B. Sido1 · F.L. Dumoulin2 · J. Homann2 · H.-J. Hertfelder3 · M. Bollmann4  G.J. Molderings5

1 Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Haus St. Elisabeth, Gemeinschaftskrankenhaus Bonn, Bonn2 Abteilung für Innere Medizin, Haus St. Elisabeth, Gemeinschaftskrankenhaus Bonn, Bonn3 Institut für Experimentelle Hämatologie & Transfusionsmedizin, Universitätsklinikum Bonn, Bonn4 Institut für Pathologie Bonn-Duisdorf, Bonn5 Institut für Humangenetik, Universitätsklinikum Bonn, Bonn

Chirurgische Eingriffe an Patienten mit Mastzell-überaktivitätserkrankungOperationsrelevante Aspekte am Beispiel einer Cholezystektomie

In Deutschland sind nach einer aktu-ellen Studie bis zu 17% der Bevölke-rung von einer systemischen Mastzel-lüberaktivitätserkrankung (MCAD) in unterschiedlicher klinischer Ausprä-gung und Intensität betroffen. Die-se weite Verbreitung der Erkrankung bringt es mit sich, dass der operativ tätige Arzt nicht selten unwissent-lich MCAD-Patienten behandelt mit der Folge unerwarteter, scheinbar un-erklärlicher intra- und postoperati-ver Komplikationen. Im Folgenden wird ein Konzept zur Betreuung von MCAD-Patienten im Rahmen einer chirurgischen Behandlung vorgestellt und anhand eines Fallberichts prak-tisch erläutert.

„Systemische Mastzellüberaktivitätserkran-kung“ (MCAD, „mast cell activation di-sease“) ist der Überbegriff für eine Grup-pe von Erkrankungen, nämlich F  der systemischen Mastozytose,F  dem Mastzellüberaktivitätssyndrom

undF  der Mastzellleukämie [22, 29].

Molekulare Ursache der Erkrankung sind multiple genetische Veränderungen in

Kinasen, Rezeptoren und anderen Pro-teinen der Signaltransduktionskette in einem Teil der Mastzellen (Übersicht in [8]), die zu einer Aktivitätssteigerung die-ser betroffenen Mastzellen führen. Der unregulierte erhöhte Aktivitätszustand bedingt ein gestörtes Apoptose- und bei bestimmten Mutationen auch Prolifera-tionsverhalten mit einer langsamen An-reicherung dieser krankhaft veränder-ten überaktiven Mastzellen in Organen und Geweben. Die vielfältigen Symptome (Mastzellen finden sich in allen Geweben und Organen) werden durch unkontrol-liert freigesetzte Mediatoren aus den in

den Organen und Geweben vorhande-nen pathologischen Mastzellen und vor allem aus durch diese kaskadenhaft se-kundär aktivierten gesunden Mastzellen verursacht [6]. Seltener führt die patholo-gische Infiltration von Geweben und Or-ganen über Verdrängungserscheinungen zu Dysfunktionen (z. B. Anämie bei Kno-chenmarksinfiltration).

Die Prävalenz für die systemische Mas-tozytose wurde für die europäische Bevöl-kerung mit 1 zu 364.000 berechnet und die der Mastzellleukämie ist sogar noch mindestens 2 Größenordnungen gerin-ger [8]. Dagegen betrug in einer aktuel-

Abb. 1 8 a Urtikarielle Erscheinungen in Form polypoider Strukturen im Magen und b einer ausge-prägten Lymphangioektasie (weiße Punkte dilatierte Lymphgefäße) im Duodenum des Patienten

Chirurg 2013 DOI 10.1007/s00104-013-2642-5© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

1Der Chirurg 2013  | 

Übersichten

len Studie die Prävalenz der Mastzellübe-raktivitätserkrankung in der deutschen Bevölkerung ca. 17% [23]. Auf den ers-ten Blick mag diese hohe Prävalenz über-raschen, nicht jedoch, wenn man berück-sichtigt, dass insbesondere ein Mastzellü-beraktivitätssyndrom ursächlich verschie-denen häufig auftretenden klinischen Er-krankungsbildern wie bestimmten For-men der Fibromyalgie [2, 20] und Unter-gruppen des Reizdarmsyndroms [5] zu-grunde liegen kann (. Tab. 1).

