Embed Size (px)
Citation preview
Childhood Tuberculosis in 2009Childhood Tuberculosis in 2009A Practical ApproachA Practical Approach
นพนพ..เฉลิมไทยเฉลิมไทย เอกศิลปเอกศิลป
รศรศ.(.(พิเศษพิเศษ))นพนพ..ทวีทวี โชติโชติพิทยพิทยสุนนทสุนนท
สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินีสถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี
Estimated global TB incidence ratesEstimated global TB incidence rates
19901990––20062006
Incidence
Trends in estimated TB incidence rates (all forms, purple lines), and the annual change in incidence rates (red lines), for nine subregions and the world, 1990–2006
Estimated TB incidence rate, 2006Estimated TB incidence rate, 2006
Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. © WHO 2006. All rights reserved
No estimate
0-24
50-99
300 or more
25-49
100-299
ประวตัิศาสตรของวณัโรคประวตัิศาสตรของวณัโรค
นานแคไหนนานแคไหน??
1. 1. การพเิคราะหโดยกลองจุลทรรศนการพเิคราะหโดยกลองจุลทรรศน ตั้งแตตั้งแต 2423 2423
2. 2. การพเิคราะหโดยการพเิคราะหโดย TT TT ตั้งแตตั้งแต 2443 2443
3. 3. การรักษาเหมือนเดมิตั้งแตการรักษาเหมือนเดมิตั้งแต 2513 2513
• Tuberculosis in Thailand :- 1993 – 2007• Distribution by organ involvement
• Pulmonary Tuberculosis in Thailand :- 1993 – 2007• Per 100,000 population
• Pulmonary Tuberculosis in Thailand :- 1993 – 2007• Distribution by age group
ยุทธศาสตรการกําจัดวัณโรคยุทธศาสตรการกําจัดวัณโรค
คนหาและรักษาวัณโรคระยะแพรเชื้อ
Contact investigation และรักษา LTBI และผูปวยวัณโรค ตรวจหาความเสี่ยงของ LTBI และใหการรักษา
รพ. ลําพูน
รพ. ศรีสังวาล
รพ. เชียงราย
รพ. สันปาตอง
รพ. เชียงคํา
รพ. นครพิงค
รพ. พะเยา
รพ. มหาราชเชียงใหม
รพ. ลําปาง
ศูนยควบคุมโรคเขต 10
เชียงใหม
ผลการศึกษาผลการศึกษา Contact Investigation Contact Investigation ในเด็กที่สมัผสัในเด็กที่สมัผสั
บุคคลในครอบครัวที่เปนวัณโรคปอดบุคคลในครอบครัวที่เปนวัณโรคปอด -- เสมหะบวกเสมหะบวก
((ภาคเหนือประเทศไทยภาคเหนือประเทศไทย)) (1)(1)
การศึกษายอนหลังใน 10 โรงพยาบาลเขต 10 ภาคเหนือ
ตุลาคม 2547 – กันยายน 2549
ขอมูลจาก
- เวชระเบียนของ Index case (ผูปวยวณัโรคปอด)
- เวชระเบียนของผูสัมผัส (เด็กอายุ 0-15 ป)
- ผลปฏิกิริยาทุเบอรคุลิน (ถามี)
ผลการศกึษาผลการศกึษา Contact Investigation Contact Investigation ในเด็กที่สัมผัสในเด็กที่สัมผัส บุคคลในครอบครวัที่เปนวัณโรคปอดบุคคลในครอบครวัที่เปนวัณโรคปอด -- เสมหะบวกเสมหะบวก ((ภาคเหนือประเทศไทยภาคเหนือประเทศไทย)) (2)(2)
Index case เปนวัณโรคปอด – เสมหะบวก (ผูใหญ)
วัณโรคระยะแฝง (LTBI)
- ผูสัมผัสในครอบครัวอายุ 0-15 ป
- x-ray ปอดปกติ
- ปฏิกิริยาทุเบอรคุลิน > 10 mm. induration
(เดก็อาย ุ0-5 ป อาจไมไดทําการทดสอบทุเบอรคุลิน)
ผลการศกึษาผลการศกึษา Contact Investigation Contact Investigation ในเด็กที่สัมผัสในเด็กที่สัมผัสบุคคลในครอบครวัที่เปนวัณโรคปอดบุคคลในครอบครวัที่เปนวัณโรคปอด -- เสมหะบวกเสมหะบวก ((ภาคเหนือประเทศไทยภาคเหนือประเทศไทย)) (3)(3)
Index case (PTB with smear positive) 643 case
Household close contact (0-15 yo) 740 case
Contact case were investigated 691 (93.4%) case
- TB disease 37 (5.4%) case
- LTBI 329 (47.6%) case
- Normal 325 (47.0%) case
““เด็กทารกสมัผัสพยาบาลเปนวัณโรคเด็กทารกสมัผัสพยาบาลเปนวัณโรค””(1)(1)
หองฉุกเฉิน รพ.ศนูยแหงหนึ่งใน กทม.
