BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. STROKE ISKEMIK

II.1.1. Defenisi

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat

gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang

berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian,

tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Kelompok Studi

Serebrovaskular dan Neurogeriatri Perdossi, 1999).

Stroke Iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan

otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga

mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir,

2003).

II.1.2. Epidemiologi

Prevalensi kejadian stroke bervariasi di berbagai negara, American

Heart Association memperkirakan bahwa di Amerika Serikat sendiri ada

4,7 juta penderita stroke dan kira-kira ada 700.000 yang baru atau yang

berulang setiap tahun, dengan insidensi 100 300 kasus per 100.000

populasi. Rata rata dari 100.000 populasi kulit putih terdapat 167 pria,

138 wanita dan populasi kulit hitam terdapat 323 pria, 260 wanita. Angka

kematian di Amerika Serikat 167.800 orang dengan rata-rata 50 100

kematian per 100.000 populasi setiap tahun. (Rowland, 2005, Goldstein

12

dkk, 2006). Rasio insiden pria dan wanita adalah 1,25 pada kelompok usia

55-64 tahun, 1,50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1,07 pada kelompok

usia 75-84 tahun dan 0,76 pada kelompok usia diatas 85 tahun. (Lloyd

dkk, 2009)

Machfoed sendiri melakukan penelitian di beberapa rumah sakit di

Surabaya dan diperoleh hasil bahwa dari 1.397 pasien stroke terdapat 808

pria, 589 wanita, dan 1001 orang (71,73%) dengan stroke iskemik , serta

umur rata rata 76,43 tahun.(Machfoed, 2003)

II.1.3. Klassifikasi Stroke

Ada beberapa macam klassifikasi stroke, Misbach (1999)

mengklassifikasikan stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi),

stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah)

I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :

1. Transient Ischemic Attack (TIA)

2. Trombosis serebri

3. Emboli serebrI

II. Berdasarkan stadium

1. TIA

2. Stroke in evolution

3. Completed stroke

III. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah)

1. Tipe karotis

2. Tipe vertebrobasiler

13

Lebih lanjut oleh Oxfordshire Community Stroke Project

mengklassifikasikan stroke iskemik berdasarkan distribusi anatomis

daerah yang infark (Bilic dkk, 2009), yaitu:

1. Lacunar infarction (LACI)

2. Posterior Circulation Infarction (POCI)

3. Partial Anterior Circulation Infarction (PACI)

4. Total Anterior Circulation Infarction (TACI)

II.1.4. Faktor Resiko Stroke

Beberapa faktor diketahui meningkatkan penyakit stroke, dan telah

dilakukan banyak studi berskala luas. Faktor risiko untuk terjadinya stroke

dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi

atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan

bukti yang kuat (well documented atau less well documented)

(Goldstein,2006).

1. Non modifiable risk factors :

1. Usia

2. Jenis kelamin

3. Berat badan lahir rendah

4. Ras/etnis

5. Genetik

2. Modifiable risk factors

1. Well-documented and modifiable risk factors

a. Hipertensi

14

b. Paparan asap rokok

c. Diabetes

d. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung

tertentu

e. Dislipidemia

f. Stenosis arteri karotis

g. Sickle cell disease

h. Terapi hormonal pasca menopause

i. Diet yang buruk

j. Inaktivitas fisik

k. Obesitas

3. Less well-documented and modifiable risk factors

1. Sindroma metabolik

2. Penyalahgunaan alkohol

3. Penggunaan kontrasepsi oral

4. Sleep-disordered breathing

5. Nyeri kepala migren

6. Hiperhomosisteinemia

7. Peningkatan lipoprotein (a)

8. Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase

9. Hypercoagulability

10. Inflamasi

11. Infeksi

15

II.2. TERRITORI VASKULAR

Baik CT maupun MRI membuat pemetaan dengan menggunakan

protokol standar untuk stroke iskemik. Stroke iskemik merupakan yang

pertama kali diklassifikasikan menurut territori vaskular. Seperti yang

dibuat oleh Damasios memetakan territori arteri digunakan untuk menilai

dan mengidentifikasi keterlibatan territori vaskular. Pada infark daerah

supratentorial dibagi atas 4 bagian territori vaskular yaitu internal carotid

artery, anterior cerebral artery, middle cerebral artery, dan posterior

cerebral artery. Pada infark daerah infratentorial diklasifikasikan atas 5

subgroup menurut pembuluh darah yang terlibat : arteri basilaris, arteri

vertebralis, arteri serebelar superior, arteri serebellar inferior anterior dan

arteri serebellar inferior posterior. Infark didaerah vertebrobasilaris

diklasifikasikan atas 5 kelompok menurut lokasi yang terlibat : midbrain,

pons, medula oblongata, serebellum dan thalamus. (Chul lee dkk, 2005)

II.2.1 TERRITORI ANTERIOR CEREBRAL ARTERY (ACA)

Infark pada daerah territori arteri serebri anterior (ACA) memiliki

jumlah rata-rata 0,3% - 4,4% dari kasus infark serebri yang dilaporkan.

