción de ambientes libres del humo del tabaco

Talleres para certificar a empresas de la Comuna como LLHT

Mayo

CICLO VITAL ADULTO MUJER

OBJETIVO GENERAL:


Prevención VIF

Conmemoración del día sin violencia contra la mujer

25 de Noviembre

Promoción estilos de vida saludable durante el embarazo

Talleres educativos para embarazadas, los cuales contempla: preparación al parto, fomento lactancia materna, salud mental, etc-

Durante todo el año 1 vez a la semana

CICLO VITAL ADULTO MAYOR

OBJETIVO GENERAL: Promocionar a través de actividades en estilo de vida saludable a la población adulto mayor de la comuna de Caldera.



Taller de Autocuidado en el adulto mayor Marzo 2013


Taller Valorización y autoestima Marzo 2013


Taller Mitos sobre la vejez Marzo 2013

Promoción de la autonomía en el adulto mayor

Taller de Autonomía en el Adulto Mayor Marzo 2013

Actividad preventivo promocional en el Cierre del mes del adulto mayor (actv física, EMPAM, etc)

Octubre

Taller estilos de vida saludable a participantes de la Cruz roja Actividad de baile entretenido para Adultos mayores

Abril Agosto

Prevención TBC Operativos en terreno, en las casas tuteladas de adultos mayores

Marzo 2013


Salud mental Continuidad del grupo de autoayuda “Amigos de la mejor edad”

Marzo a Diciembre

SALUD FAMILIAR

Es un modelo de relación entre el equipo de salud y las personas, sus familias y la

comunidad, que busca la mejor resolución de los problemas de salud que las personas

manifiestan, con una mirada sistémica que considera la dimensión física, psicológica,

emocional y espiritual de las personas.

Implica una forma especial de organizar las acciones sanitarias y la toma de decisión,

tanto dentro de la organización como en la interacción de los distintos componentes de

la Red Asistencial e Intersector.

ANALISIS FODA DEL FUNCIONAMIENTO DEL MODELO DE SALUD FAMILIAR

FORTALEZAS

Trabajo en equipo Buena coordinación del equipo Trabajo interdisciplinario entre los

diferentes profesionales Buenas relaciones humanas Profesionales con experiencia en SF

OPORTUNIDADES

Tener una mirada integral del

paciente, entendiendo la enfermedad en un contexto biopsicosocial.

Desarrollo de un trabajo más promocional y preventivo de la salud.

Lograr disminuir índices de enfermedad.

Capacitación permanente

DEBILIDADES

La alta demanda de asistencialidad

no permite a los profesionales dedicar tiempo suficiente al trabajo en salud familiar.

Sectorización geográfica, produce sobrecarga S2

Poco uso de la tarjeta de salud familiar

Profesionales nuevos con poco manejo en SF

Rendimiento de por atención Falta de compromiso de algunos

funcionarios Infraestructura no apta para el

modelo

AMENAZAS

La gran demanda de los usuarios es

de tipo asistencial. Constante rotación de los

profesionales del equipo. Falta de inducción para

profesionales nuevos Falta de recursos materiales para

llevar a cabo el trabajo en terreno


Nuestro sistema de salud nos convoca a perfeccionar las técnicas actuales de recogida de información de la salud familiar y elaborar métodos más precisos, viables y apropiados que permitan al equipo de Familia llegar al diagnóstico adecuado de la situación de salud familiar, para lograr una intervención orientada a la prevención en salud. Para esto el CESFAM cuenta con sus grupos priorizados

GRUPOS PRIORIZADOS CESFAM Y CECOSF

PROTOCOLO PACIENTES POSTRADOS

1.-Para ingresar al paciente al programa de postrados, se realizará una primera visita en conjunto por médico y trabajador(a) social, en la que se deberá aplicar el índice de KATZ, En relación a ello cabe mencionar que desde marzo 2012, se sustituye índice KATZ por el índice de BARTHEL, luego de esto, se procede a llenar el tarjetón de pacientes postrados y evaluar en equipo si cumple con requisitos para ingresar al programa de pacientes postrados. 2.-Si no cumple con los requisitos se intervendrá paciente en box. 3.-Si el paciente cumple con los requisitos se deberá realizar visita domiciliaria por Trabajador(a) Social con aplicación de cartola familiar. 4.-Posteriormente se deberá registrar en la ficha clínica el plan de atención. Luego se presentará el caso en reunión de Sector y de acuerdo a matriz de riesgos y factores protectores se realizará un plan de intervención familiar por Equipo de Salud. 5.-El médico de sector que corresponda deberá realizar visita domiciliaria en la cual hará consejerías de cuidados y entrega de guías anticipatorias a cuidadores de paciente o derivará casos a Enfermera y/o trabajadora social en visita domiciliaria. 6.-El paramédico de sector se hará cargo de realizar las curaciones o aplicar tratamientos a domicilio (sólo EV o IM), además de tomar exámenes de laboratorio según indicación médica. 7.-En caso de que el paciente requiera atención por médico antes de la fecha estipulada por el profesional, el cuidador o un familiar deberá dar aviso al médico del sector y contactar al funcionario de SOME para destinar a la brevedad una hora para visita domiciliaria. 8.-En caso de la descompensación de las patologías de base o de requerir atención de urgencia, el cuidador del postrado deberá solicitar atención en el SAPU, ya que en CECOF no se dispone de atención de urgencia a domicilio para los pacientes de este programa. Posterior a esta atención continúa con la periodicidad de las visitas domiciliarias. 9.-Será responsabilidad del cuidador el retiro de los medicamentos y la administración de los fármacos vía oral, quien también deberá velar por el cumplimiento de las indicaciones prescritas por el profesional y continua el plan de intervención con visitas domiciliarias adecuadas a cada paciente. 10.-En caso de que el postrado tenga control por especialista en el Hospital Regional de Copiapó será responsabilidad del cuidador velar por el cumplimiento de éste, del trámite de horas y coordinar junto con T. Social del CECOF o CESFAM la forma de traslado. 11.-La periodicidad de las visitas domiciliarias a pacientes postrados se adecuarán a las necesidades de cada paciente, siendo éstas a realizar por técnico paramédico, médico o enfermera según el plan de trabajo de cada paciente planificadas por el equipo multidisciplinario. 12.-Realizar un seguimiento y evaluación del plan de acción en conjunto con la familia. De acuerdo al protocolo antes mencionado es que se realizó el siguiente diagrama de flujo.


