Chapter II kompromis medis.pdf

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kompromis Medis

Pasien yang datang ke dokter gigi memiliki riwayat kesehatan yang bermacam-

macam. Tidak hanya pasien yang sehat saja, tetapi juga ada pasien yang menderita

penyakit sistemik.9 Hal ini menjadi perhatian dan pertimbangan bagi para dokter gigi

di dalam melakukan tindakan perawatan, terutama yang menggunakan intervensi

bedah.

Pasien kompromis medis adalah pasien yang memiliki suatu kondisi kesehatan

umum tertentu (fisik, mental dan atau emosional) yang memiliki implikasi bagi

ketetapan prosedur-prosedur dental sehingga memerlukan beberapa modifikasi dalam

perawatan dental. Dengan berkembangnya teknologi di bidang kesehatan, semakin

mudahnya akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, dan keadaan sosioekonomi

yang semakin baik memungkinkan seseorang untuk bisa hidup lebih lama, oleh

karena itu, dokter gigi mungkin akan menghadapi variasi kesehatan pasien yang akan

ditangani karena akan ada pasien yang menderita penyakit lain yang diderita selain

masalah kesehatan giginya. Inilah yang disebut dengan pasien kompromis medis.3

Pada saat dokter gigi sedang merawat pasien tersebut, ada banyak hal yang harus

diwaspadai oleh dokter gigi, seperti masalah dental dan jaringan lunak rongga mulut

yang mungkin meningkat pada pasien tersebut, serta tindakan perawatan yang justru

akan memperparah penyakit yang diderita oleh pasien.3

Kondisi pasien kompromis medis ada bermacam – macam. Kondisi tersebut

antara lain adalah penyakit kardiovaskular, gangguan endokrin, gangguan pernafasan,

gangguan pembuluh darah, penyakit ginjal, dan lain-lain.

Universitas Sumatera Utara

2.2 Penyakit Kardiovaskular

Penyakit kardiovaskular merupakan salah satu penyakit yang banyak diderita oleh

masyarakat, salah satunya adalah hipertensi. Dari hasil penelitian sebelumnya,

prevalensi penyakit kardiovaskular tertinggi adalah hipertensi.

Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah persisten di mana tekanan

sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik di atas 90 mmHg. Hipertensi

merupakan salah satu faktor risiko yang paling berpengaruh terhadap kejadian

penyakit jantung dan pembuluh darah.10 Hipertensi sering tidak menunjukkan gejala,

sehingga baru disadari bila telah menyebabkan gangguan organ seperti gangguan

fungsi jantung atau stroke. Tidak jarang hipertensi ditemukan secara tidak sengaja

pada waktu pemeriksaan kesehatan rutin atau datang dengan keluhan lain.5

2.2.1 Klasifikasi Hipertensi

Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi11

Klasifikasi (WHO) Tekanan Sistolik (mmHg) Tekanan Diastolik (mmHg)

Normal 140 90

Borderline 140-159 90-94

Hipertensi ringan 160 95

Hipertensi definitif 160-179 95-140

2.2.2 Tanda dan Gejala

Hipertensi jarang menunjukkan gejala, dan pengenalannya biasanya melalui

skrining, atau saat mencari penanganan medis untuk masalah kesehatan yang tidak

berkaitan. Beberapa orang dengan tekanan darah tinggi melaporkan sakit kepala

(terutama di bagian kepala belakang dan pada pagi hari), serta pusing, vertigo, tinitus

(dengung atau desis di dalam telinga), gangguan penglihatan atau pingsan.12

Pada pemeriksaan fisik, hipertensi juga dicurigai ketika terdeteksi adanya

retinopati hipertensi pada pemeriksaan fundus optik di belakang mata dengan


menggunakan oftalmoskop. Biasanya beratnya perubahan retinopati hipertensi dibagi

atas tingkat I-IV, walaupun jenis yang lebih ringan mungkin sulit dibedakan antara

satu dan lainnya. Hasil oftalmoskopi juga dapat memberi petunjuk berapa lama

seseorang telah mengalami hipertensi.12

Penderita hipertensi juga mengonsumsi jenis obat yang berbeda-beda. Adapun

obat-obatan yang dikonsumsi adalah sebagai berikut.

