Embed Size (px)
Citation preview
Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không
điển hình - Y Hà Nội
Đại cương:
-Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong
cấp cứu bụng (60 – 65%) với các biểu hiện lâm sàng đa dạng.
-Viêm ruột thừa có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, ở nơi có
điều kiện phát triển nhưng viêm ruột thừa hiếm gặp ở trẻ em < 3
tuổi, tăng dần vầ hay gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên.
-Các thể viêm ruột thừa điển hình (các thể thông thường) thường
dễ chẩn đoán và xử trí đơn giản, nếu mổ sớm thường có kết quả tốt,
không để lại di chứng gì đặc biệt.
-Viêm ruột thừa thể không điển hình khó chẩn đoán vì triệu
chứng lâm sàng đa dạng tuỳ theo từng bệnh nhân nên có thể nhầm
với nhiều loại bệnh khác hoặc bỏ sót mà không xử trí kịp thời có thể
gây ra những biến chứng nguy hiểm.
Ngày nay tuy có nhiều phương tiện hiện đại để chẩn đoán
viêm ruột thừa khi nghi ngờ như siêu âm, nội soi … song việc chẩn
đoán viêm ruột thừa vẫn phải dựa chủ yếu vào thăm khám và theo
dõi lâm sàng tỉ mỉ, nhiều lần, đặc biệt là với các thể không điển
hình. Tất cả các phương pháp cận lâm sàng chỉ có tính
chất tham khảo hoặc loại trừ các bệnh khác.
Cần nghĩ đến viêm ruột thừa trước bất cứ bệnh nhân nào
đến khám do đau bụng. Không có cách nào dự phòng và dự đoán
tiến triển của viêm ruột thừa nhất là các thể không điển hình. Cách
tốt nhất để hạ thấp biến chứng và tránh tử vong là chẩn đoán sớm và
mổ cắt bỏ ruột thừa trước khi nó vỡ hay hoại tử. Viêm ruột thừa là
một cấp cứu ngoại khoa cần được chẩn đoán sớm và mổ sớm (trước
6h).
Vị trí giải phẫu của ruột thừa:
Bình thường:
- Ruột thừa nằm ở đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc,
dưới góc hồi manh tràng 2 – 3cm và thường nằm trong phúc mạc.
- Ruột thừa thông với đáy manh tràng và được cấu tạo bởi 3
lớp từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ niêm và niêm mạc. Niêm
mạc ruột thừa ngoài các tuyến còn có nhiều nang lympho.
Bất thường:
1) Về vị trí :
- Ruột thừa sau manh tràng.
+ Trong thanh mạc.
+ Trong phúc mạc.
- Ruột thừa sau hồi tràng.
- Ruột thừa trong thành đại tràng.
- Ruột thừa trong tiểu khung.
- Ruột thừa dưới gan.
- Ruột thừa hạ sườn trái.
- Ruột thừa trong bao thoát vị.
- Ruột thừa ở phụ nữ có thai.
- Ruột thừa giữa ổ bụng.
2) Về hình thái: ruột thừa hình phễu.
3) Về số lượng: Hai ruột thừa
- ở một manh tràng:
+ Ruột thừa chung gốc.
+ Ruột thừa tách gốc.
- ở 2 manh tràng.
Nguyên nhân viêm ruột thừa:
Nguyên nhân gây tắc ruột thừa: Do quá sản tổ chức lympho thành
ruột thừa hoặc dị vật (sỏi, phân …) gây tắc lòng ruột thừa (gốc) làm
ứ trệ dịch tiết, ứ trệ tuần hoàn làm tăng áp lực lòng ruột thừa, cộng
với sự phát triển của vi khuẩn gây viêm ruột thừa.
Do nhiễm khuẩn huyết (từ các ổ mủ tai, mũi, họng …) cũng có thể
gây viêm ruột thừa.
Giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa:
Viêm ruột thừa thể xuất tiết (6 –12h đầu).
1) Ruột thừa:
- Lớp thanh mạc mất bóng.
- Mạch máu xung huyết giãn to trên thành ruột thừa.
- Ruột thừa dài hơn bình thường.
- Vi thể: ngấm các tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không
có áp xe.
2) Ổ bụng: Không có dịch hoặc chỉ có một ít dịch trong xuất tiết
có vi khuẩn.
