Dyt. Tuğba Gökçe

Ko ç Ü n i v e rs i t e s i H a s ta n e s i Ç o c u k E n d o k r i n o l o j i v e D i ya b e t B ö l ü m ü

CGM’nin Beslenme Planlaması ve Karbonhidrat Sayımı Üzerine Etkileri

Öğrenim Hedefleri 1.  AKŞ-TKŞarasındakifarkneolmalı?Fazlaolduğudurumlardayaklaşım

2.  İ/Koranlarınınasılkontroledelim?­  2günüstüstehipoglisemiyada3günüstüstehiperglisemigörürsekİ/Kdeğerideğiştirilebilir.­  Örnekçözümleme(besintüketimiveCGMSbirlikte..)

3.  ÖğünlerinAKŞ’lerindeyüksekliklervarsanedenlerinelerolabilir?­  Sabah(bazalkaynaklı),ÖğleveAkşam(boluskaynaklı)farklar?­  Biröncekiöğününkuyruketkisi(proteinevyağiçeriğiyükseköğünler..)­  Biröncekiaraöğünfazlamı?

4.  Gece03.00ölçümlerindekiyükseklikvedüşüşteyemekleilgilinedenler

5.  Yaşagöregecearaöğünüseçeneklerinelerolabilir?­  Geçuyunangünler(sınavvb)­  Küçükyaşgrubundagecearaöğünüiçinsütuygunmu?

6.  Egzersizgünlerigecearaöğünütercihlerinelerolabilir?­  Araöğünüiçeriğimakronutrientdağılımınasılolmalı?

7.  Öğünsaatlerininatlanmasıyadageciktirilmesi(geçkahvaltıyapmak)durumundayapılmasıgerekenlerneler?

­  Sıkyapıldığıdurumlardanegibisakıncalarıolur?

8.  GlisemikindeksveglisemikyükCGMSdatalarındanasılgörünür?Neleryapılabilir?

9.  Öğüniçeriğinegörebolusinsülinuygulamaseçeneklerinasılolmalı?

 HaftadabirkaçkezheröğüniçinpostprandialKŞölçümlerinin,periyodikolarakortalamalarıkullanılarakİ/Koranlarınıngüncellenebileceğiniönerilmektedir.1.  Aykırıdeğerlerinetkilerinienazaindirgemek,2.  KŞstabilitesivegüveniliraralıktakalmayısağlamak,

 Potansiyelavantajlar:1.  Heröğüniçinspesifikdeğerlendirmeyapılabilmesi,

2.  Tutarlılıkvetekrarlanabilirliğindeğerlendirilmesi

3.  Farklıtürdegıdalarvekombinasyonlarınayönelikvaryasyonunsaptanması

ü Kişiyeözgüyaklaşımladetaylıbirdiyetöyküsüalınaraköğüntürühattayemeğeözelİ/Koranıbelirlemekmümkün.

Rodbard, D. (2018). Optimizing the Estimation of Carbohydrate-to-Insulin Ratio and Correction Factor. Diabetes technology & therapeutics, 20(2), 94-97.

Stabil Bir Kan Şekeri (KŞ) Elde Edebilmek İçin;

1.  KHsayımınındoğruluğu,

2.  Besintüketimsırasıvezamanlaması

3.  Glisemikindeks/yük

4.  KHlarınkompleksyapıdaolupolmaması,

5.  Gastrikboşalmadakideğişkenlikler,

6.  Öğününprotein,yağveposaiçeriğinebağlıolarakKH’larınemilimfarklılıkları,diyabetikgastropareziolasılığı,

7.  Enjeksiyonbölgesi,

8.  Lipodistrofivederisıcaklığınabağlıderialtıdokulardaninsülinemilimioranlarındadeğişkenlik.

9.  İnsülinfarmakodinamiği

10.  Diğerilaçlar

Rodbard, D. (2018). Optimizing the Estimation of Carbohydrate-to-Insulin Ratio and Correction Factor. Diabetes technology & therapeutics, 20(2), 94-97.

KHmiktarı İ/Koranı İDFİnsülinAktifliğiSüresi

İ/KoranıveİDFdeğerlerimükemmelolsabile,

Karbonhidrat Sayımı & İ/K Oranı

 İ/Koranınıntahmini,hastanınKHsayımınıdoğruyaptığıvarsayımınadayanarakyapılmakta,neyazıkkibukonudahatalarınolduğubirgerçek.

 Akıllıtelefonlariçinçeşitlimobiluygulamalarınyakınzamandakullanılabilirliğiyüzlercegıdavemenününkarbonhidratiçeriğinintahminlerinindoğruluğunuartırabilir.

