BAB 2TINJAUAN PUSTAKAPubertas merupakan suatu tahap penting dalam proses tumbuh kembanganak. Perubahan fisik yang mencolok terjadi selama proses ini, kemudiandiikuti oleh perkembangan ciri-ciri seksual sekunder, perubahan komposisitubuh serta perubahan maturasi tulang yang cepat, diakhiri dengan epifisisyang tertutup serta terbentuk perawakan akhir dewasa. 1 Awitan pubertasdipengaruhiolehbeberapasinyaltermasukneurotransmiterdanneuropeptida yang berasal dari hipotalamus yang diteruskan ke perifer dangonad. Variasi usia pubertas melibatkan 74% faktor genetik dan 26% faktorlingkungan. Faktor lingkungan meliputi letak geografis, status sosial ekonomi,infeksi,iklim,stresor,dangangguanpadasistemendokrinyangmempengaruhi jaringan sinyal hipotalamus.6Munculnya tanda-tanda seks sekunder ini akan segera diikuti denganperubahan komposisi tubuh serta maturasi tulang yang cepat, kemudiandiakhiri dengan penyatuan epifisis dan perawakan akhir dewasa.7-10 Tandaawal perkembangan pubertas pada anak lelaki adalah pembesaran ukurantestis dan penipisan kulit skrotum, kemudian diikuti oleh pigmentasi skrotum,pembesaran penis dan kemudian terlihat pertumbuhan rambut pubis, sepertiyang ditunjukan pada gambar 2.1.6 Dengan demikian, ukuran volume testisUNIVERSITAS SUMATRA UTARAdapat juga digunakan untuk menentukan usia awitan pubertas. Pertumbuhanini terjadi akibat perkembangan tubulus seminiferus di bawah pengaruhstimulasi FSH. Seperti yang ditunjukkan pada gambar 2.2.10Gambar 2.1. Perkembangan tanda seks sekunder pada remaja lelaki.6UNIVERSITAS SUMATRA UTARAGambar.2.2. Mekanisme hormonal dan faktor yang mengatur pada masapubertas.10Pertambahan volume testis terjadi pada usia rerata 11.5 tahun, namunpertambahan volume yang terjadi pada usia rerata 10 sampai 13.5 tahunmasih dianggap normal. Pengukuran volume testis dilakukan denganmenggunakan Orkidometer Prader, seperti yang ditunjukan oleh gambar 2.3.Angka ini menyatakan volume testis dalam mL. Pada bayi volumenya 1 mL,pada awal pubertas 4 dan dewasa umumnya di atas 10 mL. Volume testis 4mL merupakan tanda seorang anak lelaki sudah memasuki pubertas.10UNIVERSITAS SUMATRA UTARAStimulasi gonadal akan mengakibatkan perubahan ukuran testis dari 3menjadi 4 ml dan pertambahan panjang penis 2.5 cm.11Gambar 2.3. Orkidometer Prader.10Rambut ketiak biasanya baru tumbuh jika rambut pubis sudahmencapai P4, sedangkan kumis dan janggut baru tumbuh kemudian. Padaanak lelaki terjadi perubahan suara mengikuti pacu tumbuh laring. Hal initerjadi bila proses pubertas sudah berlangsung beberapa waktu. Rata-ratagenitalia mencapai tahap dewasa selama 3 tahun setelah mulai berkembang,tapi beberapa anak lelaki dapat menyelesaikan tahapan ini dalam waktu 1.8tahun, sementara anak lainnya memerlukan waktu sampai 4.7 tahun.10Rekaman sejarah memperlihatkan terjadi perubahan usia awitan pubertaspada anak lelaki dalam beberapa dekade belakangan ini. Hal ini mungkindisebabkan perbaikan kondisi sosioekonomi, status gizi, kesehatan umumUNIVERSITAS SUMATRA UTARAdalam jangka waktu tertentu tersebut. Perubahan ini mungkin jugamempengaruhi ukuran testis anak lelaki saat awitan pubertas.14Perkembangan pubertas anak perempuan biasanya dimulai denganbudding (tumbuhnya payudara), namun sekitar 15% dari perempuan normalmengalami perkembangan rambut pubis yang mendahului perkembanganpayudara.8,10 Rambut pubis mulai tumbuh sekitar usia 11 tahun. Bersamaandengan tumbuhnya rambut pubis, tumbuh pula rambut ketiak. Tannermenyusun perkembangan