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Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 1
Santé, précarité, pauvretéIndicateurs de défaveur
sociale Le score EPICES
Catherine SassCetaf (Centre technique d’appui et de formation des Centres d’examens de santé)
Clermont-Ferrand, 23 janvier 2012
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 2
Plan de la présentation
1. Définitions– Santé– Précarité, pauvreté et exclusion
2. Indicateurs de précarité
3. Santé et précarité
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 3
Définitions
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 4
Santé
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 5
• OMS (Alma Atta, 1945) : « état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité.»
• OMS (Ottawa, 1986) : « ressource de la vie quotidienne… qui permet, d’une part,… de réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins, d’autre part, d’évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci.»
Santé
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 6
Se logerAccéder à l’éducationSe nourrir convenablementDisposer d’un certain revenuBénéficier d’un écosystème stableApport durable de ressourcesAvoir droit à la justice sociale et à un
traitement équitable
Santé – OMS - 1986
Physique Mentale Sociale
Conditions de vie
Dimension « sociale » de la santé
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 7
Précarité
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 8
Historique
Définition de la précarité et de la grande pauvreté:•Rapport « Grande pauvreté et précarité économique et sociale » par Père Joseph Wrezinski, 1987 (Conseil économique et social)
Père Joseph Wrésinski (1917-1988)Mouvement ATD Quart Monde
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 9
– Emploi– Ressources– Famille– Logement– Education– Culture– Protection sociale– Santé
Dimensions de la précarité
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 10 10
« La précarité se définit comme un état d’instabilité sociale caractérisé par la perte d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. »
« La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière. Elle est, en fait, le résultat d’un enchaînement d’évènements et d’expériences qui conduisent à des situations de fragilisation économique, sociale et familiale. »
Ruptures
Précarité
D’après J. Wresenski, 1987 et Haut Comité de la Santé Publique, 1998
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 11
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 12
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 13
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 14
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 15 15
Précarité
« L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à la grande pauvreté, quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités ... »
D’après J. Wresenski, 1987 et Haut Comité de la Santé Publique, 1998
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 16 16
« Les personnes les plus touchées par ces processus de précarisation sont d’abord celles qui vivent dans les situations de grande vulnérabilité sociale …, mais aussi un nombre considérable de personnes qui sont – objectivement ou qui se sentent – menacées par l’évolution d’une société dont les règles ont été brutalement modifiées …»
D’après Haut Comité de la Santé Publique, 1998
Précarité
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 17 17
– Ralentissement de la croissance économiqueRalentissement de la croissance économique– Désindustrialisation, activités de serviceDésindustrialisation, activités de service– Contrats de travail précaires, flexibilité, Contrats de travail précaires, flexibilité,
« stagiaires »« stagiaires »– Tensions liées aux marchés, clients, délais …Tensions liées aux marchés, clients, délais …– Mondialisation, délocalisations, « licenciements Mondialisation, délocalisations, « licenciements
boursiers » …boursiers » …– Montée du chômage, chômage de longue duréeMontée du chômage, chômage de longue durée– Processus d’exclusion du travailProcessus d’exclusion du travail … et de la … et de la
sociétésociété
Changements 1960/70 - 2010
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 18
Pauvreté
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 19 19
Pauvreté (1) : définitions
« Individus, ménages ou groupes dont les ressources sont si faibles qu’ils sont de fait exclus des modes de vie courants, des habitudes et des activités ». (P Townsend)
« Les individus, les familles ou les groupes dont les ressources (matérielles, culturelles et sociales) sont si faibles qu’ils sont exclus des modes de vie minimaux acceptables dans l’État dans lequel ils vivent ».(CE)
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 20 20
Pauvreté (2): Trois approches
• Pauvreté monétaire : niveau de vie < seuil donné=seuil de pauvreté.
• Pauvreté « en condition de vie » : privation d’éléments de consommation répandus et jugés comme éléments de consommation, de cadre de vie ou de confort dont on doit « normalement » disposer.
• Pauvreté « subjective » : exprimée directement par des personnes interrogées, par exemple « ne pas arriver à joindre les deux bouts »
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 21 21
Pauvreté monétaire (1) niveau de vie < seuil de pauvreté
Niveau de vie par unité de consommation = Revenu disponible divisé par la taille du ménage
Revenu disponible revenus d’activités, pension de retraite, indemnités de chômage, prestations sociales
Taille du ménage = nb d’unités de consommation
– Premier adulte =1– Second adulte =0,5– Enfant ≥ 15 ans =0,5– Enfant ≤ 14 ans =0,3
Exemple: 1 couple avec 1 enfant de 7 ans et 1 enfant de 15 ans disposant de 1900 euros1900/ (1 + 0,5 + 0,3 + 0,5) = 1900/2,3= 826 euros
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 22 22
Pauvreté monétaire (2) niveau de vie < seuil de pauvreté
Seuil de pauvreté calculé en fonction du niveau de vie médian de la population
•Niveau de vie médian = 50% de la population
•Seuil de pauvreté– 60% du niveau de vie médian– 50% du niveau de vie médian
•Taux de pauvreté = proportion d’individus dont le niveau de vie est inférieur au seuil de pauvreté
En 2009Seuil à 60%=954 €Seuil à 50%=795 €
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 23
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 24 24
Taux de pauvreté en France
Source : enquêtes revenus fiscaux 1970, 1975, 1979, 1984, 1990 et de 1996 à 2009, Insee-DGI
Taux de pauvreté de 1970 à 2010
0
5
10
15
20
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
%
seuil à 60%seuil à 50%
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 25
Pauvreté en conditions de vie
Pauvreté en conditions de vie (≥ 8 privations parmi 27 items)
10,6%
Contrainte budgétaire (difficultés à « joindre les deux bouts », endettement, découvert….
11,9%
Retard de paiement (loyers, factures….)
6,8%
Restrictions de consommation (alimentation, habillement, loisirs….)
9,5%
Difficultés de logement (surpeuplement, équipement sanitaire, confort….)