Tabel 2. Obat yang Dikonsumsi Para Penderita Hipertensi1

Obat Mekanisme Kerja

Clonidine Central α2 agonis

Diazoxide Smooth muscle relaxant

Enalaprilat Angiotensin converting enzyme inhibitor

Esmolol β-1 selective blocker

Fenoldopam Dopamine agonist

Labetalol α & β blocker

Nicardipine Ca channel blocker

Nitroprusside Arterial/venous dilatation

Phentolamine α-blocker

Trimetaphan Camsylate Nondepolarizing ganglionic block

2.2.3 Pertimbangan Dental Pasien Hipertensi

Sebelum melakukan tindakan invasif, perlu bagi dokter gigi untuk mengukur

tekanan darah pasien untuk mengidentifikasi apakah pasien menderita hipertensi atau

tidak.13 Pasien dengan tekanan darah normal (< 120 sistolik dan < 80 diastol) dan

pasien pra-hipertensi (120-139/80-89 mmHg) dapat menerima semua tindakan

perawatan dental serta dapat diberikan anastesi lokal dengan kandungan epineprin

1:100.000. 14

Pasien dengan hipertensi derajat 1 serta 2, perlu menjadi pertimbangan bagi

dokter gigi. Tekanan darah mereka akan semakin meningkat apabila tingkat

kecemasan mereka terhadap perawatan yang akan dilakukan meningkat. Dokter gigi

bisa menunda perawatan sampai tekanan darah nya normal.14 Untuk pasien yang


memiliki tekanan darah > 180/110, tidak ada perawatan invasif yang bisadilakukan

sampai tekanan darahnya normal. Walaupun ada perawatan emergensi, konsultasikan

kepada dokter terlebih dahulu untuk mengontrol tekanan darah pasien tersebut.14

Perlu untuk memberikan antibiotik profilaksis sebelum melakukan perawatan untuk

mencegah terjadinya bakterimia.15

2.3 Gangguan Endokrin

Salah satu penyakit gangguan endokrin adalah diabetes melitus. Diabetes melitus

adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat

gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata,

ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam

pemeriksaan dengan mikroskop elektron.15

2.3.1 Etiologi

Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) atau Diabetes Melitus Tergantung

Insulin disebabkan oleh destruksi sel β Langerhans akibat proses autoimun.

Sedangkan Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) atau Diabetes

Melitus Tidak Tergantung Insulin disebabkan kegagalan relatif sel β dan resistensi

insulin.15

Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang

pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa

oleh hati. Sel β pankreas tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini

sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari

berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan

glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel β pankreas

mengalami desensitisasi terhadap glukosa.15

2.3.2 Manifestasi Klinis


Diagnosis diabetes melitus awalnya dipikirkan dengan adanya gejala khas berupa

polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, dan berat badan turun. Gejala lain yang

mungkin dikeluhkan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur, dan impotensi pada

pria, serta pruritus vulva pada wanita.15

2.3.3 Diagnosa

Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosa diabetes melitus dapat dilakukan

dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu, kadar glukosa darah puasa, kemudian

dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) standar.15

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah

sewaktu > 200 mg/dl atau glukosa darah puasa > 126 mg/dl sudah cukup untuk

menegakkan diagnosa diabetes melitus. Bila hasil pemeriksaan glukosa darah

meragukan, pemeriksaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosa diabetes

melitus. Kadar plasma 2 jam setelah TTGO > 200 mg/dl sudah termasuk kategori

diabetes.15

2.3.4 Klasifikasi

Klasifikasi diabetes melitus menurut American Diabetes Association (1997)

adalah:16

1. Diabetes tipe 1 (destruksi sel β, umumnya menjurus ke defisiensi insulin

absolut)

2. Diabetes tipe 2 (bervariasi mulai terutama dominan resistensi insulin disertai

defisiensi insulin relatif sampai terutama defek sekresi insulin disertai

resistensi insulin)

3. Diabetes tipe lain

• Defek genetik fungsi sel β

• Defek genetik kerja insulin

• Penyakit eksokrin pankreas

• Endokrinopati


• Diabetes karena obat / zat kimia

2.3.5 Pertimbangan Dental Pasien Gangguan Endokrin

Pasien yang memiliki gangguan endokrin akan mengalami waktu penyembuhan

luka yang lama apabila menerima tindakan invasif oleh dokter gigi. Pasien harus

melakukan diet diabetes agar kondisi gula normal saat dilakukan pencabutan,

setidaknya turun sagar penyembuhan lebih cepat. Selain itu, pasien tersebut juga

harus meminum obat anti diabetes yang ia konsumsi. Dan dianjurkan untuk

melakukan perawatan di pagi hari karena biasanya saat itu pasien sudah

melaksanakan anjuran dokter dan diabetesnya terkontrol.14

Dokter gigi harus hati-hati terhadap masalah periodontal, candidiasis,

xerostomia, respon yang buruk terhadap perawatan, penyembuhan luka yang cukup

lama, serta apabila ada infeksi dental bisa diberikan antibiotik profilaksis.21

Penyembuhan luka yang lama diakibatkan tingginya kadar gula pada daerah luka

sehingga terjadi gangguan aliran darah ke tempat terjadinya luka.17

2.4 Gangguan Pernafasan

Sistem pernafasan pada dasarnya bertanggung jawab terhadap pertukaran O2 dan

CO2 antara darah dan lingkungan luar. Kalau sistem pertukaran gas tersebuttidak

berjalan normal, maka akan bisa menimbulkan dampak terhadap tubuh.18

Beberapa penyakit gangguan pernafasan adalah asma dan penyakit paru

obstruktif kronik.