payudara dan rambut pubis seperti yangditunjukkan pada gambar 2.4. Jika terdapat ketidaksesuaian antara tahapperkembangan payudara dan rambut pubis maka sangatlah penting untukmengklasifikasikan kedua tahap perkembangan tersebut secara terpisah.7Perkembangan payudara terutama dikendalikan oleh sekresi estrogen dariovarium sedangkan perkembangan rambut pubis dipengaruhi oleh sekresiandrogen dari adrenal. Tahap perkembangan payudara perempuan tidakbersifat absolut. Beberapa perempuan dewasa tidak pernah mencapai tahap4 dan beberapa perempuan mengalami perkembangan langsung dari tahap 3ke 5. Perkembangan payudara unilateral masih normal pada awal pubertasdan mungkin menetap selama 6 bulan sebelum timbulnya tunas payudarayang lain.8 Haid merupakan tahap akhir pubertas pada perempuan denganterjadinya haid secara periodik, maka akan berakhir pertumbuhan fisik padaperempuan.10UNIVERSITAS SUMATRA UTARAGambar 2.4. Perkembangan tanda seks sekunder pada perempuan.7Sekitar 2,5% dari populasi akan memulai pubertas di luar kisaran usiapubertasnormal,sehinggaperludievaluasiapakahhaltersebutmenunjukkan pubertas dini atau pubertas terlambat.9 Pubertas dini padalelaki adalah ditemukan tanda pubertas sebelum usia 9 tahun. Sedangkanpubertas terlambat adalah belum ditemukan tanda pubertas sampai usia 14tahun. 10,12Perubahan fisik selama pubertas terjadi akibat perubahan hormonalselama pubertas. Pubertas merupakan proses biologis kompleks yang terjadipada masa peralihan masa anak dan dewasa yang berlangsung dalambeberapa tahap dan dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti genetik, nutrisi,UNIVERSITAS SUMATRA UTARAlingkungan, penyakit kronis, paparan cahaya, psikologi, tren sekuler dansosial ekonomi. Perubahan sikap dan prilaku ke arah yang lebih maju dansehat dalam gaya hidup serta pola makan berdampak pada kesehatan dangizi kelompok tertentu.1 Dampak obesitas terhadap tumbuh kembang anak,antara lain awitan pubertas yang lebih awal.32.1.Perubahan Hormonal dan Awitan PubertasAwal pubertas memerlukan peningkatan pelepasan GonadotropinReleasing Hormone (GnRH) secara pulsatil dari hipotalamus. Gonadostathipotalamus secara progresif menjadi kurang peka oleh efek supresi steroidseks terhadap sekresi gonadotropin. Akibatnya kadar Folicle StimulatingHormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH) meningkat yang berlanjutakan menstimulasi gonad sehingga tercapai keadaan homeostatik baru dariHipothalamus-Pituitary-Gonadal (HPG) Axis.13,14Penurunan kepekaan hipotalamus dianggap penting dalam awitanpubertas. Pada lelaki produksi LH meningkat sebelum peningkatan tajamtestosteron. Pada pertengahan masa pubertas, sekresi LH secara pulsatilsemakin nyata bahkan pada saat tidur. Sekresi gonadotropin secara pulsatilini merupakan stimulasi awal terhadap maturasi gonad. 2,8,14 Berbagai faktorseperti sosioekonomi, infeksi, iklim, stresor dan penyakit tertentu,6,15 dapatUNIVERSITAS SUMATRA UTARAmempengaruhi waktu pubertas akibat gangguan keseimbangan dari HPGAxis seperti pada Gambar 2.5.15Gambar 2.4. Berbagai faktor yang mempengaruhi waktu pubertas.152.2.Perubahan Fisik pada Masa PubertasPerubahan fisik pada lelaki dimulai dengan volume testis bertambahdan pacu tumbuh, lalu diikuti penis yang bertambah panjang dan rambutpubis, rambut ketiak, kumis, janggut, dan perubahan suara. Marshall danTanner menggambarkan tahap perkembangan pubertas pada anakseperti terlihat pada tabel 2.1 dan tabel 2.2. 