Chirurgie pankreatu

Vrozené vývojové vadyZáněty

Akutní pankreatitidaChronická pankreatitida

Nádory pankreatu

Chirurgie pankreatu

• Anatomie:

• Hlava - caput • Tělo - corpus • Ocas - cauda • Naléhá na páteř, obkroužen duodenem

Chirurgie pankreatu

• Vývodný systém: – Ductus pancreaticus major Wirsungi - hlavní vývod - ústí společně s ductus

choledochus na papila duodeni major - různé varianty - Oddiho svěrač - brání refluxu

– Ductus pancreaticus minor Santorini - ústí na papila duodeni minor - nad Vaterskou papilou

• Cévní zásobení: – Arteriální - a. pancreaticoduodenalis superior a inferior - z a. mesenterica

superior – Další větve z a. colica dextra ( z a. mesenterica superior ) a z a. lienalis ( z

truncus coeliacus ) – Žilní - vena panceraticoduodenalis - vena mesenterica superior - vena portae

(Uvádíte, že a. pancreaticoduodenalis superior je větví a. mesenterica superior, což je chyba, jelikož tato tepna je větví a. gastroduodenalis, což je větev truncus coeliacus...a navíc jsou to tepny 2, a sice a. panceaticoduodenalis superior anterior a a. pancreaticoduodenalis superior posterior...)

Chirurgie pankreatu• Lymfatické uzliny: – Kolem pankreatu, truncus coeliacus a hilu sleziny

• Funkce: – ˘ Exokrinní: 1000 - 2000ml/den – Tvorba v lalůčcích pankreatické tkáně – Bikarbonát - neutralizace kyselých žaludečních šťáv v

duodenu – Enzymy - amyláza, lipáza, proteázy - trypsin,

chymotrypsin, fosfolipáza A, elastáza, karboxypeptidáza - produkovány v inaktivní formě, aktivace až kyselým obsahem duodena - brání poškození tkáně pankreatu

Chirurgie pankreatu• Regulace: – Bikarbonát - n. vagus, duodenální sekretin – Enzymy - pankreozymin – Somatostatin - útlum sekrece

• ˘ Endokrinní: – Langerhanzovy ostrůvky – " A buňky - glukagon - zvyšuje glykemii – " B buňky - inzulin - snižuje glykemii – " D buňky - somatostatin – " PP buňky - pankreatický polypeptid - antagonista

gastrinu

Chirurgie pankreatu• Vrozené vývojové vady slinivky

• Pancreas vzniká z přední a zadní části - rotace kolem duodena - spojení - hlava pankreatu

• Pancreas anulare: – Prstenec kolem sestupné části duodena - stenoza - obstrukční

obtíže – Dg - pasáž, SONO, ERCP – Th - duodeno-duodenoanastomoza, nebo duodenojejuno

anastomoza bez protětí prstence • Pancreas divisum:

– Nesplynou spolu 2 základy pankreatu - porucha drenáže tkáně přes malý ductus Santorini - pankreatitidy

Chirurgie pankreatu

• Vrozené vývojové vady slinivky

• Pankreatické cysty: – Solitární, mnohočetné, nebo i cysty jater, ledvin…

• Ektopický pancreas: – Žaludek, duodenum, jejunum, Meckelův divertikl…

• Cystická fibróza: – Poškození funkce exokrinních žlaz - hustý hlenový sekret,

vysoké množství NaCl v potu – Obstrukce vývodů - fibróza pankreatu, recidivující bronchitidy,

bronchiektázie, cystická přestavba jater, poruchy trávení - steatorhea, mekoniový ileus novorozenců…

