BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Umum

Diabetes mellitus (DM) didefenisikan sebagai suatu penyakit atau

gangguan metabolisme yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai

dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat

insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi insulin dapat disebabkan oleh gangguan

atau defenisi produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas atau

disebabkan kurang responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin (Ditjen Bina

Farmasi & ALKES, 2005).

Diabetes adalah suatu penyakit dimana metabolisme glukosa tidak normal,

suatu resiko komplikasi spesifik perkembangan mikrovaskular dan ditandai

dengan adanya peningkatan komplikasi perkembangan makrovaskuler. Secara

umum, ketiga elemen diatas telah digunakan untuk mencoba menemukan

diagnosis atau penyembuhan diabetes (Mogensen, 2007).

Pada beberapa populasi tetapi bukan semuanya, defenisi diabetes oleh

distribusi glukosa adalah pendistribusian glukosa ke seluruh jaringan dimana

berbeda distribusi glukosa pada setiap individual dengan atau tanpa diabetes.

Selain itu distribusi glukosa juga dapat menjadi parameter untuk penyakit diabetes

atau dengan kata lain, nilai defenisi diagnosis untuk diabetes didasarkan pada nilai

distribusi glukosa pada tingkat populasi bukan sering atau tidaknya berolahraga.

Besarnya komplikasi mikrovaskuler pada retina dan ginjal spesifik menuju ke

diabetes. Selain itu terjadinya komplikasi makrovaskuler dapat menyebabkan

Universitas Sumatera Utara

kematian pada penderita diabetes. Hal ini ditunjukkan bahwa nilai glukosa yang

tidak normal seharusnya ditemukan sebagai peningkatan cepat dari nilai glukosa,

yang mana diapresiasikan dengan peningkatan resiko penyakit CVD

(kardiovaskuler) (Mogensen, 2007).

2.2 Gejala Diabetes mellitus

Gejala diabetes adalah adanya rasa haus yang berlebihan, sering kencing

terutama malam hari dan berat badan turun dengan cepat. Di samping itu kadang-

kadang ada keluhan lemah, kesemutan pada jari tangan dan kaki, cepat lapar,

gatal-gatal, penglihatan kabur, gairah seks menurun, dan luka sukar sembuh.

Kadang-kadang ada pasien yang sama sekali tidak merasakan adanya

keluhan hingga ada yang bertanya mengapa jadi ribut dengan diabetes? Mereka

mengetahui adanya diabetes hanya karena pada saat check-up ditemukan kadar

glukosa darahnya tinggi. Oleh karena itu dalam rangka penyuluhan kepada pasien

seperti ini, kita sering mendapat hambatan karena sulit memotivasi. Memang saat

ini tidak ada keluhan tetapi mereka harus menyadari bahwa kadar glukosa darah

yang selalu tinggi dalam jangka panjang akan menimbulkan apa yang disebut

komplikasi jangka panjang akibat keracunan glukosa. Pasien dapat terkena

komplikasi pada mata hingga buta atau komplikasi lain seperti kaki busuk

(gangren), komplikasi pada ginjal, jantung, dll (Waspadji, dkk, 2002).

Beberapa faktor yang dapat menunjang timbulnya Diabetes mellitus yaitu

obesitas dan keturunan, sedangkan gejala yang dapat diamati adalah polidipsia,

poliuria, dan polipfagia. Gejala-gejala ini perlu mendapat tanggapan di dalam

penyusunan diet penderita Diabetes mellitus (Tjokroprawiro, dkk, 1986).

Universitas Sumatera Utara

2.3 Patofisiologi

Seperti suara mesin, badan memerlukan bahan untuk mmbentuk sel baru

dan mengganti sel yang rusak. Di samping itu badan juga memerlukan energi

supaya sel badan dapat berfungsi dengan baik. Energi pada mesin berasal dari

bahan bakar yaitu bensin. Pada manusia bahan bakar itu berasal dari bahan

makanan yang kita makan sehari-hari, yang terdiri dari karbohidrat (gula dan

tepung-tepungan), protein (asam amino) dan lemak (asam lemak) (Waspadji, dkk,

2002).