Falldarstellung

Anamnese und Befund

Der 54-jährige Patient, bei dem seit 1995 eine aggressive systemische Mastozyto-se klinisch manifest ist, stellte sich mit brennenden, intermittierend kolikartigen stärksten abdominellen Schmerzen, vor allem epigastrisch, und einer Auftreibung des Abdomens in unserer Notfallaufnah-me vor. Übelkeit und Emesis wurden ver-

neint. In den vorangegangenen 2 Tagen hatte eine Diarrhö mit 4 bis 10 wässrigen Stühlen pro Tag bestanden. Die Dauerme-dikation seiner MCAD bestand in Predni-solon (20–40 mg/Tag), Rupatadin, Rani-tidin, Cromoglicinsäure, Ketotifen, Ome-prazol, Montelukast, Flunitrazepam, Lo-razepam, α-Liponsäure, retardierter As-corbinsäure, Risedronsäure, Macrogol und Omalizumab.

In der Sonographie des Abdomens war eine Verdickung der Darmwand im Co-lon descendens auffällig. Nach Verabrei-chung der obligaten MCAD-spezifischen Prämedikation (. Tab. 1) wurden unter Propofolnarkose (. Tab. 2) eine Gastro-skopie und eine Koloskopie durchgeführt. In der Gastro- und Duodenoskopie zeig-ten sich neben dem Bild einer Gastritis mit einer diffusen Rötung der Schleim-haut und kleinen Erosionen kleine poly-poide Läsionen im Magen (. Abb. 1a) sowie eine ausgeprägte Lymphangiektasie im Duodenum (. Abb. 1b). In der Ko-loskopie fanden sich im Sigma einzelne

Divertikel ohne Lumeneinlenkung sowie eine fleckige Rötung als Zeichen einer Sig-moiditis. Eine stationäre Aufnahme lehn-te der Patient schließlich ab, da er die aku-te Symptomatik als Verschlimmerungs-episode seiner MCAD einstufte.

Am Folgetag kam der Patient als Not-fallpatient erneut in unsere Klinik. Seit der Nacht bestanden stärkste Schmerzen akzentuiert im rechten Oberbauch bis in die Schulter ausstrahlend ohne Durchfall, Übelkeit und Erbrechen. In der klinischen Untersuchung imponierte zunächst nur eine mäßige Abwehrspannung im rech-ten Oberbauch, die sich während der fol-genden 30 min dramatisch verstärkte. Pa-rallel dazu traten bereits bei Berührung stärkste Schmerzen sowie ein Erschütte-rungsschmerz im rechten Oberbauch auf. Das übrige Abdomen blieb relativ weich mit regelrechter Peristaltik. In der Sono-graphie stellte sich eine deutlich verdickte Gallenblasenwand mit einer angedeuteten Dreischichtung dar und dem Verdacht auf eine Konkrement im Infundibulum. Der Ductus hepaticus communis war 4,1 mm weit. War am Vortag die laborchemische Untersuchung abgesehen von vorbekann-ten durch die Mastozytose und Glukokor-tikoiddauertherapie induzierten Verände-rungen noch weitgehend unauffällig ge-wesen, fanden sich bei der erneuten Vor-stellung 24 h später deutliche Hinwei-se auf eine Entzündung und Cholesta-se (C-reaktives Protein [CRP] 4,2 mg/l → 136,4 mg/l; Bilirubin gesamt 0,89 mg/dl → 2,16 mg/dl; . Tab. 3).

Therapie und Verlauf

Unter der Verdachtsdiagnose einer aku-ten Cholezystitis führten wir notfallmä-ßig eine laparoskopische Cholezystek-tomie durch. Nach Verabreichung der MCAD-Prämedikation wurde eine Pro-pofolnarkose eingeleitet (Muskelrelaxa-tion mit Rocuronium; Analgesie mit Re-mifentanil und Oxycodon). Intraoperativ zeigte sich eine nekrotisierende Cholezys-titis mit Gallenblasenempyem mit adhä-rentem Omentum und fibrinösen Belä-gen (. Abb. 2) sowie fünf Cholesterin-konkrementen. Bei der Lösung der Gal-lenblase aus dem Leberbett traten flächen-hafte Blutungen auf, die durch Elektroko-agulation und Tamponade nicht zu stil-