FLUJOGRAMA DE ATENCION FAMILIAS CON PACIENTES POSTRADOS

Anotar plan de atención en ficha,

presentación en reunión de sector

Según matriz de riesgos y factores

protectores.

VDI por Medico y APA

(Aplicación Índice de BARTHEL)

Presentación del caso en

reunión de sector

VD por APA para aplicación

cartola familiar

Realizar un plan de intervención

familiar por equipo de Salud

VD, Consejerías de cuidados y guías

anticipatorias a cuidadores por

equipo, T. social , Enfermera.

VD por APA para curaciones y tratamientos a

domicilio (solo E/V o I/M), además de tomar

exámenes según indicación medica

VD por médico

Solicitud de ingreso

a programa

Postrado

Cumple

requisitos para

ingresar al

programa

(Llenar tarjetón postrados)

Atención en Box

NO

SI


En caso de requerir atención

medica antes del control

Cuidador deberá acercarse

a SOME CECOF y solicitar VD

por medico

En caso de descompensación de

patologías de base o de requerir

atención de urgencia

Cuidador deberá solicitar

atención en SAPU

CECOF no posee servicio de

urgencia a domicilio.

Cuidador:

responsable del retiro

de medicamentos y

su administración por

vía oral.

Coordinar junto con

T. Social de CECOSF,

CESFAM la forma de

traslado

Periodicidad de VD se adecuarán a cada

paciente a realizar por:

Técnico paramédico, enfermera o medico

Seguimiento y evaluación

Plan de acción en

conjunto con familia

priorizada

En caso de control médico en

Hospital Regional


PROTOCOLO EMBARAZADA ADOLESCENTE SEGÚN EPSA

1.- Paciente acude a control prenatal.

2.- Se realiza ingreso con aplicación de EPSA (Evaluación Psicosocial Abreviada) por

matrona y se solicita consentimiento informado de Visita Domiciliaria Integral.

3.- Matrona presenta caso en la reunión de Sector más próxima.

4.- Dependiendo de los riesgos que presente la usuaria, el Equipo de cabecera elegirá a

un profesional del sector para que realice la primera Visita Domiciliaria Integral (VDI) con

aplicación de Cartola Familiar.

5.- Durante la VDI, se propondrá a la usuaria participar de un Estudio de Familia. Si la

respuesta es positiva se firmará un consentimiento informado. En caso contrario, la

gestante continuará siendo monitoreada en los controles prenatales.

6.- Luego de firmado el consentimiento informado y junto con los datos obtenidos en la

primera VDI, se presentan los antecedentes de la familia en Reunión de Sector y se

elabora un plan de intervención con actividades.

7.- Se presenta a la familia el plan de intervención y en conjunto se determina cuáles

serán las actividades a realizar.

8.- Una vez construido en conjunto con la familia el Plan de Intervención, se inicia el

proceso de ejecución y coordinación de las intervenciones.

9.- Luego de finalizadas las actividades se evaluarán los resultados obtenidos y se hará

el cierre, continuando con las intervenciones de control.


FLUJOGRAMA FAMILIA CON EMBARAZADAS ADOSCELENTES SEGÚN EPSA

Ingreso

control

prenatal

Presentación de caso en

Reunión de Sector

Plan de

intervención

VDI con aplicación de cartola

¿Acepta

estudio de

familia?

Sí No

Plan de intervención en

conjunto con la familia

Implementación Plan

de Intervención

Evaluación y cierre de

Estudio de Familia

Controles

Prenatales

Habituales


GRUPO PRIORIZADO SECTOR N°1 Y N°3

PROTOCOLO MENORES DE 1 AÑO CON SCORE DE RIESGO A MORIR POR NEUMONIA

(MODERADO-GRAVE)

1. Paciente menor de 6 meses ingresa para atención a nuestro CESFAM o CECOF, ya

sea a control sano y/o a morbilidad. 2. Se aplicarán el score durante esta atención. (la mayoría de las veces serán

ejecutado en control sano por médico y /o matrona, la otra posibilidad es que ingresen post traslado o cambio de sistema a control y/o morbilidad)

3. Si el resultado del score de muerte es leve, se continuará aplicando en los siguientes controles y/o consultas hasta cumplir los 6 meses.

4. Si el resultado del score es moderado o grave será informado y luego presentado en la reunión de sector.

5. El equipo determinará el tipo intervención a ejecutar, visitas, consejerías breves, educación y prevención, etc.

6. Se realizará seguimiento y evolución de los niños menos comprometidos. 7. Los pacientes con más riesgo se aplicarán los instrumentos de salud familiar para

su estudio y se determinará el tipo intervención a ejecutar, por ejemplo, visitas, consejerías breves, educación y prevención, etc.

8. Al cumplir el niño los 7 meses, seguirá recibiendo las prestaciones habituales de salud familiar que ofrece nuestro CESFAM.


FLUJOGRAMA NIÑOS MENORES DE 1 AÑO CON SCORE DE RIESGO A MORIR POR

NEUMONIA (MODERADO – GRAVE):

PROTOCOLO

GRUPO PRIORIZADO SECTOR N°1, 2 y 3

PROTOCOLO INGRESOS DM Ingreso usuario Dm a controles crónico Se presenta caso en reunión de sector 1 Realización control por Enfermera o Nutricionista, se evalúa grado de dificultad para asumir enfermedad. Si existe dificultad para asumir enfermedad, se aplica cartola familiar en visita domiciliaria y se consulta si aceptan ser parte de un Estudio de familia. Si aceptan, se elabora plan de intervención.

