CHARCOT FOOT

Apa itu Charcot Foot? Charcot Foot adalah pelunakan mendadak tulang di kaki yang dapat terjadi pada orang yang memiliki signifikasi kerusakan saraf (neuropati). Tulang yang melemah cukup rentang terhadap fraktur, dan dengan terus berjalan kaki akhirnya menyebabkan deformitas. Sebagai gangguan berlangsung, lengkungan runtuh dan kaki mengambil bentuk cembung, yang memberi gambaran penampilan rocker-botton apperance, sehingga sangat sulit untuk berjalan. Pada kondisi yang berat dapat menyebabkan cacat, dan bahkan amputasi. Karena keseriusannya, adalah penting bahwa pasien dengan penyakit diabetes yang sering dikaitkan dengan neuropati dapat melakukan langkah-langkah pencegahan dan mencari perawatan segera jika tanda-tanda atau gejala Charcot Foot muncul.1 Gejala Gejala-gejala Charcot Foot dapat muncul setelah trauma mendadak atau bahkan trauma kecil berulang. Sebuah trauma tiba-tiba termasuk kecelakaan seperti menjatuhkan sesuatu di kaki, atau keseleo atau patah kaki. Gejala-gejala Charcot Foot mirip dengan infeksi. Meskipun Charcot Foot dan infeksi adalah kondisi yang berbeda, keduanya adalah masalah serius yang memerlukan perawatan medis. Gejala Charcot Foot dapat mencakup :1 Hangat ketika disentuh (kaki terasa lebih hangat dari yang lain) Kemerahan di kaki Pembengkakan di daerah tersebut Rasa sakit atau nyeri Apa Penyebab Charcot Foot ? Charcot Foot berkembang sebagai akibat dari neuropati, yang mengurangi sensasi dan kemampuan untuk merasakan suhu, rasa sakit, atau trauma. Neuropati yang parah sering terjadi pada kaki. Karena neuropati, rasa sakit dari cedera terjadi tanpa disadari dan pasien terus berjalan sehingga membuat cedera makin parah. Orang dengan neuropati (terutama mereka yang menderita penyakit ini selama waktu yang lama) beresiko untuk mengembangkan Charcot Foot.1 Selain itu, pasien neuropati dengan tendon Achilles yang tegang telah terbukti memiliki kecenderungan untuk menghasilkan Charcot Foot.1 Diagnosa Diagnosis dini Charcot Foot sangat penting bagi suksesnya terapi. Dokter bedah akan memeriksa kaki dan pergelangan kaki dan bertanya tentang peristiwa yang mungkin telah terjadi sebelum gejala. Sinar-X juga penting untuk diagnosis. Dalam beberapa kasus pencitraan, studi lainnya dan tes laboratorium dapat dilakukan. Setelah pengobatan dimulai, x-rays dapat dilakukan secara periodik untuk membantu dalam mengevaluasi status kondisi pasien.1