Viêm ruột thừa mủ:
1) Ruột thừa:
- Sưng to, mọng, có dính giả mạc bao bọc đầu tù và dài.
- Trong lòng ruột thừa có những ổ mủ thối, ổ loét nhỏ ở niêm
mạc, lớp cơ bị phá huỷ, thanh mạc chưa vỡ.
2) ổ bụng có dịch đục không thối, cấy không có vi khuẩn.
Đám quánh ruột thừa:
Trong trường hợp ruột thừa viêm chưa vỡ phản ứng các quai ruột,
mạc nối lớn đến quây lại để khu trú ổ viêm, có nhiều mạch máu tân
tạo xung quanh mang các tế bào, các chất chống viêm đến.
Viêm ruột thừa hoại tử:
1) Ruột thừa:
- Có màu cỏ úa, đen hoại tử từng mảng trên thanh mạc (hậu
quả của tắc mạch).
- Đã có lỗ thủng được giả mạc, mạc nối đến dính vào.
2) Ổ bụng: có nhiều dịch mủ thối, cấy có vi khuẩn.
- Trong trường hợp mủ được khu trú lại bởi các tổ chức xung
quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành áp xe ruột
thừa.
- Trong trường hợp mủ chảy và khu trú trong hố chậu phải, tiểu
khung được gọi là viêm phúc mạc khu trú, nếu trường hợp ổ mủ
chảy ra khắp ổ bụng được gọi là viêm phúc mạc toàn thể.
Chẩn đoán thể điển hình: Dựa chủ yếu vào lâm sàng.
Cơ năng:
1) Đau bụng:
- Tự nhiên, xuất hiện dột ngột.
- vị trí: hố chậu phải, có lúc đau ở những vị trí khác (quanh
rốn, thượng vị …) nhưng sau đó khu trú lại ở hố chậu phải.
- Tính chất: Thường đau âm ỉ, bệnh nhân có cảm giác nặng ở
hố chậu phải, đau tăng dần, không thành cơn, đau tăng khi ho, vận
động.
2) Buồn nôn, ít khi nôn.
3) Bí trung đại tiện.
4) Các dấu hiệu rối loạn tiêu hoá khác: chán ăn, táo bón, ỉa chảy ít
thấy.
Toàn thân:
- Thể trạng nhìn chung tốt.
- Có biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ: sốt nhẹ 37,5 –
38°C, hơi thở hôi, lưỡi bẩn, môi khô.
Thực thể (chưa có viêm phúc mạc):
- Bụng mềm, không chướng.
- Ấn đau ở các điểm
:
+ Điểm Mac Burney là điểm giữa đường nối gai chậu trước trên
bên phải với rốn.
+ Điểm Clado là điểm nằm trên đường cắt giữa đường nối hai gai
chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.
+ Điểm Lanz: là điểm nối 1/3 bên ngoài phải với 2/3 bên trái của
của đường nối 2 gai chậu trước trên.
- dấu hiệu phản ứng thành bụng ở thành bụng hố chậu phải.
- dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là
viêm ruột thừa giai đoạn muộn: khi có ý định ấn sau bàn tay trên
thành bụng thì bệnh nhân kêu đau bàn tay cảm nhận sức căng của
thành bụng, ấn sâu nữa có co cứng thực sự.
2) Các dấu hiệu phản ánh tình trạng phản ứng tại chỗ của màng
bụng khi viêm ruột thừa cấp:
- đau ở hố chậu phải xuất hiện khi khi người thày thuốc rút
nhanh tay tay lên (dấu hiệu Blumberg)
- đau ở hố chậu phải khi ấn 2 tay liên tiếp vào hố chậu trái để
dồn hơi sang đại tràng phải (dấu hiệu Rowsing).
3) Thăm trực tràng / thăm âm đạo ở 1 số phụ nữ: bệnh nhân đau ở
thành phải trực tràng (hay ở thành phải túi cùng Douglas).
cận lâm sàng:
1) xét nghiệm máu: bạch cầu > 9000/ml, bạch cầu đa nhân > 75%.
2) Xquang bụng không chuẩn bị:
- Không có gì đặc hiệu cho viêm ruột thừa.
- Mục đích: Để chẩn đoán phân biệt:
+ tìm dấu hiệu của các bệnh khác :Liềm hơi, sỏi tiết niệu.