BellKJ,BarclayAW,PetoczP,etal.:Efficacyofcarbohydratecountingintype1diabetes:asystematicreviewandmeta-analysis.LancetDiabetesEndocrinol2014;2:133–140.

AKŞ ve TKŞ Arasındaki Fark Ne Olmalı?

2-3mmol(36-54mg/dL)

• Hanas,R.(2012).Type1diabetesinchildren,adolescents,andyoungadults:howtobecomeanexpertonyourowndiabetes.ClassPublishingLtd.

30-60mg/dL

• Bode,B.W.,Kaufman,F.R.,&Vint,N.(2017).AnExpertOpiniononAdvancedInsulinPumpUseinYouthwithType1Diabetes.Diabetestechnology&therapeutics,19(3),145-154.

İ/K:9/12/15İDF:100mg/dL

1. Sağlıklıbesleniyormu?2. KHalımıyeterlimi?3. KH’larıdoğrusayıyormu?4. KŞçizelgesiileuyumlumu?5. TKŞdoğruzamandamıbakılmış?6. Öğüneiyibirgirişveiyibirçıkış:

KH/İns

İ/K%10-20arttırılır

e

İ/K%10-20azaltılır

AKŞ

30mg/dL 60mg/dL

TKŞ TKŞ

Diyet Kompozisyonu ve Zamanlama, Glisemik Yük

 Zorlukısımlar:

 Öğününglisemikindeks/yük,

 Diyetinprotein,yağveposaiçeriğininpostprandialglisemiüzerinefarklıetkileri.

Rodbard, D. (2018). Optimizing the Estimation of Carbohydrate-to-Insulin Ratio and Correction Factor. Diabetes technology & therapeutics, 20(2), 94-97. Bell, K. J., Smart, C. E., Steil, G. M., Brand-Miller, J. C., King, B., & Wolpert, H. A. (2015). Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes: implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era. Diabetes Care, 38(6), 1008-1015.

Anakarbonhidratyükündenönceçorbaveyasalatatüketimiyemeklerdensonraglisemikprofilleribelirginşekildedüzeltebilir.

Kontrollerde

DiyabetEğitimHemşiresi

Doktor Diyetisyen Psikolog

CGM

ARDA CESSUR 4.SYF

Öğünsaatleri,KaçgrKHveinsülinaldığı(İ/K)Araveanaöğünkısımları

Arda cessur-Libre-5.syf

ARDA CESSUR,6.SYF İ/KOranıKŞ’ninpikyaptığızamanagöreöğüniçeriğisorgulanabilir.

Libre-Arda Cessur-9.syf

İ/Kkontrolüyapmakmümkün,S:15/1Ö:20/1A:20/1

Haftaiçi:ÖğlenAKŞveikindiKŞyüksek,Akşamöğüneyüksekgiriyor.Aralardaokuldaatıştırıyor?

KHalımıyeterlimi?

ÖnceCGMverisinigörmek;Kişiyedoğrusoruyusorabilmek!

Max.3saataçlık3-5Öğün

KahvaltıAkşam

Kuşluk İkindi

Gece

<140mg/dlTamaraöğün

230-140mg/dlYarımaraöğün

>230mg/dlAraöğünegerekyok

Karbonhidratsayımıveöğünplanı

Hanas, R. (2012). Type 1 diabetes in children, adolescents, and young adults: how to become an expert on your own diabetes. Class Publishing Ltd.

Öğlen

Okulda Beslenme Bolus İnsülin Zamanlaması

Öğün Saatleri

17yaş

Egehan Atıcı

 Okul

OkulZamanı..

CP Notları:

BERKER SELIM

08.00-23.00arasıKŞ’leriyüksek,Okuldabeslenme?

11yaş

1.  Öğünlerdekiİ/Koranları

2.  Okuldaneredenbesleniyor?(Kantin,yemekhane..)

3.  Güniçerisindekaçamaklar?

4.  Araöğüntercihlerineler?(gecedahil)

5.  Enaz3günlükdetaylıbesintüketimkaydı!

Nelere Odaklanalım?