พยาบาลอายุ 32 ป ไข ไอ ออนเพลีย 2 สัปดาห ตรวจ
AFB 2+ ปดบังเงียบ ไมยอมรกัษา กลัวผูรวมงานรู
3 สัปดาหตอมา ไข ไอ มากขึ้น เหนื่อยมาก เพือ่น
รวมงานสงสัย บังคับใหตรวจอกีครัง้ พบ AFB 4+
ทาน :- แพทย หัวหนาพยาบาล ผูรวมงานทําอยางไร ?
““เด็กทารกสมัผัสพยาบาลเปนวัณโรคเด็กทารกสมัผัสพยาบาลเปนวัณโรค””(2)(2)
พยาบาลเพื่อนรวมงานพยาบาลเพื่อนรวมงาน เอาลูกอายุเอาลูกอายุ 6 6 เดือนเดือน มาวัคซีนที่มาวัคซีนที่ รพรพ.. ระหวางรอไปนอนในหองพักพยาบาลเปนหองแอรนานระหวางรอไปนอนในหองพักพยาบาลเปนหองแอรนานประมาณประมาณ 2 2 ชั่วโมงชั่วโมง พยาบาลที่เปนพยาบาลที่เปน TB TB ก็นอนหองพักก็นอนหองพัก
พยาบาลกอนแลวหลายชั่วโมงพยาบาลกอนแลวหลายชั่วโมง
ทาน – กุมารแพทย ทําอยางไร ?
ประเดน็สมัผัส 2 ชั่วโมง ผูปวย AFB 4+ เสี่ยงแคไหน ?
ตอบวามีความเสี่ยงพอควร ทานจะแนะนําให Observe หรือใหยา INH 6-9 เดอืน
““เด็กทารกสัมผสัพยาบาลเปนวัณโรคเด็กทารกสัมผสัพยาบาลเปนวัณโรค”” (3)(3)ทานเลือกทําอยางไร ?
1. observer รอมีอาการคอยมาตรวจ รักษา
2. ทํา TT ทันที ถา +ve ให INH 6-9 เดอืน
ถา –ve ใหทําซ้ําอกี 8-10 สัปดาหถา +ve ให INH
ถา –ve ให INH 2-3 เดอืน แลวทํา TT ซ้าํ
- ถายัง -ve หยุดยา
- ถาเปน +ve ให INH ตอจนครบ 6-9 เดอืน
3. ไมสนใจ ให INH 6-9 เดอืน
สําคัญมาก :- มารดาเลือกกินยา INH 6 เดือน
Risk of Development TB DiseasesRisk of Development TB DiseasesFrom TB InfectionFrom TB Infection
Age at acquiredinfection
first 1-2 y. life time
Infant < 1 yr. 40-50% 10%
Children 10-15% 10%
Adult 5% 5%
HIV infected patient ~ 5% per year.
(Nelson LJ. Wells CD, Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:636-47.)
““เด็กทารกสมัผัสพยาบาลเปนวัณโรคเด็กทารกสมัผัสพยาบาลเปนวัณโรค””(4)(4)บทเรียน
:- บุคลากรทางการแพทยเปน TB ระยะแพรเชื้อ
ปดบัง ไมรักษา ยังพบเสมอ
:- รพ.นาจะมีมาตรการในการบังคับรักษา
:- หนวยใดรับผิดชอบ ? อาชีวอนามยั ?แพทยทานใดรับผิดชอบ ?
:- ใหบิดามารดาผูปวยมีสวนรวมในการตัดสินใจการดูแลรักษา
:- บุคลากรทางการแพทย (ภาครัฐ) ติด TB จากการปฏิบัติงาน สปสช. จาย 15,000 – 50,000 บาท
• เด็กหญิง อายุ 1 ป 2 เดอืน จังหวัดอยุธยา
• ซึมลง 2 วันกอนมา รพ.