10,1%Source : Insee, enquête permanente sur les conditions de vie des ménages 2004
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 26 26
Tendances 1970 – 2011 (1)
• Dans les années 1970, la pauvreté affectait majoritairement les populations rurales, les personnes âgées et les familles nombreuses
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 27 27
Tendances 1970 – 2011 (2)
• Depuis 1996, la population pauvre :– est de plus en plus urbaine– composée davantage de personnes vivant
seules, de familles monoparentales– la part des familles nombreuses diminue– atteint des travailleurs salariés ou au
chômage,– affecte prioritairement les couches les plus
jeunes de la population adulte– les retraités pauvres sont en augmentation
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 28 28
Situations à risque de pauvreté
• Age• Inactivité
– Chômeurs, étudiants
• Personne vivant seule• Familles monoparentales
– Quel que soit le nombre d’enfants
• Familles nombreuses – 3 enfants et plus
• « Retraités pauvres »• Actifs occupés ou « travailleurs
pauvres »– Revenus faibles– Charges familiales élevées– Temps partiel imposé– Conjoint inactif – Sans conjoint
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 29
Proportion de personnes pauvres selon le type de ménage (seuil à 60%)
Nb de personnes pauvres (milliers)
Taux de pauvreté
(%)
Personnes seules
1 410 16,7
Familles monoparentales
1 612 30,3
Couples sans enfants
915 6,4
Couples avec 1 enfant
720 8,2
Couples avec 2 enfants
1 209 9,3
Couples avec au moins 3 enfants
1 516 20,0Insee-DGFiP-Cnaf-Cnav-CCMSA, enquête Revenu fiscaux et sociaux 2006
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 30
Exclusion sociale
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 31 31
• Pour certains, pauvreté et exclusion sont équivalentes, presque synonymes, voire interchangeables.
• Pour d’autres, ces concepts sont différents
Pauvreté et exclusion
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 32 32
• Pauvreté : – concept de la tradition anglo-saxonne– serait unidimensionnelle (revenu) et statique
• Exclusion sociale :– concept de tradition française– multidimensionnelle et dynamique, traduisant un
cumul de désavantages, conduisant à une rupture progressive des liens sociaux
– situation de personnes mises à l’écart de la société
Pauvreté et exclusion
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 33
• la honte :regard d’autruiCes réactions de repli sur soi et de mise à distance des autres, que l'exclu met en place pour se protéger des humiliations, prolongent et renforcent son exclusion.
Maisondieu,
• DésespéranceNe plus rien ressentir, Ne plus rien s'autoriser à ressentir,
pour éviter à nouveau une déception.
Ne pas investir dans une relation affective
Ne pas investir dans un logement, car risque de perte
Bodénez
• temps présent : non-inscription dans une Histoire. - histoire morcelée, aux repères biographiques flous ou incohérents
- non prise en compte du poids des répétitions
Bodénez
Le trépied de l’exclusion
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 34
Indicateurs de précarité : • Indicateurs individuels• Indicateurs écologiques
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 35
Basé sur les droits sociaux reconnus (situation par rapport à l’emploi / revenus):
• minimas sociaux, RSA• CMUC• chômeurs• contrats aidés de l’Etat
• jeunes en insertion professionnelle• SDF
Basé sur l’aspect multidimensionnel de la précarité
• score EPICES
Indicateurs individuels de précarité
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 36 36
Personnes pauvres – seuil à 60% : 8,2 millions dont 1/3 sont des actifs
Personnes en situation de précarité– de 12 à 15 millions
Bénéficiaires de minima sociaux – 3,5 millions (9,5% de la population)– RSA : 1,7 millions de foyers
Bénéficiaires de la CMUC – 4,11 millions
Chômeurs – 2,6 millions
Personnes sans domicile – 1 100 000 personnes
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 37Source : DREES, 2010
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 38
Source : DREES, 2010
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 39
Le score EPICES
D’après Sass C et coll, BEH 2006 n°14, p 93-96
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 40
Repérage des populations vulnérables dans les Centres d’examens de santé
Définition socio-administrative de la précarité
Précarité est multidimensionnelle
Mise au point d’un score de vulnérabilité sociale• le score EPICES
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 41
Le score EPICES
Avoir un outil pour:
• mesurer les situations de vulnérabilité sociale
• repérer les populations vulnérables
• recueillir leurs besoins en matière de santé et
d’insertion sociale
• améliorer le repérage de ces populations afin
de mieux répondre à leurs besoins
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 42
Le score EPICES « Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les CES »
0
absence de précarité
100 maximum de précarité
Un score individuel
– Emploi– Ressources– Famille– Logement– Education et
culture– Liens sociaux– Protection
sociale– Santé
Dimensions de la précarité
Sass C, Moulin JJ et al. Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire, 2006;14: 93-96.
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 43
42 questions relatives aux dimensions de la précarité
• sexe, âge,
• diplômes, situation professionnelle,
• composition du ménage, logement,
• protection sociale,
• revenus et difficultés financières,
• insertion sociale,
• évènements graves dans la jeunesse,
• santé perçue,
• recours aux soins.