Pengolahan bahan makanan dimulai di mulut kemudian ke lambung dan

selanjutnya ke usus. Di dalam saluran pencernaan itu makanan dipecah menjadi

bahan dasar makanan. Karbohidrat menjadi glukosa, protein menjadi asam amino

dan lemak menjadi asam lemak. Ketiga zat makanan itu akan diserap oleh usus

kemudian masuk ke dalam pembuluh darah dan diedarkan ke seluruh tubuh untuk

dipergunakan oleh organ-organ di dalam tubuh sebagai bahan bakar. Agar dapat

berfungsi sebagai bahan bakar, makanan itu harus masuk dulu ke dalam sel

supaya dapat diolah. Di dalam sel, zat makanan terutama glukosa dibakar melalui

proses kimia yang rumit, yang hasil akhirnya adalah timbulnya energi. Proses ini

disebut metabolisme. Dalam proses metabolisme itu insulin meme peran yang

sangat penting yaitu bertugas memasukkan glukosa ke dalam sel untuk

selanjutnya dapat digunakan sebagai bahan bakar. Insulin ini adalah suatu zat atau

hormon yang dikeluarkan oleh sel beta di pankreas (Waspadji, dkk, 2002).

Universitas Sumatera Utara

2.4 Penggolongan Diabetes

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengakui tiga bentuk Diabetes

mellitus yaitu:

1. Diabetes mellitus tipe 1

Diabetes mellitus tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes mellitus, IDDM)

adalah diabetes yang terjadi karena berkurangnya rasio insulin dalam sirkulasi

darah akibat rusaknya sel beta penghasil insulin pada pulau-pulau Lagerhans

pankreas. IDDM dapat diderita oleh anak-anak maupun orang dewasa.

Sampai saat ini diabetes tipe 1 tidak dapat dicegah. Diet dan olah raga

tidak bisa menyembuhkan ataupun mencegah diabetes tipe 1. Kebanyakan

penderita diabetes tipe 1 memiliki kesehatan dan berat badan yang baik saat

penyakit ini mulai dideritanya. Selain itu, sensitivitas maupun respons tubuh

terhadap insulin umumnya normal pada penderita diabetes tipe ini, terutama pada

tahap awal. Penyebab terbanyak dari kehilangan sel beta pada diabetes tipe 1

adalah kesalahan reaksi autoimunitas yang menghancurkan sel beta pankreas.

Reaksi autoimunitas tersebut dapat dipicu oleh adanya infeksi pada tubuh.

Saat ini, diabetes tipe 1 hanya dapat diobati dengan menggunakan insulin,

dengan pengawasan yang teliti terhadap tingkat glukosa darah melalui alat

monitor pengujian darah. Pengobatan dasar diabetes tipe 1, bahkan untuk tahap

paling awal sekalipun, adalah penggantian insulin. Tanpa insulin, ketosis dan

diabetic ketoacidosis bisa menyebabkan koma bahkan bisa mengakibatkan

kematian. Penekanan juga diberikan pada penyesuaian gaya hidup (diet dan

olahraga). Terlepas dari pemberian injeksi pada umumnya, juga dimungkinkan

pemberian insulin melalui pompa, yang memungkinkan untuk pemberian

Universitas Sumatera Utara

masukan insulin 24 jam sehari pada tingkat dosis yang telah ditentukan, juga

dimungkinkan pemberian dosis dari insulin yang dibutuhkan pada saat makan.

Serta dimungkinkan juga untuk pemberian masukan insulin melalui "inhaled

powder" (Anonima, 2009).

2. Diabetes mellitus tipe 2

Diabetes mellitus tipe 2 (Non-Insulin-Dependent Diabetes mellitus,

NIDDM) merupakan tipe diabetes mellitus yang terjadi bukan disebabkan oleh

rasio insulin di dalam sirkulasi darah, melainkan merupakan kelainan

metabolisme yang disebabkan oleh mutasi pada banyak gen, termasuk yang

mengekspresikan disfungsi sel , gangguan sekresi hormon insulin, resistansi sel

terhadap insulin terutama pada hati menjadi kurang peka terhadap insulin serta

yang menekan penyerapan glukosa oleh otot lurik namun meningkatkan sekresi

gula darah oleh hati. Mutasi gen tersebut sering terjadi pada kromosom 19 yang

merupakan kromosom terpadat yang ditemukan pada manusia.