• 4 เดอืนกอน เปนฝที่คอขนาด 3 ซม. ไมเจ็บ ไมไข ไป รพ.
ไดยาแกอักเสบมากนิหลายครั้ง เปนนาน 2 เดอืน แตกเอง
คอย ๆ หาย
• 17 วันกอน ไขทุกวันตอนเย็น ไอตลอด ไมไดหาหมอ
เดก็ผอมลงเรื่อย ๆ ซึมลง
• 9 วันกอน ไขตลอด ไปหาแพทย ไดยาแกอักเสบ
Case TB Contact from Father (1)Case TB Contact from Father (1)
• บุตรคนที่ 2/2 คนโต 3 ขวบ แข็งแรงดี
• บิดา อายุ 30 ป ทํางานกอสราง - 2 ปกอนไอเปนเลอืด
แพทยบอกเปน วัณโรค พบเชื้อในเสมหะ
• บิดากินยาแลวขาดการตดิตอ
• ก.พ.2550 รักษา รพ. แพทยตรวจใหยา 6 เดือน
บอกหายแลวมา 3 เดือน Anti HIV -ve x 2 ครัง้
• มารดาและพี่สาวยังไมได x-ray ปอด
Case TB Contact from Father (2)Case TB Contact from Father (2)
“ แผลเปน scar มี granulation”
“หายใจหอบ แตไมคอยไอ ซึม”
Fibronodularinfiltration bilateral
Fibronodularinfiltration bilateral
(over exposure)
• Dx ผูปวย - TB lymph node
- TB lung
- TB meningitis
• ตอนนี้ Rx IRZS + steroid
• มารดาและพี่สาวยังไมไดตรวจ แตแข็งแรงดี
• ควรทําอะไรบาง ?
Case TB Contact from Father (3)Case TB Contact from Father (3)
- มารดา แข็งแรงดตีลอด
CXR ปกติ - ทําอะไรตอ
Case TB Contact from Father (4)Case TB Contact from Father (4)
- พี่สาว อายุ 4 ป แข็งแรงดี
CXR (AP , Lateral) ปกติ
TT 7 mm. -ทําอะไรตอ
- ให INH 5 – 10 mg/kg/d, 6-9 เดอืน
Average age specific risk for TB disease Average age specific risk for TB disease development following primary infection development following primary infection
Age at Age at
11°° Infection (%)Infection (%)% Disease% Disease
No diseaseNo disease Lung disease*Lung disease* TBM or TBM or MiliaryMiliary
•• < 1 < 1
•• 11--22
•• 22--55
5050
70 70 -- 8080
9595
30 30 -- 4040
10 10 -- 2020
55
10 10 -- 2020
2 2 -- 55
0.50.5
Marais BJ. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 392- 402.
* Lymph node, Bronchial
Case TB Contact from Father (5)Case TB Contact from Father (5)
บทเรยีนจากกรณีศึกษา
1. วณัโรคปอดในผูใหญ
* แนะนําคนในบานมาตรวจ โดยเฉพาะอยางยิ่งเด็ก*
2. เด็กตองซักประวัติ ,CXR ,TST ( Final diagnosis : TB, LTBI or Contact TB)
Case 3Case 3
HxHxเดก็ชาย อายุ 2½ ขวบ
มาตรวจเนื่องจากสัมผสันาชายอยูบาน
เดยีวกันที่สงสัยและกาํลังไดรับการรักษา
แบบวัณโรคปอดมา 3 เดือน แตนาชายตรวจเสมหะไมพบเชื้อวัณโรค ผูปวยไมมีอาการ
PEPEBW 12 kg BT 36.8 oCGA Alert, ActiveBCG scar Lt shoulderHeart & Lung WNLLN No lymphadeonopathyAbd No hepatosplenomegaly
InvestigationInvestigation
• Gastric lavage for AFB -ve for 3 days
• PPD 15 mm
What is the What is the DxDx ??TB disease TB disease Latent TB infection Latent TB infection Normal Normal
Chest XChest X--ray finding in ray finding in Latent TB InfectionLatent TB Infection
Most cases have normal x-ray findingFew cases have the findings of healed Ghon complex : dense nodules (granuloma) with or without calcification in hilar area or upper lobe, calcified nonenlarged mediastinal nodes orpleural thickening
ATS/CDC Statement Committee on Latent Tuberculosis Infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 : S221–S247
