Chirurgia della parete addominale: dalle techiniche senza protesi … · 2015-05-11 · SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara

SERVIZIO SANITARIO REGIONALEEMILIA-ROMAGNA

Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara

Giorgio VasquezSSD di Chirurgia d’Urgenza

Azienda Ospedaliero – Universitaria di [email protected]

Chirurgia della parete addominale: dalle tecniche senza protesi alla

laparoscopia.



Chirurgia d’Urgenza Ferrara

Chirurgia della parete addominale

Ernia

� Protrusione di un organo o tessuto al di fuori della cavità che lo contiene





�� I descrizione di una riduzione erniariaI descrizione di una riduzione erniaria

�� Codice di Hammurabi di Babilonia 1700 a.C.Codice di Hammurabi di Babilonia 1700 a.C.

�� scoperto dall'archeologo francese Jaques de scoperto dall'archeologo francese Jaques de Morgan nell'inverno 1901Morgan nell'inverno 1901--1902 fra le rovine 1902 fra le rovine della cittdella cittàà di Susa (l'odierna Shush)di Susa (l'odierna Shush)




� Pagina del papiro Ebers

� Il Papiro Ebers databile al regno di Amenofi I (ca. 1550 aC) acquisita a Tebe da Georg Ebers 1873-1874





�� Celso I Sec. d. C.: Celso I Sec. d. C.:

descrizione di tecnica descrizione di tecnica

personale per la riduzione personale per la riduzione

delldell’’ erniaernia






�� In epoca romana la cauterizzazione della In epoca romana la cauterizzazione della lacuna muscololacuna muscolo--aponeurotica rappresenta il aponeurotica rappresenta il trattamento di sceltatrattamento di scelta

�� Nei secoli successivi si passa alla legatura del Nei secoli successivi si passa alla legatura del sacco erniario e del funicolo in totosacco erniario e del funicolo in toto





Chirurgia dellChirurgia dell’’ ernia nel XVI Sec.(Stromayr, 1559)ernia nel XVI Sec.(Stromayr, 1559)





�� Medioevo: primi studi anatomici sui cadaveriMedioevo: primi studi anatomici sui cadaveri�� riconoscimento e rispetto delle strutture anatomichericonoscimento e rispetto delle strutture anatomiche

�� XVII secolo: messa al bando dei cosiddetti XVII secolo: messa al bando dei cosiddetti ““castratori erniaricastratori erniari””

�� XVIIXVII--XVIII secolo: ideazione ed adozione dei XVIII secolo: ideazione ed adozione dei cinti erniari come terapia di sceltacinti erniari come terapia di scelta




�� XVIII e XIX secolo: basi anatomiche e XVIII e XIX secolo: basi anatomiche e fisiologiche per il trattamento chirurgicofisiologiche per il trattamento chirurgico

Antonio Scarpa (1752Antonio Scarpa (1752--1832) 1832) ““SullSull’’ ernia memorie ernia memorie anatomoanatomo--chirurgichechirurgiche”” Milano 1809Milano 1809

�� Astley Paston Cooper (1768Astley Paston Cooper (1768--1841) 1841) ““The anatomy The anatomy and surgical treatment of inguinal and congenital and surgical treatment of inguinal and congenital herniahernia”” Londra 1804Londra 1804





�� Edoardo Bassini (1844Edoardo Bassini (1844--1924)1924)

Allievo di Luigi Porta Allievo di Luigi Porta

Clinico Chirurgo di Pavia Clinico Chirurgo di Pavia

ed insigne anatomico,ed insigne anatomico,

mette a frutto gli insegnamentimette a frutto gli insegnamenti

del Maestro ed esegue per la del Maestro ed esegue per la

prima volta lprima volta l’’ intervento di intervento di

plastica erniariaplastica erniaria

con tecnica personalecon tecnica personale

il 24il 24--1212--18841884





Chirurgia non protesica dell’ernia

Tecnica di BassiniTecnica di Bassini




�� 1885 e 1886: ripetizione della tecnica1885 e 1886: ripetizione della tecnica

�� 1887: relazione sui primi 42 casi (Congresso 1887: relazione sui primi 42 casi (Congresso Nazionale di Chirurgia di Genova)Nazionale di Chirurgia di Genova)

�� 1889: pubblicazione 1889: pubblicazione ““Nuovo metodo operativo Nuovo metodo operativo per la cura dellper la cura dell’’ernia inguinaleernia inguinale””





