CHISTUL HIDATIC PULMONARCHISTUL HIDATIC PULMONAR

Universitatea “Ovidius” ConstanţaFacultatea de Medicină

Anul III MG- Curs -

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

Importanţa problemei• Boală parazitară frecventă la animale şi întâlnită accidental la om

• Chistul hidatic = dezvoltarea cu aspect tumoral a larvei de Taenia Echinocococcus

• În aparenţă benignă, datorită evoluţiei lente şi multă vreme asimptomatice, dar gravă prin complicaţiile pe care le poate genera

• Impune o asistenţă medicală laborioasă, costisitoare şi de lungă durată

• Metodele de profilaxie şi igienă pot contribui la scăderea endemiei

• Nu există până în prezent un tratament medicamentos specific

Istoric • Descrisă încă de pe vremea lui Hipocrat şi a lui

Galen.

• Termenul de “chist hidatic” utilizat de Rudolphi în 1908.

• Feliz Devé a adus contribuţii extrem de valoroase prin precizarea celor 2 cicluri ale echinococozei, multe valabile şi astăzi

Epidemiologie

• Chistul hidatic (hidatidoza) este o biohelmintiază transmisă pe cale orală, o zoonoză

• Localizarea pulmonară este a doua ca frecvenţă după cea hepatică.

• Boală cu distribuţie endemică în regiunea mediteraneană, Islanda, America Latină, Orientul Mijlociu, Australia, Noua Zeelandă, Africa de Sud.

• România – zone endemice Dobrogea şi zonele muntoase

• Mai frecvent întâlnită la indivizii din mediul rural, legat de anumite profesiuni ca păstori, crescători de vite, măcelari

• Are ca sursă de producere principală câinele (gazda definitivă), care contaminează animalele ierbivore (ovine, bovine - gazde intermediare), omul fiind gazda accidentala.

HIDATIDOZA TORACICĂ

1. Pulmonară:• Unică • Multiplă - uni sau bilaterală.

2. Pleurală3. Medistinală4. Diafragmatică5. Parietală6. Cardiaca

Noţiuni de parazitologie

• Chistul hidatic unilocular este dat de Echinococcus granulosus

• Taenia echinococcusTaenia echinococcus este un parazit din Clasa Cestodelor

• Vierme plat cu o lungime de 3-6 mm, fără tub digestiv.

• Anatomic: – scolex (cap) – organul de fixare al

parazitului prevăzut cu rostru proeminent armat cu coroană de 25-50 cârlige dispuse concentric şi cu 4 ventuze

– gât– strobilă (formată din 3-4 proglote).

• Ultima proglotă conţine 400-800 ouă.

• Oul conţine în interiorul său embrionul hexacant cu cele 6 cârlige cu ajutorul cărora pătrunde prin pereţii vaselor capilare, după eliberarea sa din coaja oului de către sucurile digestive care dizolvă această cuticulă

• Digestia ouălor se face numai în mediu alcalin din duoden sau jejun.

• Taenia echinococcus are o existenţă parazitară dublă:1. Stare adultă, ca vierme în intestinul unor animale:câine, lup, vulpe, şacal.2. Stare larvară, sub formă de chist hidatic, în viscerele

unor animale-gazdă intermediare (ierbivore, rozătoare) şi accidental, la om.

• Devé a descris 2 cicluri în evoluţia parazitului în care omul intervine în mod accidental în aceste cicluri luând locul animalelor ierbivore.

• Chistul hidatic este etapa veziculară a embrionului hexacant, are o formă sferică şi conţinut lichidian şi este format din 2 straturi:– Membrana externă (cuticula) elastică, albicioasă

compusă din chitină cu o grosime de aprox. 1 mm. Alcătuită din lamele suprapuse şi permeabilă pentru moleculele mari

– MembranaMembrana germinativă germinativă căptuşeşte membrana cuticulară, este granuloasă şi dă naştere veziculelor proligere, care conţin scolecşi.

• Aceştia eliminaţi în natură prin intermediul viscerelor animalelor moarte sau sacrificate şi ingerate de câine dau naştere viermelui adult (=cicluciclu mare echinococic Devémare echinococic Devé).

• Veziculele proligere sunt mici şi pot fi până la 120 într-o veziculă mamă, multe se desprind şi plutesc în lichidul hidatic.

• Scolecşii, dacă vin în contact cu ţesuturile gazdei intermediare, prin ruptura chistului se pot transforma în chist hidatic (ciclu mic Devé, ciclu mic Devé, echinococoza secundarăechinococoza secundară).

• Lichidul hidatic din interiorul chistului are următoarele caracteristici: incolor, inodor, cu gust sărat, sălciu, ca “apa de stâncă”, cu densitatea 1008-1015; pH alcalin sau neutru.

Tablou clinic

• Simptomatologia este o lungă perioadă foarte săracă, chiar ani de zile, deseori diagnosticul fiind întâmplător cu ocazia unui examen radiologic.