EN CONTROL SANO

APLICACIÓN DE SCORE

INGRESO MENOR DE 6

MESES AL CESFAM O

CECOF

ESTUDIO

FAMILIA ¿? SCORE

MODERADO

GRAVE ¿?

NIÑO EN ADELANTE

RECIBE PRESTACIONES

NORMALES DE SALUD

FAMILIAR

SEGUIMIENTO HASTA

QUE CUMPLA LOS 7

MESES

ESTUDIO DE FAMILIA

PARA INTERVENCION

EVOLUCION O

TRATAMIENTO

SCORE

MODERADO O

GRAVE ¿?

EN MORBILIDAD


NO SI

NO SI

SI

NO

VISITA DOMICILIARIA Y

PRESENTACION DE CASO EN

REUNION DE SECTOR

APLICACIÓN DE SCORE EN LOS

SIGUIENTES CONTROLES SANOS

O CONSULTAS

MANTENER LA


HASTA LOS 6 MESES


Luego se implementan las tareas con y para la familia. Para posteriormente Cerrar el estudio de familia. Continúan sus controles de crónico en el CESFAM En el caso que el usuario no acepte el Estudio de familia, debe firmar rechazo a la intervención del equipo de salud, solo se realizará seguimiento en controles crónico.


FLUJOGRAMA INGRESOS DM

GRUPOS PRIORIZADOS SECTOR Nº 2

PROTOCOLO PREMATUROS El ingreso de un niño(a) prematuro parte con el primer control de salud en el CESFAM Rosario Corvalán, específicamente con algún profesional del Sector Nº 2, quien es el responsable de presentar caso en la reunión más próxima. Luego de la presentación se efectúa el inicio de un Plan de Intervención por parte del equipo de salud quien determina quien o quienes serán las personas que realizarán la primera Visita Domiciliaria Integral, donde se efectuará la cartola de la familia y se hará


la propuesta de participar en un estudio de familia, por lo que si la respuesta es favorable se firmará un consentimiento informado. A continuación se presentan antecedentes de la familia al equipo de sector, donde se planteara un plan de intervención con actividades que luego son presentadas a la familia con quienes acordaran cuales son las intervenciones de las que están dispuestos de participar. Después se comienzan a coordinar y efectuar las intervenciones definidas con el fin de trabajar en conjunto con la familia. Una vez culminadas las actividades se realiza una evaluación del estudio de familia y se cierra, continuando la familia con las intervenciones habituales.


FLUJOGRAMA PREMATUROS

PRIMER CONTROL

DE SALUD

PRESENTACION EN

REUNIÓN DE SECTOR POR

PROFESIONAL QUE LO

ATIENDA

PLAN DE INTERVENCIÓN

VDI

¿ ACEPTA ESTUDIO

DE FAMILIA

SI NO

PLAN DE

INTERVENCION EN

CONJUNTO CON

FAMILIA

DESARROLLO

ACTIVIDADES

ACORDADAS

EVALUACIÓN DE LO

EFECTUADO

Y

CIERRE ESTUDIO FAMILIA

CONTROLES DE SALUD

HABITUALES


GRUPOS PRIORIZADOS SECTOR 3

Protocolo de atención familias de niños(as) con riesgo de desnutrir En un control de salud del niño(a) se realiza la evaluación, a través de la cual se obtiene el Diagnóstico Nutricional Integrado, si esto arroja que el menor se encuentra normal continua con sus controles de salud habitual, en cambio si el resultado es Observación de Riesgo a Desnutrir se realizan 2 vías de acción paralela:

Ingreso al Plan de Tratamiento básico y PNAC refuerzo, además se realiza primera Consulta Nutricional. Luego tiene 3 controles nutricionales mensuales incluyendo en éstos consejerías.

Por otra parte se presenta el caso en reunión de sector, luego se crea un plan de intervención y finalmente se realiza una visita domiciliaria integral por aquel o aquellos profesionales que se estimen adecuados, con el fin de ingresar a la familia en estudio de familia dependiendo de su consentimiento, si acceden se efectúa éste, de lo contrario continua sus controles habituales.

Luego de lo anterior si no ha recuperado el canal de crecimiento o no evoluciona paralelo a la curva de crecimiento normal, se evalúa la derivación a atención secundaria o en su defecto se cita a 3 controles nutricionales mensuales y posterior a estos se reevalúa su condición nutricional y se otorga el alta si la evolución ha sido positiva o se deriva a atención secundaria si ha sido negativa.

Ahora si el paciente recupera el canal de crecimiento o evoluciona paralelo a la curva de crecimiento normal se otorga el alta y vuelve a sus controles habituales.


FLUJOGRAMA DE ATENCION FAMILIAS DE NIÑOS(AS) CON RIESGO DE DESNUTRIR

10 días < 1 año P/E < de 1 año -1 y -2 DE

15 días > 1 año P/T > de 1 año -1 y -2 DE

CONTROL SALUD

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

INTEGRADO POR NUTRICIONISTA

¿Es Riesgo? No Normal SI

Ingreso Plan Tratamiento

Básico y PNAC refuerzo

Primera Consulta Nutrición

1ª Consulta

Nutrición

2ª Consulta

Nutrición

3ª Consulta

Médico

Consejerías

1 mes

1 mes

1 mes

Recupera canal de

crecimiento o evolucionan

paralelo a la curva normal

Si

4° Consulta

Nutrición

5° Consulta

Nutrición

6° Consulta

Nutrición

Recupera canal de

crecimiento o evolucionan

paralelo a la curva normal

1 Mes

1 Mes

1 Mes

Alta Si

No Nivel

Secundario

¿Se mantiene en

Control Nivel

Secundario?

Seguimiento Nutricional en

Nivel Secundario

Si

Presentación

Reunión

Sector

Plan de

Intervención

por Equipo

VDI

¿Acepta Estudio

de Familia?