Questionnaire socioéconomique
18 CES 7208 consultants
1998
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 44
Analyse factorielle des correspondances
>25000 F
20-25000 F
très bonne santéenseignement_sup
vacancesbonne santé
divorcé
vit seul
stage
meublé
foyer collectif
pas mutuelle
5,5-6500 F 4,5-5500 F
<3000 F
trav. soc. régulièrement
pb payer nourriture
en couple certificat EPpas sport
pas vacances
pas lecture
pas aide>3 enfants
très mauvaise santémauvaise santé
12-15000 F
15-20000 F9,5-12000 F 6,5-8000 F
5,3%
bac sportchômeur
3-4500 FAMG
factures non à jourdémarches pour factures
CDI
propriétaireorigine étrangère
pas contacts
jamais scolarisé
8-9500 F
pas spectacle
39,8%
Gradient social lié à la précarité
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 45
Réduction du nombre de questions
Calcul d’un score individuel
• Identification parmi les 42 questions de 11 questions binaires oui/non qui expliquent à 90% la position sur l’axe du gradient social
• Chaque réponse est associée à un coefficient
0
absence de précarité
100 maximum de précarité
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 46
Les 11 questions et calcul d’EPICES
• Rencontrer un travailleur social
• Rencontrer des difficultés financières
• Bénéficier d'une assurance maladie complémentaire
• Vivre en couple
• Être propriétaire de son logement
• Sport au cours des 12 derniers mois
• Spectacle au cours des 12 derniers mois
• Vacances au cours des 12 derniers mois
• Contact familial au cours des 6 derniers mois
• Aide en cas de besoin : Hébergement
Aide matérielle
Oui Non
10,06 0
14,80 0
-11,83 0
-8,28 0
-8,28 0
-6,51 0
-7,10 0
-7,10 0
-9,47 0
-9,47 0
-7,10 0
75,14
Constante
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 47
Comportements à risque
Troubles psychologiques
Altérations de la santé
EPICES
Défaut d’accès aux soins
Relations score-dépendantes
Position sociale défavorisée
Violences subies
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 48
EPICES et indicateurs socio-économiques-1
Niveau d'études
0
10
20
30
40
50
60
Hommes Femmes
EP
ICE
S S
Illettré
Sans diplôme ou CEP
CAP, BEP, BEPC
BAC
DEUG, DUT, BTS
Licence, maîtrise
Catégories socio-professionnelles
0
10
20
30
40
50
60
Hommes Femmes
EP
ICE
S S
Autre sans activité
Ouvrier
Employé
Commerçant
Prof intermédiaire
Cadre supérieur
Hommes Femmes
10,7% 26,4%
34,3% 15,0%
21,0% 40,1%
1,0% 0,3%
19,8% 13,7%
13,2% 4,5%
Hommes Femmes
2,6% 3,4%
17,7% 21,2%
42,9% 40,5%
15,6% 17,1%
9,5% 9,4%
11,7% 8,4%
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 49
EPICES et indicateurs socio-économiques-2
0
10
20
30
40
50
60
Hommes Femmes
EP
ICE
S
CDI CDD
Stabilité de l'emploi
0
10
20
30
40
50
60
Hommes Femmes
EP
ICE
S
Temps plein Temps partiel
Mode de travail
Durée du chômage
0
10
20
30
40
50
60
Hommes Femmes
EP
ICE
S
< 6 mois 6-12 mois12-24 mois 24-36 mois> 36 mois n'a jamais travaillé
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 50
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Hommes Femmes
EP
ICE
S
Non précaires
Chômeurs
RMIstes / CMU
CES
SDF
Jeunes insertion
EPICES et populations précaires
Hommes Femmes
72,9% 68,1%
13,6% 16,2%
9,3% 9,9%
1,0% 1,2%
0,1% 0,05%
3,2% 4,6%
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 51
Fumeur vs. non fumeur
0
1
2
3
4
5
6
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Quintiles EPICES
OR
Hommes
Femmes
Sédentaire vs. non sédentaire
0
1
2
3
4
5
6
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Quintiles EPICES
OR
Hommes
Femmes
Consommation de psychotropes
0
1
2
3
4
5
6
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Quintiles EPICES
OR
Hommes
Femmes
Relations EPICES et comportements
Source : C Sass et al, BEH n°14, 2006, 93-96
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 52
Suivi dentaire (absence vs.≥1/an)
0
1
2
3
4
5
6
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5Quintiles EPICES
OR
Hommes
Femmes
01
234
56
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Quintiles EPICES
OR
Suivi gynécologique (absence vs. suivi)
0
1
2
3
4
5
6
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Quintiles EPICES
OR
Hommes
Femmes
Suivi médecin (absence vs. ≥1/an)
Relations EPICES et accès aux soins
≥ 30
Source : C Sass et al, BEH n°14, 2006, 93-96
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 53
012345678
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Quintiles EPICES
OR
Hommes
Femmes
Note de santé perçue (<7 versus ≥7)
012345678
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Quintiles EPICES
OR
Hommes
Femmes
Dents cariées non traitées (≥1 versus 0)
012345678
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Quintiles EPICES
OR
Hommes
Femmes
Obésité
012345678
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Quintiles EPICES
OR
Hommes
Femmes
Diabète
Relations EPICES et santé
Source : C Sass et al, BEH n°14, 2006, 93-96
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 54
Précaires EPICES (≥ 30)
52 %Droits reconnus
(chômeurs, RMI, CMUC, jeunes en insertion)
48 %Non reconnues comme
« en situation de précarité »
Repérage de populations fragilisées échappant aux critères habituels
• Difficultés d’accès aux soins• Santé dégradée• Comportements à risque
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 55
En résumé
• Le score EPICES permet de − repérer la vulnérabilité sociale − quantifier la vulnérabilité sociale
• Le score EPICES permet de – repérer des personnes en situation de
vulnérabilité sociale présentant un état de santé dégradée qui ne sont pas repérées selon les définitions socio-administratives
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 56
Utilisation simplifiée
4 réponses défavorables=
Situation de précarité
• Rencontrer un travailleur social
• Rencontrer des difficultés financières
• Bénéficier d'une assurance maladie complémentaire
• Vivre en couple
• Être propriétaire de son logement
• Sport au cours des 12 derniers mois
• Spectacle au cours des 12 derniers mois
• Vacances au cours des 12 derniers mois
• Contact familial au cours des 6 derniers mois
• Aide en cas de besoin :
Hébergement
Aide matérielle
Oui Non
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 57
Indicateurs écologiques de défaveur sociale
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 58
Indices of deprivation 2000, 2004, 2007, 2010
•British Department for Communities and Local Government •Echelle géographique fine•Plusieurs dimensions
– Revenu– Taux d’emploi– Santé et incapacité– Education, loisirs– Accès logement et services– Environnement– Sécurité (criminalité)
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 59
Indice de défavorisation du Québec: Indice de Pampalon
Composante matérielle• % de personnes sans diplome d’études
supérieures• Rapport emploi / population• Revenu moyen personnel
Composante sociale• % de personnes vivant seules• % de personnes veuves, séparées, divorcées• % de familles monoparentales
A l’échelle du code postal
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 60
Par le croisement des quintiles (Q)de défavorisation matérielle et sociale
sociale très favorisé très défavorisé
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
matérielle matérielle
très favorisé Q1 FAVORISÉ
Q1
Q2 Q2
Q3 Q3
Q4 Q4
très défavorisé Q5 DÉFAVORISÉ
Q5
TOTALdéfavorisation Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
sociale
Totaldéfavorisation
Pampalon, 2007
Indice de défavorisation du Québec: Indice de Pampalon
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 61
6161
Illustration cartographique dela défavorisation matérielle et sociale
L ’indice couvre 98% de la population du Québec
sociale très favorisé très défavorisé
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
matérielle matérielle
très favorisé Q1 301 937 249 599 261 661 287 952 312 987
Q2 268 139 296 898 320 645 265 829 263 976
Q3 257 378 295 921 314 508 304 000 242 999
Q4 248 081 289 884 302 065 299 362 275 165
très défavorisé Q5 338 518 283 070 216 195 257 414 319 986
TOTALdéfavorisation
sociale
1 415 113 7 074 1691 414 053 1 415 372 1 415 074 1 414 557
Totaldéfavorisation
1 414 136
1 415 487
1 414 806
1 414 557
1 415 183
La défavorisation au Québec
Pampalon, 2007
Indice de défavorisation du Québec: Indice de Pampalon
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 62
6262
Dans la région de Québec
Indice de défavorisation du Québec: Indice de Pampalon
Pampalon, 2007
Région de Québec
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 63
Santé et précarité
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 64 64
Précarité et santé
Les processus de précarisation favorisent l’apparition :–de sentiments de dévalorisation personnelle et d’inutilité–de souffrance psychique (anxiété, dépression)–de comportements à risque –d’altérations de la santé
Ces conditions, notamment les problèmes de santé, peuvent devenir un frein à la réinsertion sociale et maintenir les personnes dans les situations de précarité.