CP Notları:

Insülinidoğruzamandayapmamak

İ/Kbelirlemekaçısındanbirsorun

Glisemikindeksiyüksekbeslenme

DoğruHipoglisemiYönetimi

Anaöğündeyeterizbeslenençocuklardagüniçerisindeabur-cuburayönelimdahafazla!SağlıklıBeslenme/

TemelEğitim

 ÖzellikleKüçükçocuklarda(<8yaş):Sabitbeslenmealışkanlıklarıolduğuiçin AçlıkKanŞekeri’negöre

AçlıkKanşekeri;

 <70mg/dLàinsülinsonlokmaile,

 70-100mg/dLàinsülinilklokmaile,

 100-140mg/dLàyemekten10-15dkönce,

 >140-145mg/dLàyemekten15-20dkönceyapılmasıönerilir.

*Çocuğunyemekyemesüresi20dkolarakdüşünülmüştür.

Çocuğagöreyaklaşımdabulunulmalı.

AKŞveÖğünİçeriğineGöreBolusİnsülinZamanlaması

Nelere Odaklanalım?

1.  HaftasonuöğlenAKŞveTKŞdeğerleriiyi,haftaiçisorunvar:

­  OkulzamanlarıöğlenKHsayamıyormuş,

2.  Okuldaarkadaşlarınınverdiğiatıştırmalıklarahayırdiyemiyor,

3.  Akşamyedikleriveİ/Kgözdengeçirilmeli,

4.  Gecearaöğününeyiyor?­  sütvegaletatüketiyor.

Okulda/EvDışıOrtamdaBeslenmeveSıkGörülenSorunlar:NasılÇözümlenmeli?

 İkindiöğünlerininKHiçeriğiveglisemikindeksiyüksek,sağlıksız­ Okuldaçıkanaraöğün/ikindikahvaltısınabenzeralternatifgötürmek­ Özelgünlerde(yerlimalıhaftası,doğumgünügibi..)İ/Koranınagöreekdozyapma,ikiinsülinarasındaenaz3saolacakşekildeöğünlerinplanlanması

 Saat9gibi2.birkahvaltı­ Sabahevdekahvaltı,okuldaarkadaşlarlaaraöğünyapabilir,­ Kahvaltıyıokuldayapabilir(insülininikendisi/öğretmeniyapabilençocuklarda)­ EvdeKH’lıkahvaltı(insülinyapılır),okulda0KH’lıyiyeceklerintüketilmesi

 Okuldayemekhaneolmaması,­ Evdenyemekgötürülmeli,seçenekler..

İnsülingöndermezamanları?

•  AKŞ-TKŞfarkıiyi•  ÖğündekiKH

miktarlarıazgörünüyor,pompayagirmiyorolabilir..

1.  İ/Koranlarıiyi2.  Kahvaltıdayüksek

glisemikyük?3.  İkindiKŞyüksek,

okuldaaraöğünümüsorun?

14.30-17.00:yüksek

Kahvaltı:08.30Öğle:13.00Akşam:19.00

CP Notları:

•  YemeksizKŞyüksekliklerivar,yediklerinigirmiyorolabilir..

•  İ/Kfarklıolsaydıhaftasonusaatleringecikmesianasayfaanalizindeyanıltıcıolabilir.

Herzamanaynısaatlerdemiyemekyenmeli?ÖğünSaatlerindeDeğişiklikyapılabilirmi? KH’sızöğünlerdeinsülinyapmamak(dozatlamak)gecikmişhiperglisemiyenedenolabilir.

Sıkkanşekeriölçümüyapılarak2saatekadaröğünsaatleriileriyadagerialınabilir,

Hızlıetkiliinsülinkullananlarda(Humalog,Novorapid,Apidra)ikiinsülinzamanıarasındaenaz3enfazla5saatolacakşekildeplanlanmalıdır.

Birçocukgenellikle3-4saattebiracıkırvebirşeyleryemekister,rutinoluşturmaktafaydavar.

Hanas,R.(2012).Type1diabetesinchildren,adolescents,andyoungadults:howtobecomeanexpertonyourowndiabetes.ClassPublishingLtd.

Bolus İnsülin Gönderme Seçenekleri

ÖğünİçeriğineGöreBolusİnsülinUygulamaYönetimi

StandartBolus

Evyemekleri(KH-ProteinveYağ

içeriğisağlıklıyiyecekler)

Tazefasulye,bulgurpilavı,yoğurt,salata

İkiliBolus(%50-50,2,5-3saat)

YağveProteiniçeriğiyüksekyiyecekler

Pizza,pide,kuymak,patateskızartması

GIçokdüşükyiyeceklerde

Baklagiller,bulgurvb.

Yayma

Kremalıyiyecekveiçecekler,Uzunsürenöğünler(brunchgibi)

Araöğündetüketilecekyağlı

yiyecekler:çikolatagibi..