Pada tahap awal kelainan yang muncul adalah berkurangnya sensitifitas

terhadap insulin, yang ditandai dengan meningkatnya kadar insulin di dalam

darah. Hiperglisemia dapat diatasi dengan obat anti diabetes yang dapat

meningkatkan sensitifitas terhadap insulin atau mengurangi produksi glukosa dari

hepar, namun semakin parah penyakit, sekresi insulin pun semakin berkurang, dan

terapi dengan insulin kadang dibutuhkan. Ada beberapa teori yang menyebutkan

penyebab pasti dan mekanisme terjadinya resistensi ini, namun obesitas sentral

diketahui sebagai faktor predisposisi terjadinya resistensi terhadap insulin.

Obesitas ditemukan di kira-kira 90% dari pasien dunia dikembangkan diagnosis

dengan jenis 2 kencing manis. Faktor lain meliputi sejarah keluarga, walaupun di

Universitas Sumatera Utara

dekade yang terakhir telah terus meningkat mulai untuk mempengaruhi anak

remaja dan anak-anak.

Diabetes tipe 2 dapat terjadi tanpa ada gejala sebelum hasil diagnosis.

Diabetes tipe 2 biasanya, awalnya, diobati dengan cara perubahan aktivitas fisik

(olahraga), diet (umumnya pengurangan asupan karbohidrat), dan lewat

pengurangan berat badan. Langkah yang berikutnya, jika perlu, perawatan dengan

lisan antidiabetic drugs (Anonima, 2009).

Berdasarkan uji toleransi glukosa oral, penderita DM tipe 2 dapat dibagi

menjadi 4 kelompok:

a. Kelompok yang hasil uji toleransi glukosanya normal

b. Kelompok yang hasil uji toleransi glukosanya abnormal, disebut juga Diabetes

Kimia (Chemical Diabetes)

c. Kelompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa minimal (kadar glukosa

plasma puasa < 140mg/dl)

d. Kelompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa tinggi (kadar glukosa

plasma puasa > 140mg/dl) (Ditjen Bina Farmasi dal ALKES, 2005).

3. Diabetes mellitus Gestasional

Diabetes Mellitus yang muncul pada masa kehamilan, umumnya bersifat

sementara, tetapi merupakan faktor risiko untuk Diabetes Mellitus tipe 2. Sekitar

4-5% wanita hamil diketahui menderita GDM, dan umumnya terdeteksi pada atau

setelah trimester kedua (Ditjen Bina Farmasi dan ALKES, 2005).

Universitas Sumatera Utara

2.5 Diabetes mellitus tipe 2

ADA (American Diabetes Association) menetapkan kriteria diagnostik

diabetes tipe 2 sebagai berikut:

1. Seseorang dengan gejala hiperglikemia dan random plasma glucose(RPG)

atau glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl dari hasil 2 kali pengukuran

terpisah dapat dikatakan menderita diabetes tipe 2, atau

2. Seseorang dengan fasting plasma glucose (FPG) atau glukosa plasma dalam

keadaan puasa 126 mg/dl dari hasil 2 kali pengukuran terpisah dapat

dikatakan menderita diabetes tipe 2, atau

3. Seseorang dengan fasting plasma glucose (FPG) atau glukosa plasma dalam

keadaan puasa 110 mg/dl dari hasil 2 kali pengukuran terpisah dapat

dikatakan beresiko menderita diabetes tipe 2 (Muhammad, 2009).

2.6 Diabetes mellitus tipe 2 pada anak-anak

Selama ini, diabetes mellitus (DM) identik dengan penyakit keturunan dan

hanya menyerang mereka yang telah berusia lanjut. Namun kenyataannya, DM

dapat menyerang siapa saja, tak kenal usia maupun status ekonomi. Lansia, anak-

anak, kaya, miskin dapat terserang diabetes.