Si

Estudio de

Familia

No

CONTINUA CONTROLES

NIVEL PRIMARIO

CONTROLES

HABITUALES

EVALUACIÓN

ESTUDIO

NO

NO

alta

alta

alta

Alta

Alta


PROTOCOLO DE ATENCION FAMILIAS DE NIÑOS(AS) CON DESNUTRICION

En un control de salud del niño(a) se realiza la evaluación, a través de la cual se obtiene el Diagnóstico Nutricional Integrado, si esto arroja que el menor se encuentra con desnutrición se realiza el ingreso al plan de tratamiento básico y al PNAC refuerzo. Luego se realizan 2 vías de acción paralela, siendo estos los siguientes:

Se presenta el caso en reunión de sector, luego se crea un plan de intervención y finalmente se realiza una visita domiciliaria integral, por aquel o aquellos profesionales que se estimen convenientes, con el fin de ingresar a la familia en estudio de familia dependiendo de su consentimiento, si acceden se efectúa este y si no continúa sus controles habituales.

A los 7 días se realiza control con Médico donde se evalúa la derivación a atención secundaria o en su defecto se realiza un segundo control con nutricionista más una consejería. Si en esta el menor sigue el canal normal se da de alta y vuelve a sus controles habituales, si se encuentra en -1 DS, se da de alta, pero sigue el protocolo de Riesgo a Desnutrir. Si el niño(a) sigue Desnutrido se efectúa en un mes más una tercera consulta nutricional con reevaluación, si esta normal se da de alta y vuelve a los controles habituales, si esta con riesgo a desnutrir continua con este protocolo y si esta desnutrido se cita a 3 controles nutricionales mensuales más, donde en cada uno de ellos se determinando el estado nutricional del menor, siguiendo los mismas decisiones planteadas en las consultas nutricionales anteriores.

Si en la sexta consulta nutricional el menor continúa desnutrido se deriva a Nivel Secundario.


FLUJOGRAMA DE ATENCION FAMILIAS DE NIÑOS(AS) CON DESNUTRICION

48 horas de la pesquisa P/E < ó = -2 DE < 1 año

P/T <ó = -2 DE > 1 año

7 Días

CONTROL SALUD

1° CONSULTA NUTRICION DIAGNOSTICO

NUTRICIONAL INTEGRADO INGRESO A PLAN DE

TRATAMIENTO BASICO E INGRESO A PNAC

REFUERZO

¿Deriva a Nivel

Secundario? No

Control Médico

SI

2ª Cons. Nutrición

y Consejería

3ª Consulta

Nutrición

Reevaluación Alta a N

¿Canal Normal

o en -1 DS?

Si

Alta a N

4° Cons. Nutrición

y Consejería


y Consejería


y Consejería

Alta a N

Alta a N

Alta a N

Si

No

Nivel

Secundario

¿Se mantiene en

Control Nivel

Secundario?

Seguimiento

Nutricional en Nivel

Secundario

Si

Presentación

Reunión Sector

Plan Intervención

por Equipo

VDI

No

¿Canal Normal

o en -1DS? Si

No

¿Canal Normal

o en -1 DS?

¿Canal Normal

o en -1 DS?

¿Canal Normal

o en -1 DS?

No

¿Deriva a Nivel

Secundario? Si

Si

Estudio de

Familia

¿Acepta Estudio

de Familia? No

Si

Alta RD

CONTROLES

NIVEL

PRIMARIO

Alta a RD

Alta a RD

Alta a RD

Alta a RD


ACCIONES DE CUIDADOS PALIATIVOS

Los Cuidados Paliativos son un modo de abordar la enfermedad avanzada e incurable que pretende mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes que afrontan una enfermedad como de sus familias, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de un diagnóstico precoz, una evaluación adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos como psicosociales y espirituales. O.M.S Los cuidados paliativos y por extensión los equipos de cuidados paliativos:

proporcionan alivio al dolor y a otros síntomas; defienden la vida (son “vitalistas”) pero contemplan la muerte como un

proceso natural; no intentan acelerar ni posponer el fallecimiento; incorporan los aspectos psicológico y espiritual en la atención al paciente; proporcionan un apoyo para ayudar a los pacientes a mantener hasta el

fallecimiento, dentro de sus limitaciones, el mayor nivel de actividad; ofrecen su ayuda a la familia a lo largo del proceso de la enfermedad y,

luego, en el duelo; trabajan en equipo para resolver el conjunto de necesidades del paciente

y de sus familiares incluido, cuando es preciso, el apoyo en el duelo; no sólo pretenden mejorar la calidad de vida, sino que pueden influir

también de manera positiva en el curso de la enfermedad; se pueden aplicar de manera temprana en la evolución de la enfermedad

asociados a otros tratamientos como la quimioterapia y la radioterapia, dirigidos a prolongar la supervivencia, y abarcan también los estudios encaminados a comprender y a tratar de manera más adecuada las complicaciones que puedan afectar al paciente."

En la actualidad este programa está centrado en el Hospital Regional, por lo que los pacientes con cáncer terminal son asistidos por el equipo de Programa Postrados, teniendo en la actualidad 3 pacientes.

Las acciones realizadas son Visita Domiciliaria por Técnico Paramédico y Médico.

http://es.wikipedia.org/wiki/Alivio_del_sufrimiento

http://es.wikipedia.org/wiki/Alivio_del_sufrimiento

http://es.wikipedia.org/wiki/Tratamiento_del_dolor

http://es.wikipedia.org/wiki/Alivio_al_dolor


ACCIONES DE REINSERCIÓN EN LA SOCIEDAD

El termino reinserción está más relacionado con el tema penal, en el ámbito de salud

familiar se podría homologar a “Crisis no normativa”, son las que aparecen de manera

inesperada para la familia que producen un desequilibrio mayor y necesitan mucho más

esfuerzo emocional y de comunicación para resolverlas y se refieren a hechos o

situaciones inesperadas, ejemplo: hijo que inicia el uso de alcohol o sustancias

psicoactivas, embarazo adolescente, una enfermedad grave o crónica en un miembro

de la familia, o un hijo con alteraciones físicas. Ocurren súbitamente y requieren

mayores esfuerzos para resolverse.