• Simptomatologia depinde de următorii factori:a) Topografia chistuluib) Volumulc) Stadiul de evoluţie (necomplicat, complicat)d) Vârsta bolnavului Profesia şi nivelul cultural şi economico-social Politica sanitară a statului (obligativitatea controalelor periodice; a

examenului radiologic la: angajare, armată, căsătorie etc).

Tablou clinic – CH necomplicatSemnele subiectiveSemnele subiective

a) Durerea toracică este un simptom inconstant, prezent în chisturile periferice şi voluminoase

b) Dispneea este prezentă în chisturile hidatice gigante sau în cele bilaterale

c) Tusea - rară în chistul necomplicat, este semnalul de alarmă al unor viitoare complicaţii

d) Hemoptizia („marele simptom al chistului hidatic“) - alături de tuse prevesteşte apariţia complicaţieiHemoptiziile sunt mici şi repetate şi forţează bolnavul să se prezinte la medic, fiind un semnal de alarmă.

e) Urticarie - rar.

Semnele obiective.Semnele obiective. Sunt de asemenea sărace în majoritatea cazurilor, dar prezente în chisturile gigante sau multiple.

Astfel, palparea, percuţia, auscultaţia sunt asemănătoare ca în orice opacitate toracică

Tablou clinic – CH complicat• Complicaţia cea mai frecventă a chistului hidatic

pulmonar este rupturaruptura acestuia• - in bronhii• - in cavitatea pleurala

• Conform teoriei prof. Coman, pentru ruperea chistului hidatic sunt necesare 3 condiţii:a. prezenţa fistulelor bronşiceb. infecţia perichistuluic. existenţa traumatismului static şi dinamic de mecanică

ventilatorie

Tablou clinic – CH complicat• Simptomul patognomonic al rupturii chistului

hidatic este vomicavomica

• Caracteristici:– este brutală, cu chinte de tuse pre- şi în timpul vomicii– este rapidă– volumul ei este în raport cu dimensiunile chistului– lichidul eliminat este clar, limpede „ca apa de stâncă",

cu gust amărui, sălciu– poate conţine fragmente de membrană hidatică cu

aspect de albuş de ou– examenul microscopic poate pune în evidenţă scolecşi

sau cârlige de embrion hexacant

Tablou clinic – CH complicat• Vomica hidatică poate genera unele complicaţii în

raport cu: volumul chisturilor, vârsta bolnavilor (copii sau bătrâni), dacă apare în timpul somnului sau în public când bolnavii au tendinţa să se opună vomicii:

a. inundaţia traheo-bronşică sau chiar sindrom Mendelson, cu stop respirator

b. şoc anafilactic cu urticarie, edem Quinkec. complicaţii hemoragice: în unele cazuri vomica este

precedată de hemoptizii sau după vomica pot apărea hemoptizii

d. complicaţia cea mai frecventă şi practic obligatorie este supuraţia lojei chistice → abces hepatic.

Diagnostic pozitiv1. Anamneza este foarte importantă prin următoarele

elemente:a. Profesia: cioban, frizer de câini, măcelar;b. Domiciliu: zonele endemice (Dobrogea, judeţele riverane Dunării,

judeţele de munte).c. Simptome: dureri toracice, urticarie, tuse, spute, hemoptizie.

2. Examenul clinic: starea generală bună în contrast cu imaginile radiologice; examenul obiectiv: matitate netă bine delimitată cu murmur vezicular abolit la acest nivel.

3. Examene paraclinice3. Examene paraclinice

Diagnostic de laborator

1. 1. Eozinofilia 5% Eozinofilia 5%

2.2. Eozinofilia provocatăEozinofilia provocată, înainte şi după intradermoreacţia Cassoni; dacă eozinofilia creşte - reacţia este pozitivă.

3. Intradermoreacţia Cas3. Intradermoreacţia Casssonioni (IDR Cassoni) cu antigen hidatic uman: se injectează intradermic 0,1 ml de antigen hidatic; rezultatul se citeşte la 30 minute. Reacţia este pozitivă când la locul injectării apare o papulă de 1-2 cm diametru– Are sensibilitate mare fiind pozitivă în 85-90% din

cazuri

44. Examenul sputei. Examenul sputei poate pune în evidenţă, mai ales la cele complicate, material hidatic.

Diagnostic serologic1. Reacţia Weinberg-Pîrvu de fixare a

complementului

2. Hemaglutinarea pasivă – sensibilitate de 70%

3. Imunelectroforeza – titru crescut de IgG, IgM

4. Imunofluorescenţa indirectă – test cu specificitate înaltă

5. 5. Testul ELISA are specificitate şi sensibilitate mare

Examenul radiologic• este cel mai important• radiografie de faţă şi profil• IImagine tipică de chistmagine tipică de chist hidatic pulmonarhidatic pulmonar = o opacitate

ovalară, bine delimitată, omogenă, intensitate subcostală prin intermediul căreia se văd coastele

• Imaginea clasică de opacitate rotundă trasă cu compasul este patognomonică pentru chist hidatic pulmonar

• Examenul radioscopic are avantajul examinării în dinamică

• SSemnul Brjozovshi-Linbergemnul Brjozovshi-Linberg cunoscut şi sub numele de respiraţie a chistului, care îşi modifică diametrele în raport cu fazele respiratorii: inspir, expir