Figure 1. Gambaran perbedaan Normal Foot dan Charchot Foot

Pengobatan Pengobatan dilakukan mengikuti rencana perawatan Charcot Foot oleh dokter bedah. Kegagalan untuk melakukannya dapat mengarah pada kehilangan kaki atau bahkan menyebabkan kematian. Perawatan untuk Charcot Foot terdiri dari:1 Imobilisasi. Karena kaki dan pergelangan kaki sangat rapuh selama tahap awal Charcot, mereka harus dilindungi sehingga tulang bisa memperbaiki dirinya sendiri. Control berat badan diperlukan untuk menjaga kondidi kaki dimana menhindari fraktur. Pasien tidak akan dapat berjalan menggunakan kaki yang terkena sampai ahli bedah menentukan aman untuk memakainya. Selama periode ini, pasien mungkin dipasang dengan cor, boot dilepas, atau penjepit, dan mungkin diperlukan untuk menggunakan kruk atau kursi roda. Ini dapat dilakukan selama beberapa bulan untuk memberi penyembuhan pada tulang, meskipun dapat mengambil beberapa keputudsan lain lagi pada beberapa pasien. Custom shoes and bracing. Sepatu dengan sisipan khusus mungkin diperlukan setelah tulang sembuh untuk memungkinkan pasien kembali melalukan kegiatan hariannya serta membantu mencegah terulangnya Charcot Foot, mencegah ulkus, dan mungkin amputasi. Dalam kasus dengan deformitas yang signifikan, bracing juga diperlukan. Activity modifcation. Sebuah modifikasi dalam aktivitas mungkin diperlukan untuk menghindari trauma berulang untuk kedua kaki. Seorang pasien dengan Charcot di satu kaki lebih mungkin untuk berkembang di kaki yang lain, sehinggaharus dipirkan bagaimana cara melindungi kaki lainya.1 Surgery. Dalam beberapa kasus, operasi mungkin diperlukan. Ahli bedah kaki dan pergelangan kaki akan menentukan Prosedur operasi paling cocok untuk pasien berdasarkan beratnya deformitas dan kondisi fisik pasien.1 Perawatan Pencegahan Pasien dapat memainkan peran penting dalam mencegah Charcot Foot dan komplikasinya dengan mengikuti langkah-langkah ini:1 Pasien Diabetes harus menjaga tingkat gula darah tetap terkendali. Ini telah terbukti mengurangi perkembangan kerusakan saraf pada kaki. Melakukan pemeriksaan rutin dari kaki dan pergelangan kaki ke dokter bedah. Periksa kedua kaki setiap hari dan segera ke dokter bedah jika ada tanda-tanda Charcot Foot . Hati-hati dan hindari cedera, seperti menabrak kaki atau program latihan berlebihan. Ikuti petunjuk dokter bedah untuk pengobatan jangka panjang untuk mencegah kambuhnya ulkus dan amputasi.1

Referensi :1. Shih AT, Zainalabidin Z from American Collage of Foot and Ankle Surgeon. Charcot Foot. [Online] 2006 [cited 2012 Jul 17]; [2 screens]. Available from.URL : http://medicine.missouri.edu/ortho/footankle/docs/Charcot_Foot.pdf