Tab. 1 Peri- und intraoperative Maßnahmen im Zusammenhang mit operativen Eingriffen bei Patienten mit einer systemischen Mastzellüberaktivitätserkrankunga

MCAD-Besonderheiten und Maßnahmen Zeitliche  Einplanung

Triggerprophylaxe

– Psychische Aufregungen des Patienten minimieren (Gabe von Benzodiazepinen)

Am Abend und Morgen vor dem Eingriff

– Auswahl geeigneter Anästhetika, Analgetika und Antibiotika Präoperativ

– Patienten intraoperativ vor Auskühlung schützen (Wärmedecke) Intraoperativ

– Intensive Reizung der Haut und Schleimhäute durch Druck, Reibung oder Vibration minimieren

Intraoperativ

– MCAD-spezifische Prämedikation: 30–100 mg Prednisolon (je nach Intensität der Mastzellerkrankung), 50 mg Ranitidin, 1 mg Dimetindenmaleat (z. B. Fenistil®-Injektionslösung) pro 10 kg Körpergewicht; keine ethanolhaltigen Lösungen anwenden

Etwa 30 min vor Beginn des operativen Eingriffs bzw. der endoskopischen Unter-suchung

– Beobachtung auf Symptome einer akuten eingriffsinduzierten Mastzelldegranulation (z. B. Hypotension, Blutung, Gastritis, Kolitis)

2 bis 3 Tage postoperativ

Vorbeugung von Wundheilungsstörungen

– Intraabdominale Adhäsionen(atraumatische Operationsweise;Tranilast [Rizaben®], Glukokortikoide)

IntraoperativPrä-, intra- und postoperativ

– Narbenkeloide Postoperativ

Anaphylaxiebehandlung (Adrenalin, Glukokortikoide, H1-Antihis-taminikum i.v.; Volumenersatzlösungen [0,9% NaCl- oder Ringer-Lösung]; Sauerstoff)

Intra- und postoperativ

Hämorrhagische Diathese

Blutstillung mit– Tranexamsäure– (Protamin, wenn Hyperheparinämie die Ursache ist)

Intraoperativ

a Zusammengestellt nach [3, 4, 16, 19] und eigenen Erfahrungen.MCAD „mast cell activation disease“.

2 |  Der Chirurg 2013

Übersichten

len waren. Da solche Blutungen bei einer MCAD die Folge der häufig bestehenden mastzellmediatorbedingten hämorrhagi-schen Diathese sein konnten, verabreich-ten wir dem Patienten 1 g Tranexamsäu-re, was binnen Minuten zum Sistieren der Blutung führte.

Der postoperative Verlauf gestalte-te sich weitgehend unauffällig. Unter de-eskalierender Schmerzmedikation (Oxy-codon, Metamizol, Paracetamol) konnte der Patient frühzeitig mobilisiert werden. Wegen der MCAD-bedingten Blutgerin-nungsstörung wurde mit fraktioniertem Heparin in niedrigen Dosen eine Throm-boseprophylaxe durchgeführt. Wegen der Immunsuppression infolge der Glukokor-tikoidtherapie und seiner Grunderkran-kung erhielt der Patient vorsorglich Ce-furoxim, das allerdings nach 3 Tagen we-gen zunehmender Mastzellaktivierungs-symptomatik abgesetzt werden musste. Die Wundverhältnisse entwickelten sich reizfrei und der Patient konnte 4 Tage nach dem Eingriff aus der stationären Be-handlung entlassen werden. Ein postope-rativer leichter Anstieg der Blutwerte für Lipase und Amylase normalisierte sich in-nerhalb von 3 Wochen.