Pada penelitian yang dilakukan oleh Kumral dkk, (2002) didapati bahwa

pasien yang menunjukkan infark didaerah ACA 1,3% dari 3705 pasien

dengan iskemik stroke. Menurut Bogousslavsky dkk, 63% infark di daerah

ACA akibat dari emboli kardiogenik atau artery-to-artery embolism. Gacs

dkk, melaporkan bahwa kemungkinan penyebab lain adalah perluasan

dari trombosis dari ICA, dan trombosis lokal akibat vaskulitis. (Pires dkk,

2008)

16

Kumral dkk, (2002) dalam penelitian prospektif MRI yang

diperkenalkannya MRI sebagai dasar untuk menentukan klinis pada infark

daerah ACA, didapati bahwa faktor resiko utama adalah hipertensi, DM,

hiperkolesterolemia, merokok, atrial fibrillasi dan infark miokardial. Dan

dari hasil analisis radiologi didapati 3 pola klinis utama bergantung pada

lokasi lesi : infark sisi kiri terdiri dari mutisme, afasia motorik transkortikal,

dan hemiparese dengan tungkai lebih dominan, infark sisi kanan

didampingi oleh acute confusional state, kelemahan motorik; infark yang

bilateral menunjukkan mutisme akinetik, disfungsi sphincter yang berat

dan melanjut pada ketergantungan fungsional.(Berman, A.S,dkk 1981)

Secara anatomi arteri serebri anterior mensuplai tiga per-empat

permukaan medial lobus frontalis, termasuk permukaan orbita media,

frontal, bagian atas permukaan lateral hemispher serebri dan 4/5 korpus

kallosum. Percabangan bagian dalam, berasal dekat sirkulus Willisi yaitu

proksimal atau distal pada arteri communicating anterior, memperdarahi

kapsula interna anterior, nukleus kaudatus bagian inferior dan globus

pallidus anterior. Oleh karena itu arteri serebri anterior dibagi atas 3

cabang besar yaitu arteri lentikulostriata media, percabangan pericallosal

ke corpus callosum dan percabangan ke hemispher serebri. (Berman. A.S

dkk, 1981)

Arteri lentikulostriata termasuk arteri dari Heubner dan percabangan

basal dari arteri serebri anterior. Arteri Heubner memperdarahi bagian

anterior putamen dan nukleus kaudatus, anteroinferior kapsula interna.

Infark menyebabkan kelemahan wajah dan lengan kontralateral tanpa

17

kehilangan sensoris, transient aphasia, dan kadang-kadang terjadi

disartria. Bagian basal memperdarahi bagian dorsal dan hipothalamus.

Infark dari hipothalamus dapat menyebabkan gangguan memori

transient.(Berman dkk, 1981, Adams and Victors, 2005)

Arteri kalosal berasal dari cabang perikalosal arteri serebri anterior,

meluas kebagian inferior sampai septum pelusidum. Infark pada daerah ini

mengakibatkan aphasia, ideomotor apraxia, tactile agnosia dan left-sided

agraphia. Percabangan kehemisfer biasanya ada 9 cabang, masing-

masing mensuplai satu segmen permukaan medial hemisfer. Permukaan

medial hemisfer dapat disuplai semua atau sebagian oleh arteri serebri

medial yang lain (kadang-kadang kedua hemisfer disuplai oleh satu arteri

perikalosal, disebut arteri azygous, oklusi menyebabkan infark permukaan

medial kedua hemisfer). (Berman dkk, 1981)(gambar1)

Gambar1: area yang diperdarahi arteri serebri anterior dan fungsinya Dikutip dari : Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1980. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 1. Anterior Cerebral Artery. AJR.135 : 253-257

18

Gambar 2 : Anatomi Territori Anterior Cerebral Artery

Dikutip dari: Netter F.H., Craig J.H., Perkins J. 2002. Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations

Tabel 1 : Karakteristik Klinis penderita stroke Anterior Cerebral Artery Dikutip dari: Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams and Victors. Principles of Neurology. 8th ed. McGraw Hill. New York.