�� Risultati della tecnica di BassiniRisultati della tecnica di Bassini�� Recidive a 3 anni 3,8%Recidive a 3 anni 3,8%

�� Altre tecniche (Wood, Czerny) Altre tecniche (Wood, Czerny) �� Recidiva ad 1 anno 30Recidiva ad 1 anno 30--40%40%

�� Recidiva a 4 anni praticamente 100%Recidiva a 4 anni praticamente 100%






�� Nessuno Nessuno èè in grado di ottenere gli stessi risultati di in grado di ottenere gli stessi risultati di BassiniBassini

�� Molti AA sono spinti a ricercare modifiche alla tecnica Molti AA sono spinti a ricercare modifiche alla tecnica originale per migliorarne i risultatioriginale per migliorarne i risultati

�� HalstedHalsted

�� Mc VayMc Vay

�� ShouldiceShouldice




Chester B. McVay 1942Chester B. McVay 1942

Edward Earle Shouldice 1952Edward Earle Shouldice 1952





�� La tecnica di Shouldice rimane una eccellente opzione La tecnica di Shouldice rimane una eccellente opzione avendo prodotto i migliori e piavendo prodotto i migliori e piùù duraturi risultati nei duraturi risultati nei confronti di tutte le procedure non protesicheconfronti di tutte le procedure non protesiche

�� Merito di questa tecnica Merito di questa tecnica èè stata inoltre lstata inoltre l’’introduzione introduzione della anestesia locale e la precoce deambulazionedella anestesia locale e la precoce deambulazione





�� Chirurgia protesica: ha piChirurgia protesica: ha piùù di un secolodi un secolo�� Il problema Il problema èè stato poter disporre di biomateriali adatti allo stato poter disporre di biomateriali adatti allo

scoposcopo





Prosthetic Hernia SurgeryProsthetic Hernia Surgery

Francis Usher (1908 Francis Usher (1908 --1980)1980)

1958: first report of 1958: first report of

““tensiontension--eliminatingeliminating””

prosthetic techniqueprosthetic technique

with Marlexwith Marlex®® mesh graftmesh graft

Usher FC, Cogan JE, Lowry TI. A new technique for the repair of inguinal and incisional hernias. Arch Surg 1960;81:187-194




The Lichtenstein Technique�� Mesh repair popularised by Lichtenstein Mesh repair popularised by Lichtenstein –– published a series of published a series of

1000 1000 patients with no recurrences in 1patients with no recurrences in 1--5 yr follow5 yr follow--upup

�� Mesh repair for Mesh repair for ALLALL herniashernias

�� Local anaestheticLocal anaesthetic

�� Day case surgeryDay case surgery

�� Same day ambulationSame day ambulation

1984 I.L. Lichtenstein1984 I.L. Lichtenstein““ tensiontension--freefree”” herniorraphyherniorraphy

Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK The tension free hernioplasty. The tension free hernioplasty. Am J SurgAm J Surg1989;157 (2):1881989;157 (2):188--193193




Devices for Open Prosthetic Hernia Repair

Kugel PatchKugel Patch

Hertra 1Hertra 1

Onlay meshOnlay mesh

PerfixPerfix

PADPAD

T2 PlugsT2 PlugsT4 PlugsT4 Plugs




Devices for Open Prosthetic Hernia Repair

Composix Kugel PatchComposix Kugel Patch

Parietex Ease GripParietex Ease Grip

Wing meshWing mesh

Kugel PatchKugel Patch

UHS Ultrapro Hernia System®




History of Preperitoneal ApproachHistory of Preperitoneal Approach










History of Preperitoneal ApproachHistory of Preperitoneal Approach




Preperitoneal Approach

��Advantages:Advantages:

��Recurrent hernia Recurrent hernia –– different approach avoids operating on different approach avoids operating on distorted anatomy / scar tissuedistorted anatomy / scar tissue

��May repair bilateral hernias through Pfannenstiel or midline May repair bilateral hernias through Pfannenstiel or midline incisionsincisions

��Avoid missed herniasAvoid missed hernias




Preperitoneal Approach

Ralph GerRalph Ger




DDeevveellooppmmeenntt

� Ger 1977� 24 repairs

� Transabdominal/stapled

� Good results/limited follow up

� Shultz and Corbitt 1990� Plug technique

� Corbitt 1991� Preperitoneal mesh

� McKernan and Laws 1993� TEP procedure

Preperitoneal ApproachPreperitoneal Approach




Laparoscopic ApproachLaparoscopic Approach

TAPPTAPP

IPOMIPOM




Laparoscopic ApproachLaparoscopic Approach

TEPTEP




The Mesh Evolution




The Meshes Evolution

Lightweightvs

heavyweight




UltraproUltrapro®® MeshMeshLightweight large porous partial Lightweight large porous partial

absorbable mesh (PP + Polyglecaprone 25) absorbable mesh (PP + Polyglecaprone 25)