D’après Haut Comité de la Santé Publique, 1998
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 65
Evènements de vie péjoratifs : licenciement, déménagement, séparations, divorce ...
Souffrance psychologique
Dégradation des conditions de vie (OTTAWA)
Mauvaise santé physique et mentale
Chômage et précarité du travail
Précarité et santé
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 66
Représentations de la santé
Santé = Absence de maladie grave, de handicap
Logique curative ≠ logique préventive
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 67 67
Précarité et santé
Questions de santé ne sont pas ou plus prioritaires
•Préoccupations quotidiennes plus importantes•Difficultés financières•Barrière culturelle•Manque d’attention à sa santé•Perte de confiance envers l’autre et l’avenir
Peur d’engager une démarche vers les professionnels de santé
•Distance sociale et culturelle
des retards de soins et du non recours des comportements à risque
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 68
Des exemples
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 69
Dépistage du cancer du sein% de femmes (50-74 ans) effectuant une
mammographie dans les deux ans
• Niveau d’études– ≤ primaire: 55%– > primaire: 66%
• Revenus du ménage– Bas (< 690 € par mois): 43%– Elevés (≥ 1 300 € par mois): 73%
D’après G. Brücker, InVS, 2006
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 70
Hépatites C et BEnquête 2003-2004 InVS, CNAMTS, Cetaf, CES
• Prévalence des anticorps anti-VHC– Bénéficiaires de la CMUC: 2,65%– Non bénéficiaires de la CMUC: 0,76%
• Prévalence des anticorps anti-HBc– Bénéficiaires de la CMUC: 20,8%– Non bénéficiaires de la CMUC: 7,55%
• Prévalence du portage de l’antigène HBs– Bénéficiaires de la CMUC: 2,06%– Non bénéficiaires de la CMUC: 0,61%
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 71
Bénéficiaires de la CMU et ALD
Païta et al. Points de repère, 2007,n°8.
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 72
Le non recours aux soinsdes bénéficiaires de la CMU-C
Enquête CETAF / Fonds CMUauprès des consultants des CES
2010 / 2011
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 73
Méthodologie
• Le but de l’étude est de dégager des pistes de travail en vue d’une meilleure appropriation du dispositif de la CMU-C par leurs bénéficiaires
• 20 CES sélectionnés selon– situation géographique– nombre de bénéficiaires CMU-C reçus en sept-nov 2008
• Enquête par auto-questionnaire– Test passation avril 2010, par un groupe de la 48ème promotion
de l’EN3S– Passation du 1er sept au 31 déc 2010– 4510 bénéficiaires majeurs de la CMU-C
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 74
Fréquence du non recours aux soins
• Dans l’enquête, plus d’un tiers des bénéficiaires de la CMU-C n’a pas recouru à des soins pour des raisons financières, mais le bénéfice de la CMU-C fait objectivement reculer le non recours.
Acquisition CMUC Oui Non% Non recours
Moins d'un an 591 708 45.5%
Un an ou plus 851 1 797 32.1%
Non recours pour raisons financières selon acquisition de la CMUC
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 75
Non recours avant consultation
• 1/4 des bénéficiaires de la CMU-C enquêtés a renoncé à des soins avant d’avoir consulté.
– La proportion est supérieure à 1/3 pour les bénéficiaires de la CMU-C depuis moins d’un an.
• Ceci concerne les 2/3 des non recours aux soins pour raisons financières.
Acquisition CMUC Effectif %
Tous (n=4456) 1145 25,7%
Moins d'un an (n=1299) 454 34,9%
Un an ou plus (n=2648) 554 20,9%
Non recours pour raisons financières avant de consulter, pour au moins un soin
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 76
Obstacles à l’accès aux soins
• Dans l’enquête, les soins ou produits non remboursés et la demande d’une participation financière constituent les principaux obstacles financiers ainsi que la méconnaissance des droits
Tousn=1629
Moins d’un ann=591
Un an et plusn=851
Soins, traitements.. non remboursés 47,0% 46,2% 49,5%
Refus tiers payant 12,2% 10,7% 13,5%
Participation financière demandée 22,3% 19,3% 24,8%
Ne pas oser demander tarif CMUC 11,2% 13,4% 9,8%
Ne savait pas la prise en charge CMUC 19,8% 24,7% 16,5%
Frais de transport 6,3% 5,8% 6,0%
Frais de garde 4,7% 4,7% 4,3%
Pb administratifs 1,0% 0,8% 1,1%
Pb finances 4,1% 4,9% 3,9%
Autres 1,4% 1,7% 1,4%
Obstacles financiers pour accéder aux soins selon acquisition CMUC
Parmi ceux qui ont répondu ne pas avoir recouru pour raisons financières (plusieurs réponses possibles)
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 77
Soins et produits renoncés
• Dans l’enquête, le renoncement pour raisons financières porte essentiellement sur le dentaire, les médicaments et les consultations de spécialistes.
