CHECK LIST DOKUMEN SASARAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO STD DOKUMEN YA TIDAK KETERANGAN1 HPK

1 Acuan UU 44/2009 ttg RS (HPK 1) Regulasi ttg hak pasien dan keluarga (HPK 1)

Panduan pelayanan kerohanian (HPK 1.1) SPO pelayanan kerohanian (HPK 1.1) Formulir permintaan pelayanan kerohanian (HPK 1.1)

Panduan pelayanan kerohanian (HPK 1.1.1) SPO pelayanan kerohanian (HPK 1.1.1) Formulir permintaan pelayanan kerohanian (HPK 1.1.1)

Kebijakan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (HPK 1.2) Panduan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (HPK 1.2) SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (HPK 1.2)

Ketentuan RS ttg upaya perlindungan harta milik pasien (HPK

1.3)

Kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik (HPK 1.4) Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik (HPK 1.4) SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik (HPK 1.4) Daftar pengunjung RS (HPK 1.4)

Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik (HPK 1.5) SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik (HPK 1.5) Daftar kelompok yang beresiko (HPK 1.5)

UU 29/2004 ttg praktek kedokteran (HPK 1.6) UU 36/2009 ttg kesehatan (HPK 1.6) UU 44/2009 ttg RS (HPK 1.6) PP 10/1966 ttg wajib simpan rahasia kedokteran (HPK 1.6) Regulasi ttg perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien

(HPK 1.6)2 HPK

2 Kebijakan komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan

pasien dan keluarga dalam proses pelayanan (HPK 2) Panduan komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan

pasien dan keluarga dalam proses pelayanan (HPK 2) SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien

dan keluarga dalam proses pelayanan (HPK 2) Kebijakan cara memperoleh second opinion di dalam atau diluar

RS (HPK 2) Panduan cara memperoleh second opinion di dalam atau diluar

RS (HPK 2) SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau diluar RS

(HPK 2) Bukti pelaksanaan pelatihan (HPK 2) Sertifikasi pelatihan staf ttg komunikasi pemberian informasi

dan edukasi efektif (HPK 2)

Kebijakan ttg penjelasan hak pasien dalam pelayanan (HPK 2.1) Panduan ttg penjelasan hak pasien dalam pelayanan (HPK 2.1) SPO ttg penjelasan hak pasien dalam pelayanan (HPK 2.1) Kebijakan ttg persetujuan tindakan kedokteran (HPK 2.1) panduan ttg persetujuan tindakan kedokteran (HPK 2.1) SPO ttg persetujuan tindakan kedokteran (2.1) Formulir pemberian edukasi (HPK 2.1) Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran (HPK 2.1)

Kebijakan/panduan/SPO ttg penjelasan hak pasien dalam pelayanan (HPK 2.1.1)

Materi penjelasan (HPK 2.1.1) Formulir pemberian penjelasan/edukasi (2.1.1)

Kebijakan/panduan/SPO ttg penjelasan hak pasien dalam pelayanan (HPK 2.2)

Formulir penolakan pengobatan (HPK 2.2)

Panduan penolakan resusitasi (DNR) (HPK 2.3) SPO penolakan resusitasi (HPK 2.3) Formulir penolakan resusitasi (HPK 2.3)

Panduan manajemen nyeri (HPK 2.4) SPO assessment nyeri (HPK 2.4) SPO pelayanan kedokteran ttg manajemen nyeri (HPK 2.4)

Panduan pelayanan pasien tahap terminal (HPK 2.5) SPO pelayanan pasien tahap terminal (HPK 2.5) Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis (HPK 2.5)

3 HPK 3

Panduan penyelesaian komplain,keluhan,konflik atau pendapat pasien dan keluarga

SPO penyelesaian komplain,keluhan,konflik atau pendapat pasien dan keluarga

Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan Bukti analisis dan telaah Laporan penyelesaian complain,konflik atau perbedaan

pendapat

4 HPK 4

Kebijakan ttg identifikasi nilai-nilai kepercayaan pasien dalam pelayanan

Panduan ttg identifikasi nilai-nilai kepercayaan pasien dalam pelayanan

SPO ttg identifikasi nilai-nilai kepercayaan pasien dalam pelayanan

5 HPK 5

UU 29/2004 ttg praktek kedokteran UU 44/2009 ttg RS Kebijakan ttg pemberian informasi hak dan tanggung jawab

pasien Panduan ttg pemberian informasi hak dan tanggung jawab

pasien

SPO ttg pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien Formulir hak dan tanggung jwb pasien