+ Có thể thấy sỏi phân vùng hố chậu phải
3) Chụp khung đại tràng có baryt: Thuốc không ngấm vào lòng ruột
thừa viêm
4) Siêu âm:hình ảnh ruột thừa to, có dịch xung quanh. Cắt ngang
ruột thừa: những vòng tròn đồng tâm.
5) Nội soi chẩn đoán vừa để chẩn đoán, vừa điều trị.
Chẩn đoán các thể không điển hình của viêm ruột thừa: Ngoài các
triệu chứng lâm sàng cần phải dựa thêm vào các xét nghiệm cận lâm
sàng để phân biệt với các bệnh khác.
Các thể lâm sàng theo tuổi, cơ địa:
1) Viêm ruột thừa ở trẻ nhũ nhi:
- Trẻ quấy khóc + sốt.
- Khó khám do trẻ chưa biết nói, thường chỉ chẩn đoán khi đã
viêm phúc mạc. Tiến triển của viêm ruột thừa không bao giờ phát
triển thành áp xe ruột thừa vì mạc nối lớn chưa phát triển.
- Xquang bụng không chuẩn bị: nhiều mức nước hơi tập trung
ở hố chậu phải.
2) Viêm ruột thừa trẻ 2 – 5 tuổi:
- Khai thác bệnh sử khó khăn
- Sốt, quấy khóc, trằn trọc.
- Hay có nôn, ỉa chảy.
- Bụng chướng.
- Co chân bên phải gấp vào bụng.
- *Tóm lại ở nhóm < 5 tuổi (thể viêm ruột thừa hoại tử, viêm
ruột thừa nhiễm độc) thường có những biểu hiện sau:
- Khó hỏi bệnh và thăm khám.
- Nhiễm khuẩn rõ (sốt cao), có nhiễm độc (nôn nhiều).
- Dấu hiệu tại chỗ không rõ ràng.
- Diễn biến nhanh, tỉ lệ vỡ từ 50 – 100% tuỳ độ tuổi.
*ở trẻ em cần chẩn đoán phân biệt với:
- Viêm túi thừa Meckel: khó chẩn đoán nên 1 nguyên tắc khi
mổ ruột thừa phải kiểm tra hồi tràng tìm túi thừa.
- Lồng ruột cấp.
- Viêm hạch mạc treo.
- Viêm ruột.
- Viêm phổi.
- Sốt virút gây đau hố chậu phải.
3) Viêm ruột thừa ở người già:
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn không rõ: Có thể không sốt.
- Đau bụng ít, có khi chỉ hơi nằng nặng hoặc tưng tức, chậm
khu trú vào hố chậu phải, thành bụng co cứng không rõ.
- Bệnh cảnh lâm sàng giống tắc ruột, bán tắc ruột. Khám hố
chậu phải thấy khối u giống như u mang tràng, ấn đau.
- Tiến triển chậm.
- Cận lâm sàng: bạch cầu tăng ít hoặc không tăng.
*ở người già chẩn đoán phân biệt với:
- Tắc ruột.
- U manh tràng.
4) Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai:
- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai trong 6 tháng đầu của thai kì
triệu chứng không có sự khác biệt so với phụ nữ bình thường.
- Trong 3 tháng cuối do tử cung to đẩy manh tràng lên cao và
xoay ra ngoài nên điểm đau dâng cao và lệch ra phía ngoài (thắt
lưng), co cứng thành bụng không rõ.
- Khám:
+ Để bệnh nhân nằm nghiêng trái để tử cung đổ sang trái, ruột thừa
về vị trí cũ.
+ Bệnh nhân nằm ngửa, đẩy vào tử cung từ bên trái: đau hố chậu
phải.
- Chú ý :
+ Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai tiến triển nhanh chóng đến hoại
thư. Vì vậy cần chẩn đoán sớm và chỉ định mổ sớm trước khi hoại
thư là điều cần thiết để bảo đảm cho tính mạng của mẹ và thai nhi.
+ Mổ viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu của thai dễ
xảy thai.
*ở phụ nữ chẩn đoán phân biệt với:
- Chửa ngoài tử cung vỡ / doạ vỡ:
+ Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt, đau bụng dưới đột ngột, dữ dội.
+ Vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, ra máu âm đạo, hội chứng
thiếu máu.