– dědičnost, smrt kolem 30. roku

Chirurgie pankreatu

• Akutní pankreatitida

• Zánětlivá NPB • Zhojení ad integrum - bez trvalého poškození

funkce pankreatu – nejlehčí formy• Dělení: – Edematozní – Nekrotizující - ohraničené nekrózy – Hemoragicko nekrotická - difúzní nekrózy - nejtěžší

forma

Akutní pankreatitida

• Etiologie: – Biliární - obstrukce žl. a pankreatického vývodu - reflux – Alkoholická - aktivace a samonatrávení žlázy – Potraumatická - úraz, operační trauma, ERCP – Nádory Vaterské papily - obstrukce – Metabolické poruchy - hyperparathyreoidismus,

hyperlipemie, hyperkalcemie… – Virová - příušnice, mononukleoza, hepatitida – Poléková - azathioprin, glukokortikoidy, furosemid,

tetracyklin… – Systémová onemocnění – SLE, – Idiopatická - bez jasné příčiny

Akutní pankreatitida• Symptomatologie: – Závažné onemocnění - velmi vážná prognóza, ohrožení

pacienta na životě při rozvoji šokového stavu – Bolesti v epigastriu - trvalá, tupá, iradiace do levého boku

a do zad, úleva v poloze na 4, nebo v dřepu – Nauzea, zvracení, zástava větrů a stolice – Hypohydratace, rozvoj šokového stavu - hypotenze,

tachykardie… – Cullenovo znamení - hnědočervené zabarvení okolí

pupku - prosáknutí retroperitonea a stěny břišní – Grey-Turnerovo znamení - podobné zabarvení v tříslech – Icterus - u biliární, nebo obstrukční pancreatitidy -

předchází biliární kolika

Akutní pankreatitida• Diagnostika:

– Anamnéza: • alkoholický, nebo dietní exces ( mastná jídla, kořeněná jídla… ) • cholecystolithiaza • anamnéza obtíží se slinivkou • léky, úraz

– Fyzikální vyšetření - bolest, napnuté elastické břicho, peritoneální známky v epigastriu, tachykardie, hypotenze

– laboratoř - zvýšené známky zánětu - CRP, leuko, vysoká hladina amylázy a lipázy, hypokalcemie - Ca je vázáno v nekrotické tkáni pancreatu ( Balzerovy nekrózy ), hyperglykemie - při rozsáhlé nekróze ( k regulaci hladiny cukru stačí 10% Langerhansových ostrůvků )

– obstrukční jaterní testy

Akutní pankreatitida

– Diagnostika: – SONO - prosáknutí tkáně, nekrózy, abscesy,

pseudocysty, cholelithiaza, dilatace žl. cest – CT - nejdříve 5. den - do té doby nejsou na CT patrné

změny, od 5. dne možné odlišit nekrotickou tkáň – RTG - subileus, reaktivní výpotek v levém

kostofrenickém úhlu, kalcifikace pankreatu, stíny žlučových kamenů…

– ERCP - dilatace vývodného systému, choledocholithiaza…

Akutní pankreatitida• Terapie: nejlépe na JIP

– Vyloučit perorální příjem – Odčerpávání žaludku žaludeční sondou – Parenterální rehydratace - dodávka krystaloidů - z počátku

1000ml/hod, kontrola diurezy - dokud nedosahne 200ml/hod - poté možno infuze zpomalit - monitorace rozvoje šokového stavu a renálního slehání

– Analgetika - Dolsin, Dipidolor - ne klasické opiáty - vedou ke spazmu Oddiho svěrače

– Monitorace celkového stavu - TK, P, TT, lab - CRP… – ERCP - urgentní u obstrukční etiologie pancreatitidy - extrakce

konkrementu, nebo zavedení stentu do choledochu – Léky - somatostatin - tlumí pankreatickou exokrinní sekreci,

inhibitory proteáz - zabraňují účinku proteáz

Akutní pankreatitida• Operace:

– Závažná forma s nekrozami tkáně a tvorbou abscesů – Necrectomie - digitoklasie - jemné odstranění nekrotické tkáně se

snahou o zachování maximálního zbytku funkčního parenchymu – Lavage, drainage - proplachová drenáž pancreatického prostoru – Opakované laparotomie s revizí pankreatu - ZIP