2.4.1 Asma

Asma merupakan gangguan inflamasi kronik jalan nafas yang melibatkan

berbagai sel inflamasi. Dasar penyakit ini adalah hiperaktivitas bronkus dalam

berbagai tingkat, obstruksi jalan nafas, dan gejala pernafasan. Obstruksi jalan nafas

pada umumnya bersifat reversibel, namun dapat menjadi kurang reversibel bahkan

relatif nonreversibel, tergantung berat dan lamanya penyakit.15


Gejala yang timbul biasanya berhubungan dengan beratnya derajat hiperaktivitas

bronkus. Obstruksi jalan nafas dapat reversibel secara spontan maupun dengan

pengobatan. Gejala-gejala asma antara lain:

• Bising mengi (wheezing) yang terdengar atau tanpa stetoskop

• Batuk produktif, sering pada malam hari

• Nafas atau dada sering tertekan

• Perasaan lelah dan lesu. Ini menandakan tidak terdapat cukup oksigen yang

didistribusikan ke tubuh oleh paru-paru

• Susah tidur

• Lebih sensitif terhadap alergi

• Pembacaan rendah bila diperiksa menggunakan peak flow meter. Peak flow

meter adalah alat yang digunakan untuk mengukur fungsi paru-paru dan untuk

menentukan apakah paru-paru bekerja di tingkat normal dalam memanfaatkan

oksigen

Gejalanya bersifat paroksimal, yaitu membaik pada siang hari dan memburuk

pada malam hari.15

Terapi asma adalah sebagai berikut.15

• Asma ringan : agonis p 2 inhalasi bila perlu atau agonis p 2 oral sebelum

exercise atau terpapar alergen

• Asma sedang : antiinflamasi setiap hari dan agonis p 2 inhalasi bila perlu

• Asma berat : steroid inhalasi, teofilin slow release atau agonis p 2 long acting,

steroid oral selang sehari atau dosis tunggal harian dan agonis p 2 inhalasi

sesuai kebutuhan.

2.4.2 Penyakit Paru Obstruktif Kronik

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit obstruksi jalan nafas

karena bronkitis kronik dan emfisema. Obstruktif tersebut umumnya bersifat

progresif, bisa disertai hiperaktivitas bronkus dan sebagian bersifat reversibel.15


Bronkitis kronik ditandai dengan batuk-batuk hampir setiap hari disertai

pengeluaran dahak, sekurang-kurangnya 3 bulan berturut-turut dalam satu tahun, dan

paling sedikit selama 2 tahun.15

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya PPOK adalah:

• Kebiasaan merokok

• Polusi udara

• Paparan debu, asap, dan gas-gas kimiawi akibat kerja

• Riwayat infeksi saluran nafas

• Bersifat genetik

Manifestasi klinis dari PPOK antara lain batuk, sputum putih atau mukoid (jika

ada infeksi menjadi purulen atau mkopurulen), sesak sampai menggunakan otot-otot

pernafasan tambahan untuk bernafas.15

2.4.3 Pertimbangan Dental Pasien Gangguan Pernafasan

Pasien yang menderita gangguan pernafasan yang datang ke dokter gigi biasanya

sudah memiliki riwayat pengobatan yang dilakukan oleh dokter spesialis. Perlu bagi

seorang dokter gigi untuk berhati-hati dalam merawat pasien yang memiliki

gangguan pernafasan.18

Posisikan pasien di posisi yang nyaman serta sirkulasi udara yang diterima juga

baik. Untuk melakukan tindakan anastesi, gunakan larutan anastesi yang tidak

mengandung adrenalin. Hindari kondisi stres pada pasien karena bisa menstimulasi

untuk terjadinya gangguan pernafasan saat perawatan sedang dilakukan.18

2.5 Gangguan Pembuluh Darah

Prosedur dental, seperti ekstraksi gigi dan bedah periodontal, adalah contoh dari

tindakan invasif di bidang kedokteran gigi. Tindakan invasif tersebut tentu saja bisa