Diskussion

Bei chirurgischen Eingriffen an MCAD-Patienten sind bestimmte MCAD-spezifi-sche Vorgehensweisen zu beachten, da es ansonsten sowohl zu intra- und postope-rativen Komplikationen der akuten ope-rationsbedürftigen Erkrankung als auch zu einer Verschlimmerung der Mastzell-

erkrankung kommen kann. Bei der ho-hen Prävalenz der MCAD halten wir es für ratsam, Patienten mit klinischen Erscheinungsbildern, denen ursäch-lich eine MCAD zugrunde liegen könn-te (. Infobox 1), in der notfallmäßigen operativen Versorgung vorsorglich als an MCAD erkrankt zu betrachten und ent-sprechende Vorgehensweisen anzuwen-

Zusammenfassung · Abstract

Chirurg 2013 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00104-013-2642-5© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

B. Sido · F.L. Dumoulin · J. Homann · H.-J. Hertfelder · M. Bollmann · G.J. Molderings

Chirurgische Eingriffe an Patienten mit Mastzellüberaktivitätserkrankung. Operationsrelevante Aspekte am Beispiel einer Cholezystektomie

ZusammenfassungHintergrund. Die systemische Mastzellübe-raktivitätserkrankung (MCAD) ist durch eine verstärkte, unkontrollierte Freisetzung von Mastzellbotenstoffen gekennzeichnet, die ein facettenreiches klinisches Beschwerde-bild, nicht selten mit Reizdarm- oder Fibro-myalgiesymptomatik, hervorrufen können. Die weite Verbreitung der Erkrankung (Präva-lenz bis zu 17%) bringt es mit sich, dass der operativ tätige Arzt nicht selten unwissent-lich MCAD-Patienten behandelt mit der Fol-ge unerwarteter, scheinbar unerklärlicher in-tra- und postoperativer Komplikationen. Von daher ist die Kenntnis der Besonderheiten in der chirurgischen Behandlung von Patien-ten mit MCAD von Bedeutung für die chirur-gische Praxis.Ziel der Arbeit. In der vorliegenden Arbeit wird auf der Grundlage der aktuellen Litera-tur ein Konzept zur Betreuung von MCAD-Pa-

tienten im Rahmen einer chirurgischen Be-handlung vorgestellt und anhand des Fallbe-richts einer notfallmäßigen laparoskopischen Cholezystektomie praktisch erläutert.Ergebnisse und Diskussion. Aufgrund der hohen Prävalenz der MCAD in der Bevölke-rung ist davon auszugehen, dass Patienten mit MCAD im chirurgischen Patientenkollek-tiv entsprechend häufig vertreten sind. Bei Vorliegen einer Mastzellerkrankung sollten MCAD-spezifische Besonderheiten im ope-rativen Vorgehen berücksichtigt werden, um eine aus der MCAD resultierende Erhöhung von Operations- und Komplikationsrisiken zu vermeiden.

SchlüsselwörterMastzellüberaktivitätserkrankung · Mastozytose · Cholezystektomie · Reizdarm · Blutgerinnungsstörung

Surgical interventions in patients with mast cell activation disease. Aspects relevant for surgery using the example of a cholecystectomy

AbstractBackground. Systemic mast cell activa-tion disease (MCAD) is characterized by an increased and unregulated release of mast cell mediators which can evoke a multifacet-ed clinical picture often resembling irritable bowel syndrome or fibromyalgia. Because of the considerable prevalence (~17%) of MCAD surgeons are frequently unwittingly confront-ed with MCAD patients in whom unexpect-ed intraoperative and postoperative compli-cations may occur. Therefore, knowledge of the particular requirements is of relevance for surgical treatment of MCAD patients.Objective. The present paper outlines a con-cept of surgical treatment of MCAD patients based on the literature which is illustrated

by a case report on emergency laparoscopic cholecystectomy.Conclusions. Due to the high prevalence of MCAD in the general population it can be as-sumed that the frequency in the surgical pa-tient population is similar. If a patient has MCAD, specific characteristics should be tak-en into account in the surgical procedure to avoid increased operative and complication risks resulting from MCAD.

