CHECK LISTTELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN1 1 Kebijakantentanghakpasiendankeluarga2 1.1 PanduanPelayananKerohanian

SPO pelayanankerohanianFormulirpermintaanpelayanankerohanian

3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanansesuaikebutuhanprivasipasien (cek RM) cek general consent)

1.3 Kebijakan RS tentangupayaperlindunganhartamilikSPO penitipan/penyimpananbarangmilikpasien

4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindunganterhadapkekerasanfisikDokumenimplementasi :Daftarpengunjung RS diluar jam besuk

1.5 PanduanpelindunganterhadapkekerasanfisikSPO perlindunganterhadapkekerasanfisikDokumenimplementasi :Daftarkelompok yang berisiko

2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasiefektifuntukmendorongketerlibatanpasiendankeluarganyadalam proses pelayananKebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion di dalamatau di luar RS

Dokumenimplementasi : Buktipelaksanaanpelatihan

Sertifikasipelatihanstaftentangkomunikasipemberianinformasidanedukasi yang efektif

2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO tentangpanduanpersetujuantindakankedokteran

Dokumen: Formulirpemberianedukasi

Formulirpersetujuan / penolakantindakankedokteran2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO

tentangpenjelasanhakpasiendalampelayananDokumen: Materipenjelasan

Formulirpemberianpenjelasan/edukasi2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan

Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan2.3 Panduanpenolakanresusitasi (DNR)

SPO penolakanresusitasiFormulirpenolakanresusitasi

2.4 Panduanmanajemennyeri SPO asesmennyeri

SPO pelayanankedokterantentangmanajemennyeri2.5 Panduanpelayananpasientahap terminal

SPO pelayananpasientahap terminalDokumentasipelayanantahap terminal dalamrekammedis

3 Panduanpenyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapatpasiendankeluarga

SPO penyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapat

4 Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasinilai-nilaidankepercayaanpasiendalampelayanan

5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien

Leaflet/banner hakdantanggungjawabpasien6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuantindakankedokteran

Daftar tindakan yang memerlukan informed concentDokumeninformed consent

Formulirpersetujuan/ penolakan6.1 Kebijakan/Panduan/SPO

tentangpemberianinformasitermasukrencanapengobatan Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJPDokumenrekammedis Penetapan DPJP Buktipemberianinformasiperencanaanpelayananoleh DPJP

6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpersetujuantindakankedokteran Dokumen:Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran

6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum(general concent)

Dokumen: Formulirpersetujuanumum

6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent Dokumen:

Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent

Dokumentasirapatpembahasandaftartersebut7. Kebijakan/Panduan/SPO

tentangpemberianinformasitermasukmendapatkanhasilpenelitian yang menyangkutpengobatanpasien

Dokumen: FormulirpemberianinformasiFormulirpersetujuanmengikutipenelitian

7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian, pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial Dokumen: Formulirpersetujuan/ penolakanpenelitian,

pemeriksaan/ investigasiatauclinical trial

*

8 Kebijakan/Panduan/SPO tentangkeikutsertaanpasiendalampenelitianklinis

Dokumen: Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatandalampeneliti

*UNTUK RS YG MELAKUKAN CLINICAL TRIAL

anklinis Formulirpersetujuan/ penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis

9 SK Komite /panitiaetikpenelitian Kebijakan, Pedomanpengorganisasiankomiteetikpenelitian Program kerjakomiteetikpenelitian Buktipengawasanpenelitian

*

10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi organ Dokumeninformasitentangtatacarauntukmenyumbang organ

tubuhdanjaringantubuhlainnya

*UNTUK RS YG MELAKUKAN TRANSPLANTASI DAN DONASI ORGAN

11 Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organDokumen: Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakatan (misal Bank Mata)

*