Parmi ceux qui ont répondu avoir renoncé pour raisons financières
TousMoins
d’un anUn an ou
plusn=1629 n=591 n=851
Spécialistes 37,1% 42,5% 32,4%
Soins dentaires 45,0% 54,5% 38,9%
Prothèses dentaires 42,9% 43,1% 44,8%
Lunettes 39,5% 44,2% 36,3%
Médicaments non remboursables 38,3% 37,1% 39,4%
Principaux soins pour lesquels les bénéficiaires enquêtés ont renoncé pour raisons financières selon acquisition CMUC
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 78
Renoncement pour raisons non financières• Le renoncement aux soins peut avoir des raisons
autres que financières pour presque un quart des bénéficiaires de la CMU-C enquêtés.
• Principaux motifs cités : les délais de rendez-vous trop importants, le manque de temps, les soins pas jugés utiles, la peur du résultat et le refus de la part du professionnel.
Tousn=1025
Moins d’un ann=356
Un an ou plus
n=555Manque de temps 33,4% 36,0% 29,7%
Refus de la part du professionnel de santé 14,6% 12,1% 17,3%
Problème d’éloignement 13,0% 12,6% 13,9%
Délais de RDV trop importants 33,5% 35,1% 32,8%
Soins pas jugés utiles 17,1% 16,6% 17,7%
Peur du résultat 17,6% 17,4% 17,3%
Autres 4,7% 7,3% 3,4%
Motifs pour lesquels les bénéficiaires ont renoncé pour raisons autres que financières selon acquisition CMUC
Parmi ceux qui ont répondu avoir renoncé pour raisons autres que financières
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 79
D’après Moulin JJ et coll, BEH 2005 n°43, p 213-215
État de santé des personnes en État de santé des personnes en situation de précarité : droits situation de précarité : droits sociaux reconnus sociaux reconnus Centres d’examens de santé Centres d’examens de santé 1995 - 20021995 - 2002
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 80
113 centres d’examens de santé (CES) 600 000 examens / an
Centre Technique d’Appui et de Formation des CES
30 % droits reconnus :• chômeurs• RMI• CMU• contrats emploi solidarité• jeunes insertion
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 81D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43
Pourcentage de fumeurs actuels ou en cours d'arrêt vs. Jamais et anciens fumeurs
Tabagisme
37
52
5961
70
42
67
28
3639 37 36 37
57
0
10
20
30
40
50
60
70
80
No
n-
pré
ca
ire
s
Ch
ôm
eu
rs
RM
I / C
MU
CE
S
SD
F
16
-25
an
s
16
-25
en
ins
ert
ion
No
n-
pré
ca
ire
s
Ch
ôm
eu
rs
RM
I / C
MU
CE
S
SD
F
16
-25
an
s
16
-25
en
ins
ert
ion
Hommes Femmes
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 82D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43
Absence de consultation gynécologique dans l'année vs. ≥ 1 consultation
Non suivi gynécologique régulier
30
38
52
41
66
46
51
0
10
20
30
40
50
60
70
Non-précaires
Chômeurs RMI / CMU CES SDF 16-25 ans 16-25 eninsertion
Femmes
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 83D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43
Mauvaise santé perçue : Note < 7 vs. ≥ 7
Mauvaise santé perçue
24
37
45
37
51
16
23
30
39
49
40
60
20
31
0
10
20
30
40
50
60
70
No
n-p
réc
air
es
Ch
ôm
eu
rs
RM
I / C
MU
CE
S
SD
F
16
-25
an
s
16
-25
en
ins
ert
ion
No
n-p
réc
air
es
Ch
ôm
eu
rs
RM
I / C
MU
CE
S
SD
F
16
-25
an
s
16
-25
en
ins
ert
ion
Hommes Femmes
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 84D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43
Obésité : IMC ≥ 30 vs IMC < 30
Obésité
8
10 911
5
34
10
14
19
16
19
4
8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
No
n-p
réc
air
es
Ch
ôm
eu
rs
RM
I / C
MU
CE
S
SD
F
16
-25
an
s
16
-25
en
ins
ert
ion
No
n-p
réc
air
es
Ch
ôm
eu
rs
RM
I / C
MU
CE
S
SD
F
16
-25
an
s
16
-25
en
ins
ert
ion
Hommes Femmes
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 85D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43
Maigreur : IMC < 18,5 vs IMC ≥ 18,5
Maigreur
3
4
6 6 6
8
12
6 78
7
8
13 13
0
2
4
6
8
10
12
14
No
n-p
réc
air
es
Ch
ôm
eu
rs
RM
I / C
MU
CE
S
SD
F
16
-25
an
s
16
-25
en
ins
ert
ion
No
n-p
réc
air
es
Ch
ôm
eu
rs
RM
I / C
MU
CE
S
SD
F
16
-25
an
s
16
-25
en
ins
ert
ion
Hommes Femmes
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 86
Comportements et recours aux soins
Données CES-Cetaf 1995-2002
D’après Moulin JJ et coll, BEH 2005 n°43
Hommes Femmes
Non précaires
PrécairesNon
précairesPrécaires
Tabagisme 36,9% 52 à 69% 28% 35 à 56%
Non recours aux soins
5% 11 à 29% 2% 4 à 24%
Mauvaise santé perçue
24% 36 à 51% 29% 38 à 60%
Dents cariées 39% 51 à 62% 32% 41 à 59%
Précaires: chômeurs, contrats aidés, RMI-CMUC, SDF, jeunes en insertion
Niveaux les plus élevés de risque : SDF, RMI-CMUC, jeunes en insertion
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 87
Jeunes 16 – 25 ansSanté mentale
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 88
La santé mentale des jeunes en insertionEtude expérimentale conduite par les Missions locales pour l’emploi et les Centres d'examens de santé de l’Assurance Maladie
Carine Chatain1, Laurent Gerbaud2, Dominique Berger3
1. Cetaf 2. Service de Santé publique, CHU Clermont-Ferrand3. Université Claude Bernard Lyon I, IUFM
La santé mentale des jeunes en insertionEtude conduite par les Missions locales et les Centres d'examens de santéde l’Assurance Maladie
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 89
Conseil National des Missions Locales
Cnamts
Cetaf
DGS, DGAS
Missions locales
Centres d’examens de santé
MSA
Fil santé jeunes
Service de Santé publique, CHU Clermont-Ferrand
Université Claude Bernard Lyon I, IUFM
Comité de pilotage
Observer l’état de santé mentale des jeunes en insertion
Comparer les jeunes en insertion à d’autres catégories de jeunes :
Les scolaires, les étudiants, les actifs
Objectif de l’étude
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 90
Questionnaire :– Indicateurs pertinents pour la tranche d’âge– Indicateurs comparables à ceux d’autres études– Indicateurs sur lesquels on peut agir
Lieux de passation : Missions locales et CES
Public– Missions locales : jeunes de 16 à 25 ans– CES : jeunes de 16 à 25 ans (jeunes en insertion,
étudiants, lycéens et actifs)
Première passation 2008Deuxième passation 2010
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 91
Les rubriquesCaractéristiques sociodémographiques du jeune et de sa famille– lieu de vie du jeune (zone d’habitation, lieu de logement)– sa situation par rapport à sa famille, – son statut familiale (vie en couple, enfants…)
– la situation professionnelle de ses parents
Le parcoursScolarité et l’activité professionnelle
Les supports sociauxSoutien social, soutien familiale, aides matérielles (Epices), précarité
Les discriminations
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 92
Les recours et le suivi psychologiqueConsultations
Les conduites de consommation à risque Quantités consommées : alcool, tabac, cannabis
L’état dépressif et la souffrance psychologique
Le suicideIdées suicidaires, tentatives, hospitalisation
Les violences• Violences psychologiques, physiques et sexuelles• Sentiment d’insécurité• Comportements violents
Les rubriques
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 93
Les échellesLE MHI-5 (SF36)
5 questions permettant d’établir un score de fréquence et de gravité de symptômes anxio-dépressifs variant de 0 (symptômes fréquents) à 100 (pas de symptôme).