CHARCOT JOINTOLEH :Dr. Sri HarnowoPEMBIMBING :Dr. Nuniek SpRMDEPARTEMEN/SMF ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASIRS DR SOETOMO / FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGASURABAYAI. PENDAHULUANCharcot joint pertama kali dideskripsikan oleh Dr Jean Martin Charcot pada tahun 1868 yakni suatu kelainan sendi berupa arthropati destruktif pada pasien tabes dorsalis. Proses kerusakan tulang dan sendi tersebut disebabkan oleh neuropati sehingga dikenal sebagai Neuropathic Arthropati, Charcots arthropati, atau Charcot joint. 1,2 Neuropati perifer merupakan komplikasi yang mengenai pada sekitar 30% penderita Diabetes Melitus (DM) usia 40 tahun ke atas. DM merupakan penyebab terjadinya charcot joint yang paling sering walaupun pertamakali diketahui pada pasien tabes dorsalis.1 charcot joint biasanya terjadi pada sendi kaki dan pergelangan kaki, terutama pada sendi metatarsophalangeal, sendi tarsal, dan sendi talar. 2,3 Oleh karenanya kita sebagai klinisi jika menghadapi penderita dengan DM harus mewaspadai potensi terjadinya komplikasi berupa charcot joint. II. PATOGENESISPatogenesis terjadinya kaki charcot secara pasti masih belum jelas. Ada 2 teori utama yang memperkirakan menjadi faktor penyebab yakni:1. Teori neurotraumatik, yaitu adanya neuropati perifer yang menyebabkan gangguan proprioseptif berakibat kaki menjadi insensitif sehingga rentan terhadap trauma dan stress mekanik. Selanjutnya kaki mengalami inflamasi, dengan adanya mikrotrauma berdampak respon inflamasi yang menyebabkan peningkatan resorpsi tulang, sehingga berpotensi fraktur dan terjadi kerusakan sendi. 2. Teori neurovaskuler, teori ini menerangkan bahwa kerusakan pada pusat pengatur tropik dari sistem saraf menyebabkan perubahan pada kontrol simpatis. Akibatnya terjadi peningkatan aliran darah ke tulang dan peningkatan resorpsi tulang sehingga menimbulkan osteopenia. Tulang yang osteopenia menjadi lemah dan lebih mudah fraktur. 1,2,6Di luar perbedaan yang ada pada kedua teori tersebut, untuk terjadinya kaki Charcot diperlukan adanya 4 faktor pemicu yaitu: neuropati perifer, trauma yang tidak disadari, stress repetitif pada struktur yang cedera, dan peningkatan aliran darah lokal.1 Adanya ketidakseimbangan otot intrinsik disertai peningkatan heel dan plantar forces menyebabkan loading eksentrik pada kaki menambah potensi terjadinya mikrofraktur, laksity ligament, dan destruksi tulang yang progresif.6III. KLASIFIKASISistem Brodsky membedakan Charcot joint menjadi 4 tipe berdasarkan letak anatominya, yaitu tipe 1 (destruksi pada sendi tarsometatarsal / Lisfrancs), tipe 2 (mengenai hindfoot), tipe 3a (mengenai sendi ankle), tipe 3b (mengenai kalkaneus bagian posterior), tipe 4 (mengenai beberapa regio kaki) dan tipe 5 (mengenai forefoot).1Eichenholtz menyusun sistem staging untuk Charcot arthropaty berdasarkan gambaran klinis dan radiologis agar dapat menentukan terapi yang tepat dan menentukan prognosis pasien. Terapi operatif efektif dilakukan pada awal stadium 1 atau stadium 3 lanjut.6stadiumKarakteristik

0 ( at risk stage)neuropati perifer, sprain atau fraktur akut pada ankle

1 (fase akut/ development phase )tanda tanda inflamasi akut, radiologis tampak efusi sendi, fragmentasi tulang, dan subluksasi sendi

2 (fase subakut/coalesent)udema, kemerahan, dan hangat mulai berkurang. Radiologis tampak tulang sklerotik di sekitar sendi, resorpsi debris intraartikuler, dan fusi dari fragmen tulang.

3 (fase rekonstruksi)resolusi inflamasi, radiologis tampak remodeling tulang dan reformasi arsitektur sendi.

