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Chirurgischer Standard beim KolonileusPD Dr. med. Th. Kocher 03-2004
Chirurgischer Standard beim Chirurgischer Standard beim KolonKolon--IleusIleus
PD Dr. med. PD Dr. med. ThTh. Kocher. KocherBadenBaden
Pathophysiologie
Anfänglich Zunahme der Peristaltik um Obstruktion
zu überwinden
Orale Darmsegmente dilatieren und werden adynam
Gas und Flüssigkeit akkumuliert
Bei kompetenter Ileocoekalklappe: Distensionsrisse
und Perforation
Hämorrhagischer Infarkt bei venösem
Abflusshindernis
Allgemeines
Endresultat unterschiedlicher Pathologien
Oft Patienten in schlechtem AZ und EZ
Potentiell lebensbedrohlich
10 - 15 % aller Patienten mit mechanischem Ileus haben einen Dickdarmileus
80-85% der Patienten mit akutem Kolonileushaben ein kolorektales CA
Intervention ?
intraperitoneale
Pathologien
Operation ?
⇓⇓⇓⇓dringend, früh oder elektiv ?
extraintestinale
Ursache
eher keine Intervention
(Dickdarm)-Ileus verursacht durch
Akute, chronische oder komplette Obstruktion ?
Anamnese und klinische Untersuchung
Stuhlunregelmässigkeiten(Obstipation / paradoxe Diarrhoe)
Schmerzen
Distendiertes Abdomen
Nausea / Erbrechen
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Chirurgischer Standard beim KolonileusPD Dr. med. Th. Kocher 03-2004
12 DG‘s (8x pathol., 4x normal)
100 Ärzte(Spezialisten vs. Non-Spezialisten)
1/3
2/3p < 0.05
1/3
2/3
Strangulation oder Obstruktion ?
Kein Laborparameter (dient der DD: Amylase, Troponin …)
Weder klinische Erfahrung noch klinische
Parameter sind genügend spezifisch und
sensitiv, um eine Strangulation oder
Obstruktion nachzuweisen
Eskelinen et al. (1994) Scand.J.Gastroenterol. 29:715Sarr et al. (1983) Am.J.Surg. 145:176
Bildgebung
• Rx-Thorax(stehend)
• Abdomen-Leeraufnahme (stehend oder li-SL)
• Sonographie
• CT Abdomen(Spiral-CT mit KM)
• anderes
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Chirurgischer Standard beim KolonileusPD Dr. med. Th. Kocher 03-2004
Intestinale Obstruktion: Sonographie
Zwei prospektive Studien
Sonographie vs. Abdomen-Leeraufnahme
Sono =
Sensitiver (98% vs. 79%) und
spezifischer (80% vs. 53%) als Rx
Ogata et al. (1996) Ann.Surg. 223:237Grunshaw et al. (2000) Clin.Radiol. 55:356
Gas in Darmwand
Gas in V. lienalis
Gas in V. portae
Sonographie
Düber et al. (2003) Chirurg 74:399
Goscinny & Uderzo (1968) Le bouclie arverne XI: 9
Anamnese, Bildgebung
und…
Operationszeitpunkt
PeritonitisFreie LuftPneumatosis intestinalisStrangulation (V.a. oder nachgewiesen)Dilatation > 10-12cm
Versagen der konservativen Therapie
Operationszeitpunkt Wie ?
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Chirurgischer Standard beim KolonileusPD Dr. med. Th. Kocher 03-2004
Kolorektales Karzinom
8-29% Obstruktion = Erstmanifestation
Ripamonti et al. (1993) Ann.Oncol. 4:15Setti Carraro et al. (2001) Dis,ColonRectum 44:243
Operationsstrategie
Stenosierendes Rekto-Sigmoid-CA Was tun ?
Einzeitig
Subtotale Kolektomie mit primärer Anastomose
Zweizeitig
Subtotale Kolektomie mit protektivem Stoma
Anteriore Resektion mit protektivem Stoma
Hemi re und ant. Resektion mit protektivem Stoma
Dreizeitig
…
SCOTIA = subtotal colectomy vs. on-table irrigation and anastomosisRCT: 12 Zentren, n = 91
SCOTIA Study Group
The SCOTIA Study Group (1995) Br.J.Surg. 82: 1622
Morbidität etwas höher in SC (ns)
Letalität = (12.7% vs. 12.3%)
Spätmorbidität höher in SC(Diarrhoe 40% vs. 11%; permanente ärztl. Behandlung 40% vs. 8%)
Segmentresektion ist zu bevorzugen ausser bei
Coecumperforation oder synchronem CA
Cochrane Reviews
Primäre oder zweizeitige Resektion ?
De Salvo et al. (2003) Cochrane LibraryFeuer et al. (2003) Cochrane Library
Ziel: Vergleich von Morbidität und Letalität
>1400 Publikationen
Keine Studie qualifizierte für Analyse
Chirurgische Therapie ist individuell
und empirisch
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Chirurgischer Standard beim KolonileusPD Dr. med. Th. Kocher 03-2004
Notfall-Operation bei CRC
Prim. Resektion innerhalb 24h 60% 92%
Onkologische Resektion 13% 61%
Morbidität (Herzversagen bei persist. Ileus) hoch
Letalität (Spital) 18% 4%
Letalität (60 Tage) 23% 15%
5-JÜL (40% St. III, 25% St. IV) 23% 29%
Runkel et al. (1998) Br.J.Surg. 85: 1260
1982-1987 1988-1993n = 77 n = 75
Prognose: Elektiv vs. Notfall
Runkel et al. (1998) Br.J.Surg. 85: 1260
1982-19871988-1993
nach kurativer Resektion
41% vs. 49% (ns)
50% 70%
Wie ? Kolon-Volvulus
2-55% aller intestinaler Obstruktionen (Geographie)
In EU bis 3%
Coecum 15-20%
Sigma 75-80%
Andere selten
Subakute und akute Verlaufsform
Mesentericoaxial Organoaxial
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Chirurgischer Standard beim KolonileusPD Dr. med. Th. Kocher 03-2004
Kolon-Volvulus
Endoskopische Dekompression
gefolgt von Resektion
gefolgt von Pexie (offen/laparosk.)
Alleinige Dekompression (hohe Rezidivrate)
Primäre Resektion bei Gangrän
Zusammenfassung
Endresultat unterschiedlicher Pathologien
Potentiell lebensbedrohlich
Behandlungsstrategie abhängig von Aetiologie, Klinik und Patient (konservativ vs. Stent vs. OP)
Konklusion
Chirurgie beim Kolonileus
Hohe Morbidität
Beträchtliche Letalität
Keine QoL-Daten
Chirurgisches Vorgehen
ist vorwiegend empirisch (kein Standard !)