6 HPK 6

UU 29/2004 ttg praktek kedokteran (HPK 6) UU 44/2009 ttg RS (HPK 6) PMK 290/2008 ttg persetujuan tindakan kedokteran (HPK 6) Manual persetujuan tindakan kedokteran, KKI, 2006 (HPK 6) Kebijakan persetujuan tindakan kedokteran (HPK 6) Panduan persetujuan tindakan kedokteran (HPK 6) SPO persetujuan tindakan kedokteran (HPK 6) Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis (HPK 6) Formulir informed consent persetujuan/penolakan (HPK 6)

Kebijakan ttg pemberian informasi termasuk rencana pengobatan (HPK 6.1)

Panduan ttg pemberian informasi termasuk rencana pengobatan (HPK 6.1)

SPO ttg pemberian informasi termasuk rencana pengobatan (HPK 6.1)

Kebijakan ttg penetapan DPJP (HPK 6.1) Panduan ttg penetapan DPJP (HPK 6.1) SPO ttg penetapan DPJP (HPK 6.1) Formulir pemberian informasi (HPK 6.1) Formulir penetapan DPJP (HPK 6.1)

PMK 290/2008 ttg persetujuan tindakan kedokteran (HPK 6.2) Keputusan dirjen yanmed HK.00.06.3.5.1866 ttg pedoman

persetujuan tindakan medik, 1999 (HPK 6.2) Kebijakan/panduan/SPO ttg persetujuan tindakan kedokteran

(HPK 6.2) Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran (HPK 6.2)

Kebijakan ttg persetujuan umum (HPK 6.3) Panduan ttg persetujuan umum (HPK 6.3) SPO ttg persetujuan umum (HPK 6.3) Formulir persetujuan umum (HPK 6.3) Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan

pasien atau keluarga (HPK 6.3)

PMK 290/2008 ttg persetujuan tindakan kedokteran (HPK 6.4) Keputusan dirjen yanmed HK.00.06.3.5.1866 ttg pedoman

persetujuan tindakan medik, 1999 (HPK 6.4) Kebijakan/panduan/SPO ttg persetujuan tindakan kedokteran

(HPK 6.4)

Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran (HPK 6.4) Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan

pasien atau keluarga (HPK 6.4.1) Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut (HPK 6.4.1)

NB : tulisan yang dicetak biru untuk dokumen yg implementasinya di lapangan sudah dilakukan

CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO STD DOKUMEN YA TIDAK KETERANGAN1 SKP 1 Acuan PMK 1691/2011 ttg keselamatan pasien RS

Kebijakan/panduan identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi SPO identifikasi sebelum pemberian obat,darah/produk

darah,mengambil darah/specimen lain, pemberian2 pengobatan dan tindakan/prosedur

2 SKP 2 Kebijakan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

panduan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

SPO komunikasi via telp

3 SKP 3 Kebijakan mengenai obat high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan dan penyimpanan obat high alert

Panduan mengenai obat high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan dan penyimpanan obat high alert

SPO mengenai obat high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan dan penyimpanan obat high alert

Daftar obat high alert

4 SKP 4 Kebijakan pelayanan bedah untuk memastikan tepat lokasi,tepat prosedur dan tepat pasien termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental

Panduan pelayanan bedah untuk memastikan tepat lokasi,tepat prosedur dan tepat pasien termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental

SPO pelayanan bedah untuk memastikan tepat lokasi,tepat prosedur dan tepat pasien termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental

SPO penandaan lokasi operasi Surgery safety check list dilaksanakan dan dicatat di rekam

medis pasien operasi

5 SKP 5 Kebijakan hand hygiene panduan hand hygiene SPO cuci tangan SPO lima momen cuci tangan

6 SKP 6 Kebijakan asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh Panduan asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh Kebijakan langkah2 pencegahan risiko pasien jatuh SPO pemasangan gelang risiko jatuh Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat

jatuhNB : tulisan yang dicetak biru untuk dokumen yang implementasinya di lapangan sudah dilakukan

CHECK LIST DOKUMEN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

NO STD DOKUMEN YA TIDAK KETERANGAN1 KPS 1 KMK 81/2004 ttg pedoman penyusunan perencanaan SDM

kesehatan (KPS 1) KMK ttg standar profesi tenaga kesehatan (KPS 1) Pedoman unit (KPS 1) Pola ketenagaan RS (KPS 1)

Pedoman pengorganisasian RS dan unit kerja (KPS 1.1)

2 KPS 2 Kebijakan penerimaan staf Panduan penerimaan staf SPO penerimaan staf SK pengangkatan staf

3 KPS 3 Peraturan internal staf medis Bukti evaluasi

4 KPS 4 Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan Bukti evaluasi

5 KPS 5 File kepegawaian

6 KPS 6 Pola ketenagaan RS (KPS 6) Proses penetapan pola ketenagaan (KPS 6) Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf RS

