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200 E. Virginia Avenue ♦ Gunnison, CO 81230
Estimado estudiante,
Gracias por considerar el “Choice Pass” (Pase por Elección Propia). Deseamos que formes parte
de este programa, aun cuando no quieras esquiar o no necesites ninguna membresía. ¿Por
qué? Porque estar en este programa es un compromiso hacia ti mismo, donde podrás fomentar
la confianza en tus decisiones y podrás superarte.
Piensa en una persona a la cual tú admiras. ¿Qué cualidades la hace tan especial? Aquellos que
tienen éxito son los cumplen con sus promesas. Taylor Swift, Michael Jordan y Justin
Timberlake son así. ¿Qué quieres hacer tú? ¿Cuáles son las cualidades que tú quieres sacar a
relucir?
El “Choice Pass” te da la posibilidad de entablar un compromiso que te ayudará a realzar tus
cualidades humanas dándote una influencia positiva por el resto de tu vida. El “Choice Pass”
brinda ofertas excelentes para la Montaña de Crested Butte (Crested Butte Mountain Resort), el
Centro de Recreación (Gunnison Community Center) y mucho más. También te da la
oportunidad de demostrarte a ti mismo que eres capaz de cumplir con tu palabra eligiendo un
estilo de vida saludable. Es una oportunidad para fomentar la confianza en sus decisiones
propias.
Vas a encontrar apoyo en la comunidad del “Choice Pass” durante las actividades organizadas en
el transcurso del año. Lo único que debes hacer es comprometerte contigo mismo y
comenzarás a apreciar la sensación de éxito.
Junto con tu padre o madre vas a completar la Promesa (“Choice Pass Pledge”), el cual es el
compromiso de mantenerte alejado de las drogas, el alcohol y el tabaco durante el transcurso
del año escolar. Es importante que hables sobre este compromiso y que te sientas apoyado.
Puedes pensarlo como un compromiso hacia ti mismo y hacia las personas que te aprecian.
¿Qué pasa si rompes la Promesa? Se te quitará el “Chioce Pass”. Sin embargo, te daremos la
oportunidad de recuperarlo después que hayas abordado las condiciones especificadas en tu
Promesa. Recuerda que lo que nosotros queremos es que tú tengas éxito.
¿Estás listo para el compromiso? Tú y tu madre o padre deben asistir al evento llamado “Choice
Pass Sign-Up Night” (la noche donde los jóvenes se anotan en el programa) donde vas a:
Aprender más sobre el Programa “Choice Pass” Completar tu Promesa, la exención de la responsabilidad, y la encuesta
Pasar el test de drogas de pretemporada y estar de acuerdo en que te harás pruebas al azar de drogas durante el trascurso del año escolar.
Toma una decisión y comprométete. Te fortalecerá. Sentirás el éxito. Es tu ELECCIÓN.
Phone: (970) 641-7396 Email: [email protected] Website: www.GCSAPP.net
“Choice Pass” Pledge
(Promesa para el Pase de Elección Propia)
Esta Promesa debe ser llenada por el participante y su madre, padre o tutor. Es importante que los padres y sus hijos
conversen frecuentemente en forma calmada para discutir las expectativas y responsabilidades concernientes al uso de
drogas y alcohol. Esta es una Promesa mutua. Pueden firmar la Promesa adjunta o pueden crear otra
ESTUDIANTE: Yo_______________________________________, teniendo mi mente y mi cuerpo sanos y queriendo
mantenerme así, estoy de acuerdo en abstenerme completamente del uso de drogas, alcohol y tabaco durante el año
escolar 2013-2014. En ese periodo de tiempo haré todo lo posible para tomar decisiones saludables y sensatas,
inspirando al mismo tiempo a mis compañeros para que hagan lo mismo. Estoy de acuerdo que usar tabaco, drogas y
alcohol es perjudicial para mi cuerpo y mi cerebro en desarrollo.
[ ] No beberé alcohol, no usaré drogas, no usaré tabaco
[ ] No conduciré mientras esté bajo la influencia de drogas o alcohol. Tampoco estaré en un vehículo conducido por
una persona que está bajo la influencia de drogas o alcohol
[ ] Si estoy en una situación social que involucra drogas o alcohol y no me siento cómodo/a, te llamaré para que me
lleves a casa
[ ] Seré honesto/a contigo sobre mis decisiones, mi estilo de vida y las personas que me rodean
[ ] Hablaré contigo si estoy molesto/a, asustado/a, o confundido/a, aun cuando tema que te enojes o te desilusiones
conmigo
[ ] Seré responsable de mis acciones, aun si cometo errores.
Pueden escribir aquí su propia Promesa
1.
2.
3.
PADRE/MADRE: Yo_________________________________ prometo que
[ ] Estaré disponible cuando me necesites, ya sea para conversar o para llevarte a casa.