IV. DIAGNOSISDiagnosis Charcot joint dibuat berdasarkan gambaran klinis, termasuk adanya defisit sensoris, ditambah dengan bukti penunjang berupa gambaran radiologis yang mendukung.Ada 2 bentuk klinis charcot joint yaitu: 1 Arthropati neuropati akut yaitu bentuk charcot joint resorptif atau atropi. Perjalanan penyakit berlangsung cepat (beberapa minggu), sendi yang terkena terasa nyeri, tampak bengkak, hangat, dan eritematous. Bentuk ini umumnya mengenai sendi non weight-bearing, dan sering didiagnosis sebagai infeksi atau tumor. Untuk membedakan antara proses charcot joint dengan infeksi digunakan tes dari Brodsky. Pasien diposisikan supine, tungkai yang terkena dielevasikan 5-10 menit. Jika udem dan rubor/kemerahan menetap maka dicurigai sebagai infeksi, dan jika berkurang dicurigai sebagai charcot joint. 6 Pada gambaran radiologis akut tampak udema jaringan lunak di sekitar sendi, resorpsi tulang yang berbatas tegas dengan daerah yang intak, dan debris tulang di sekitar area yang diresorbsi. 2 Pada gambaran kronik didapatkan formasi masif tulang periartikuler, osteofit-osteofit besar, dislokasi dan fragmentasi tulang, subliksaisi sendi, fraktur patologis, dan kombinasi antara resorpsi dan eburnasi tulang2V. PENATALAKSANAAN1. Regulasi gula darah. Kondisi-kondisi yang menyebabkan neuropati perifer harus dikoreksi jika memungkinkan untuk mencegah progresifitas. Misalnya dengan mengatur kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus. 22. Imobilisasi. Imobilisasi dini dan joint offloading sangat penting pada fase awal charcot joint. Total contact cast adalah gold standar untuk imobilisasi. Tujuannya adalah untuk mengontrol dan mengurangi udema, menjaga stabilitas sendi, dan melindungi jaringan lunak. Secara umum imobilisasi dan non weight bearing dilakukan selama 3 bulan, diikuti oleh periode protected weight bearing 1,23. Orthosis. Diberikan untuk mengurangi beban pada kaki dan mengurangi tekanan pada plantar kaki. Ortosis yang sering digunakan adalah Patellar Tendon brace. Sepatu custom molded juga perlu diberikan. Pemeriksaan kondisi kulit harus selalu dilakukan untuk mencegah ulkus. 1,2Manajemen ortosis untuk kaki diabetes menurut American Academy of Orthotists and Prosthetists dibedakan menjadi 3 kondisi, yaitu : - Kaki diabetes iskemia, ditandai oleh adanya lepuh kecil yang progresif menjadi ulkus yang nyeri, biasanya didapatkan pada daerah penonjolan tulang. Pada fase ini diberikan terapi antibiotik, debrideman lokal, dan AFO atau sepatu modifikasi untuk mengurangi tekanan lokal.- Ulkus neuropati, ditandai oleh adanya ulkus yang tidak nyeri dan biasanya dibatasi oles kalus yang tebal. Lesi ringan sampai sedang biasanya bisa ditangani secara konservatif dengan perawatan luka yang baik dan menghilangkan (unloading) beban pada sendi dengan kruk, cast (gips) atau modifikasi sepatu atau ortotik. Lesi yang berat memerlukan eksisi bedah atau koreksi penonjolan tulang yang menyebabkan ulkus, dilanjutkan pemberian orthotik dan sepatu setelah ulkus sembuh untuk mencegah terjadinya ulkus kembali. Follow up secara regular juga perlu dilakukan. - Arthropati neuropatik atau charcot joint. pada fase aktif, sendi harus segera dilindungi dari weight bearing yang berlebihan. pada kasus yang berat, dimana terjadi charcot joint bilateral, pasien harus di bedrest kan. pada kasus yang ringan, dan hanya terjadi unilateral, diberikan alat bantu kruk pada sisi kontralateral fraktur non displaced pada forefoot biasanya cukup diberikan sepatu atau sandal dengan rocker sole dan weight bearing parsial. Lesi pada hindfoot memerlukan full non weight bearing selama fase resorpsi untuk mencegah deformitas yang luas. Protected weight bearing diberikan sampai didapatkan tanda-tanda radiologis penyembuhan tulang dan stabilitas, waktunya bervariasi mulai 6 minggu sampai 2 tahun. setelah fase aktif, pasien diberikan double upright PTB orthosis dengan adjustable ankle dan sepatu akomodasi, shank dari baja, dan roller sole. pasien dengan deformitas kaki yang signifikan memerlukan custom made shoes semua pasien charcot joint harus menggunakan otrhosis minimal selama 1 tahun, sampai didapatkan gambaran resolusi dari osteopenia dan rekonstruksi densitas tulang yang normal. 74. Tindakan bedah, diindikasikan apabila ada ulkus kronik berulang yang disebabkan oleh penonjolan tulang, sendi yang tidak stabil dengan pemakaian brace, fraktur akut dengan segmen displaced pada pasien dengan sirkulasi yang adekuat dan nyeri yang menetap1 Tindakan yang paling sering dilakukan adalah arthrodesis (fusi sendi). 1,2 Selain itu bisa dilakukan total joint replacement, exostectomi penonjolan tulang, osteotomi, tarsektomi parsial dan lengthening tendon Achilles1. Tindakan bedah pada charcot joint masih kontroversi karena tingginya angka kegagalan dari arthrodesis, dan seringnya terjadi loosening dan subluksasi pada total joint replacement. Penelitian oleh Simon dkk menunjukkan hasil yang baik pada charcot joint akut yang menjalani intervensi bedah dini 1,2 Amputasi dipertimbangkan pada kasus kerusakan sendi berat dengan komplikasi infeksi 25. Edukasi : mengenai diagnosis, lama terapi, dan prognosis. Pentingnya joint off loading, mengurangi berat badan terutama pada pasien yang over weight, dan mengatur kadar gula darah.1DAFTAR PUSTAKA1. Johnsen B. Acute Charcots arthropathy: A difficult diagnosis. JAAPA 20(7) [online]. JULY 2007 . [cited on ]. Available from : http://www.jaapa.com 2. Schumacher HR, Klippel JH, Koopman WJ. Neuropathic Arthropathy. In : Primer on the Rheumatic Diseases. 10th ed. Atlanta : Arthritis Foundation ; 1993. p191-23. Graf J, Shoback D.Endocrine and Metabolic Disorders. In :Current Rheumatology Diagnosis & Treatment. International ed. Singapore : Mc Graw Hill ; 2004.p 378-804. Neumann DA. Ankle and Foot. In : Kinesiology of the Musculoskleletal System. St Louis : Mosby ; 2002. p 477-520.5. De Asla RJ, Deland JT. Anatomy and Biomechanics of the Foot and Ankle. In : Foot and Ankle. Philadelpia : Lippincot Williams and Wilkins ; 2004. p 1-236. Sommer TC. Charcot foot : The Diagnostic Dilemma. American Family Physician. [online]. November 2001. [cited on ]. Available from : http://www.aafp.org/afp/ 20011101 /contents.html7. Michael JW, Issel M, Harrelson JM. Orthotic management of Diabetic Neuropathic Atrhropathy. Journal of Prosthetics and orthotics.[online]. April 2004. [cited on 2008 January 31]. Available from : http://www.oandp.org/jpo/library /index /1992_01.asp.

II. 1. DefinisiKaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut 9: 1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).3. Nyeri saat istirahat.4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang. 3,8II. 2. Faktor Risiko Terjadinya Kaki DiabetikAda 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan tulang). 8Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi. 8Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak. 8,9Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih memakan dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). 6,7,8Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain 4: Luka kecelakaanTrauma sepatuStress berulangTrauma panasIatrogenikOklusi vaskularKondisi kulit atau kukuFaktor risiko demografisUsiaSemakin tua semakin berisikoJenis kelaminLaki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologisEtnikBeberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap komplikasi kaki. Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku, psikologis, atau berhubungan dengan status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat.Situasi sosial Hidup sendiri dua kali lebih tinggiFaktor risiko perilakuKetrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan.Faktor risiko lainUlserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus)Berat badan Merokok II. 3. Patofisiologi dan Patogenesis Kaki DiabetikDiabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. 7Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati yang merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik. 3,5Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki. 5Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot. 5

Gambar 1. Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik. 4Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk mencegah kedua kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya konsekuensi neuropati, observasi setiap hari terhadap kaki merupakan masalah kritis. Jika pasien diabetes melakukan penilaian preventif perawatan kaki, maka akan mengurangi risiko yang serius bagi kondisi kakinya. 4Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan kekeringan pada kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada pasien diabetik karena sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan kondisi serius pada kaki. 6Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam timbulnya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri sangat jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara praktis kaki diabetik dikategorikan menjadi 2 golongan 5:a. Kaki diabetik akibat angiopati / iskemiab. Kaki diabetik akibat neuropatiA. Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemiaPenderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima hiperplasia membran basalis arteria, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi). 8,9Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal. Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi. 3,4,9Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi. 8Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat. 4,5B. Kaki Diabetik akibat neuropatiPasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada pasien dengan gula darah yang tidak terkontrol.Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. 8,9Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi Charcot. 4