(KPS 6)

Bukti evaluasi (KPS 6.1) Revisi pola ketenagaan (KPS 6.1)

7 KPS 7 Orientasi umum RS Orientasi khusus pada masing2 unit kerja

8 KPS 8 Acuan Standar profesi (KPS 8) RKA (KPS 8) Program diklat (KPS 8) Bukti pelaksanaan pelatihan (KPS 8) Sertifikat pelatihan (KPS 8)

RKA (KPS 8.1) Program diklat (KPS 8.1) Bukti pelaksanaan pelatihan (KPS 8.1) Sertifikat pelatihan (KPS 8.1)

RKA (KPS 8.2) Program diklat (KPS 8.2) Program unit kerja (KPS 8.2) Bukti pelaksanaan pelatihan (KPS 8.2) Sertifikat pelatihan (KPS 8.2)

RKA (KPS 8.3) Program diklat (KPS 8.3) Program unit kerja (KPS 8.3) SK clinical structur (KPS 8.3) Bukti pelaksanaan pelatihan (KPS 8.3) Sertifikat pelatihan (KPS 8.3)

Program kerja K3 RS (KPS 8.4) Program pelayanan kesehatan staf (KPS 8.4) Program vaksinasi dan imunisasi (KPS 8.4) SPO penanganan staf yang terpapar penyakit infeksius terkait

program PPI (KPS 8.4)

9 KPS 9 Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dan RKK) (KPS 9)

Proses dan data kredensialing (KPS 9) Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya (KPS 9)

Bukti proses kredensial (KPS 9.1) Penetapan SPK dg RKK dari direktur (KPS 9.1) Bukti perpanjangan SPK dan RKK (KPS 9.1)

10 KPS 10

Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang

Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd.d f sbg review kinerja)

11 KPS 11

PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran SPO pelayanan kedokteran Program kerja komite medik Bukti pelaksanaan evaluasi

12 KPS 12

PMK 1796/2011 ttg registrasi tenaga kesehatan Panduan kredensial staf keperawatan Berkas kepegawaian staf keperawatan

13 KPS 13

PMK 1789/2011 ttg registrasi tenaga kesehatan KMK 369/2007 ttg standar profesi kebidanan KMK 378/2007 ttg standar profesi perawat gigi

14 KPS 14

Bukti keterlibatan staf keperawatan dalm kegiatan peningkatan mutu RS

Review kinerja staf keperawatan

15 KPS 15

PMK 1796/2011 Standar profesi Kebijakan proses kredensial staf tenaga kesehatan Panduan proses kredensial staf tenaga kesehatan SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan Bukti proses kredensial Berkas kepegawaian

16 KPS 16

Acuan standar profesi Dokumen penugasan

17 KPS 17

Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya

peningkatan mutu RS

NB : tulisan yang dicetak biru untuk dokumen yang implementasinya di lapangan sudah dilakukan

CHECK LIST DOKUMEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO STD DOKUMEN YA TIDAK KETERANGAN1 PPI 1 Pedoman manajerial pencegahan dan pengendalian infeksi di RS

dan fasilitas kesehatan lainnya, DEPKES 2007 Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di RS dan

fasilitas kesehatan lainnya, DEPKES Perdalin,JHPIEGO, 2007 SK komite/panitia PPI SK IPCN dan IPCLN Program kerja IPCN

2 PPI 2 Pedoman pengorganisasian komite/panitia PPI (khususnya ttg tata hubungan kerja)

Pedoman pelayanan/operasional komite/panitia PPI Notulen rapat Bukti dokumentasi lainnya misal surat menyurat

3 PPI 3 Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 ttg persyaratan kesehatan lingkungan RS

Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 ttg penyusunan upaya pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan

Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 ttg pedoman teknis analisis dampak kesehatan lingkungan

Pedoman sanitasi RS di Indonesia, Depkes, 2000 Pedoman pengendalian Infeksi Nosokomial di RS, Depkes, 2001 Pedoman pelayanan pusat sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes, 2002 Pedoman manajemen linen di RS, Depkes, 2004 Pedoman pelaksanaan kewaspadaan universal di pelayanan

kesehatan, Depkes, cetakan II, 2005 Pedoman instalasi pusat sterilisasi di RS, Depkes, 2009 Program PPI

4 PPI 4 Pedoman pengorganisasian komite/panitia PPI (pola ketenagaan)

RKA RS Adanya SIRS untuk program PPI (bisa secara manual atau

elektronik)

5 PPI 5 Pedoman manajerial pencegahan dan pengendalian infeksi di RS dan fasilitas kesehatan lainnya, Depkes, 2007 (PPI 5)

Program PPI (PPI 5)