2,7lelakiUNIVERSITAS SUMATRA UTARAT abel 2.1. Tahap perkembangan pubertas pada anak laki- laki. 2TahapTahap 1GenitaliaPrapuber tas, panjang penis < 2,5 cmVolume testis < 4 mLPanjang penis > 2,5 cm, danSkrotum menipis dan agak kemerahanPembesaran testis ( volume > 4 mL)Pertumbuhan penis dalam & panjangserta pertumbuhan lanjut dari testisPenis membesar, testis membesardengan warna kulit skrotum makin gelapBentuk dan ukuran dewasaRambut PubisPrapubertas, tak ada rambut pubisTahap 2Jarang, sedikit pigmentasi & agakikal, terutama pada pangkal penisTahap 3Tebal, ikal, hingga ke mons p ubisTahap 4Bentuk dewasa, tetapi belum melu-as ke bagian tengah pubis gelapBentuk dewasa, meluas ke tengahpubisTahap 5Selama masa pubertas tinggi badan anak lelaki akan bertambahrata-rata sekitar 28 cm. Namun pacu tumbuh pada anak lelaki kira-kira duatahun lebih lambat dibanding anak perempuan.2 Secara garis besarperubahan fisik di masa pubertas pada anak lelaki digambarkan olehMarshal dan Tanner gambar 2.6.7UNIVERSITAS SUMATRA UTARA -T abel 2.2. Tahap perkembangan pubertas pada anak perempuan.2TahapTahap 1PayudaraPrapuber tasRambut PubisPrapubertas, tak ada rambut pubisTahap 2Breast feeding, >menonjol seperti bukit kecil Jarang,,berpigmen sedikit, lurus, atasAreola melebar.medial labiaTahap 3Payudara dan areola membesar, tidak adaKontur pemisahAreola dan papilla membentuk bukit keduadengan warna kulit areola makin gelapBentuk dewasa, papilla menonjol dan areolaSebagai bagian dari kontur buah dadaLebih hitam, mulai ikal, jumlahbertambahKasar, keriting, belum sebanyak -dewasaBentuk segitiga seperti pada perempuanTahap 4Tahap 5Dewasa tersebar sampai medial pahaSelain maturasi dari tanda seks sekunder, masa pubertas jugaditandai dengan perubahan yang dramatis dari komposisi tubuh. Massa ototmulai meningkat selama awal pubertas, baik pada anak lelaki maupunperempuan, namun hal ini juga dipengaruhi faktor lingkungan dan aktivitasfisik. Pada anak lelaki, peningkatan IMT relatif rendah dibandingkan anakperempuan.12 Pada pemeriksaan fisik skala Tanner anak dengan obesitassering mengalami percepatan perkembangan payudara. Beberapa teorimenyatakan peranan enzim aromatase dalam mengubah kadar steroid yangberedar menjadi estrogen di jaringan lemak, sehingga memberikan efeklokal akibat estrogen yang diproduksi di payudara, hal ini mengakibatkanpercepatan perkembangan payudara. Akibat dari paparan estrogen yangUNIVERSITAS SUMATRA UTARAlama sehingga menyebabkan gangguan perkembangan payudara yang lebihawal dan kecenderungan untuk kanker payudara di kemudian hari.1Gambar 2.6. Perubahan fisik lelaki menurut Marshall dan Tanner.72.3 Hubungan faktor genetik dan waktu pubertasPengaruh faktor genetikterhadapwaktu pubertasdiakibatkan olehkarakteristik ras atau herediter. Variasi pubertas dari individu dipengaruhiUNIVERSITAS SUMATRA UTARAoleh keturunan dan etnik yang tergantung dari kontrol genetik yangmengekspresikan signal atau reseptor signal pada hipotalamus.6 Faktorgenetik memiliki hubungan yang sangat kuat antara IMT dan waktupubertas.3,16 Hal ini diakibatkan perbedaan faktor genetik yang akanmempengaruhi faktor hormon, sebagai contoh faktor hormonal akanmerangsang peningkatan IMT pada remaja dan awal pubertas. Studi denganras dan karakteristik etnis yang berbeda seperti ras Negro Amerika, Afrika,Jepang, Oriental, Israel dan Eskimo, memiliki pengaruh terhadap waktupubertas, tetapi faktor lingkungan lebih memiliki peranan dibandingkandengan faktor ras. Beberapa laporan juga menyebutkan hubungan yangsignifikan antara