DozBölme(kalem,i-port)1.  İDFiçingerekenkısmıyemekten

önce,2. Yemekiçingerekenbolusdozunu

yemeksonunadoğru

Hanas,R.(2012).Type1diabetesinchildren,adolescents,andyoungadults:howtobecomeanexpertonyourowndiabetes.ClassPublishingLtd.

İkiliBolus

Yağsayımı

 O öğünün bolus insülin dozu %30-35 (1/3 kadar) arttırılır,

• %50’sihemen

• %50’si2,5-3saatteiletilir

ÇokDüşükGlisemikindeksliöğün

 Doz artışı yapılmaz • %50/50(2,5-3saat)• %70/30(2,5-3saat)• %80/20(2,5-3saat)(kişiyeözgübelirlenmeli)

Hibbert‐Jones, E. (2016). Fat and protein counting in type 1 diabetes. Practical Diabetes, 33(7), 243-247.

Anneden Not:

•  Makarnayadapirinçpilavıyediğigünlerde1.saattehipoglisemigörüyorlar

•  İ/Karttırılırsa2.saattehiperglisemioluyor.

•  Dozartışıyapmadanikilibolus•  %50-50,3sa

Nokturnal Hipoglisemi

Gece Hipoglisemileri

 Aleynayasminkaraman

Özellikleküçükyaşgrubunda..

KHmiktarınıarttırmadaniçeriğinideğiştirmekçözümolabilir..

KH,proteinveyağiçerentekbesingrubu(sütgrubu)Gecearaöğünüiçin;

²  mümkünsediğeraraöğünüseçenekleri,²  2yaşüzerindeyağsızsüt/yoğurttercih

edilebilir.

Gece Ara Öğünü Seçenekleri

 NokturnalhipoglisemidenkorunmakiçingecearaöğünündeKHmiktarınıarttırmakyerine;

 Posaiçeriğiyüksekvebirmiktaryağlıaraöğünlertercihedilebilir.

­ Tahıllıgaleta+krempeynir+domates,salatalık­ ½porsiyonmeyve+1avuçkuruyemiş­ 1bardakayran+1avuç(100gr)atıştırmalıknohutyada30grleblebi­ ½bardaksüt+1avuç(30gr)ceviz,fındık,bademgibikuruyemişler­ 1dilimçavdarlı/tamtahıllıekmek+1dilimkaşar+Ayran

 Nokturnalhipoglisemiile;

• YatmadanöncekiKŞ

• Egzersizarasındapozitifilişki,

• Haftaiçi-haftasonu,

• Gecearaöğünüalıpalmamak,

• Cinsiyet,• Günlükalınanbazal&bolusdozlarileanlamlıbirilişkibulunamamış

Her çocukta gece ara öğünü gerekli mi?

Egzersiz

Riddell, M. C., Gallen, I. W., Smart, C. E., Taplin, C. E., Adolfsson, P., Lumb, A. N., ... & Annan, F. (2017). Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 5(5), 377-390.

1.  Her iki tür beslenme de bireyleri erken hipoglisemiden korumuş,

2.  Egzersiz sonrası nocturnal hipoglisemi açısından iki yemek türünde de anlamlı bir fark bulunmamış.

Egzersizden60dksonra

Egzersizden180dksonra

Egzersizsonrası;

GI↑anaöğün(1g/kgKH)

%50bolus

GI↑araöğün(0,4g/kgKH)

Hiperglisemi

GI↓anaöğün(1g/kgKH)

%50bolus

GI↓araöğün(0,4g/kgKH)

Normoglisemi

Egzersizden60dkönce

10erkek(ort:27yaş)

Normalöğün

%25bolus

45dkegzersiz(koşu)

 Egzersizsonrasıgecehipoglisemisindenkorunmakiçingecearaöğünündeaşağıdakigibiposalıvebirmiktaryağlıaraöğünlertercihedilebilir,gecearaöğünihtiyacı2katınaçıkarılabilir.­ Tahıllıgaleta+krempeynir+domates,salatalık­ ½porsiyonmeyve+1avuçkuruyemiş­ 1bardakayran+1avuç(100gr)atıştırmalıknohutyada30grleblebi­ 1bardaksüt+1avuç(30gr)ceviz,fındık,bademgibikuruyemişler­ 1dilimçavdarlı/tamtahıllıekmek+1dilimkaşar

•  Egzersizdensonrainsülinduyarlılığınınartmasıegzersizsonrası12saatiçinriskoluşturmaktadır.

•  Egzersizsonrasigece03.00’temutlakakanşekeriölçümüyapılmalıdır.

Egzersiz Sonrası

teşekkürler