În chistul hidatic complicat examenul radiologic este caracteristic:

a. a. în stadiul de prerupturăîn stadiul de preruptură imaginea de semilună la polul superior al opacităţii, iar clinic concomitent cu tuse şi spute hemoptoice

b.b. în cel evacuatîn cel evacuat: cavitatea intraparenchimatoasă bine delimitată cu semnul membranei ondulate pe fundul lojei chistice

c.c. în cel cu membrana încarcerată şi lichidîn cel cu membrana încarcerată şi lichid evacuatevacuat apare o opacitate omogenă bine delimitată (vomica în anamneză)

Examene complementare• Examenul Examenul CTCT:: este examenul cel mai valoros, deoarece

precizează conţinutul lichidian al opacităţii şi orientează diagnosticul

• Examenul RMNExamenul RMN este de asemenea valoros

• EcografiaEcografia transtoracică poate aduce date privind conţinutul lichidian al opacităţii

• Examenul bronhoscopicExamenul bronhoscopic, prin intermediul fistulelor bronşice, poate vizualiza membrana hidatică

+ evaluare generală (alte localizări – echografie abdominală)+ examene de laborator uzuale

Diagnostic diferenţial1. TBC pulmonar: antecedente bacilare, prezenţa bacililor în spută, IDR la PPD

pozitiv (tuberculom, cavernă plină)

2. Tumorile bronhopulmonare maligne, primitive sau metastatice - ajută: examenul bronhoscopic, starea generală, CT, fumătorii, prezenţa adenopatiilor mediastinale şi hilare

3. Tumorile bronhopulmonare benigne: hamartomul, leiomiomul, hemangiomul - ex. CT este edificator

4. Malformaţii congenitale bronhopulmonare:• Chistul aerian infectat şi umplut cu lichid• Chisturile bronhogenice

5. Anevrismul de aortă - formaţiunea la examenul radioscopic este pulsatilă6. Anevrismele arterio-venoase intrapulmonare7. Pleureziile închistate mai ales cele intrascizurale8. Unele tumori parietale (ex. CT este concludent)9. Tumori mediastinale: timom

• Tratamentul chisturilor hidatice este chirurgical şi medical.

• Indicaţia operatorie este absolută, tehnica operatorie alegându-se în funcţie de caracteristicile fiecărui caz în parte.

Obiectivele tratamentului chirurgical:1. Inactivarea parazitului2. Evacuarea parazitului3. Tratamentul cavităţii restante neparazitare

TRATAMENT

Situaţii clinice• CH pulmonar + CH hepatic necomplicat

operaţii seriate - se abordează ca prim timp operator chistul hidatic pulmonar din cauza posibilelor complicaţii ce pot apărea în timpul IOT

• CH pulmonar de lob inferior drept + CH de dom hepatic se abordează concomitent în acelaşi timp operator prin toracofrenolaparotomie

• Abordul Abordul clasic al clasic al chistului hidatic chistului hidatic se face prin toracotomie anterolaterală, utilizând intubaţia selectivă

• În chisturile hidatice mici – rezecţie pulmonară atipică sau după incizia perichistului extragerea intactă a hidatidei

• În cazul chisturilor de mari dimensiuni se practică izolarea cu câmpuri cu betadină, puncţia chistului urmată de inactivare prin administrare de substanţe paraziticide (alcool absolut, betadină sau sol. de NaCl hipertonă), incizia perichistului şi extragerea membranei proligere

TRATAMENTUL CAVITĂŢII REZIDUALE• Excizia perichistului până la limita cu ţesutul pulmonar sănătos,

cu sutura eventualelor fistule bronşice – în chisturile periferice• Capitonajul cavităţii cu fire resorbabile prin burse succesive,

după sutura fistulelor bronşice - în chisturile aflate în plin parenchim pulmonar

• Sutura fistulelor bronşice, drenajul cavitătii reziduale cu tub de dren, sutura marginilor perichistului, drenaj pleural aspirativ - în chisturile voluminoase cu dezvoltare spre hil

• Rezecţia pulmonară reglată (de obicei lobectomie)– în cazul chisturilor voluminoase, eventual complicate, cu distrugerea parenchimului pulmonar

• Procedeul prof. Coman: capitonajul lojei chistice prin fire în „U" sau prin fire în cerclaj supraetajate, fără sutura fistulelor bronşice + sutura perichistului

Variante

• Chirurgie toracoscopică – pentru chisturile periferice

• Puncţie dirijată transtoracică CT ghidată

Tratamentul medical• Constă în administrarea de paraziticide (Mebendazol, Albendazol) în

cure de 28 zile cu 14 zile pauză

• Este asociat tratamentului chirurgical

• Urmăreşte omorârea parazitului sau oprirea evoluţiei lui

• În chisturile mici < 2-3 cm diametru, poate fi indicat ca unică metodă de tratament

• Postoperator pentru prevenirea recidivelor

• Dispensarizare Boli Infecţioase – Program Naţional de urmărire