Perubahan gaya hidup adalah salah satu faktor yang menyebabkan

tingginya risiko DM saat ini. Junkfood makanan kemasan yang tidak jelas

komposisinya serta banyak lainnya.

DM tipe 2, Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus/NIDDM, terjadi jika

pasokan insulin di pankreas tidak mencukupi sehingga mengakibatkan terjadinya

gangguan pengiriman glukosa ke seluruh sel tubuh,tapi penderitanya tidak

Universitas Sumatera Utara

tergantung sepenuhnya pada pasokan insulin dari luar. Umumnya DM tipe 2 tidak

disertai dengan gejala yang spesifik, sehingga banyak penderita yang tidak

menyadarinya. Selama ini, banyak yang menganggap bahwa DM tipe 2 hanya

diderita oleh mereka yang berusia lanjut, padahal kini terbukti DM tipe 2 dapat

menyerang kalangan remaja, bahkan anak-anak.

Obesitas dan perubahan gaya hidup menjadi faktor penyebab terjadinya

DM. Penelitian menunjukkan bahwa empat dari lima penderita DM tipe 2 ternyata

mengalami obesitas. Perlu diketahui, sekitar 80% remaja yang obesitas cenderung

akan menjadi dewasa yang obesitas pula. Sedangkan pada anak-anak yang

menderita obesitas, sekitar 30-40% nya akan menjadi orang dewasa yang juga

obesitas, akibatnya diabetes pun akan semakin mudah menyerang.

Agar anak-anak terhindar dari obesitas yang bisa menyebabkan diabetes:

Menetapkan menu seimbang dengan variasi sedemikian rupa.

1. Memberikan bekal sekolah yang sehat pada anak

2. Memberi pengetahun nutrisi pada anak (seperti fast food) sehingga mereka

mau menghindari makanan tersebut

3. Mengajarkan olahraga secara rutin

4. Menyediakan camilan yang bergizi

5. Membiasakan pola makan yang teratur, 6 kali sehari yaitu 3x makan besar, dan

3x cemilan bergizi (Anonim, 2006).

2.7 Penatalaksanaan Diabetes mellitus tipe 2

Dalam pengelolaan diabetes dikenal 4 pilar utama pengelolaan yaitu:

1. Penyuluhan (edukasi)

Universitas Sumatera Utara

2. Perencanaan makan

3. Latihan jasmani

4. Obat hipoglikemik

2.7.1 Penyuluhan (edukasi)

Edukasi merupakan bagian integral asuhan perawatan diabetes. Edukasi

diabetes adalah pendidikan dan latihan mengenai pengetahuan dan ketrampilan

dalam pengelolaan diabetes yang diberikan kepada setiap pasien diabetes. Di

samping kepada pasien diabetes, edukasi juga diberikan kepada anggota

keluarganya, kelompok masyarakat berisiko tinggi dan pihak-pihak perencana

kebijakan kesehatan (Waspadji, dkk, 2002).

Edukasi dalam pengertian yang luas yang mendukung rawat kesehatan

diabetes, pada tiap kontak antara diabetisi dan tim rawat kesehatan. Ini

mempersulit pemisahan aspek-aspek edukasi yang terbaik sebagai faktor

penyumbang efektivitas. Pengakuan bahwa 95% dari rawat kesehatan diabetes

disediakan oleh diabetisi sendiri, dan keluarganya, tercermin dalam terminologi

saat ini yaitu program edukasi swa-manajemen diabetes (ESMD). Dengan

pengertian bahwa pengetahuan sendiri tidak cukup untuk memberdayakan orang

untuk mengubah perilaku dan memperbaiki hasil akhir. Dalam laporan teknologi

yang memberitahukan panduannya atas pemakaian model edukasi-pasien, NICE

menyediakan suatu tinjauan, bukan sekedar meta-analisa formal, karena

perbedaan rancangan, durasi, pengukuran hasil akhir dapat mengurangi resiko

penyakit Diabetes mellitus tipe 2 (International Diabetes Federation, 2005).