Gambar 2. Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal. 4Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh 3:o Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap traumao Macam, besar dan lamanya traumao Peranan jaringan lunak kakiNeuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik saraf sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris nyeri, panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensitif ini. 5Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut saraf simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan peningkatan aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vaskuler. 6Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran darah akan menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di vena. Dengan demikian peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat berkurang, sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi kering dan pecah-pecah yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus ataupun gangren. Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi jaringan sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya ulkus. 4,6

Gambar 3. Gangren jari kaki. 3Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik 4:1. 50% ulkus pada ibu jari2. 30% pada ujung plantar metatarsal3. 10 15% pada dorsum kaki4. 5 10% pada pergelangan kaki5. Lebih dari 10% adalah ulkus multipelII. 4. Klasifikasi Kaki DiabetikMenurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi 5:1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus claw2. Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit3. Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang4. Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis5. Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Gambar 4. Kaki Diabetik derajat V. 5Berdasarkan pembagian diatas, maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut :1. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada2. Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor3. Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkandengan tindakan bedah mayor seperti amputasi diatas lutut atau amputasi bawah lututBeberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki diabetik ini, sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti :1. Insisi : abses atau selullitis yang luas2. Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan II3. Debridement/nekrotomi : pada kaki diabetik derajat II, III, IV dan V4. Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan V5. Amputasi : pada kaki diabetik derajat V

