Chestionar utilizat n domeniul evaluarii afectiunilor
parodontale provocate de tutun la nivelul cavitatii orale
Date personale:
Nume i
prenume:............................................................Data
naterii....................................
Starea
civil...............................Profesia..........................Loc
de munc..................................
Adresa...................................................................................
CNP..............................................
Telefon.................................................. Medic
de
familie..........................................................
Status fumtor:
Fumai?: DA / NU
DA (de cel puin 6 luni)
NU:
Niciodat ( < 100 igri / 100 g tutun n via) = NEFUMTOR
A renunat (de cel puin de 6 luni) = FOST FUMTOR ( data renunri ,
nr. pachete an)
De ce boli cronice suferiti?
Diabet
Bronsita cronica/Emfizem pulmonar/BPOC
Ulcer/gastrita
Astm Bronsic
Hipertensiune arteriala
Cardiopatie ischemica/Infarct Miocardic/Preinfarct/Angina
pectorala
Nici una
Alcoolism
NU STIU
Stiti ce inseamna fumat pasiv?
Da
Nu
1. De ce boala suferiti?
.........................................................................
2. De ct timp suferiti de aceasta afectiune?
......................................
4. Ce simptome v au determinat sa va prezentati la clinica?
.........................................................................
5. Credeti c aveti o boal a gingiilor n acest moment?
Da
Nu
Nu stiu
6. Credeti ca aceasta afectiune are vreo legatura cu
fumatul?
Da
Nu
7.Respiratia este de tip oral?
Da
Nu
Fumat pasiv inseamna:
Sa fumezi fara sa tragi fumul in piept
Sa fii nefumator si sa respiri fumul altora
Sa fii fumator si sa respiri fumul altora
Sa fumezi relaxat, in liniste o tigara
Nu stiu
8.Sunteti expus la fumatul pasiv?
n familie
La serviciu
Deloc
6.Realizati periajul dentar?
Da
Nu
7.De cate ori realizati periajul dentar?
dupa fiecare masa
dimineata si seara
neregulat
8.Prezentati sangerari in urma periajului ?
Da
Nu
9.Ati incercat vreodata sa fumati alte produse din tutun cum ar
fi tigari de foi, pipa, trabuc etc?
Da
Nu
10.In prezent fumati astfel de produse:
Zilnic
Frecvent
Uneori
Deloc/nu consum astfel de produse in prezent
11.Ce tip de alimentatie aveti
?......................................
12.Simtiti nevoia sa fumati in primele momente ale diminetii,
dupa trezire ?
Da
Nu
13.Aveti obijnuinta sa aprindeti o tigara imediat ce ati
terminat de mncat ?
Da
Nu
14.In general la cat timp dupa ce ati fumat o tigara simtiti
nevoia sa aprindeti una noua?
IMEDIAT
LA MAI PUTIN DE O ORA
LA 1 3 ORE
LA MAI PUTIN DE O ZI
PESTE O ZI
NU SIMT NEVOIA SA FUMEZ
NU STIU
15 Simtiti o alterare a gustlui alimentelor?
Da
Nu
16.Ati incercat vreodata sa va lasati de fumat?
Da
Nu
17.Care este cauza pentru care ati dorit sa va lasati de
fumat?
......................................
18 Simtiti gura mai incarcata dupa ce ati terminat de fumat
?
Da
Nu
19.Ultima oara cand ati incercat sa va lasati de fumat, cat timp
ati rezistat fara tigari?
MAI PUTIN DE O ZI
O ZI
CATEVA ZILE - O SAPTAMANA
MAI PUTIN DE O LUNA
MAI MULT DE O LUNA
NU STIU/NU IMI AMINTESC
20.Ati observat/vi s-au intamplat de cand sunteti fumator
urmatoarele:
DA
NU
A. Hainele dvs miros urat
B. Gustul alimentelor nu mai este acelasi ca inainte de a deveni
fumator
C. Respirati mai greu/Exista momente cand aveti nevoie de mai
mult aer
D. Obositi mai usor
E. Unii prieteni va evita.
F. Sa va certati cu cineva din cauza fumatului
G. Sa ramaneti fara bani pentru ca ati cumparat tigari
21. Consumai alcool zilnic
Da
Nu
22.Credeti ca fumul de la tigarile dvs este periculos pentru
persoanele din jurul dvs?
Da
Nu
23.Sunteti de acord cu urmatoarele afirmatii:
De acord
Nu e de acord
A. Tutunul este un drog
B. Persoanele care fumeaza au mai mult succes
C. Fumatul dauneaza grav sanatatii
D. Fumatul in timpul sarcinii dauneaza copilului
E. Fumatul poate produce boli ale inimii si vaselor de sange
F. Fumatul poate produce boli ale plamanilor
G. Tigarile lights (usoare) sunt mai putin daunatoare
sanatatii
H. O persoana care fumeaza se poate lasa de fumat oricand
doreste
I. Fumatul poate produce cancer