Universitas Sumatera Utara

2.7.2 Perencanaan Makanan

Karena penting bagi pasien untuk pemeliharaan pola makan yang teratur,

maka penatalaksanaan dapat dilakukan dengan perencanaan makanan. Tujuan

perencanaan makanan dan dalam pengelolaan diabetes adalah sebagai berikut :

- Mempertahankan kadar glukosa darah dan lipid dalam batas-batas normal

- Menjamin nutrisi yang optimal untuk pertumbuhan anak dan remaja, ibu

hamil dan janinnya

- Mencapai dan mempertahankan berat badan idaman (Waspadji, dkk, 2002).

2.7.3 Latihan Jasmani

Dalam pengelolaan diabetes, latihan jasmani yang teratur memegang peran

penting terutama pada DM tipe 2. Manfaat latihan jasmani yang teratur pada

diabetes adalah memperbaiki metabolisme atau menormalkan kadar glukosa darah

dan lipid darah, meningkatkan kerja insulin, membantu menurunkan berat badan,

meningkatkan kesegaran jasmani dan rasa percaya diri, mengurangi risiko

kardiovaskuler (Waspadji, dkk, 2002).

2.7.4 Obat Hipoglikemik

Jika pasien telah melaksanakan program makan dan latihan jasmani

teratur, namun pengendalian kadar glukosa darah belum tercapai, perlu

ditambahkan obat hipoglikemik baik oral maupun insulin. Obat hipoglikemik oral

(OHO) dapat dijumpai dalam bentuk golongan sulfonilurea, golongan biguanida

dan inhibitor glukosidase alfa (Waspadji, dkk, 2002).

Universitas Sumatera Utara

2.8 Terapi Obat Hipoglikemik

2.8.1 Terapi Insulin

Insulin yang dikeluarkan oleh sel beta dapat diibaratkan sebagai anak

kunci yang dapat membuka pintu masuknya glukosa ke dalam sel, untuk

kemudian di dalam sel glukosa itu dimetabolisme menjadi tenaga. Bila insulin

tidak aktif glukosa tidak dapat masuk sel dengan akibat glukosa akan tetap berada

di dalam pembuluh darah yang artinya kadarnya di dalam darah meningkat.

Dalam keadaan seperti itu badan akan jadi lemah tidak ada sumber energi di

dalam sel. Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang-lubang kunci

pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan Diabetes mellitus tipe 2 jumlah lubang

kuncinya yang kurang, meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena

lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk sel akan sedikit,

sehingga akan kekurangan bahan bakar (glukosa) dan glukosa di dalam pembuluh

darah meningkat (Waspadji, dkk, 2002).

Gambar 1 Kerja Insulin / The Role Insulin

Universitas Sumatera Utara

Ada berbagai jenis sediaan insulin eksogen yang tersedia, yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration). Sediaan

insulin untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok, yaitu:

1. Insulin masa kerja singkat (Short-acting Insulin), disebut juga insulin reguler.

Yang termasuk disini adalah insulin reguler (Crystal Zinc Insulin/CZI). Saat

ini dikenal 2 macam insulin CZI, yaitu dalam bentuk asam dan netral. Preparat

yang ada antara lain: Actrapid, Velosulin, Semilente. Insulin jenis ini

diberikan 30 menit sebelum makan, mencapai puncak setelah 1-3 macam dan

efeknya dapat bertahan sampai 8 jam.

2. Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

Bentuknya terlihat keruh karena berbentuk hablur-hablur kecil, dibuat dengan

menambahkan bahan yang dapat memperlama kerja obat dengan cara

memperlambat penyerapan insulin kedalam darah.

Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn (NPH), Monotard,

Insulatard. Jenis ini awal kerjanya adalah 1,5-2,5 jam. Puncaknya tercapai

dalam 4-15 janm dan efeknya dapat bertahan sampai dengan 24 jam.

3. Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

Yaitu insulin yang mengandung insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang.

Insulin ini mempunyai onset cepat dan durasi sedang (24 jam). Preparatnya:

Mixtard 30 / 40

4. Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

Merupakan campuran dari insulin dan protamine, diabsorsi dengan lambat dari

tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama, yaitu sekitar 24

36 jam. Preparat: Protamine Zinc Insulin ( PZI ), Ultratard (Anonim, 2008).