ETHICON PHYSIO MESH™

PROCEED® Surgical Mesh

ULTRAPRO® Mesh






Symbotex™ Composite Mesh




AdhesixAdhesix™™









Laparocele - Definizione�� I laparoceli sono soluzioni di continuo I laparoceli sono soluzioni di continuo

muscolomuscolo--aponeurotiche della parete aponeurotiche della parete addominale addominale secondarie ad incisioni secondarie ad incisioni chirurgiche o traumi penetrantichirurgiche o traumi penetrantidelldell’’ addomeaddome

�� Sono escluse da questa definizione le Sono escluse da questa definizione le soluzioni di continuo spontanee (diastasi soluzioni di continuo spontanee (diastasi dei retti), o da denervazione chirurgicadei retti), o da denervazione chirurgica

EMC-Chirurgie 1 (2004) 601-619




Etiopatogenesi dei LaparoceliDimensioni del problema




�� La chiusura di una laparotomia continua ad La chiusura di una laparotomia continua ad

essere fonte di complicazioni con una incidenza essere fonte di complicazioni con una incidenza

che dagli anni 50che dagli anni 50’’ ad oggi ad oggi èè rimasta immutatarimasta immutata

�� 0,50,5--3% di eviscerazione3% di eviscerazione

�� Niggebrugge: Eur J Surg 1995 ; Lancet 1999Niggebrugge: Eur J Surg 1995 ; Lancet 1999

�� 99--19% incidenza di laparocele19% incidenza di laparocele�� Israelsson: Br J Surg 1993; Eur J Surg 1996 Israelsson: Br J Surg 1993; Eur J Surg 1996 -- Rath: Hernia 2000Rath: Hernia 2000

� Dimensioni del problema







�� Fattori predisponenti di tipo Fattori predisponenti di tipo sistemicosistemico

�� Fattori predisponenti localiFattori predisponenti locali

�� Fattori correlati al sito laparotomicoFattori correlati al sito laparotomico

�� Fattori correlati alla tecnica di suturaFattori correlati alla tecnica di sutura

Fattori eziologiciFattori eziologici




�� Fattori correlati alla tecnica di suturaFattori correlati alla tecnica di sutura�� La prima causa di deiscenza La prima causa di deiscenza èè iatrogenaiatrogena

Sanders: Arch of Surg 1977 Sanders: Arch of Surg 1977 -- IsraelssonIsraelsson: Eur J Surg 1998; : Eur J Surg 1998;

Eur J Vasc Endovasc Surg 1999Eur J Vasc Endovasc Surg 1999

�� Cause meccaniche di deiscenza laparotomicaCause meccaniche di deiscenza laparotomica

�� rottura del filo di suturarottura del filo di sutura

�� scivolamento del/dei nodiscivolamento del/dei nodi

�� sezione della fascia da parte della suturasezione della fascia da parte della sutura

Sanders: Arch Surg 1977 Sanders: Arch Surg 1977 -- Leaper: Eur Surg Res 1976Leaper: Eur Surg Res 1976

Fattorieziologici




La Sintesi delle Laparotomie




Laparocele -Tecnica Chirurgica

� Chirurgia open� non protesica

� protesica

� Chirurgia laparoscopica

� protesica




Open non protesica

Judd-Mayo overlap & Gibson relaxing incisions




Risultati




Chirurgia Open Protesica

Impianto retromuscolare prefasciale (Rives 1973)Impianto retromuscolare prefasciale (Rives 1973)(Protesi in poliestere)(Protesi in poliestere)




Risultati




Risultati




Chirurgia Laparoscopica




Giorgio Vasquez MDMD di Chirurgia d’Urgenza

Azienda Ospedaliro – Universitaria di [email protected]

giorgiovasquez.blogspot.comgiorgiovasquez.blogspot.com

Quali Indicazioni

all’Approccio

Laparoscopico ?







Giorgio Vasquez MDSSD di Chirurgia d’Urgenza

Azienda Ospedaliro – Universitaria di [email protected]

giorgiovasquez.blogspot.com

Documents

Chirurgia della parete addominale: dalle techiniche senza protesi … · 2015-05-11 · SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara