GESTION DE RIESGOS Y EVENTOS ADVERSOS

QUE ES UN RIESGO?

Probabilidad: ¿ cual es el riesgo de contraer el HIV/SIDA a través de una aguja contaminada.

Factor que aumenta la probabilidad de un evento adverso.

Consecuencia: al manejar en estado de embriaguez.

QUE ES UN EVENTO ADVERSO?

• Daño no intencionado al paciente, operador o medio ambiente que ocurre como consecuencia de la utilización de un procedimiento,

INCIDENTE ADVERSO?

• POTENCIAL DAÑO. (Acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero no lo dañó como consecuencia del azar, la prevención o la mitigación de la misma).

CLASIFICACION

Evento Adverso Serio Daño con consecuencias a la salud

Evento Adverso No Serio Daño sin consecuencias

Incidente Adverso Serio Potencial Daño a la salud

Incidente Adverso No Serio Potencial Daño Diferente a la salud

ACCIONES INSEGURAS

FASE PRE ANALITICA

FASE ANALITICA

FASE POST ANALITICA

FALLAS ACTIVAS

M. MAL IDENTIFICADAS, TOMA DE EXAMENES EQUIVOCADOS, TOMA DE MUESTRAS A PACIENTES EQUIVOCADOS, PUNCION SITIO EQUVOCADO, IATROGENIA POR PUNCION VENOSA, PERDIDA DE LA MUESTRA.

ANALISIS DE MUESTRAS EQUIVOCDAS, PERDIDA DE LA MUESTRA, ERROR EN LOS PROCEDIMIENTOS, ACCIDENTES DEL PERSONAL

ERROR EN LA ENTREGA DE RESULTADOS

FACTORES CONTRIBUTIVOS (PREDISPONENE A EJECUTAR ACCIONES INSEGURAS)

BARRERAS Y DEFENSAS

SE DISEÑAN PARA EVITAR ACCIDENTES O PARA MITIGAR LAS CONSGUENCIAS DE LAS ACCIONES INSEGURAS O FALLAS ACTIVAS.

HUMANAS FISICAS

NATURALESADMINISTRA

TIVAS

EJEMPLO