No.KompetensiMetodeInstrumenKesan
1Mendengar dan berkomunikasi dengan pasien dan menggali riwayat
perkembangan penyakit/ permasalahan kesehatan & memperoleh
informasi tentang faktor pencetus, penyebab masalah dalam
keluargainterview (wawancara)1. Identitas : Siti , 54 tahun,
jl.SMP135 no 35 Pondok bambu, Islam, Pembantu rumah tangga, Sudah
menikah
2. Keluhan Utama : Pusing
3. RPS : Pasien datang dengan keluhan pusing sejak kurang lebih
3 hari yang lalu. Keluhan yang dirasakan pasien terasa seperti
keleyengan yang hilang timbul. Keluhan ini semakin hari semakin
berat, kurang lebih dua hari yang lalu pasien mengeluh pusingnya
sampai membuat leher bagian belakang (tengkuk) terasa kaku, tapi
pasien masih dapat menggerakkan lehernya Menurut pasien keluhan
dirasakan muncul secara tiba-tiba. Pasien sebelumnya dapat
beraktivitas dengan baik, tetapi sejak munculnya keluhan ini,
pasien sulit mengerjakan perkerjaannya dengan baik. Pasien tidak
mengeluh pusing berputar, pingsan, kejang, dan muntah. Sebelumnya
pasien pernah merasakan keluhan ini sebelumnya dan memiliki riwayat
hipertensi kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu namun tidak
terkontrol dengan obat-obatan. Saat itu pasien hanya melakukan 1
kali pemeriksaan di puskesmas kurang lebih 2 tahun yang lalu. Saat
itu dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan hasil pemeriksaan
didapatkan 160/90. Pasien mendapat obat dari dokter namun lupa nama
obat yang diberikan serta tidak meminumnya dengan teratur. Pasien
merasa keluhannya terasa berat saat pasien melalukan aktivitasnya.
Akibat keluhan tersebut, pasien hanya beristirahat saja di rumah
dan mengurangi aktivitas sehari-hari. Selain itu, pasien mengeluh
sulit tidur yang dirasakan bersamaan dengan munculnya keluhan.
Penurunan berat badan drastis, gangguan panca indera dan bicara
disangkal. Riwayat kencing manis dan keluhan seperti haus, sering
lapar dan serig berkemih pada malam hari disangkal. Nyeri dada dan
rasa sesak berulang disangkal. Tidak ada riwayat benturan atau
cedera kepala sebelumnya.
4. RPD : Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini kurang
lebih 2 tahun yang lalu
5. RPK : Di dalam keluarga pasien yang tinggal serumah, tidak
ada yang mempunyai keluhan yang sama. Di keluarga pasien tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit DM, kanker, jantung, dsb.
6. RKP : Pasien suka makanan yang asin dan berlemak, merokok,
jarang berolahraga.
2.Pemeriksaan Fisik TD : 140/80 mmHgcheck
listinspeksipalpasiPerkusiauskultasiKesan
Stetoskopkepala :
TensimeterRambutvvPertumbuhan merata
SenterMatavIkterik - anemi -
ThermometerTelingavMT + utuh,serumen -
timbanganWajahvDBN
meteranMulut dan tenggorokanvTidak hiperemis
Jam tanganGigiKaries -
leher :NT- Benjolan -
KGBvvTdk membesar
thorax :
paru-paruvvvvDBN
JantungvvvvDBN
abdomen :vvvvDBN
ekstremitas :vvDBN
integumen :vvDBN
3Status neurologisObservasi dan pemeriksaanrefleks
hammerPemeriksaanKesan
senterBiceps +
kapasTriceps+
benangwolhoffman- tromer-
jarumKPR+
APR+
4Pemeriksaan Anjuran
PenunjangDeskriptifPemeriksaan laboratorium : -
1Keadaan setiap anggota keluarga pasienObservasi dan
wawancaraaKuisioner dan cheeklistNamaUmur (tahun)StatusJenis
kelaminPekerjaanRiwayat penyakit
Tn. Agus
Ny sitiAn.RatnaAn.ilham45
401814SuamiIstri
Anak
AnakLakiPerempuan
Perempuan
lakiKuliPembantu
Pelajar
Pelajar-Hipertensi
-
-
Home Visit 1Home Visit 2
2.Pemeriksaan Fisik
TD : 140/80 mmHgcheck
listinspeksipalpasiPerkusiauskultasiKesan
Stetoskopkepala :
TensimeterRambutVvPertumbuhan merata
SenterMataVIkterik - anemi -
ThermometerTelingaVMT + utuh,serumen -
timbanganWajahVDBN
meteranMulut dan tenggorokanVTidak hiperemis
Jam tanganGigiKaries -
leher :NT- Benjolan -
KGBVvTdk membesar
thorax :
paru-paruVvvvDBN
JantungvvvvDBN
abdomen :vvvvDBN
ekstremitas :vvDBN
integumen :vvDBN
Status neurologisObservasi dan pemeriksaanrefleks
hammerPemeriksaanKesan
senterBiceps +
kapasTriceps+
benangwolhoffman- tromer-
jarumKPR+
APR+
Pemeriksaan Anjuran
PenunjangDeskriptifPemeriksaan laboratorium : -