+ Thăm âm đạo: túi cùng Douglas rất đau.
+ Siêu âm, HCG(+).
- U nang buồng trứng xoắn:
+ Cơn đau quặn dữ dội.
+ Sờ thấy 1 khối u vùng dưới rốn kích thước tăng dần.
+ Thăm trực tràng và thăm âm đạo.
+ Siêu âm.
- Viêm mủ vòi tử cung vỡ:
+ Sốt rất cao 39 – 40, rét run, 2 gò má đỏ.
+ Siêu âm.
- Viêm phần phụ:
+ Đau 2 bên hố chậu.
+ Ra khí hư.
+ Sốt cao dao động.
+ Siêu âm: Douglas có dịch, 2 phần phụ rất to.
Các thể theo vị trí:
1) Viêm ruột thừa sau manh tràng:
- Đau lệch và lan ra phía sau, đôi khi đau ở hố thắt lưng phải,
ấn đau ở điểm trên mào chậu phải.
- Hố chậu phải chướng nhẹ, phản ứng không rõ rệt.
- Có các dấu hiệu mượn của viêm cơ đái chậu: chân phải co lại
do kích thích cơ đái chậu, bệnh nhân không thể duỗi chân ra được vì
đau. Siêu âm không thấy ổ mủ cơ đái chậu.
- Thường dễ bị bỏ sót và dẫn đến áp xe ruột thừa.
*Chẩn đoán phân biệt: Viêm cơ đái chậu:
- Đau vùng hố chậu phải.
- Dấu hiệu kích thích cơ đái chậu: chân phải co gấp vào bụng,
bệnh nhân không thể duỗi chân ra vì đau.
- Siêu âm: ổ mủ cơ đái chậu.
2) Viêm ruột thừa dưới gan:
- Do ruột thừa chưa quay hết, manh tràng và ruột thừa nằm
ngay dưới gan.
- Bệnh cảnh giống bệnh cảnh của viêm túi mật cấp: đau hạ
sườn phải, sốt, ấn co cứng vùng túi mật (nhất là ở người cao tuổi)
nhưng không vàng da, vàng mắt.
*Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm túi mật cấp:
+ Đau vùng hạ sườn phải kèm theo sốtrét run, vàng da vàng mắt.
+ Hạ sườn phải ấn đau, cảm ứng phúc mạc, có thể sờ thấy túi mật
căng to.
+ Siêu âm: hình ảnh túi mật viêm, thành dày.
- Viêm gan B: HbSAg (+).
3) Viêm ruột thừa trong tiểu khung:
- Đau ở vùng dưới rốn, có dấu hiệu giả tắc ruột
- Điểm đau xuống phần thấp hố chậu phải.
- Có các dấu hiệu về tiết niệu: đau rát, đái buốt (dễ nhầm là
viêm bàng quang).
*Chẩn đoán phân biệt:
- Cơn đau quặn thận, viêm đường tiết niệu:
+ Đau thắt lưng phải, có thể sau vận động.
+ Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục có máu.
+ Siêu âm, UIV, xét nghiệm nước tiểu.
- Sỏi niệu quản phải:
+ Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, đái máu.
+ Đau từng cơn dọc theo đường đi của niệu quản.
+ Siêu âm, Xquang, UIV hệ tiết niệu.
4) Viêm ruột thừa nằm giữa ổ bụng:
- Điểm đau nằm giữa bụng, quanh rốn.
- Dấu hiệu thần kinh.(?)
- Thường dễ vỡ gây viêm phúc mạc hoặc dính gây tắc ruột.
5) Viêm ruột thừa ở bên trái (đảo ngược phủ tạng):
- Triệu chứng như viêm ruột thừa điển hình nhưng là các triệu
chứng ở hố chậu trái.
- Khám tim gan để phát hiện có đảo phủ tạng hay không.
6) Viêm ruột thừa trong bao thoát vị:
- Túi thoát vị đau giống như thoát vị bẹn nghẹt.
Các thể viêm ruột thừa cấp để muộn:
1) Viêm phúc mạc:
- Các hình thái diễn biến:
+ Viêm phúc mạc tức thì: thường sau 24h.
+ Viêm phúc mạc thì 2: vỡ ổ áp xe vào ổ bụng.
+ Viêm phúc mạc thì 3: đám quánh à ổ áp xe à vỡ ổ áp xe.