L’ADRSOutil de dépistage des états dépressifs chez l’adolescent. Auto-questionnaire de 10 questions courtes qui permet d’obtenir un score entre 0 et 10.
La santé perçueIndicateur de santé globale. Auto-questionnaire. Note comprise entre 0 (mauvaise santé) et 10 (bonne santé). La perception négative de la santé est définie par les notes < 7
Le score EPICESQuantifier le niveau de vulnérabilité sociale et de précarité d’une personne. Il varie de 0 (absence de vulnérabilité) à 100 (maximum de vulnérabilité)
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 94
Score EPICES > 30Score EPICES >= 30
39%
61%
68%
66%
40%
35%
34%
46%
61%
74%
80%
76%
83%
51%
81%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
CDI
CDD
Intérim
Contrat aidé
Collège/Lycée
Etudiant inscrit univ
Etudiant hors univ
En apprentissage
En alternance
Stagiaire formation professio
En Insertion
En recherche d'emploi
Sans activité
Non
Oui
En
ac
tiv
ité
Sc
ola
ire
sIn
ac
tifs
CIV
IS *
*
**
*
**
**
* OR stat. significatifs ajustés âge&sexe
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 95
Santé perçue < 7/10Santéperçue<7
18%
20%
23%
29%
15%
24%
21%
21%
31%
28%
38%
30%
30%
24%
32%
0% 5% 10%15%20%25%30%35%40%45%50%55%60%65%70%75%80%85%90%95% 100%
CDI
CDD
Intérim
Contrat aidé
Collège/Lycée
Etudiant inscrit univ
Etudiant hors univ
En apprentissage
En alternance
Stagiaire formation professio
En Insertion
En recherche d'emploi
Sans activité
Non
Oui
En
ac
tiv
ité
Sc
ola
ire
sIn
ac
tifs
CIV
IS *
*
*
**
**
* OR stat. significatifs ajustés âge&sexe
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 96
Score MH5 <= 52 (mal-être psychologique)
Score MH5<=52 (souffrance)
31%
37%
33%
40%
26%
38%
34%
29%
37%
34%
45%
43%
46%
36%
42%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
CDI
CDD
Intérim
Contrat aidé
Collège/Lycée
Etudiant inscrit univ
Etudiant hors univ
En apprentissage
En alternance
Stagiaire formation professio
En Insertion
En recherche d'emploi
Sans activité
Non
Oui
En
ac
tiv
ité
Sc
ola
ire
sIn
ac
tifs
CIV
IS
***
*
*
* OR stat. significatifs ajustés âge&sexe
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 97
Score ADRS >=4 (souffrance)ADRS>=4 souffrance
18%
20%
19%
26%
20%
20%
22%
16%
23%
18%
28%
26%
33%
22%
26%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
CDI
CDD
Intérim
Contrat aidé
Collège/Lycée
Etudiant inscrit univ
Etudiant hors univ
En apprentissage
En alternance
Stagiaire formation professio
En Insertion
En recherche d'emploi
Sans activité
Non
Oui
En
ac
tiv
ité
Sc
ola
ire
sIn
ac
tifs
CIV
IS
***
** OR stat. significatifs ajustés âge&sexe
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 98
Penser au suicide de façon vague
Suicide_vague(Q41)
28%
34%
32%
35%
26%
33%
24%
26%
28%
31%
41%
32%
35%
31%
33%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
CDI
CDD
Intérim
Contrat aidé
Collège/Lycée
Etudiant inscrit univ
Etudiant hors univ
En apprentissage
En alternance
Stagiaire formation professio
En Insertion
En recherche d'emploi
Sans activité
Non
Oui
En
ac
tiv
ité
Sc
ola
ire
sIn
ac
tifs
CIV
IS
*
*
* OR stat. significatifs ajustés âge&sexe
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 99
Envisager sérieusement le suicide
Suicide_sérieux Q42
7%
11%
10%
18%
8%
8%
5%
12%
13%
15%
16%
13%
15%
11%
15%
0% 5% 10%15%20%25%30%35%40%45%50%55%60%65%70%75%80%85%90%95% 100%
CDI
CDD
Intérim
Contrat aidé
Collège/Lycée
Etudiant inscrit univ
Etudiant hors univ
En apprentissage
En alternance
Stagiaire formation professio
En Insertion
En recherche d'emploi
Sans activité
Non
Oui
En
ac
tiv
ité
Sc
ola
ire
sIn
ac
tifs
CIV
IS
*
**
**
** OR stat. significatifs ajustés âge&sexe
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 100
Tentative de suicideTentative_suicide Q43
8%
17%
11%
16%
10%
6%
6%
10%
16%
17%
18%
16%
22%
14%
16%
0% 5% 10%15%20%25%30%35%40%45%50%55%60%65%70%75%80%85%90%95% 100%
CDI
CDD
Intérim
Contrat aidé
Collège/Lycée
Etudiant inscrit univ
Etudiant hors univ
En apprentissage
En alternance
Stagiaire formation professio
En Insertion
En recherche d'emploi
Sans activité
Non
Oui
En
ac
tiv
ité
Sc
ola
ire
sIn
ac
tifs
CIV
IS *
*
*
****
*
* OR stat. significatifs ajustés âge&sexe
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 101
Jeunes 16 – 25 ansConsommation de cannabis
Consommation du Cannabis (ajusté âge sexe)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Source : Cetaf – Conseil National des Missions locales (CNML),Etude Santé mentale des Jeunes, 2009
EPICES
OR
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 102
Jeunes 16 – 25 ansSouffrance psychologique
Souffrance psychologique (ADRS>=4) (ajusté âge sexe)
0
1
2
3
4
5
6
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Source : Cetaf – Conseil National des Missions locales (CNML),Etude Santé mentale des Jeunes, 2009
EPICES
OR
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 103
Jeunes 16 – 25 ansViolences psychologiques
Violences psychologiques (ajusté âge sexe)
0
1
2
3
4
5
6
7
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Source : Cetaf – Conseil National des Missions locales (CNML),Etude Santé mentale des Jeunes, 2009