KeywordsMast cell activation disease · Mastocytosis · Cholecystectomy · Irritable bowel syndrome · Bleeding diathesis

Infobox 1 – Klinische Krank-heitsbilder und Erkrankungen, die den Verdacht auf das Vorliegen einer systemischen Mastzellübe-raktivitätserkrankung begründen können

F  Unklare chronische multisystemische Er-krankung

F  ReizdarmsymptomatikF  FibromyalgiesymptomatikF  Idiopathische AnaphylaxieF  Chronisches MüdigkeitssyndromF  Multiple ChemikalienüberempfindlichkeitF  Eosinophile Ösophagitis, Gastritis, Enteri-

tis, KolitisF  Nichtkardiale BrustschmerzenF  Interstitielle ZystitisF  AutismusF  Osteoporose unklarer UrsacheF  (Auto-)Immunerkrankungen mit für die

Erkrankung untypischen Facetten (Asth-ma bronchiale, rheumatoide Erkrankun-gen, Sarkoidose, Rosacea)

3Der Chirurg 2013  | 

den (. Tab. 1, 2). Bei elektiven chirurgi-schen Operationen sollte bei anamnesti-schem Verdacht (. Infobox 1) auf eine noch nicht diagnostizierte MCAD dem Patienten vor Durchführung des Eingriffs zu einer MCAD-spezifischen internis-tischen Diagnostik [12] geraten werden. An dem vorliegenden Fallbeispiel lassen sich die Besonderheiten darstellen, die bei chirurgischen Eingriffen an Patienten mit einer MCAD zu beachten sind:

Erschwerte Diagnostik

Die Diagnostik akuter Ereignisse kann bei MCAD-Patienten sowohl durch die Vielfalt der mastzellmediatorinduzierten Symptomatik als auch durch die Konse-quenzen einer bestehenden MCAD-spe-zifischen Therapie so erschwert sein, dass zusätzliche Krankheitsbilder erst in einem akuten oder perakuten Stadium erkannt werden. Daher bedarf es, um der Gefahr einer Banalisierung eines akuten Zustands als MCAD-bedingtes Ereignis vorzubeu-gen, immer des Ausschlusses entspre-

chender relevanter Differenzialdiagno-sen. Im vorliegenden Fall ist aufgrund der retrospektiven Beschwerdeangaben da-von auszugehen, dass eine Gallenblasen-affektion mindestens seit 12 Monaten be-stand. Ursächlich dafür könnte die durch die Mastzellüberaktivität induzierte er-heblich verstärkte Gallensäurenbildung sein [1]. Die Exazerbation als akute Cho-lezystitis ist vermutlich, begünstigt durch die magensäureproduktionshemmende Therapie mit Protonenpumpenhemm-stoffen, durch eine aufsteigende Infektion ausgelöst worden. Wegen der MCAD und der Immunsuppression durch Glukokor-tikoide waren am Tag vor der Operation in der internistischen Abklärung labor-chemisch und mit bildgebenden Verfah-ren noch keine diagnoseweisenden Ver-änderungen nachweisbar. Die in der Gas-troskopie neben der erosiven Gastritis im-ponierenden polypösen Veränderungen (. Abb. 1a) sind Ausdruck einer Urtika-ria der Magenschleimhaut. Entsprechen-de urtikarielle Veränderungen an der Schleimhaut des Duodenums manifestie-

ren sich als Lymphangioektasie in Form fleckiger oder streifiger weißer Struktu-ren (. Abb. 1b), die dilatierten Lymph-gefäßen entsprechen.

In der immunhistochemischen An-färbung des Resektates zeigte sich eine deutliche Infiltration mit Mastzellen (. Abb. 3a, b), darunter auch CD25-posi-tive neoplastische Mastzellen (. Abb. 3c). Dabei schwankte die Mastzelldichte in den untersuchten Präparaten zwischen 20 und 43 Mastzellen pro „high power field“ (HPF) bei Visualisierung der Mast-zellen mit Tryptase- (20–43 Mastzel-len; . Abb. 3a) und CD117-Antikörpern (20–32 Mastzellen; . Abb. 3b), wohinge-gen nach Anfärbung mit CD25-Antikör-pern nur 0 bis 8 CD25-positive Mastzellen (im Durchschnitt 4 pro HPF; . Abb. 3c) zu sehen waren. Diese Befunde bele-gen zum einen die bekannte fleckförmi-ge Verteilung der Mastzellen im Gewebe und unterstreichen zum anderen, dass bei einer MCAD nur ein kleiner Anteil der Mastzellen aktivierende Mutationen auf-weist, die im Fall der systemischen Mas-tozytose unseres Patienten zur aberranten Expression von CD25 (= α-Kette des In-terleukin-2-Rezeptors) führen.