19

Gambar 3: Head CT Scan Territori Anterior Cerebral Artery Axial section

Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1980. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 1. Anterior Cerebral Artery. AJR.135 : 253-257

20

Gambar 4: Head CT Scan Territori Anterior Cerebral Artery coronal section

Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1980. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 1. Anterior Cerebral Artery. AJR.135 : 253-257

II.2.2. TERRITORI MIDDLE CEREBRAL ARTERY (MCA)

Area terluas otak yang secara normal disuplai oleh pembuluh darah

territori serebri media. Oklusi arteri serebri media jarang menghasilkan

gambaran CT Scan yang luas. Kenyataan, suplai kolateral, yang

21

menghubungkan perifer area infark, dapat menyebabkan keterlibatan area

lebih kecil dari yang dibayangkan. Kemudian, keterlibatan area

memberikan gambaran patchy karena hanya percabangan yang tertentu

dalam territori teroklusi oleh emboli. Percabangan Middle Cerebral Artery

dikelompokkan atas 2 bagian: percabangan lentikulostriata lateral ke

ganglia basalis dan percabangan hemisfer ke serebri.(gambar 5)

II.2.2.1. Arteri Lentikulostriata Lateral

Pada 20% kasus cabang lentikulostriata lateral berasal dari satu

percabangan hemisfer arteri serebri media. Pada lain kasus berasal dari

batang arteri serebri media. Arteri serebri media mensuplai substansia

innominata, bagian lateral kommisura anterior, sebagian besar putamen

dan segmen lateral globus palidus, setengah atas kapsula interna dan

korona radiata, body and head nukleus kaudatus. Bagian radiasi optikus

oleh badan genikulatum lateral dan fasikulus arkuata oleh cabang striata.

Percabangan striata arteri serebri media adalah cabang terakhir, tempat

dimana memiliki sedikit koneksi anastomose lain. Percabangan ini tidak

mensuplai klaustrum dan kapsula eksterna, yang disuplai cabang hemisfer

yang ke korteks insular. Lesi vaskular pada distribusi striata dapat

mengganggu 4 fungsi : movement, tactile sensation, speech, vision.

(Berman dkk, 1984)

II.2.2.2. Percabangan hemisfer

Permukaan lateral lobus frontalis menerima suplai dari cabang

frontal dan prefrontal arteri serebri media, dimana bagian medianya

22

disuplai oleh arteri serebri anterior( untuk judgement, insight, mood area).

Arteri prefrontal dan presentralis mensuplai area hemisfer dominan, yang

essensial untuk speaking. Kerusakkan pada area ini menyebabkan

aphasia Broca. Arteri presentralis juga mensuplai sebagian besar lobus

frontalis yang memfasilitasi sinkronisasi motorik. Satu area disini

mengawasi koordinasi pergerakan mata dan kepala. Korteks motorik

disuplai oleh cabang sentral arteri serebri media. Kerusakkan pada territori

ini menyebabkan kelemahan kontralateral wajah, lengan dan tubuh.

Korteks sensoris disuplai oleh cabang parietal sentral dan anterior.

Kerusakkan pada arteri ini menyebabkan hilangnya fungsi sensoris pada

wajah, lengan, tubuh dan pinggul. Arteri parietal posterior, angularis,

oksipitalis dan temporalis posterior mensuplai korteks, hemisfer dominan

yang memediasi understanding. Kerusakkan pada area ini, yang dikenal

sebagai area Wernicke, menyebabkan aphasia wernicke. Arteri temporal

anterior, polar temporalis mensuplai area temporal inferior dan sebagian

korteks insular. Kerusakkan pada area ini menyebabkan gangguan

otonom seperti midriasis kontralateral.(Adams dkk, 2005)

23

Gambar 5: Anatomi territori Middle Cerebral Artery

Dikutip dari: Dikutip dari : Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams and Victors. Principles of Neurology. 8th ed. McGraw Hill. New York

24

Gambar 6 : Area yang diperdarahi territori Middle Cerebral Artery

Dikutip dari: Berman, A. S, Hayman, A.L, Hinck, V.C.1984. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 3. Middle Cerebral Artery. AJR 142 : 1035-1040

Tabel 2: karakteristik klinis penderita stroke Middle Cerebral Artery

Dikutip dari : Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams and Victors. Principles of Neurology. 8th ed. McGraw Hill. New York.