umur menarche ibu dan anak.3Beberapa studi mendapatkan faktor genetik mengendalikan variasionset pubertas. Menarche dini dihubungkan dengan A2 polymorphism darigen CYP17 yang mengatur biosintesis androgen. Pada anak perempuan diamerika alleles CYP17 tidak berhubungan dengan perkembangan payudarayang dini. CYP17 berhubungan kuat dengan A4 alleles CYP3 merupakanenzim yang mempengaruhi katabolisme testosteron.16 Studi kohort di Kanadatidak menemukan hubungan antara umur menarche dan variasi polymorphikgen CYP3A4, CYP17, CYP1B1 dan CYP1A2.6Hal ini menunjukkanpengaruh dari gen dalam mengendalikan biosintesis, kerja dan metabolimesteroid seks dalam penentuan genetik dari waktu pubertas dengankemungkinan variasi antara Negara dan populasi.6,8UNIVERSITAS SUMATRA UTARA2.4. Hubungan lingkungan dan waktu pubertasDi samping faktor genetik, faktor lingkungan seperti nutrisi dan stres jugaberperan dalam awitan pubertas. Pada keadaan malnutrisi dapat dijumpaipubertas yang terlambat.9 Studi di Amerika Serikat mendapatkan awitanpubertas yang lebih dini dibandingkan data normal yang dibuat 2 dekadesebelumnya. Hal ini dihubungkan dengan peningkatan prevalensi overweightdan obesitas pada remaja.17Berbagai stres seperti penyakit akut ataupun kronis dapat menekanHPG Axis. Latihan fisik dan kompetisi olahraga yang intensif seperti senamdapat mengakibatkan stres fisik dan psikologis yang berhubungan denganketerlambatan pubertas.9,15,17 Pada anak yang bermigrasi atau diadopsi keluar negeri dapat terjadi kejar tumbuh (catch-up growth) dan terpicu pubertasdini. Hal Ini diduga akibat anak keluar dari lingkungan yang penuh stres.Keadaan ini dihubungkan pula dengan peningkatan aktivitas metabolik padamasa kejar tumbuh. Namun pada keadaan lain lingkungan yang penuh stresdan hubungan orangtua yang tidak nyaman dapat pula menyebabkantimbulnya pubertas dini (Gambar 2.7).6 Respon neuroendokrin terhadapberbagai faktor lingkungan menunjukkan pola yang berbeda. Hal inimenunjukkan bahwa faktor lingkungan tertentu menggunakan beberapa jalurspesifik dalam mempengaruhi pubertas. Berbagai faktor seperti siklusUNIVERSITAS SUMATRA UTARApajanan terhadap cahaya, musim, dan bahan kimia yang mengganggu sistemendokrin juga dikatakan dapat mempengaruhi awitan pubertas.6,7Studi di Kazakhstan, yang meneliti pubertas anak di kota dan desa,mendapatkan hubungan antara status pubertas dan faktor lingkungan dimanapada anak di kota memiliki pubertas yang lebih cepat.18 suatu studi tahun2001 yang dilakukan di Sumatera utara mendapatkan perbedaan yangbermakna rerata usia awitan pubertas antara murid wanita perkotaan denganpedesaan dimana murid wanita perkotaan lebih cepat mengalami pubertasdibanding pedesaan.19Gambar 2.7. Pengaruh lingkungan terhadap batas usia pubertas.6UNIVERSITAS SUMATRA UTARA2.5.Hubungan Indeks Massa Tubuh dan Waktu PubertasBeberapa studi epidemiologi dalam 30 tahun terakhir ini mendapatkanhubungan antara pubertas dini pada perempuan dan peningkatan IMT.Kebanyakan dari studi ini menggunakan menarche sebagai marker primerpubertas, tetapi analisa dari studi National Health Examination Survey III(NHANES) menunjukkan peningkatan IMT juga berhubungandenganmarker pubertas lainnya seperti payudara dan rambut pubis.20 Beberapapenelitian pada remaja menunjukkan adanya hubungan IMT dengan waktupubertas. Studi pada tahun 1997 mendapatkan ada pengaruh hormon leptinterhadap IMT pada saat tahap 2 dari perkembangan pubertas. Padaperempuan kadar leptin meningkat (r=0.47 dan P