menyebabkan perdarahan. Pasien yang memiliki gangguan pembuluh darah tentu

akan memiliki masalah dalam tindakan invasif tersebut.19


Beberapa penyakit dari gangguan pembuluh darah meliputi anemia,

trombositopenik purpura, dan leukemia.20

2.5.1. Anemia

Anemia adalah suatu keadaan di mana kadar Hb dan/atau hitung eritrosit lebih

rendah dari normal. Dikatakan anemia bila Hb < 1,4 gr/dl dan Ht < 41% pada pria

atau Hb < 12 gr/dl dan Ht < 37% pada wanita. Gejala umum anemia antara lain cepat

lelah, takikardi, palpitasi, dan takipnea pada latihan fisik.15

Anemia dapat dibagi atas anemia mikrositik hipokrom, anemia makrositik,

anemia karena perdarahan, anemia hemolitik, dan anemia aplastik.15

2.5.2. Idiopatik Trombositopenik Purpura (ITP)

Idiopatik Trombositopenik Purpura merupakan kelainan autoimun di mana

auntoantibodi IgG dibentuk untuk mengikat trombosit. Tidak jelas apakah antigen

pada permukaan trombosit dibentuk. Meskipun antibodi antitrombosit dapat mengikat

komplemen, trombosit tidak rusak oleh lisis langsung. Insidensi tersering pada usia

20-50 tahun dan lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan laki-laki (2:1).15

ITP yang terjadi pada masa anak-anak biasanya disebabkan oleh infeksi virus dan

biasanya sembuh sendiri. Sebaliknya, pada orang dewasa biasanya menjadi kronis

dan jarang terjadi karena suatu infeksi virus.15

Pasien secara umum tampak baik dan tidak demam. Keluhan yang dapat

ditemukan adalah perdarahan pada mukosa dan kulit. Perdarahan yang paling umum

adalah epitaksis, perdaraham mukosa mulut, menoragia, purpura, dan petekie. Pada

pemeriksaan fisik terlihat pasien dalam keadaan baik dan tidak terdapat penemuan

abnormal lain, selain yang berhubungan dengan perdarahan.15

2.5.3. Leukemia

Leukemia adalah penyakit keganasan pada jaringan hematopoetik yang ditandai

dengan penggantian elemen sumsum tulang normal oleh sel darah abnormal atau sel

leukemik. Hal ini disebabkan oleh profilerasi tidak terkontrol dari klon sel darah


immatur yang berasal dari sel induk hematopoetik. Sel leukemik tersebut juga

ditemukan dalam darah perifer dan sering menginvasi jaringan retikuloendotelial

seperti limpa, hati dan kelenjar limfe.21

Leukemia diklasifikasikan berdasarkan tipe sel, baik menurut maturitas sel

maupun turunan sel. Berdasarkan maturitas sel, leukemia dibedakan atas akut dan

kronik. Jika sel ganas tersebut sebagian besar immatur maka leukemia

diklasifikasikan akut, sedangkan jika yang dominan adalah sel matur maka

diklasifikasikan sebagai leukemia kronik. Berdasarkan turunan sel, leukemia

diklasifikasikan atas leukemia mieloid dan laukemia limfoid. Kelompok leukemia

mieloid meliputi granulositik, monositik, megakriositik, dan eritositik. Leukemia

sering terjadi pada anak-anak dengan insidensi yang paling tinggi pada usia 4 tahun.21

Salah satu manifestasi klinis dari leukemia adalah perdarahan. Lokasi perdarahan

yang paling sering adalah pada kulit, mata, membran mukosa hidung, gingiva, dan

saluran cerna.21

2.5.4 Pertimbangan Dental Pasien Gangguan Pembuluh Darah

Dokter gigi harus berhati-hati terhadap dampak dari gangguan pembuluh darah

saat melakukan perawatan dental.22 Metode pemeriksaan yang sebaiknya dilakukan

oleh dokter gigi saat mengidentifikasi pasien dengan kelainan perdarahan adalah

membuat riwayat penyakit secara lengkap, pemeriksaan fisik, skrining laboratoris,

dan observasi terjadinya perdarahan yang luas setelah tindakan pembedahan.23 Pada

saat melakukan anastesi lokal dengan cara infiltrasi pada daerah bukal, intrapapilari

dan intraligamen tidak perlu menambahkan obat anti hemostatik, sedangkan anastesi

dengan cara blok mandibula dan infiltrasi lingual harus diberikan anti hemostatik.23