Anästhesiologische Betreuung

Die Narkose- und Schmerztherapie von MCAD-Patienten sollte, wie im vorlie-genden Fall geschehen, auf die Mastzell-erkrankung abgestimmt werden.F  Psychische Stresssituationen können

unter anderem durch Freisetzung von CRH zu einer starken Mastzellaktivie-rung mit akuter massiver Freisetzung von Mediatoren und konsekutiver Auslösung multipler Symptome füh-ren. Dem sollte durch eine suffizien-te angstlösende Prämedikation mit einem Benzodiazepin am Abend so-wie am Morgen vor dem Eingriff ent-gegengewirkt werden. Dabei ist zu be-rücksichtigen, dass bei MCAD-Pati-enten Benzodiazepine an neue, mole-kular noch nicht identifizierte Erken-nungsstellen auf/in aktivierten Mast-zellen binden können [9, 11, 30], so-dass ihre zentralnervöse Verfügbar-keit und damit Wirksamkeit stark re-duziert sein kann.

Tab. 2 Medikamente, die mit einem hohen Risiko für eine Freisetzung von Mediatoren aus Mastzellen behaftet sind, und ihre therapeutischen Alternativena

Stoffgruppe Vermeiden Therapeutische Alternativen

Injektions- narkotika

MethohexitalPhenobarbitalThiopental

PropofolKetaminEtomidatMidazolam(u. U. höhere Dosen als üblich erforderlich)

Inhalations- narkotika

IsofluranSevofluranDesfluranDistickstoffmonoxid

Muskel- relaxanzien

Atracurium Cis-Atracurium

Mivacurium Vecuronium

(Suxamethonium) (Rocuronium)

Lokalanästhetika Vom Estertyp: Tetracain, Procain Vom Säureamidtyp: Bupivacain

Analgetika Opioide: Pethidin, Morphin, Codein

Opioide: Remifentanil, Alfentanil, Fentanyl, Oxycodon, Piritramid

Nichtsteroidale Antiphlogistika Paracetamol, Metamizol

Antibiotika CefuroximLevofloxacinVancomycin

Roxithromycin

Röntgenkontrast-mittel

Jodhaltige Kontrastmittel: Ga-dolinumchelate

Nichtionische Kontrastmittel: Iohexol, Iopamidol, Iopromida, Ioxilan, Ioversol, Idolatran, Iodixanol

Plasmaersatz-mittel

HydroxyethylstärkeGelatine

Albuminlösung, 0,9%-NaCl-Lösung, Rin-ger-Lösung

Sonstiges Latexhandschuhe Latexfreie Handschuhe

β-Adrenozeptoren-Blocker AtropinaZusammengestellt nach [3, 4, 7, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 24, 26, 27] und eigenen Erfahrungen.

4 |  Der Chirurg 2013

Übersichten

F  Um eine akute Freisetzung von Mast-zellbotenstoffen durch Triggerreize im Zusammenhang mit dem Eingriff zu unterbinden und damit einer mög-lichen Verschlimmerung der MCAD vorzubeugen, ist eine Abschirmung der Mastzellen durch eine MCAD-spezifische intravenöse Prämedika-tion (. Tab. 1) ca. 30 min vor Be-ginn des operativen Eingriffs unbe-dingt notwendig. Injektionslösun-gen, die Ethanol enthalten, sollten bei MCAD-Patienten nicht angewendet werden, da diese vielfach selbst auf kleinste Ethanolmengen hochgradig überempfindlich reagieren. Das Ri-siko einer anaphylaktoiden Reaktion mit schweren kardiozirkulatorischen Beeinträchtigungen während des Ein-griffs kann allerdings durch die Prä-medikation nicht vollständig ausge-schlossen werden, sodass die Medi-kamente zur Anaphylaxiebehandlung (. Tab. 1) griffbereit sein sollten.

F  Bei Patienten mit bestehender im-munsuppressiver Dauertherapie mit Glukokortikoiden und daraus resul-tierender sekundärer Nebennieren-rindeninsuffizienz ist eine zusätzli-che Gabe von Glukokortikoiden zum Ausgleich des Mehrbedarfs durch die Stressreaktion infolge der Operation in Betracht zu ziehen [10].