- Triệu chứng: bệnh cảnh lâm sàng là một viêm phúc mạc điển
hình:
+ Đau khắp bụng.
+ Bụng chướng, co cứng thành bụng, ấn đau khắp bụng (cảm ứng
phúc mạc toàn bộ).
+ Toàn thân: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
+ Ure huyết, bạch cầu tăng cao > 10000/ml, đái ít.
+ Chụp bụng không chuẩn bị: chướng hơi (liệt ruột cơ năng), không
có liềm hơi. ( viêm phúc mạc thì 2, thì 3 thờng là thể viêm phúc mạc
nặng do bệnh tiến triển lâu trên cơ thể suy kiệt vì nhiễm khuẩn).
*Chẩn đoán phân biệt: Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng:
- Do dịch tiêu hoá chảy theo rãnh đại tràng phải xuống hố chậu
phải gây đau.
- Trường hợp này do thủng dạ dày không phát hiện sớm, để
muộn khi đã có nhiễm khuẩn toàn thân.
- Khởi đầu thấy cơn đau đột ngột, dữ dội vùng trên rốn bụng
cứng như gỗ, sau có thể đau do co céng nửa bụng bên phải.
- Vẫn thấy co cứng vùng trên rốn.
- Vùng đục trước gan mất.
- Thăm trực tràng: túi vùng bên phải phồng đau.
- Xquang bụng không chuẩn bị: liềm hơi.
2) áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú):
- Do ổ mủ của viêm ruột thừa được bao bọc bởi các tổ chức
xung quanh như mạc nối, các quai ruột dính lại.
- Các tính chất của viêm ruột thừa giảm bớt đi, sau 3 – 5 ngày
bệnh nhân thấy đau tăng lên, sốt dao động, bạch cầu tăng (do nhiễm
khuẩn)
- Hố chậu phải có khối căng, liền với gai chậu, ranh giới rõ, ấn
đau chói.
- Có khi da vùng này tấy lên do khối mủ sắp vỡ ra ngoài.
- Có thể gặp ổ áp xe trong ổ bụng. Khi khám thấy 1 khối đau
chói, có thể di động, nằm cách với gai chậu, lệch vào phía trong.
3) Đám quánh ruột thừa:
- Là trường hợp ruột thừa ở giai đoạn viêm được các tổ chức
xunh quanh bao bọc lại.
- Thường xuất hiện từ ngày thứ 3 trở đi, có khi muộn hơn.
- Tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ, sốt nhẹ 37,5 – 38,5.
- Sờ thấy mảng cứng ở hố chậu phải, ranh giới không rõ, không
đau, đau ít.
- Đây là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không nên mổ
ngay mà nên cho kháng sinh và theo dõi. Quá trình viêm có thể tự
thoái trào, khu trú lại thành ổ áp xe ruột thừa.
4) Viêm ruột thừa mạn tính:
- Chưa được công nhận rộng rãi.
- Triệu chứng không rõ ràng, sau vài 3 ngày tự khỏi và tái phát
sau 1 thời gian.
Viêm ruột thừa trên bệnh nhân đã điều trị:
1) Viêm ruột thừa trên bệnh nhân đã điều trị kháng sinh: Với bệnh
nhân này cần được theo dõi kĩ, thăm khám nhiều lần khi các triệu
chứng lâm sàng sau tiến triển nặng hơn lần trước thì nên mổ sớm.
2) Viêm ruột thừa trên bệnh nhân đã mổ cắt viêm ruột thừa: bệnh
nhân 2 ruột thừa hiếm gặp. Thường có 1 số bệnh nhân cắt bỏ bị sót
1 đoạn ruột thừa, nay đoạn này viêm, các dấu hiệu giống như viêm
ruột thừa thể điển hình.
Các thể khác:
1) Viêm ruột thừa do giun chui vào: Đau dữ dội từng cơn vùng hố
chậu phải. Khám bụng vẫn mềm, không sốt, bạch cầu.
2) Viêm ruột thừa do lao:
- Bệnh nhân diễn biến chậm, đau và phản ứng hố chậu phải,
không rõ rệt.
- Mổ thấy ruột thừa sưng to, rải rác có những hạt trắng nề,
nhiều hạch mạc treo và bụng có dịch vàng chanh.
- Cần điều trị lao tích cực.
