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Chapitre 26 : Item 268 – Pancréatite aiguë - SNFGE.org · PDF fileLes liquides pleuraux ou péritonéaux prélevés au cours des pancréatites aiguës sont riches en lipase. Une

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  • ABREGE DHEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2me dition - Partie Connaissances - Octobre 2012 par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson

    Toute reproduction ou traduction de louvrage est interdite sans laccord pralable de lditeur

    Chapitre 26 : Item 268 Pancratite aigu

    I. Dfinition et incidence II. Diagnostic positif III. Diagnostic de gravit IV. Diagnostic tiologique V. Diagnostic diffrentiel VI. Principe de traitement

    OBJECTIFS PEDAGOGIQUES Diagnostiquer une pancratite aigu Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge I. Dfinition et incidence La pancratite aigu est une inflammation aigu du pancras. L'incidence est de 30 pour 100 000 chez l'homme et de 20 pour 100 000 habitants chez la femme. Il existe deux formes : la pancratite aigu bnigne, dite dmateuse, et la pancratite aigu ncrosante, potentiellement grave. La migration d'un calcul biliaire dans le choldoque ou une consommation chronique et prolonge d'alcool, reprsentent 80 % des causes. II. Diagnostic positif A- Clinique (tableau 26.1) 1. Forme typique

    Douleur abdominale : 90 % des cas ; pigastrique, parfois de l'hypochondre droit, ou diffuse tout l'abdomen ; volontiers transfixiante ; violente, s'aggrave progressivement en quelques heures ; i rradie dans le dos en inhibant la respiration ; position antalgique en chien de fusil (caractristique) ; prolonge, rsiste aux antalgiques habituels. L'accalmie ne survient qu'au bout de plusieurs jours.

    Vomissements (50 % des cas), alimentaires puis bilieux.

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    Ilus rflexe (occlusion fonctionnelle) : arrt des matires et gaz

    (rarement complet) avec mtorisme. Tableau 26.1 Principaux signes cliniques de pancratite aigu : frquence et risque de mortalit. Signes cliniques Frquence Risque de mortalit Douleur abdominale Vomissements Ilus rflexe tat de choc Dyspne Oligurie ou anurie Signes neurologiques Signes d'infection Hmorragie

    90 % 50 % 30 % 10 % 15 % 1015 % 5 % 4 % 3 %

    Indpendante Indpendante Indpendante > 40 % > 30 % 3050 % 30 % 15 % 20 %

    l'examen clinique, on note un mtorisme et une dfense abdominale diffuse ou localise l'pigastre et l'hypochondre droit. L'examen clinique s'attache aussi chercher des signes de gravit, notamment des dfaillances viscrales (voir infra) : polypne, signe de dshydratation extracellulaire, instabilit tensionnelle et tachycardie, dsorientation. 2. Forme attnue La douleur abdominale est modre et transitoire. Les autres signes sont absents. B- Biologie 1. Dosage des enzymes pancratiques dans le sang Le dosage de la lipase doit tre prfr (meilleure sensibilit et spcificit), avec un seuil de 3 N ; celui de l'amylasmie doit tre abandonn. L'lvation de la lipasmie est prcoce, parfois fugace, pour atteindre un maximum en 24 48 heures. Il n'y a pas de corrlation entre le taux srique de lipasmie et la gravit de la pancratite. Le diagnostic de PA est considr comme certain en cas d'association d'une douleur typique et d'une lvation > 3 N de la lipasmie. Dans ce cas, aucun examen supplmentaire n'est ncessaire.

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    2. Dosage des enzymes pancratiques dans les panchements sreux Les liquides pleuraux ou pritonaux prlevs au cours des pancratites aigus sont riches en lipase. Une lvation trs importante permet de suspecter une fistule pancratique. C- Imagerie En cas de certitude diagnostique (association douleur et anomalie biologique typique), aucun examen d'imagerie n'est utile au diagnostic positif. En cas de doute avec d'autres urgences abdominales (perforation d'ulcre, appendicite, pritonite, diverticulite, infarctus du msentre, occlusion, etc.), seul un scanner doit tre fait en l'absence de contre-indication. En revanche, le scanner avec injection de produit de contraste doit tre fait quelques jours plus tard pour valuer la gravit de la PA (voir infra) (fig. 26.1 et 26.2).