F  Die meisten in der Anästhesie ver-wendeten Medikamente sind poten-zielle Trigger einer unerwünschten Mastzelldegranulation. Die Auswahl

der Narkotika und der Muskelrela-xanzien sollte die bekannten Unver-träglichkeiten von MCAD-Patienten gegenüber einer Reihe von Wirkstof-fen aus diesen Gruppen berücksichti-gen (. Tab. 2).

F  Auch in der intra- und postopera-tiven Schmerztherapie sind bei der Auswahl der Wirkstoffe bekannte Un-

verträglichkeiten von MCAD-Patien-ten gegenüber einer Reihe von Anal-getika zu berücksichtigen (. Tab. 2).

MCAD-spezifische intra- und postoperative Aspekte

Die pathologisch gesteigerte Mastzell-mediatorfreisetzung führt in der Mehr-

Abb. 2 8 Intraoperatives Bild, das die akute Cholezystitis mit adhärentem Omentum (Pfeil) und fibrinösen Belägen (Sternchen) zeigt

Abb. 3 7 Immunohis-tochemisch mit a Tryp-

tase-, b CD117- und c CD25-Antikörpern mit HE-Gegenfärbung ge-

färbte Präparate aus der resezierten Gallen-

blase. Färbeautomat BenchMark XT, Firma

Ventana-Roche; alle Bilder wurden mit Ob-jektiv 10x aufgenom-men. Die Auszählung im histologischen Be-fund erfolgte mit Ob-

jektiv 40x

5Der Chirurg 2013  | 

zahl der Patienten wie auch im vorliegen-den Fall zu einer hämorrhagischen Diathe-se [25], die in den Routineuntersuchun-gen zur Blutgerinnung nicht nachweisbar ist. Diese Gerinnungsstörung wird vor allem durch eine gesteigerte Fibrinolyse und weniger durch die häufig gleichzeitig bestehende Hyperheparinämie (Heparin entstammt praktisch ausschließlich den Mastzellen) verursacht. Sollten wie bei unserem Patienten konventionelle intra-operative Blutstillungsverfahren (gilt auch für die endoskopische Biopsieentnahme) nicht ausreichend effektiv sein, empfiehlt

sich die Hemmung der Fibrinolyse durch die intravenöse Gabe von Tranexamsäu-re (. Tab. 1), um einen letalen Blutungs-verlauf [28] zu verhindern. Der Einsatz von Protamin sollte auf Fälle beschränkt werden, in denen die Blutgerinnungsstö-rung eindeutig Folge einer Hyperhepari-nämie ist. Denn für Protamin wurde die Auslösung massiver Mastzellmediator-freisetzungen berichtet [13]. Postoperativ sollte auch bei Patienten mit Hyperhepa-rinämie immer die Notwendigkeit einer medikamentösen Thromboseprophylaxe (z. B. mit Enoxaparin) erwogen werden,

da infolge der gesteigerten Mastzellakti-vität gleichzeitig die Bildung prothrom-botischer Gerinnungskomponenten er-höht sein kann. Wegen dieser potenziel-len Blutgerinnungsstörungen empfiehlt sich bei elektiven Eingriffen an MCAD-Patienten vorab eine MCAD-spezifische Gerinnungsanalyse [25].

Bei Notwendigkeit einer postoperativen Antibiose sind bei der Auswahl der Wirk-stoffe bekannte Unverträglichkeiten von MCAD-Patienten gegenüber bestimm-ten Antibiotika zu berücksichtigen. Ins-besondere Cefuroxim (wie im vorliegen-den Fall), Levofloxacin und Vancomycin zeichnen sich durch ein hohes Risiko aus, Mastzellen zu aktivieren (. Tab. 2).

Bei unserem Patienten kam es postope-rativ für einige Wochen zu einem leichten Anstieg von Lipase und Amylase im Blut, ein Phänomen unklarer Ursache, das wir bei Cholezystektomien an Mastzellgesun-den wiederholt beobachtet haben. Bei MCAD-Patienten könnte ein Anstieg die-ser Laborwerte auf eine akute operations-assoziierte Mastzellaktivitätssteigerung im Pankreas hindeuten, die bei ausbleibender Normalisierung der Werte mit einer mast-zellaktivitätshemmenden Medikation an-gegangen werden sollte.