Universitas Sumatera Utara

2.8.2 Terapi Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

Untuk sediaan Obat Hipoglikemik Oral terbagi menjadi 3 golongan:

1. Obat-obat yang meningkatkan sekresi insulin atau merangsang sekresi insulin

di kelenjar pankreas, meliputi obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea

dan glinida (meglitinida dan turunan fenilalanin). Contoh-contoh senyawa dari

golongan ini adalah Gliburida/Glibenklamid, Glipizida, Glikazida,

Glimepirida, Glikuidon, Repaglinide, Nateglinide.

2. Sensitiser insulin (obat-obat yang dapat meningkatkan sensitifitas sel terhadap

insulin), meliputi obat-obat hipoglikemik golongan biguanida dan

tiazolidindion, yang dapat membantu tubuh untuk memanfaatkan insulin

secara efektif. Contoh-contoh senyawa dari golongan ini adalah Metformin,

Rosiglitazone, Troglitazone, Pioglitazone.

3. Inhibitor katabolisme karbohidrat, antara lain Inhibitor -glukosidase yang

bekerja menghambat absorpsi glukosa dan umum digunakan untuk

mengendalikan hiperglikemia post-prandial. Contoh-contoh senyawa dari

golongan ini adalah Acarbose dan Miglitol (Ditjen Bina Farmasi dan ALKES,

2005).

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan Obat Hipoglikemik

Oral:

1. Dosis selalu harus dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan

secara bertahap.

2. Harus diketahui betul bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping

obat-obat tersebut.

3. Bila diberikan bersama obat lain, pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat.

Universitas Sumatera Utara

4. Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakanlah

menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal lagi, baru pertimbangkan

untuk beralih pada insulin.

5. Hipoglikemia harus dihindari terutama pada penderita lanjut usia, oleh sebab

itu sebaiknya obat hipoglikemik oral yang bekerja jangka panjang tidak

diberikan pada penderita lanjut usia.

6. Usahakan agar harga obat terjangkau oleh penderita (Ditjen Bina Farmasi dan

ALKES, 2005).

2.8.3 Terapi Kombinasi

Pada keadaan tertentu diperlukan terapi kombinasi dari beberapa OHO

atau OHO dengan insulin. Kombinasi yang umum adalah antara golongan

sulfonilurea dengan biguanida. Sulfonilurea akan mengawali dengan merangsang

sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk senyawa biguanida bekerja

efektif. Kedua golongan obat hipoglikemik oral ini memiliki efek terhadap

sensitivitas reseptor insulin, sehingga kombinasi keduanya mempunyai efek saling

menunjang. Pengalaman menunjukkan bahwa kombinasi kedua golongan ini

dapat efektif pada banyak penderita diabetes yang sebelumnya tidak bermanfaat

bila dipakai sendiri-sendiri (Ditjen Bina Farmasi dan ALKES, 2005).

2.9 Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan, dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada

pasien pada sarana pelayanan kesehatan, untuk itu rekam medis ini harus dijaga

dan dipelihara dengan baik.

Universitas Sumatera Utara

Rekam medis untuk pasien yang rawat inap sekurang-kurangnya harus

membuat data mengenai :

a. Identitas pasien

b. Anamnesis

c. Riwayat penyakit

d. Hasil pemeriksaan laboratorium

e. Diagnosis

f. Persetujuan tindakan medis (informed consent)

g. Tindakan / pengobatan

h. Catatan Perawat

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, dan

j. Resume akhir dan evaluasi pengobatan

Rekam medis pasien ini wajib diisi pada semua tindakan medis yang

diinstruksikan oleh dokter dan juga terhadap semua hasil observasi pada pasien

selama dirawat, mengingat arti pentingnya rekam medis ini maka rekam medis ini

harus dibubuhi tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan kesehatan,

selain itu Permenkes ini juga melarang atau tidak memperbolehkan adanya

penghapusan tulisan dengan cara apapun juga, baik dengan menggunakan karet

penghapus, tip-ex serta alat penghapus lainnya. Cukup dengan pencoretan, yaitu

dengan sebuah garis, baru kemudian diparaf (Iskandar, 1998).

Universitas Sumatera Utara