El CESFAM no cuenta con un plan definido para apoyar a las familias una vez superada la

crisis y el afectado pueda retomar su rol dentro de la sociedad. Existen acciones aisladas,

tales como:

Gestionar ingreso a Jardines Infantiles a menores con malnutrición por déficit,

retraso y/o riesgo DSM por falta de estimulación.

Gestionar ingreso a sistema escolar (CEIA) a puérperas adolescentes


3. ÁREA ADMINISTRATIVA

ORGANIGRAMA

ALCALDESA

JEFES DE

PROGRAMA

SUB DIRECTORA

TECNICA CESFAM

ENCARGADO

LABORATORIO Y

RX

SERVICIOS DE

APOYO

ADMINISTRADOR

MUNICIPAL

DIRECTORA

CESFAM

ENCARGADO

SAPU

DIRECTOR DE SALUD

MUNICIPAL

COORDINADOR

SECTOR 3

COORDINADOR

SECTOR 2

ENCARGADO

ESTERILIZACION

COORDINADOR

SECTOR 1 PROGRAMA

MUJER

PROGRAMA

ODONTOLOGICO

PROGRAMA

DEL NIÑO

FUNCIONARIOS

CESFAM

FUNCIONARIOS

SAPU

PROGRAMA DEL

ADULTO Y

ADULTO MAYOR

ALCALDESA

JEFES DE

PROGRAMA

SUB DIRECTORA

TECNICA CESFAM

ENCARGADO

LABORATORIO Y

RX

SERVICIOS DE

APOYO

ADMINISTRADOR

MUNICIPAL

DIRECTORA

CESFAM

ENCARGADO

SAPU

DIRECTOR DE SALUD

MUNICIPAL

COORDINADOR

SECTOR 3

COORDINADOR

SECTOR 2

ENCARGADO

ESTERILIZACION

COORDINADOR

SECTOR 1 PROGRAMA

MUJER

PROGRAMA

ODONTOLOGICO

PROGRAMA

DEL NIÑO

FUNCIONARIOS

CESFAM

FUNCIONARIOS

SAPU

PROGRAMA DEL

ADULTO Y

ADULTO MAYOR

DOTACION DE PERSONAL

Personal del CESFAM Numero Horas

Médicos 7 44

Enfermeros 2 44

Técnico Paramédicos 14 44


Odontólogos 3 44

Matronas 3 44

Asistente sociales 3 44

Nutricionistas 2 44

Kinesiólogos 2 44

Administrativos técnicos 8 44

Auxiliares de servicios menores 7 44

Chóferes 5 44

Guardias 4 44

Educadora de párvulos 1 44

Psicólogas 3 44

Operador de OIRS 1 44

DESCRIPCIÓN DE COMPETENCIAS, CARGO Y FUNCIONES.

DIRECTOR (A) Competencias esperadas:

Compromiso y orientación de servicio, liderazgo, conocimientos sólidos sobre el nuevo Modelo de atención y conocimientos técnicos acorde al cargo que desempeña, capacidad de planificar y organizar, capacidad de control de tareas, plazos y objetivos, capacidad para resolución de problemas y autocontrol emocional. Capacidad para prever y anticiparse a diferentes imprevistos laborales, tolerancia al cambio, motivador.

Descripción del cargo:

44 Horas con dedicación exclusiva

Profesional de la categoría A o B Funciones:

Velar por el cumplimiento de las normas, reglamentos generales y procedimientos técnicos y administrativos superiores.

Impulsar el trabajo en equipo como base para el desarrollo del Modelo de salud familiar.

Responsabilizarse del buen uso de los recursos e insumos asignados.

Conducir y gestionar el CESFAM siendo responsable de la gestión técnica por los compromisos de desempeño suscritos con las entidades administradoras y con el Servicio de salud correspondiente.

Velar por la gestión clínica del CESFAM, utilizando las herramientas de calidad programadas para ello: certificaciones, encuestas, auditorías, monitoreo y uso de indicadores.


Responder adecuada y proactivamente a situaciones imprevistas que afecten al Centro de Salud.

Difundir permanente y oportunamente la información emanada de organismos técnicos administrativos superiores.

Si por demanda aumentada se excede la capacidad de respuesta del CESFAM, el Director debe activar las estrategias habituales de respuesta para focalizar la atención priorizando en los grupos de mayor riesgo.

Responsable de la orientación a los funcionarios nuevos, velando por dar cumplimiento al plan interno de orientación del CESFAM.

Responsable de dar y exigir cumplimiento de las normas administrativas y técnicas que rigen a los trabajadores de su dependencia.

Liderar en conjunto con el encargado de Promoción y Participación Social, la realización del diagnóstico participativo y sanitario, que dará origen al Plan de acción del CESFAM en forma anual.

Facilitar la docencia participando de actividades de formación a su personal y a las futuras generaciones de profesionales de acuerdo a los convenios suscritos por la Dirección de salud Municipal.

Participar y /o facilitar las investigaciones operativas de su centro de salud. COORDINADOR (A) DE SECTOR

Competencias esperadas:

Liderazgo sobre el equipo de cabecera multidisciplinario de su área de influencia,

actúa éticamente, mantiene óptimas relaciones interpersonales, creatividad e

innovaciones para proponer soluciones sobre la gestión del sector y capacidad de

motivar al equipo. Debe, además poseer conocimientos sólidos sobre el nuevo

Modelo de atención.


44 Horas sin dedicación exclusiva. Complementación de sus labores asistenciales como profesional. Cargo de confianza de la Dirección del establecimiento.

Profesional de la categoría A y/o B. Funciones:

Dedicar 11 horas semanales a las funciones de coordinación del sector, destinando las 33 restantes a la labor asistencial.

Facilitar y fomentar las potencialidades de los miembros del sector, promoviendo la participación, adecuadas relaciones interpersonales y el trabajo en equipo.

Fomentar en el personal a su cargo una actividad permanente de atención humanizada, personalizada y deferente con los beneficiarios.