• Rekonvalescence: – Pomalé zatěžování dietou - vyloučení tuků, koření, minimální

množství soli, absolutní abstinence, zákaz kouření, omezení kávy a koncentrovaného čaje, omezení perlivých tekutin…

– Substituce pankreatických enzymů - Pancreolan, Kreon… – Prognóza u nekrotizující pankreatitidy velmi vážná

Akutní pankreatitida• Komplikace: – Pseudocysty - dutiny po proběhlé pankreatitidě – Klidné - jen dispenzarizace - nezvětšují se, klinicky

bez projevů – Progredující - nárůst velikosti - tlak na okolí -

obstrukce žl cest, duodena, vena portae… – Infekce pseudocysty - vznik abscesu - revize,

evakuace, drenáž – Perforace – do volné dutiny břišní - peritonitida – do okolních orgánů - žaludek, duodenum…

Akutní pankreatitida• Terapie: cysty větší než 10cm, nebo přetrvávající déle než

6 měsíců – Punkce pod SONO, nebo CT kontrolou– Marsupializace - vyústění cysty do okolí – Zevní drenáž - na povrch tělní – Vnitřní drenáž - pseudocystojejuno anastomoza,

pseudocystogastroanastomoza - lze i endoskopicky - před tím ENDOSONO vyšetření ( vztah cysty k zadní stěně žaludku )

– Další komplikace– Trombóza porty - portální hypertenze – Hypovolemický šok, multiorgánové selhání – Diabetes mellitus - po rozsáhlé destrukci tkáně – Přechod do chronické formy

Chronická pankreatitida

• Recidivy = ataky s klinikou akutní pancreatitidy - po každé proběhlé atace snížení funkce pankreatu - již nikdy návrat k původnímu stavu

• Etiologie: – Alkohol – Biliární, obstrukční - stenozy žl. cest, tumory… – Hyperparathyreoidismus - hyperkalcemie – VVV - pancreas divisum, anulare… – Hereditární – Idiopatické

Chronická pankreatitida• Symptomatologie:

– Při atace podobná, jako akutní pankreatitida – Chronické neprospívání – Poruchy trávení - meteorismus, nauzea, steatorhea, diabetes

mellitus – Obstrukce choledochu - recidivující ikterus - i bez koliky – Stenóza duodena - nauzea, pocity plnosti

• Průběh: – Chronický zánět - přestavba tkáně - fibróza

• Dělení: – Pankreatitida s fokální nekrózou – Panckreatitida se segmentální fibrózou – Pankreatitida s difuzní fibrózou - s nebo bez obstrukce – Pankreatitida s kalcifikacemi tkáně - kalcifikace nekróz

Chronická pankreatitida• Diagnostika:

– Anamnéza: alkohol, pankreatitida v minulosti, dietní návyky, rodinná zátěž, cholelithiáza

– Fyzikální vyšetření - celkový stav, bolest v epigastriu, icterus, steatorea

– Laboratoř: – Ataka - zvýšení AMS, lipazy, CRP, leuko, jinak hyperglykemie,

hyperlipoproteinemie, hypercholesterolemie, chylozní sérum ( s kapénkami tuku )

– SONO - přestavba tkáně, pseudocysty, fibróza, dilatace vývodů, cholelithiaza

– CT - přestavba tkáně – RTG - kalcifikace – ERCP - dilatace vývodného systému, choledocholithiáza

Chronická pankreatitida• Terapie: – Konzervativní:

• Režimová opatření - dieta, zákaz alkoholu, omezení tuků a kořeněných jídel

• Substituce pankreatických enzymů • Léčba diabetu

– Operační: • Obstrukce žlučových cest a pankreatických vývodů: • Biliodigestivní spojka - choledochoduodenoanastomoza,

choledochojejunoanastomoza • Pancreatikodigestivní spojka -

pancreatikojejunoanastomoza - na vyřazenou kličku dle Roux

Chronická pankreatitida

– Terapie:– Obstrukce duodena - Gastroenteroanastomoza – Pseudocysty - Pseudocystojejunoanastomoza – Resekce pankreatu:

• Levostranná - kauda pankreatu ( pro pseudocystu, fibrozu v oblasti kaudy…) + pancreatojejunoanastomoza dle Roux

• Hlava a tělo pancreatu - Whippleova operace - parciální duodenopanckreatektomie - odstranění hlavy pankreatu s duodenem a částí choledochu - zůstává zachována kauda pankreatu - pankreatojejunoanastomoza dle Roux

Chronická pankreatitida• Komplikace:

– Pseudocysty – Maldigesce – Komprese a tromboza vena lienalis - jícnové varixy - krvácení – Recidivující icterus – Obstrukce duodena

• Dif. dg.: – Carcinom pancreatu – Cholecystitida, cholangoitida – IM – Angina abdominalis /klaudikace/ - ateroskleroza

a.mesenterica - kruté bolesti po jídle z nedokrvení střevních kliček

Nádory pankreatu

• Maligní: – Etiologie: • Alkohol, dietní návyky, chronická pankreatitida,

cholelithiaza a stenozy žlučových cest, nikotinismus, konzumace velkého množství kávy • Histologie: • Adenokarcinom • Z buněk vývodů • Z buněk lalůčků • Dlaždicobuněčný karcinom

Nádory pankreatu- maligní– Lokalizace:

• Hlava - tělo - ocas • Papila

– Metastazování: rychlé • Hematogenní - játra, plíce • Lymfogenní

– Symptomatologie: • " Bolesti v epigastriu - tupé, iradiace pod levou lopatku a do

páteře • " Nechutenství, kachektizace, maldigesce z nedostatku enzymů • " Icterus - tlak na choledochus - bezbolestný icterus • " Recidivující trombózy - z cirkulujících enzymů, poškozují cevní

stěnu • " Diabetes mellitus, nebo porucha glukozové tolerance

Nádory pankreatu- maligní– Diagnostika:

• Anamnéza a fyzikální vyšetření • SONO, ENDOSONO • CT • FNB - biopsie tenkou jehlou pod SONO, nebo CT kontrolou • ERCP - stenóza choledochu, pankreatický vývod… • stent• RTG - hypotonická duodenografie - zvětšení duodenálního okna • Tumormarkery - ca19.9, CEA, ca 50 - monitorace průběhu

onemocnění • Staging - SONO jater, RTG S+P , MRCP• Explorativní laparotomie - tumory do 1cm - jen hmatné,

prognosticky příznivé

Nádory pankreatu- maligní

– Terapie: • Konzervativní:

– Symptomatická - terapie bolesti, dodávání pankreatických enzymů, regulace glykemie

– ERCP, - zavedení stentu do stenotického choledochu

• Chirurgická: – Radikální - operace dle Whipplea = parciální

duodenopankreatectomie - hlava a tělo pancreatu, celé duodenum, choledochus, cholecystektomie, anastomozy - pancreatojejuno, hepaticojejuno, gastrojejuno

– Možnost totální pancreatectomie + splenectomie a lymphadenectomie – nezlepšuje příliš prognózu

Nádory pankreatu- maligní

• Paliativní: k odstranění obstrukce – Choledochojejunoanastomoza – Gastrojejunoanastomoza – Pooperační substituce pankreatických enzymů, korekce

diabetu

– Prognóza: • Velmi závažná • Nejlepší u tumorů do 1cm a papilomů ( časná

obstrukce - ikterus - časná manifestace a diagnostika

Nádory pankreatu

– Nádory endokrinního pancreatu:

• Glukagonom - hyperglykemie • Inzulinom - hypoglykemie • Gastrinom = Zollinger - Elisonův syndrom - tvorba

peptických vředů