Program PPI (PPI 5.1) Bukti pelaksanaan (PPI 5.1)

6 PPI 6 Ketentuan surveillance Laporan komite/panitia PPI Data surveillance, hasil analisis dan rekomendasi Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi Hasil assessment risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan

7 PPI 7 Bukti telah dilakukan assessment risiko (ICRA) (PPI 7) Notulen rapat (PPI 7) Laporan komite/panitia PPI (PPI 7) Surat usulan (PPI 7)

Acuan pedoman instalasi pusat sterilisasi di RS, Depkes, 2009 (PPI 7.1)

Pedoman manajemen linen di RS, Depkes, 2004 (PPI 7.1) Pedoman dan SPO pelayanan/operasional unit sterilisasi (PPI

7.1) Pedoman dan SPO pelayanan/operasional unit linen dan laundry

(PPI 7.1) Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi (PPI

7.1)

Kebijakan dan SPO ttg pengawasan peralatan kadaluwarsa (PPI 7.1.1)

Kebijakan dan SPO ttg pemakaian ulang (re use) peralatan dan material (PPI 7.1.1)

Dokumen monitoring dan evaluasi (PPI 7.1.1) Dokumen hasil pemeriksaan kuman (PPI 7.1.1)

Pedoman sanitasi RS di Indonesia, Depkes 2000 (PPI 7.2) Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan

limbah cair di RS, Depkes, 2006 (PPI 7.2) Standar kamar jenazah, Depkes, 2004 (PPI 7.2) Ketentuan pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh (PPI

7.2) Ketentuan pengelolaan darah dan komponen (PPI 7.2) Ketentuan pelayanan kamar jenazah (PPI 7.2)

Pedoman sanitasi RS di Indonesia, Depkes 2000 (PPI 7.3) Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan

limbah cair di RS, Depkes, 2006 (PPI 7.3) Ketentuan pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam

dan jarum (PPI 7.3)

Pedoman sanitasi RS depkes 2000 (PPI 7.4) Pedoman manajerial pencegahan dan pengendalian infeksi di RS

dan fasilitas kesehatan lainnya, Depkes 2007 (PPI 7.4) Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di RS dan

fasilitas kesehatan lainnya,Depkes,Perdalin,JHPIEGO 2007 (PPI 7.4)

Pedoman pelayanan gizi RS depkes 2003 (PPI 7.4) Ketentuan persiapan makanan (PPI 7.4) Ketentuan pengontrolan fasilitas (PPI 7.4)

Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 ttg standar operasional pengambilan dan pengukuran sampel kualitas udara ruang RS (PPI 7.5)

Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru (PPI 7.5)

Penetapan pemantauan kualitas udara (PPI 7.5)

Dokumen hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi (PPI 7.5)

8 PPI 8 Ketentuan ttg perawatan pasien penyakit menular Bukti edukasi staf

9 PPI 9 Acuan PMK 1691/2011 ttg keselamatan pasien RS A guide to the implementation of the WHO multimodel hand

hygiene improvement strategy, 2009 Kebijakan/panduan/SPO tentang :

1. Area yang menggunakan APD2. Prosedur pemakaian APD3. Area yang harus cuci tangan, desinfeksi tangan atau

desinfeksi permukaan4. Prosedur cuci tangan dengan desinfektan

Hasil pemantauan cuci tangan

10 PPI 10

Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan RS, Depkes 1994 (PPI 10)

PMK 1691/2011 ttg keselamatan pasien RS (PPI 10) Panduan nasional keselamatan pasien RS (patient safety),

Depkes 2008 (PPI 10) Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PPI 10) Program PPI (PPI 10) SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien (PPI 10)

Data pemantauan angka infeksi termasuk indicator angka infeksi (PPI 10.1)

Notulen rapat pembahasan (PPI 10.1) Laporan komite/panitia PPI (PPI 10.1)

Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI (PPI 10.2)

Hasil analisis epidemiologi (PPI 10.2)

Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis (PPI 10.3)

Bukti data RS lain (PPI 10.4) Bukti data acuan (PPI 10.4) Hasil analisis (PPI 10.4)

Bukti komunikasi misalnya dalam forum rapat (PPI 10.5) Dokumen laporan komite/panitia PPI kepada manajemen RS

(PPI 10.5)

Dokumen laporan kepada kemenkes atau dinas kesehatan (PPI 10.6)

Bukti tindak lanjut atas laporan (PPI 10.6)

11 PPI 11

Program kerja PPI/program diklat ttg PPI Program pendidikan pasien dan keluarga Bukti implementasi pelatihan dan edukasi

NB : tulisan yang dicetak biru untuk dokumen yang implementasinya di lapangan sudah dilakukan