Gambar 5. Kaki Diabetik derajat V. 5Jadi ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak. Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). 8Lepas dari itu semua, tindakan pencegahan untuk mengurangi risiko terhadap kaki pengidap diabetes jauh lebih baik ketimbang harus menjalani operasi, apalagi amputasi. Masih banyak cara mencegah dan merawat kaki diabetes. Di antaranya melakukan senam kaki, selain senam atau kegiatan olahraga yang harus dilakukan untuk mengontrol gula darah. 3,6II. 5. Penanggulangan dan Pencegahan Kaki Diabetes10Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar kolesterol, pola hidup sehat. Sedang untuk pencegahan dan perawatan lokal pada kaki sebagai berikut: 101. Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti. 2. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah, maupun untuk menghilangkan keluhan/gejala dan penyulit DM. 3. Pemberian penyuluhan pada penderita dan keluarga tentang (apakah DM, penatalaksanaan DM secara umum, apakah kaki diabetes, obat-obatan, perencanaan makan, DM dan kegiatan jasmani), dll. 4. Kaki diabetes, materi penyuluhan dan instruksi. Hentikan merokok Periksa kaki dan celah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus (pengerasan), bula (gelembung), luka, lecet. 5. Bersihkan dan cuci kaki setiap hari, keringkan, terutama di celah jari kaki. 6. Pakailah krim khusus untuk kulit kering, tapi jangan dipakai di celah jari kaki. 7. Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas.8. Memotong kuku secara hati-hati dan jangan terlalu dalam.9. Pakailah kaus kaki yang pas bila kaki terasa dingin dan ganti setiap hari.10. Jangan berjalan tanpa alas kaki.11. Hindari trauma berulang.12. Memakai sepatu dari kulit yang sesuai untuk kaki dan nyaman dipakai. 13. Periksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum memakainya, hindari adanya benda asing. 14. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal. 15. Menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokonstruktor seperti orgat, adrenalin, ataupun nikotin. 16. Periksakan diri secara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap kali kontrol walaupun ulkus/gangren telah sembuh. Bila borok telah terjadi sebelum dilakukan perawatan sendiri di rumah oleh keluarga sebaiknya harus dikonsultasikan ke dokter untuk menentukan derajat keparahan borok, mengangkat jaringan yang mati (necrotomi) serta mengajari keluarga cara merawat luka serta obat-obatan apa saja yang diperlukan untuk mempercepat penyembuhan luka. Beberapa hal yang tidak boleh dilakukan adalah jangan merendam kaki dan memanaskan kaki dengan botol panas atau peralatan listrik. Hal ini untuk mencegah luka melepuh akibat panas yang berlebih. Jangan menggunakan pisau/silet untuk menghilangkan mata ikan, kapalan (callus). Jangan membiarkan luka kecil, sekecil apapun luka tersebut. Segeralah ke dokter bila kaki luka atau berkurang rasa. Mintakan nasihat dari dokter. 8Pasien dapat diberikan antiagregasi trombosit, hipolipidemik dan hipotensif bila membutuhkan. Antibiotikpun diberikan bila ada infeksi. Pilihan antibiotik berupa golongan penisilin spektrum luas, kloksasilin/dikloksasilin dan golongan aktif seperti klindamisin atau metronidazol untuk kuman anaerob. 6Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua jaringan nekrotik untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat sembuh. Terdiri dari tindakan bedah kecil seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan nekrotomi. Tindakan bedah dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat. 8 Prioritas tinggi harus diberikan untuk mencegah terjadinya luka, jangan membiarkan luka kecil, sekecil apapun luka tersebut. Segeralah ke dokter bila kaki luka atau berkurang rasa. 8BAB IIIKESIMPULAN1. Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Dengan manifestasi berupa dermopati, selulitis, ulkus, osteomielitis dan gangren.2. Faktor utama yang memegang peranan dalam patogenesis kaki diabetik adalah adanya angiopati/iskemi dan neuropati.3. Menurut Wagner kaki diabetik diklasifikasikan menjadi 5 derajat.4. Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar kolesterol, pola hidup sehat.5. Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua jaringan nekrotik untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat sembuh. Terdiri dari tindakan bedah kecil seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan nekrotomi. Tindakan bedah dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat.DAFTAR PUSTAKA1. Schteingart, D. Pankreas Metabolisme Glukosa Dan Diabetes Mellitus. Dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Sylvia AP, Lorraine MW, eds., Buku II, Edisi 4, Jakarta : EGC; 1997;163 : 117-11192. Guyton&Hall. Insulin,Glukagon,dan Diabetes Mellitus. Dalam Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Arthur C Guyton, John E Hall, Edisi 9, Jakarta : EGC; 1997; 78 : 1234-12363. Thoha, D. Paling Ditakuti Tetapi Bisa Dihindari. 2006. http://www.kompas.com/kompas-cetak/0601/06/kesehatan/34572.htm. Diakses tanggal 27 Juni 2007.4. Armstrong, D & Lawrence, A . Diabetic Foot Ulcers,Prevention,Diagnosis and Classification. 1998. http://www.aafp.org/afp/980315ap/armstron.html,. Diakses tanggal 27 Juni 2007.5. Mayfield JA, Reiber E, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive foot care in people with diabetes. 1998. http://www.gensurg.co.uk/diabetic%20foot%20-%20treatment.htm. Diakses tanggal 27 Juni 2007. 6. Cunha, BA. Diabetic Foot Infections. 2005. http://www.emedicine.com/med/topic3547.htm. Diakses tanggal 27 Juni 2007.7. Hendromartono. DM Harus Diobati Meski Belum Bisa Disembuhkan. 2004. http://cybermed.cbn.net.id/detil.asp?kategori=Health&newsno=2507. Diakses tanggal 27 Juni 2007.8. Wibowo, EW. Kiat Merawat Kaki Diabetes. 2004. http://www.waspada.co.id/cetak/index.php?article_id=37246. Diakses tanggal 27 Juni 2007.9. Misnadiarly. Permasalahan Kaki Diabetes dan Upaya Penanggulangannya. 2005. http://horison_kaki diabetik.htm. Diakses tanggal 27 Juni 2007.10. Waspadi, S. Kaki Diabetes. Dalam : Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam ed. IV, Jakarta; 2006. 1933 36