Programar, dirigir y supervisar todas las actividades efectuadas por el equipo de salud del sector, en el marco del modelo de Salud Familiar.

Velar por una adecuada implementación y fortalecimiento del modelo de Salud Familiar y comunitario.

Planificar y diseñar estrategias que permitan evaluar en forma continua las actividades vinculadas al trabajo comunitario que realiza el sector.

Servir de nexo entre los integrantes del equipo de cabecera y el Director del CESFAM.

Tiene a cargo la gestión del recurso humano correspondiente a su sector (profesional y no profesional).


Debe asesorar y supervisar a los funcionarios de SOME del sector correspondiente.

Velar por el mejor aprovechamiento de las horas profesionales, cautelando su buen uso, lo cual incluye las extensiones horarias de los profesionales de su sector.

Cumplir y controlar el cumplimiento de las normas técnicas, reglamentos generales y procedimientos del personal a su cargo.

Detectar, evaluar y proponer requerimientos y necesidades del personal para el funcionamiento adecuado del sector.

Participar en la calificación del personal a su cargo.

Evaluar las posibilidades de recursos físicos y financieros del sector para la realización de los planes de trabajo establecidos y supervisar y controlar el buen uso de los mismos.

Distribuir los recursos existentes de acuerdo a las prioridades de trabajo del sector.

Elaborar, programar y ejecutar los planes de trabajo, distribuyendo las tareas, recursos y tiempos de ejecución, de manera de poder sistematizar el trabajo realizado.

Aportar ideas, soluciones y estrategias al equipo de gestión del Centro de Salud.

Propiciar y presidir las reuniones de sector.

Coordinar y ejecutar las acciones para actualizar el diagnóstico de salud de la población a cargo.

Evaluar trimestralmente el grado de cumplimiento de los programas.

Manejar y analizar la información Censal (Bajo control) de su sector, implantando estrategias de solución basadas en los resultados.

Manejar y analizar la información de intervenciones en Salud Familiar (consejerías, visitas domiciliarias integrales, indicadores, registros, instrumentos de evaluación familiar, etc.), velando por los compromisos como lo es los estudios de familia.

Supervisar y controlar la productividad del personal a su cargo.

Dirigir la realización del diagnóstico sanitario y comunitario en su sector.

Participar activamente en la programación, ejecución y evaluación de actividades de promoción y trabajo comunitario.

Establecer comunicación y coordinación, para llevar a cabo planes de trabajo con el inter sector y la comunidad.

Representar al sector en reuniones técnico-administrativas a realizarse en los niveles y con las autoridades que corresponda.

Impulsar la implementación de procedimientos para la medición de la calidad técnica.

Mantener registro actualizado de desempeño de los funcionarios del sector en su Hoja de Vida, que permita una evaluación periódica.

Colaborar y promover actividades de docencia e investigación en el equipo de Salud.

Cumplir con todas aquellas indicaciones que emanen de la Dirección del CESFAM en el ámbito de su competencia.

ENCARGADO DE PROGRAMA


Compromiso y orientación de servicio, liderazgo, conocimientos sólidos sobre el nuevo Modelo de atención y conocimientos técnicos acorde al cargo que desempeña. Capacidad de planificar, organizar y controlar. Capacidad para resolución de problemas y autocontrol emocional.



Cargo de confianza de la Dirección del establecimiento, sujeto a evaluación semestral en el que se utilizan 5 horas de su contrato para servir a jefatura de programa específico.

44 horas semanales profesionales categoría A y/o B contratadas Funciones:

Asesorar y apoyar a la Dirección del Centro de salud, a los encargados de sector, y a los equipos de cabecera en los temas relacionados con el programa que dirige.

Evaluación diagnóstica en forma semestral o según la periodicidad que el MINSAL establezca.

Realizar diagnóstico semestral de la situación de salud del programa que asesora.

Difundir las metas y resultados esperados para el año en curso, estableciendo estrategias para el logro de las mismas y la forma que se realizará el monitoreo por sector.

Difundir la información atingente al Programa al interior del equipo de Salud ya sea en forma de reuniones o comunicaciones periódicas manteniendo la información disponible.

Auditar y evaluar trimestralmente el grado de cumplimiento de la programación, ingresando los datos al sitio web correspondiente, realizando además un informe escrito con análisis de brechas, si éstas existen.

Evaluar y supervisar al técnico paramédico encargado de registrar diariamente las actividades realizadas en los instrumentos vigentes.

Colaborar con el encargado del sector para establecer las estrategias necesarias para dar cumplimiento a las metas e índices de productividad.

Presentar resultados a través de cohortes cuando le sean solicitados por el Director del establecimiento.

Apoyar la gestión clínica del centro a través, del desarrollo de supervisiones técnicas y seguimiento a las acciones en salud por el equipo multidisciplinario de Salud Familiar

Difundir las actividades al interior del CESFAM y a la comunidad.

Apoyar la gestión técnica del centro durante el proceso de programación y evaluación de los planes de salud.

Realizar investigación que contribuya a mejorar la calidad de la gestión clínica de su centro.

Implementar capacitaciones internas, que mejoren el conocimiento y el desarrollo de habilidades específicas a los integrantes del equipo de salud.

Fomentar en el personal a su cargo una actividad permanente de atención humanizada, personalizada y deferente con los beneficiarios.

Mantener actualizadas las competencias profesionales, promoviendo el mejoramiento continuo de la calidad de atención haciendo uso de beneficios legales de capacitación

Colaborar y promover actividades de docencia e investigación en el equipo de Salud en horarios contratados y según convenios que la institución mantenga con establecimientos de Educación Superior

Cumplir con todas aquellas indicaciones que emanen de la Dirección del CESFAM en el ámbito de su competencia en horario contratados.

EQUIPO DE CABECERA:



Capacidad para relacionarse asertivamente, conocimientos sólidos sobre el

modelo de salud con enfoque familiar, capacidad de trabajo en equipo,

flexibilidad, iniciativa, actitud proactiva, espíritu de servicio.

DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO:

Médico, Odontólogo, Enfermera, Matrona, Asistente Social, Psicólogo, Kinesiólogo, Nutricionista, Educadora de Párvulos, Fonoaudióloga, Técnicos Paramédicos, Técnicos de nivel superior en Enfermería, Administrativos, Chofer, Auxiliares de Servicio.


Requisitos de la Ley 19.378. Funciones propias establecidas en el Código Sanitario que permiten dar cumplimiento a la cartera de servicios de los Centros de salud.

El número de horas asignadas al sector dependerá de la dotación establecida para el Centro de salud al cual pertenece.

El equipo de cabecera estará compuesto por Médico, Enfermera, Matrona, Asistente Social, Psicólogo, Nutricionista, Técnicos Paramédicos, Técnicos de nivel superior en Enfermería, Administrativos, Auxiliar de Servicio. El resto de los profesionales forman un equipo transversal dado la escasez del recurso.

Funciones:

Personal a cargo del cuidado continúo de familias dentro del área de influencia de su sector.

Ejecuta las actividades propias de su quehacer profesional, y colaborar con su experticia al resto del equipo del sector.

Mantener una comunicación expedita con el resto del equipo, de manera de favorecer el trabajo interdisciplinario.

Participar en actividades de autocapacitación de manera de avanzar hacia la constitución de un equipo interdisciplinario.

Realizar las visitas domiciliarias integrales, en un trabajo complementario programado.

Utilizar los instrumentos de trabajo con familias programados para ello por el Centro de salud (cartola familiar, ecomapa, apgar familiar, genograma, círculo familiar, consejerías y otros).

Registrar en forma completa y clara en todos los documentos y formularios utilizados.

Participar en los estudios de familias donde se focalizará la atención.

Participar en la planificación de las intervenciones familiares, de acuerdo a los riesgos detectados (presentar el caso índice que originó el estudio de familia, diseñar la intervención con enfoque familiar y realizar evaluación del cumplimiento del plan programado).

Consignación del Plan de intervención en la ficha clínica del paciente y cartola familiar.

Monitorear el cumplimiento del Plan de intervención que definió el equipo para cada persona, familia y sus resultados.

Participar activamente en las actividades dirigidas a mejorar la participación comunitaria.

Dar cumplimiento al plan de intervención en conjunto a la comunidad.


REUNIONES

En una organización, una reunión convoca a dos o más personas con el propósito de lograr un objetivo común a través de la interacción verbal, tales como el intercambio de información o la posibilidad de llegar a un acuerdo.

Las funciones de las reuniones son muy diversas: informar, recoger información, formar, intercambiar puntos de vista, llegar a acuerdos, generar ideas, tomar decisiones. El equipo del CESFAM Caldera, realiza tres tipos de reuniones.

1. Reunión de sector: Reúne al equipo de cabecera de cada sector con la finalidad de revisar casos clínicos, conocer a su población, presentación de estudios de familia., entre otros. Se reúnen en forma semanal con días ya establecidos; Sector 1: jueves; Sector 2: lunes y CECOSF: Martes.

2. Reunión Ampliada: Convoca a todos los funcionarios y Concejales Municipales

representantes de Salud, con la finalidad de informar, evaluar metas, entre otros.

3. Reunión de Intersector: Reúne a los profesionales del establecimiento con la finalidad de revisar información técnica.

CARTA GANTT REUNION AMPLIADO E INTERSECTOR

/MES 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Reunión Intersector X X X X X X X X X X X X