EPICES
OR
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 104
Jeunes 16 – 25 ansTentatives de suicide et quintiles EPICES
Tentatives de suicide (>= 1 tentative) (ajusté âge sexe)
0
1
2
3
4
5
6
7
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Source : Cetaf – Conseil National des Missions locales (CNML),Etude Santé mentale des Jeunes, 2009
EPICES
OR
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 105
Personnes âgées ≥ 60 ansTroubles cognitifs, dépendance
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 106
Troubles cognitifs, dépendance (1) Séniors - Vous arrive-t-il de ne pas vous souvenir à quel moment
de la journée nous sommes ? Oui vs. Non Ajusté sur âge et sexe
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Classes EPICES
OR
Source : fichier enquête ESPS, IRDES 2008
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 107
Séniors - Avez-vous habituellement des difficultés pour faire votre toilette ? Oui vs. Non
Ajusté sur âge et sexe
0123456789
1011121314151617181920
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Classes EPICES
OR
Troubles cognitifs, dépendance (2)
Source : fichier enquête ESPS, IRDES 2008
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 108
Séniors - Pouvez-vous monter et descendre les escaliers, sans difficultés, sans l'aide de quelqu'un ou d'un appareillage spécifique ? Non vs. Oui
Ajusté sur âge et sexe
0123456789
1011121314151617181920
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Classes EPICES
OR
Troubles cognitifs, dépendance (3)
Source : fichier enquête ESPS, IRDES 2008
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 109
Séniors - Pouvez-vous marcher 500 mètres, sans difficulté, sans l'aide de quelqu'un ou d'un appareillage spécifique ? Non vs. Oui
Ajusté sur âge et sexe
0123456789
1011121314151617181920
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Classes EPICES
OR
Troubles cognitifs, dépendance (4)
Source : fichier enquête ESPS, IRDES 2008
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 110
Indicateurs écologiques de défaveur sociale
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 111
Inégalités sociales de santé dans le Nord-Pas-de-Calais.Relations entre des indices de précarité et la mortalité
12ème Congrès National des ORS 9 et 10 novembre 2010, Lyon
E. Labbe1, G. Poirier 2, J.J. Moulin1, C. Sass1, R. Rioual1, O. Lacoste 2, L. Gerbaud3
1 CETAF (Centre technique d’appui et de formation des Centres d’examens de santé), Saint Etienne
2 ORS Nord-Pas-de-Calais, Lille 3 CHU, Clermont-Ferrand
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 112
Région Nord - Pas de Calais Centres d’examen de santé
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 113
Population d’étude (1)
• Données individuelles des centres d’examens de santé (CES)– Consultants 16 ans et +, résidant en région NPdC,
ayant réalisé un examen de santé entre 2002-2007
• N=183 670 consultants
• Données ORS NPdC– Insee : Recensement population 2006
• Pop. totale 2006 N = 3 151 644
– Inserm: Mortalité, fichier Cépi-DC 2004-2007
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 114
Méthodes (1)• Indices géo-écologiques de précarité
– Townsend et Carstairs
• Sommes de 4 variables centrées réduites• 3 variables communes
– % chômeurs dans la pop. active– % de ménages sans voiture– % résidences principales > 1 personne par pièce
• Townsend– % de résidences principales dont le ménage occupant
est non propriétaire
• Carstairs– % ménage dont le chef de famille est de la CSP «
ouvrier »
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 115
Méthodes (2)
1. Coefficients de corrélations de Pearson
– Pondération sur le taux de sondage• Nb consultants CES / Pop. Insee
2. Calculs des SMR (Standardized
Mortality Ratio) et IC 95%• Par quintiles de précarité• Standardisation indirecte sur sexe et âge• Référence France Métropolitaine = 100
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 116
Indice de TownsendNord - Pas de Calais, codes postaux
•Agrégation des données par code postal de résidence
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 117
Score EPICES > 30Nord - Pas de Calais, codes postaux
•Agrégation des données par code postal de résidence
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 118
EPICES
Townsend
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 119
Corrélations entre les indices de précarité
Indices de précaritéScore EPICES
Townsend
Carstairs
Score EPICES 1 0,81** 0,84**
Townsend 0,81** 1 0,95**
Cartairs 0,84** 0,95** 1
** p < 10-5
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 120
SMR et IC 95%, Causes évitables par des actions sur les facteurs de risques individuels*, HommesN=17220 décès
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
EPICES Townsend Cartairs
EPICES Townsend Carstairs
*Sida, cancers des VADS, trachée, bronches et poumon, psychose alcoolique et alcoolisme, cirrhose alcoolique ou sans précision du foie, accidents de la circulation, chutes accidentelles, suicides.