2.6 Penyakit Ginjal

Gangguan fungsi ginjal dapat menggambarkan kondisi sistem vaskuler sehingga

dapat membantu upaya pencegahan penyakit lebih dini sebelum pasien mengalami

komplikasi yang lebih parah seperti stroke, penyakit jantung koroner, gagal ginjal,

dan penyakit pembuluh darah perifer.24


Pada tahun 2002, National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome

Quality Initiative (K/DOQI) telah menyusun pedoman praktis penatalaksanaan klinik

tentang evaluasi, klasifikasi, dan stratifikasi penyakit ginjal kronik.24

Penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3

bulan, berdasarkan kelainan patologis atau pertanda kerusakan ginjal seperti

proteinuria. Jika tidak ada tanda kerusakan ginjal, diagnosis penyakit ginjal kronik

ditegakkan jika nilai laju filtrasi glomerulus kurang dari 60ml/menit/1,73m2.24 Tabel 3. Laju filtrasi glomerulus dan stadium penyakit ginjal kronik.24

Stadium Fungsi ginjal Laju filtrasi glomerulus (ml/menit/1,73

m2

Risiko Meningkat Normal >90 (ada faktor risiko)

Stadium 1 Normal/meningkat >90 (ada kerusakan ginjal, proteinuria)

Stadium 2 Penurunan ringan 60-89

Stadium 3 Penurunan sedang 30-59

Stadium 4 Penurunan berat 15-29

Stadium 5 Gagal ginjal < 15

Gagal ginjal terbagi atas 2, yaitu gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronis.

Gagal ginjal akut adalah penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba yang biasanya, tapi

tidak seluruhnya, dan bersifat reversibel.15

Etiologi gagal ginjal akut dikelompokkan atas 3, yaitu:11

1. Praginjal atau sirkulasi. Terjadi akibat kurangnya perfusi ginjal dan perbaikan

dapat terjadi dengan cepat setelah kelainan tersebut diperbaiki, misalnya

hipovolemia atau hipotensi, penurunan curah jantung, dan peningkatan

viskositas darah.

2. Pascaginjal atau obstruksi. Terjadi akibat obstruksi aliran urin, misalnya

obstruksi pada kandung kemih, uretra, ureter, dan sebagainya.

3. Ginjal atau intrinsik atau parenkimal. Akibat penyakit pada ginjal atau

pembuluhnya.


Sedangkan gagal ginjal kronis adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat

persisten dan irreversibel. Etiologinya adalah glomerulonefritis, nefropati analgesik,

nefropati refluks, ginjal polikistik, nefropati diabetik, dan bisa juga disebabkan oleh

hipertensi, obstruksi, asam urat, dan ada beberapa hal etiologi yang tidak bias

didefinisikan.15

2.6.1 Pertimbangan Dental Pasien Penyakit Ginjal

Pasien yang menderita penyakit ginjal kronis memerlukan perawatan gigi

khusus, bukan hanya karena adanya hubungan antara sistemik dan rongga mulut

tetapi karena efek samping dan karakteristik dari perawatan yang diterima harus

diperhatikan agar tidak menambah beban dan rasa sakit pada penderita. Perawatan

yang diindikasikan untuk pasien yang menderita penyakit ginjal adalah perawatan

non bedah.25

Infeksi rongga mulut harus dieliminasi dan antibiotik profilaksis harus

dipertimbangkan apabila risiko bakterial endokarditis (pada penderita yang menjalani

hemodialisis) dan septimia meningkat. Contohnya, saat pencabutan gigi dan tindakan

bedah. Demi mengurangi risiko perdarahan, perawatan dapat dijadwalkan pada hari

setelah hemodialisis supaya heparin dalam darah berada pada tingkat paling minimal.

Sebelum perawatan dimulai, tekanan darah penderita harus diperhatikan dan

disarankan untuk mengurangi perasaan cemas pada penderita dengan sedasi.25


Kerangka Teori

Pasien

Normal Kompromis Medis

Kardiovaskular Gangguan Endokrin Gangguan Pernafasan

Gangguan Perdarahan Gangguan Ginjal

Klasifikasi

Tanda dan Gejala

Obat yang Dikonsumsi

Etiologi

Manifestasi Klinis

Diagnosa

Klasifikasi

Asma

PPOK

Anemia

Idiopatik Trombositopenik Purpura

Leukemia

Pertimbangan Perawatan Dental

Hipertensi


Kerangka Konsep

Kompromis Medis

Hipertensi Gangguan Endokrin

Gangguan Pernafasan

Gangguan Perdarahan

Gangguan Ginjal

Epidemiologi

- Jenis Kelamin - Umur

Prevalensi Pasien Kompromis Medis


Documents

Chapter II kompromis medis.pdf