Reunión Ampliada X X X X X X


PRESUPUESTO 2013

DENOMINACION

2013

C x P GASTOS EN PERSONAL 1.162.101

PERSONAL DE PLANTA 776.375

Sueldos y Sobresueldos 610.436

Sueldos Bases 200.350

Asignación de Zona 50.088

Asignaciones Especiales 127.034

Asignación de Movilización 13.114

Asignaciones Compensatorias 2.099

Asignación de Responsabilidad 8.079

Asignación de Estímulo Personal Médico y Profesores 10.108

Asignación de Experiencia Calificada 951

Asignación de Atención Primaria Municipal 196.980

Otras Asignaciones 1.633

Aportes del Empleador 19.268

Asignaciones por Desempeño 78.681

Remuneraciones Variables 45.393

Aguinaldos y Bonos 22.597

PERSONAL A CONTRATA 223.109

Sueldos y Sobresueldos 173.445

Asignación de Zona 13.930

Asignaciones Especiales 39.571

Asignación de Movilización 3.801

Asignaciones Sustitutivas 342

Asignación de Responsabilidad

Asignación de Estímulo Personal Médico y Profesores 3.999

Asignación de Experiencia Calificada 358

Asignación de Atención Primaria Municipal 55.722

Aportes del Empleador 6.163

Asignaciones por Desempeño 20.189

Remuneraciones Variables 14.040

Aguinaldos y Bonos 9.272

OTRAS REMUNERACIONES 162.617

CxP BIENES Y SERVICIOS DE CONSUMO 243.670

ALIMENTOS Y BEBIDAS (BREAK) 250

TEXTILES, VESTUARIO Y CALZADO (Uniformes y ropa de cama Sapu) 4.120

COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES 24.300

MATERIALES DE USO O CONSUMO (Farmacos, insumos, aseo, ofic.Oxig.,etc.) 136.520


SERVICIOS BASICOS (Luz, agua, telefono, gas, etc.) 51.900

MANTENIMIENTO Y REPARACIONES (Vehículos, maquinas, edif, equip.) 1.800

PUBLICIDAD Y DIFUSION (Publicidad e impresiones) 350

SERVICIOS GENERALES (Peajes, pasajes, envio correspondencia) 8.000

ARRIENDOS (Arriendo inmueble M. Gen. de Zona, sist. Comp e fotocop.) 10.260

SERVICIOS FINANCIEROS Y DE SEGUROS ( Seg. Vehículos) 170

SERVICIOS TECNICOS Y PROFESIONALES (Capacitación) 1.500

OTROS GASTOS EN BIENES Y SERVICIOS DE CONSUMO(. Caja chica) 4.500

PRESTACIONES DE SEGURIDAD SOCIAL

PRESTACIONES PREVISIONALES

TRANSFERENCIAS CORRIENTES

AL SECTOR PRIVADO

A OTRAS ENTIDADES PUBLICAS

INTEGROS AL FISCO

IMPUESTOS

OTROS GASTOS CORRIENTES

DEVOLUCIONES

COMPENSACIÓN POR DAÑOS A TERCERO Y/O A LA PROPIEDAD

APLICACIÓN FONDOS DE TERCEROS

ADQUISIC. DE ACTIVOS NO FINANCIEROS 8.650

TERRENOS

EDIFICIOS

VEHICULOS

MOBILIARIO Y OTROS 1.500

MAQUINAS Y EQUIPOS 3.500

EQUIPOS INFORMATICOS 2.150

PROGRAMAS INFORMATICOS 1.500

OTROS ACTIVOS NO FINANCIEROS

ADQUISIC. DE ACTIVOS FINANCIEROS

COMPRA DE TITULOS Y VALORES

COMPRA DE ACCIONES Y PARTIC. DE CAP.

OTROS ACTIVOS FINANCIEROS

INICIATIVAS DE INVERSION 10.000

ESTUDIOS BASICOS

PROYECTOS (C0NSTRUCCION BOX PSICOSOCIAL) 10.000

PRESTAMOS

HIPOTECARIOS

POR ANTICIPOS A CONTRATISTAS

POR ANTICIPOS POR CAMBIO DE RESIDENCIA


POR VENTAS A PLAZO

TRANSFERENCIAS DE CAPITAL

AL SECTOR PRIVADO

A OTRAS ENTIDADES PUBLICAS

SERVICIO DE LA DEUDA 20.000

AMORTIZACION DEUDA INTERNA

INTERESES DEUDA INTERNA

OTROS GASTOS FINANC. DEUDA INTERNA

DEUDA FLOTANTE 20.000

SALDO FINAL DE CAJA 1.000

1.000

T O T A L G A S T O S ............M$ 1.445.421


CARTERA DE SERVICIOS CESFAM & CECOSF

INFANTIL

Control de salud del niño sano Evaluación del desarrollo psicomotor Control de malnutrición Consulta de Lactancia Materna Educación a grupos de riesgo Consulta nutricional (5 mes y 3 años 6 m) Consulta de morbilidad Control de enfermedades crónicas Consulta por déficit del desarrollo psicomotor Consulta kinésica Consulta de salud mental Vacunación Programa Nacional de Alimentación Complementaria Estimulación Desarrollo Psicomotor

ADOLESCENTE

Control de salud Consulta morbilidad Control crónico Control prenatal Control de puerperio Control de regulación de fecundidad Consejería en salud sexual y reproductiva Control ginecológico preventivo Educación grupal Consulta morbilidad obstétrica Consulta morbilidad ginecológica Intervención Psicosocial Consulta y/o consejería en salud mental Consulta nutricional psicodiagnóstico Atención a domicilio

SALA DE REHABILITACIÓN

Consulta de Rehabilitación Física

Control de Rehabilitación Física

Evaluación de ayudas técnicas

Fisioterapia

Masoterapia

Ejercicios Terapéuticos

Habilitación de AVD

Visita Domiciliaria Integral


ADULTO

Control del Desarrollo Psicoefectivo del Feto y Preparación Parto y Postparto Control puerperio (diada) Control de regulación de fecundidad Consejería en salud sexual y reproductiva Control ginecológico preventivo Educación grupal Consulta morbilidad obstétrica Consulta morbilidad ginecológica Consulta nutricional (6 mes post parto y otras) Programa Nacional de Alimentación Complementaria Control Climaterio Control Salud Sexual en Trabajadoras y Trabajadores Sexuales Inserción Implante Anticonceptivo Ecografía Obstétrica Curación de pie diabético Monitoreo Fetal Anteparto Consulta de morbilidad Consulta y control de enfermedades crónicas Consulta nutricional Control salud Intervención psicosocial Consulta y/o consejería de salud mental Educación grupal Atención a domicilio Atención podología a pacientes con pie diabético Curación de pie diabético Consulta por Enfermedades ITS/VIH- SIDA Intervención Grupal de Salud Mental

ADULTO MAYOR

Consulta de morbilidad Consulta y control de enfermedades crónicas Consulta nutricional Control salud Intervención psicosocial Consulta y/o consejería de salud mental Educación grupal Consulta kinésica (ERA y rehabilit) Vacunación antinfluenza Atención a domicilio Programa de alimentación complementaria del adulto mayor Atención podología a pacientes con pie diabético Curación de pie diabético

ATENCIÓN DENTAL


Examen de salud Educación grupal e individual Urgencias Exodoncias Destartraje y pulido coronario Obturaciones temporales y definitivas Aplicación sellantes Pulpotomías Barniz de fluor Endodoncia Rayos X dental Extensión Horaria Endodoncia Prótesis removible

SALUD FAMILIAR

Visita Domiciliaria Integral

Consejería Familiar

OTROS

Laboratorio

Radiografías


BRECHAS IDENTIFICADAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS ESTRATEGICOS PARA EL TRIENIO

2013– 2015

Constante recambio de personal.

Falta de recurso profesional, tales como: Enfermera, Nutricionista y Matrona

Alta demanda asistencial que incide negativamente en el cumplimiento de actividades extraprogramáticas.

Comunidad, usuario o cliente muy habituado al modelo biomédico, asistencial y paternalista de salud, lo que demanda mayor exigencia en el cumplimiento de nuestras funciones.

Motivación y grado de compromiso muy dispar en el equipo de salud local, lo que dificulta en ocasiones el trabajo.

No existen registros estadísticos ni personal adecuado para el cargo.

Falta de recurso humano en algunas áreas.

Falta de inducción al personal nuevo del CESFAM acerca del plan Trienal.

Documents

Cesfam Caldera