Bei einer MCAD ist die unkontrolliert erhöhte Mastzellmediatorenfreisetzung häufig mit einer pathologisch gesteigerten Gallensäureproduktion verknüpft, die ih-rerseits chronische oder intermittierende Durchfälle sowie Dünndarmreizungser-scheinungen in Form brennender Abdo-minalbeschwerden auslösen kann [1]. Da nach einer Choleszystektomie die regulie-rende Reservoirfunktion für die Weiterlei-tung der Galle in den Darm wegfällt, ist es bei cholezystektomierten MCAD-Pa-tienten sinnvoll zu versuchen, die Gal-lensäurekonzentration im Darm mithilfe des Anionenaustauscherharzes Colesty-ramin zu regulieren. Bei unserem Patien-ten normalisierte sich unter der abendli-chen Einnahme von 4 g Colestyramin in-nerhalb von 4 Wochen der zunächst sehr weiche Stuhl und die gallensäurebeding-ten brennenden Abdominalbeschwerden verschwanden.

Tab. 3 Ausgewählte Laborparameter des Patienten zu prä- und postoperativen Zeitpunkten

Analyt Präoperativ Postoperativ

07.12. 12.12. 13.12. 14.12. 16.12.

Leukozyten(4,0–10 Tsd/μl)

7,5 15,1 15,9 11,1 9,4

Thrombozyten(150–450 Tsd/μl)

164 154 117 90 126

Lymphozyten(25–40%)

21,1 2 2

Neutrophile(45–70%)

65,4 95 91

INR(0,75–1,25)

1,07 1,19 1,31 1,05

Quick(70–120%)

89 76 67 92

PTT(26–40 s)

29 31 34 32

CRP(<5,0 mg/l)

1,2 4,2 136,4 260,8 151,4

LDH(135–225 U/l)

222 247 273

GOT (ASAT)(10–50 U/l)

18 19 17 29 18

GPT (ALAT)(10–50 U/l)

31 28 25 41 37

γGT(<66 U/l)

19 19 26 23 40

Lipase(<60 U/l)

57 26 28 16 69

Bilirubin gesamt(<1,20 mg/dl)

0,83 0,89 2,16 0,68 0,44

Bilirubin direkt(<0,30 mg/dl)

0,95

Cholesterin(<200 mg/dl)

236 222 199

Gesamteiweiß(6,60–8,70 g/dl)

5,8 6,00 5,90

Pathologisch veränderte Werte sind fett hervorgehoben. In Klammern Referenzwerte unseres Labors. Diese Laborwerte können bei einer systemischen MCAD alle bereits infolge der Mastzellüberaktivität gering bis mäßig pathologisch verändert sein, sodass die Diagnostik einer zusätzlichen Erkrankung erschwert wird.ALAT Alanin-Aminotransferase, ASAT Aspartat-Aminotransferase, CRP C-reaktives Protein, γGT γ-Glutamyl-Transpeptidase, GOT Glutamat-Oxalacetat-Transaminase, GPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase, INR Internatio-nal Normalized Ratio, LDH Laktatdehydrogenase, PTT partielle Thromboplastinzeit.

6 |  Der Chirurg 2013

Übersichten

Fazit für die Praxis

F  Aufgrund der hohen Prävalenz der MCAD in der Bevölkerung ist da-von auszugehen, dass Patienten mit MCAD im chirurgischen Patientenkol-lektiv entsprechend häufig vertreten sind.

F  Bei Vorliegen einer Mastzellerkran-kung sollten MCAD-spezifische Be-sonderheiten im operativen Vorgehen berücksichtigt werden, um eine aus der MCAD resultierende Erhöhung von Operations- und Komplikationsri-siken zu vermeiden.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. G.J. MolderingsInstitut für Humangenetik, Universitätsklinikum Bonn,Sigmund-Freud-Str. 25, 53127 Bonnmolderings@uni-bonn.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. B. Sido, F.L. Dumoulin, J. Ho-mann, H.-J. Hertfelder, M. Bollmann und G.J. Molde-rings geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

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7Der Chirurg 2013  |