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 121
SMR et IC 95%, Causes évitables par des actions sur les facteurs de risques individuels, HommesN=17220 décès
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
EPICES Townsend Cartairs
EPICES Townsend Carstairs
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 122
SMR et IC 95%, Causes évitables par des actions sur les facteurs de risques individuels, HommesN=17220 décès
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
EPICES Townsend Cartairs
EPICES Townsend Carstairs
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 123
SMR et IC 95%Cancer Poumon et Larynx, HommesN=7029 décès
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
EPICES Townsend Carstairs
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 124
SMR et IC 95%Maladies chroniques du foie, FemmesN= 1536 décès
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
280
300
320
340
360
380
400
420
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
EPICES Townsend Carstairs
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 125
SMR et IC 95%Diabète, FemmesN= 1843 décès
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
EPICES Townsend Carstairs
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 126
Conclusion
• Score EPICES– Fortement corrélé avec les indices de Townsend et
Carstairs– Relations doses-dépendantes avec la mortalité
• Gradient continu entre les indices (Townsend, Carstairs, EPICES), la morbidité et de nombreuses causes de décès
• Townsend et Cartairs– Outils de repérage des zones les plus défavorisées,
à risque de santé dégradée et de surmortalité
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 127
Je vous remercie pour votre attention
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 128
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 129
Population d’étude (2)
• Agrégation des données par code postal de résidence– N = 392 unités géographiques
– Région NPDC
• Min = 540 habitants, Max=191583
– Population CES 2002-2007
• N=183 670 consultants
– Taux de sondage par code postal=
• Taux moyen 4,7%
– min= 0,05% - max=13,8%
Population des CES
Population Insee
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 130D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43
Non-recours aux soins
5
11
1514
30
5
14
25
64
24
3
6
0
5
10
15
20
25
30
35
No
n-p
réc
air
es
Ch
ôm
eu
rs
RM
I / C
MU
CE
S
SD
F
16
-25
an
s
16
-25
en
ins
ert
ion
No
n-p
réc
air
es
Ch
ôm
eu
rs
RM
I / C
MU
CE
S
SD
F
16
-25
an
s
16
-25
en
ins
ert
ion
Hommes Femmes
Absence de consultation médicale et dentaire au cours des 2 dernières années ≥ 1 consultation médicale ou
dentaire
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 131D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43
Activité physique de loisir : aucune activité ou < 1 heure de marche par jour vs ≥ 1 heure ou activité
sportiveSédentarité
4145 46
37
44
3437
5254 55
49
58
4851
0
10
20
30
40
50
60
70
No
n-p
réc
air
es
Ch
ôm
eu
rs
RM
I / C
MU
CE
S
SD
F
16
-25
an
s
16
-25
en
ins
ert
ion
No
n-p
réc
air
es
Ch
ôm
eu
rs
RM
I / C
MU
CE
S
SD
F
16
-25
an
s
16
-25
en
ins
ert
ion
Hommes Femmes
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 132D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43
Dents cariées : ≥ 1 carie dentaire non traitée vs absence de carie
Présence de dents cariées
39
51
59 60 62
43
61
33
42
5145
59
35
52
0
10
20
30
40
50
60
70
No
n-p
réc
air
es
Ch
ôm
eu
rs
RM
I / C
MU
CE
S
SD
F
16
-25
an
s
16
-25
en
ins
ert
ion
No
n-p
réc
air
es
Ch
ôm
eu
rs
RM
I / C
MU
CE
S
SD
F
16
-25
an
s
16
-25
en
ins
ert
ion
Hommes Femmes
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 133 133
« La précarité se définit comme un état d’instabilité sociale caractérisé par la perte d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. »
Précarité: définition (1)
D’après J. Wresenski, 1987 et Haut Comité de la Santé Publique, 1998
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 134 134
« La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière. Elle est, en fait, le résultat d’un enchaînement d’évènements et d’expériences qui conduisent à des situations de fragilisation économique, sociale et familiale. »
Ruptures
Précarité: définition (2)
D’après J. Wresenski, 1987 et Haut Comité de la Santé Publique, 1998
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 135 135
D’autres auteurs suggèrent :
• d’abandonner le terme d’exclusion comme synonyme de pauvreté
• de réserver le terme d’exclusion à des phénomènes de discrimination explicites ou de mise à l’écart par une instance officielle
Définition de l’exclusion
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 136
Besoins de santé Enquête 2004 auprès des populations
accueillies dans les 7 CHRS de l’agglomération toulousaine
D’après Delarue M, Cayla F, ORS Midi-Pyrénées
% personnes présentant la
pathologie (n=171)
% personnes non suivies pour leur
pathologie
Pathologie physique
78% 65%
Pathologie psychiatrique
32% 87%
Souffrance psychique
50% 92%
Handicap 17% 69%
Soins dentaires 35% 63%
Pathologie de vue
23% 51%
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 137
Précaires Précaires EPICES (≥ 30)EPICES (≥ 30)
48 %48 %Non reconnues comme Non reconnues comme
« en situation de précarité »« en situation de précarité »
Nouvelles formes de précarité, vulnérabilité Etude 2006 dans les CES sur 21 932 consultants
EmploiEmploi : :CDI, CDD, intérimCDI, CDD, intérim
Temps partiel Temps partiel Arrêt maladie longue duréeArrêt maladie longue durée
Pensions et retraitesPensions et retraites : : Rentes de réversionRentes de réversionMinimum vieillesseMinimum vieillesse
Aide ménagèreAide ménagère
Etudiants Etudiants : :Bourse CROUSBourse CROUSLogement cité ULogement cité U
FamillesFamilles : :Familles monoparentalesFamilles monoparentales
Familles ≥ 4 enfantsFamilles ≥ 4 enfantsAPI, ASF, AEEH API, ASF, AEEH
52 %52 %Droits sociaux reconnusDroits sociaux reconnus
Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 138
Méthodes (1)• Indices géo-écologiques de précarité
– Townsend et Carstairs
• Sommes de 4 variables centrées réduites• 3 variables communes
– % chômeurs dans la pop. active– % de ménages sans voiture– % résidences principales > 1 personne par pièce
• Townsend– % de résidences principales dont le ménage occupant
est non propriétaire
• Carstairs– % ménage dont le chef de famille est de la CSP «
ouvrier »