    Fig. 26.2 Scanner avec injection : coupe frontale : coules de ncroses multiples (astrisques)

    Fig. 26.1 Scanner avec injection : ncrose de la tte (flche) et de l'isthme du pancras ; coule de ncrose msentrique et prrnale droite (Balthazar E)

    (astrisques)

    Foie

    Vessie

    PORTAL

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    L'chographie abdominale n'a pas d'intrt pour le diagnostic positif ou de gravit. Elle est cependant essentielle pour le diagnostic de lithiase vsiculaire et doit donc tre faite trs rapidement, presque systmatiquement. La radiographie d'abdomen sans prparation n'a aucun intrt. III. Diagnostic de gravit Il est essentiel pour poser un pronostic (la mortalit globale est de l'ordre de 5 %) et dterminer le lieu d'hospitalisation adapt l'tat du malade. Dans 70 80 % des cas, la pancratite est bnigne, dmateuse (elle gurira en quelques jours). Ces malades peuvent tre hospitaliss en service de mdecine. Le seul problme dans ce cas est d'en dterminer la cause pour prvenir une rcidive. Dans 2030 % des cas, la pancratite est svre (ncrosante) et met en jeu le pronostic vital. La mortalit peut atteindre 20 %. Les malades doivent tre hospitaliss au minimum en unit de soins continus, voire de soins intensifs. A- Clinique 1. Formes graves immdiates La prsence d'une dfaillance viscrale au stade initial de la pousse traduit une forme d'emble grave que ce soit une dtresse respiratoire, une dfaillance cardio-vasculaire (choc) ou une oligoanurie :

    situation rare (15 %) associe une mortalit de plus de 50 % ; les dfaillances viscrales sont dues un syndrome de rponse

    inflammatoire systmique (SIRS) intense, caractris par une scrtion massive de cytokines pro-inflammatoires. Le syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte (SDRA) est une complication grave des pancratites aigus ncrosantes :

    une hypoxmie est souvent prsente parfois sans manifestation clinique ;

    le SDRA peut ncessiter une ventilation artificielle en pression expiratoire positive avec une fraction d'oxygne leve ;

    radiologiquement : opacits alvolaires diffuses bilatrales ralisant au maximum l'aspect de poumons blancs ;

    il s'agit d'un dme lsionneldont la physiopathologie n'est pas exactement dtermine ;

    un panchement pleural (souvent gauche, parfois bilatral) peut tre associ de type ractionnel. Dans des cas plus rares, un panchement pleural peut tre provoqu par une fistule pancratico-pleurale. L'insuffisance rnaleest observe dans environ 20 % des cas :

    fonctionnelle dans 75 % des cas et organique dans 25 % des cas ; facteur pronostique pjoratif.

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    L'insuffisance rnale fonctionnelle peut s'expliquer par l'hypovolmie ou le choc conscutif la pancratite aigu, mais la pathognie des nphropathies tubulaires organiques demeure nigmatique. 2. Complications infectieuses Les complications infectieuses sont frquentes (2040 %) au cours des PA ncrosantes et ne surviennent jamais au cours d'une PA dmateuse :

    la surinfection de la ncrose pancratique est due un passage des bactries digestives travers la paroi intestinale (translocation bactrienne). Des infections polymicrobiennes ou fungiques sont possibles ;

    responsables de 50 80 % des dcs ; le plus souvent, surinfection des coules de ncrose non encore

    collectes ou parfois de vritables abcs pancratiques correspondant des surinfections de pseudokystes, habituellement plus tardives survenant partir de la fin de la premire semaine jusqu' 4 semaines aprs le dbut de la PA ;

    suspectes devant un malade dont l'tat clinique s'aggrave (apparition de nouvelles dfaillances viscrales, augmentation de la temprature centrale), dont les marqueurs biologiques s'altrent (lvation de la CRPde la polynuclose neutrophile). La prsence (rare) de bulles d'air dans les coules de ncrose est trs vocatrice de surinfection germes anarobies. Des prlvements bactriologiques multiples (hmocultures, ECBU, prlvements bronchiques) devront tre faits. La surinfection de la ncrose peut tre prouve par une ponction, gnralement guide par le scanner, de la ou des coules de ncrose suspectes avec mise en culture sur milieu banal et aussi la recherche d'infections fungiques mais bien souvent le diagnostic est probabiliste. 3. Autres complications Des atteintes digestives diverses peuvent survenir : ulcres multiples du deuxime duodnum, parfois hmorragiques, colites ischmiques imputes l'tat de choc, fistules internes avec perforation duodnale, gastrique, grlique, biliaire ou colique. Ces fistules peuvent aussi communiquer avec la plvre, le pritoine ou s'extrioriser la peau. Les anomalies du systme de coagulation type de coagulation intravasculaire dissmine sont possibles la phase aigu de la maladie. L'hmorragie est une complication grave. Elle peut tre interne, intrapritonale ou intrakystique, favorise par les troubles de la coagulation. Elle est due une rosion artrielle par la ncrose. Des manifestations neuropsychiatriques ( encphalopathie pancratique ) se voient avec une frquence de 3 30 %, essentiellement troubles confusion