25

Gambar 7: Gambaran Head CT Scan Territori Middle Cerebral Artery Axial section

Dikutip dari: Berman, A. S, Hayman, A.L, Hinck, V.C.1984. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 3. Middle Cerebral Artery. AJR 142 : 1035-1040.

26

Gambar 8: Head CT Scan territori Middle Cerebral Artery coronal section

Dikutip dari: Berman, A. S, Hayman, A.L, Hinck, V.C.1984. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 3. Middle Cerebral Artery. AJR 142 : 1035-1040.

II.2.3. TERRITORI POSTERIOR CEREBRAL ARTERY (PCA)

27

Stroke pada teritori posterior cerebral artery 5% - 10% dari semua

stroke, dengan hasil CT Scan merujuk pada teritori otak yang disuplai oleh

posterior cerebral artery. Studi terbaru memfokuskan penelitian pada

etiologi stroke pada daerah stroke ini. Ada paradigma dari konsep

sebelumnya bahwa stroke pada daerah ini akibat proses hemodinamik

dengan hipoperfusion yang dipercaya sebagai asal dari emboli. Gejala

klinis berkaitan dengan stroke posterior cerebral artery biasanya adalah

defisit sensorik, motorik, keseimbangan dan gangguan lapangan pandang.

(Berman dkk, 1981)

Posterior Cerebral Artery adalah cabang terminal arteri basilaris dan

mensuplai lobus oksipital dan lobus temporalis posteromedial.

Percabangan posterior cerebral artery dibagi atas 3 kelompok yaitu : (1)

arteri penetrating ke brainstem, thalamus dan struktur yang lebih dalam

lainnya, (2) percabangan splenial ke korpus kallosum, (3) percabangan ke

hemisfer serebri. (Berman dkk, 1981)

28

Gambar 9 : Anatomi Territori Posterior Cerebral Artery (PCA) Dikutip dari : Netter F.H., Craig J.H., Perkins J. 2002. Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations

II.2.3.1. Percabangan Penetrating

Sejumlah kecil percabangan berasal dari bagian proksimal arteri

serebri posterior yang melingkari midbrain. Percabangan ini dibagi atas

satu kelompok yang mensuplai talamus dan hipothalamus dan sebagian

mensuplai midbrain. Secara umum ada 4 kelompok pembuluh darah yang

mensuplai thalamus yaitu: premamillary, thalamoperforators,

thalamogeniculate dan percabangan khoroid posterior dan cingulata.

Kelompok arteri premamillary mensuplai thalamus anterior. Nukleus

anterior berkoneksi dengan badan mamillary dan hipokampus dan

merupakan bagian memori dan sirkuit Papez. Inti dorsal medial

berkoneksi dengan lobus frontalis, amygdala dan hipothalamus.

Kerusakkan pada area ini menyebabkan kehilangan memori dan

perubahan kepribadian. Arteri premamillary juga mensuplai bagan

intermedia hipothalamus, area yang membentuk sepertiga sentral dinding

ventrikel ketiga dan badan mamillary. Ada suplai kolateral pada area ini

dari cabang karotis interna. Arteri premamillary bersama dengan cabang-

cabang dari arteri thalamoperforating juga mensuplai bagian posterior dari

hipothalamus. Kelompok arteri thalamoperforating mensuplai bagian

ventral media thalamus. Territori ini memediasi banyak aspek dari arousal,

attention dan alertness. Kelompok thalamogenikulata mensuplai bagian

ventral lateral thalamus. Cabang thalamogenikulata juga mensuplai badan

genikulata lateral, badan genikulata media, struktur dibawah bagian

29

anterior dan media thalamus. Cabang khoroid dan cingulata mensuplai

thalamus posterior dan superior. (Berman dkk, 1981)

II.2.3.2. Percabangan Kalosal

Arteri kalosal adalah berasal dari percabangan parietooksipital

atau khoroid lateral dan mempenetrasi permukaan atas posterior

setengah korpus kalosum. (Berman dkk, 1981)

II.2.3.3. Percabangan Hemisfer

Arteri serebri posterior memiliki 5 percabangan korteks. Arteri

kalkarina mensuplai korteks kalkarina pada satu sisi. Infark pada area ini

menyebabkan hemianopsia homonimus kontralateral lapangan pandang.

Bila kedua sisi menyebabkan buta totalis. Cabang temporal anterior

mensuplai hanya bagian inferior lobus temporal anterior. Percabangan

hipokampal mensuplai hipokampal.(Berma dkk, 1981)

30

Gambar 10: Daerah yang disuplai territori Posterior Cerebral Artery

Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1981. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 2. Posterior Cerebral Artery. AJR.137: 13-19.