- Có nguy cơ dò và bục mỏm ruột thừa
3) Viêm ruột thừa do thương hàn: hiếm.
Điều trị: Khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp, chỉ định mổ tuyệt
đối.
Nguyên tắc:
1) Với trường hợp chưa rõ viêm ruột thừa: Khi một bệnh nhân nghi
viêm ruột thừa cấp mà chưa chắc chắn thì nên lưu 24 – 48h:
+ Thăm khám bụng sau 1h, tỉ mỉ.
+ Lấy máu, đo nhiệt độ, thử bạch cầu 3h/lần.
+ Không sử dụng thuốc giảm đau có Morphin, không sử dụng kháng
sinh.
+ Theo dõi và so sánh sau mỗi lần khám.
Đối với trường hợp đã rõ viêm ruột thừa: mổ (trừ đám quánh ruột
thừa).
2) Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân nằm ngửa.
- Vô cảm: gây tê vùng (chưa có biến chứng), gây mê toàn thân
(có biến chứng)
- Bệnh nhân nằm nghiêng sang trái và đầu hơi thấp để dàn các
quai ruột non sang trái dễ bộc lộ ruột thừa.
- Đường mổ: tuỳ theo tiến triển của viêm ruột thừa mà có vị trí
khác nhau:
+ Đường Mac Burney với viêm ruột thừa điển hình.
+ Đường dọc bờ ngoài cơ thẳng to trong trường hợp viêm phúc mạc
khu trú.
+ Đường giữa dưới rốn trong trường hợp áp xe ruột thừa / viêm
phúc mạc chưa rõ nguyên nhân.
- Thăm dò ổ bụng: đánh giá tổn thương ruột thừa so với tổn
thương, dịch trong ổ bụng và thời gian diễn biến à kiểm tra các tạng
và tránh tổn thương.
- Đối với phụ nữ: kiểm tra một cách hệ thống phần phụ 2 bên
kịp thời xử trí đồng thời các nguyên nhân khác.
- Cắt ruột thừa xuôi dòng, ngược dòng (trường hợp ruột thừa
sâu trong manh tràng): bộc lộ manh tràng, thắt và cắt ruột thừa, thắt
cắt gốc ruột thừa trước.
- Khâu vùi mỏm ruột thừa nếu tổ chức manh tràng xung quanh
ruột thừa mủn và phù nề. Để nguyên nếu tổ chức manh tràng xung
quanh ruột thừa mủn và phù nề.
- Kiểm tra có hệ thống ~ 80 cm hồi tràng từ góc hồi manh tràng
để tìm túi thừa Meckel. Trường hợp ruột thừa không rõ viêm / viêm
ở giai đoạn đầu thì cắt túi thừa Meckel.
- Trường hợp viêm phúc mạc: chỉ cắt ruột thừa khi nó là
nguyên nhân gây viêm.
- Dẫn lưu hay không tuỳ thể.
- Đóng bụng.
Cụ thể:
1) Viêm ruột thừa cấp thể điển hình.
- Mổ càng sớm càng tốt (trước 6h).
- Vô cảm: mê nội khí quản, tê tuỷ sống, tê tại chỗ.
- Cắt ruột thừa vùi không dẫn lưu.
- Đóng bụng theo các lớp giải phẫu. Tránh để khoảng trống
giữa các lớp nếu không sẽ gây nên viêm nhiễm thành bụng.
- Kháng sinh dự phòng trong mổ
- Cắt chỉ: sau 5 – 7 ngày, cắt chỉ sớm khi có dấu hiệu nhiễm
khuẩn vết mổ: sốt, đau, tấy đỏ.
- Theo dõi sau mổ:
+ Chảy máu trong ổ bụng: do tuột chỉ thắt mạc treo ruột thừa: mổ
lại.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ
+ Toác vết mổ + lòi tạng.
+ Tắc ruột sớm sau mỏ.
2) Viêm ruột thừa tiểu khung / giữa bụng:
- Đường mổ giữa dưới rốn.
- Cắt ruột thừa.
- Lau sạch, đóng bụng, không cần dẫn lưu Douglas (rửa kĩ ổ
bụng bằng huyết thanh, betadine)
3) Viêm ruột thừa dưới gan:
- Đường rạch ngoài cơ thẳng to bên trái.