Tabel 3 : Karakteristik klinis penderita stroke Posterior Cerebral Artery Dikutip dari : Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams and Victors. Principles of Neurology. 8th ed. McGraw Hill. New York.

31

Gambar 11: Head CT Scan Territori Posterior Cerebral Artery Axial section

Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1981. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 2. Posterior Cerebral Artery. AJR.137: 13-19.

32

Gambar 12: Head CT Scan Posterior Cerebral Artery Coronal Section

Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1981. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 2. Posterior Cerebral Artery. AJR.137: 13-19.

II.3. OUTCOME STROKE

Kehilangan fungsi yang terjadi setelah stroke sering digambarkan

sebagai impairment, disabilitas dan handicaps. World Health Organization

(WHO) membuat batasan sebagai berikut (Caplan, 2000) :

33

1. Impairment adalah suatu kehilangan atau abnormalitas psikologis,

fisiologis atau fungsi atau struktur anatomis.

2. Disabilitas adalah setiap keterbatasan atau ketidakmampuan untuk

melakukan suatu aktivitas dengan cara atau dalam rentang yang

dianggap normal untuk orang sehat.

3. Handicap adalah gangguan yang dialami oleh individu akibat

impairment atau disabilitas tersebut, yang membatasi perannya

sebagai manusia normal.

Penelitian klinis tentang stroke secara rutin menggunakan

mortalitas sebagai outcome, namun terdapat outcome lainnya yang

penting untuk investigasi klinis dan relevan dengan pasien, mencakup

perubahan fungsi tubuh dan disabilitas. Sejumlah instrumen untuk menilai

fungsi dan disabilitas telah dikembangkan. Pada berbagai penelitian klinis,

skala Barthel Index dan Modified Rankin Scale umumnya digunakan untuk

menilai outcome karena mudah digunakan dan merupakan pengukuran

yang sensitif terhadap derajat keparahan stroke.(Weimar dkk, 2002).

Penilaian yang tepat dan akurat dari disabilitas pasien stroke

adalah penting untuk kualitas perawatan dan untuk pengukuran outcome

dari penanganan stroke. Suatu badan pusat rehabilitasi yaitu Agency for

Health Care Policy and Research Post-Stroke Rehabilitation Panel

merekomendasikan menggunakan instruments yang standar dan

terpercaya untuk disabilitas pasien stroke yaitu Barthel Index (BI) dan

Motor-Functional Independence Measure (M-FIM) dan untuk menentukan

34

derajat disabilitas digunakan Modified Rankin Scale (MRS). (Kwon dkk,

2004).

Barthel Index telah dikembangkan sejak tahun 1965, yang kemudian

dimodifikasi oleh Granger dkk sebagai suatu teknik mengukur performa

pasien dalam 10 aktifitas hidup sehari-hari yang dikelompokkan menjadi 2

yaitu :

- Bagian yang berhubungan dengan perawatan diri antara lain :

makan, membersihkan diri, mandi, berpakaian, perawatan buang air

besar dan buang air kecil, penggunaan toilet

- Bagian yang berhubungan dengan mobilitas antara lain : berjalan,

berpindah dan naik tangga.

Skor BI maksimum adalah 100 yang menunjukkan bahwa fungsi

fisik pasien benar-benar tanpa bantuan, dan nilai terendah adalah 0 yang

menunjukkan ketergantungan total. (Sulter dkk,1999).

Pengukuran outcome fungsional yang digunakan adalah FIM saat

keluar, total FIM score, FIM efficiency. FIM ini telah luas digunakan untuk

mengukur skala disabiliti, terdiri dari 13 aktifitas motorik dan 5 aktifitas

kognitif, dengan telah ditetapkan validitasnya, sensitivitasnya dan

reliabilitasnya untuk mengukur abilitas fungsional. FIM adalah perbedaan

antara total FIM score masuk dan saat keluar. Spaulding Rehabiltation

Hospital adalah sebuah fasilitas yang dipercayakan untuk mengukur FIM.

Penilaian dan penjumlahan FIM telah dilakukan pada semua pasien saat

masuk rehabilitasi dan saat keluar rehabilitasi. (Ng Ye Sien dkk, 2005).

Savas dkk, 2007 mengkategorikan derajat kecacatan dengan nilai FIM

35

atas : (1) ringan FIM > 100, (2) sedang FIM 50 -100, (3) berat FIM

II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL

OUTCOME

TERRITORI VASKULAR

STROKE ISKEMIK

37