- Cắt ruột thừa, đóng bụng 1 lớp, da khâu thưa.
4) áp xe ruột thừa:
- áp xe ruột thừa đã thành hoá, khối mủ biệt lập hoàn toàn với ổ
phúc mạc và dính vào thành bụng trước:
+ Chọn điểm đau chói nhất, thường khoảng 1cm phía trong gai chậu
trước trên bên phải.
+ Dùng 1 kim chọc dò, nếu có mủ sẽ rạch rộng theo chân kim, tách
qua các lớp vào dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc.
+ Cắt ruột thừa sau 6 tháng.
- áp xe ruột thừa trong ổ bụng:
+ Là loại áp xe tiến triển tự nhiên sẽ vỡ vào ổ bụng, gây viêm phúc
mạc:chỉ định mổ là bắt buộc.
+ Đường mổ: đường cạnh bên bên phải.
+ Cắt bỏ ruột thừa + mạc nối lớn bọc quanh ổ mủ.
5) Viêm phúc mạc ruột thừa:
- Gây mê nội khí quản.
- Kháng sinh trong mổ.
- Đường mổ: đường tráng giữa dưới rốn hoặc đường cạnh giữa
bên phải.
- Cắt ruột thừa vùi, không vùi (khi mở bụng ra nếu viêm phúc
mạc không do viêm ruột thừa thì không cắt ruột thừa).
- Lau rửa ổ bụng, thấm sạch, xếp lại quai ruột.
- Dẫn lưu để 3 ngày.
- Đóng bụng 1 lớp da hở.
- Cắt chỉ dưới nút buộc ngày thứ 15.
- Khâu da thì 2 sau 1 tháng (khi tổ chức hạt mọc đẹp)
6) Đám quánh ruột thừa:
- Là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không mổ ngay.
- Kháng sinh, giảm đau, theo dõi.
- Xử trí ruột thừa: nếu tổn thương thành áp xe ruột thừa thì xử
trí như áp xe.
Nếu đám quánh ruột thừa giảm dần rồi hết: mổ cắt ruột thừa sau 3 –
4 tháng.
Vấn đề sử dụng kháng sinh trong viêm ruột thừa:
1) Chỉ dùng kháng sinh khi đã chẩn đoán xác định là viêm ruột
thừa và để điều trị cho bệnh nhân trong và sau mổ.
2) Dùng kháng sinh ngay khi khởi mê : có theo dõi làm giảm tỉ lệ
nhiễm khuẩn rõ rệt nhất là nhiễm khuẩn vết mổ.
3) Thuốc: Flagyl hoặc dùng Flagyl phối hợp với kháng sinh phổ
rộng (cepha3)
Biến chứng sau mổ viêm ruột thừa:
1) Chảy máu: do tuột chỉ thắt mạch mạc treo ruột thừa. Gây:
- Hội chứng chảy máu trong: mổ lại cầm máu.
- Máu tụ sau mổ ruột thừa, nhất là ruột thừa sau manh tràng à
dẫn lưu qua vết mổ / qua đường rạch thấp phía bên.
2) Viêm phúc mạc sau mổ: bục mỏm ruột thừa, vỡ ổ áp xe trong ổ
bụng sau mổ, viêm thân ruột thừa cắt không hết :hội chứng viêm
phúc mạc.
3) Dò manh tràng:
- Trường hợp có hoại tử gốc ruột thừa: Kháng sinh + săn sóc
tại chỗ.
- áp xe túi cùng Douglas:
4) Nhiễm khuẩn toàn thân + kích thích trực tràng (mót rặn, ỉa nhày
mũi). Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas đau chói. Điều trị: dẫn
lưu qua đường trực tràng khi ổ áp xe đã khu trú.
5) Tắc ruột sau mổ:
- Sớm: do áp xe tồn dư/dị vật bỏ quên.
+ Hội chứng tắc ruột + hội chứng nung mủ sâu.
+ Xquang + Siêu âm.
- Muộn: do dây chằng: nghẹt, xoắn ruột: chẩn đoán sớm và mổ
sớm.
Nguồn tham khảo: Bệnh học ngoại khoa - tài liệu khoa Ngoại Bệnh
viện Bạch Mai - tài liệu Ngoại bệnh viện Việt Đức - Tài liệu học tập
Ngoại khoa của sinh viên Y Hà Nội