[ ] Tendremos un ambiente cómodo, seguro y respetuoso donde podremos conversar sobre cualquier tema que
necesites tocar.
[ ] Voy a escucharte con la mente abierta, independientemente de mis propias opiniones sobre el tema.
[ ] Respetaré tu honestidad si usaste drogas o si bebiste alcohol. No reaccionaré de forma exagerada ni te juzgaré. Sin
embargo, sigo siendo tu padre/madre y haré lo que sea necesario y con las mejores intenciones.
[ ] Te amo por ser quien eres.
Pueden escribir aquí su propia Promesa
1.
2.
3.
ESTUDIANTE: Para recuperar mi “Choice Pass”, me comprometo a:
[ ] Asistir a una junta con personal de GCSAPP y mi madre, padre, o ambos.
[ ] Recibir asesoramiento sicológico si es necesario.
[ ] Cumplir con las obligaciones pertinentes al incidente y tomar más pruebas de drogas.
Personalizar: Pueden escribir aquí sus propios compromisos
1.
2.
3.
Entiendo que se hará todo lo posible para honrar la confidencialidad y la integridad de esta Promesa.
FIRMA DEL ESTUDIANTE: ___________________________________________________
FIRMA DEL PADRE/MADRE: _____________________________________________________
Dirección postal___________________________________________________________________________
Teléfono _________________________Teléfono Celular _______________________________________
Dirección de correo electrónico _______________________________________________
FECHA: __ / __ / ______
POR FAVOR LEA TODO ESTE DOCUMENTO ANTES DE FIRMARLO. SU EFECTO ES LA LIBERACIÓN DE GCSAPP (EL PROYECTO QUE TRABAJA EN LA PREVENCIÓN DEL ABUSO DE SUSTANCIAS [COMO DROGAS Y ALCOHOL] EN EL CONDADO DE GUNNISON), SU COMITÉ EJECUTIVO Y AL CONDADO DE GUNNISON DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD QUE PUDIERA SURGIR POR LA PARTICIPACIÓN DE SUS HIJOS EN LAS ACTIVIDADES DESCRITAS A CONTINUACIÓN, Y RENUNCIAR A TODOS LOS RECLAMOS POR DAÑOS Y PERJUICIOS CONTRA GCSAPP Y EL CONDADO DE GUNNISON QUE PUEDAN DERIVARSE DE TALES ACTIVIDADES.
Permiso para que los jóvenes participen en los eventos de GCSAPP del condado de Gunnison
Por medio de la presente autorizo a __________________________________________ a que participe en las actividades que ofrece el Proyecto GCSAPP a través del Condado de Gunnison. Entiendo que mi hijo/a aprenderá cosas relacionadas las consecuencias del uso de drogas y alcohol, conocimientos prácticos para la vida diaria y trabajo en equipo, y que participará en actividades que pueden causar desafíos físicos. También nos comprometemos a seguir las normas y reglamentos de GCSAPP.
Renuncia de Responsabilidad, Aceptación de Riesgo y Exención NOMBRE COMPLETO DEL PARTICIPANTE: ________________________________________________
FECHA NACIMIENTOS (mes/día/año): ___________________________________________________
DIRECCIÓN: _______________________________________________________________________
FECHA(S) DE ACTIVIDAD(ES): COMIENZA EL DÍA: _______________TERMINA EL DÍA: _______________ Yo, la persona que firma, siendo el padre, madre o tutor legal del participante arriba mencionado, por medio de la presente, libero de toda responsabilidad al Programa GCSAPP del Condado de Gunnison y sus miembros, oficiales, agentes, empleados y otras personas o entidades que actúan en su nombre, los sucesores y asignados de todas las personas y entidades antes mencionadas de toda y cada una de las demandas y causas de cualesquier acción, conocida o no en el momento, ya sea en la ley o equidad, relacionado a una herida, discapacidad, muerte u otro daño a una persona, propiedad o ambos, que puedan resultar de la participación de mi hijo/a y/o su presencia en cualquiera de las actividades listadas arriba. Reconozco que me han informado sobre el tipo de actividades y que conozco los riesgos a los que puede estar expuesto mi hijo/a al participar en dichas actividades, incluyendo riesgos de daño corporal, muerte o daño a la propiedad que pueden ocurrir por causas conocidas o desconocidas. Entiendo, acepto y asumo estos peligros y riesgos y renuncio a cualquier demanda contra el Estado de Colorado y el Condado de Gunnison y otras personas según lo establecido anteriormente. Entiendo que soy el único responsable por cualquier costo que pueda incurrir por cualquier herida corporal o de la propiedad que pueda ocurrir durante la participación de mi hijo/a en actividades normales o inusuales asociadas con las actividades nombradas anteriormente. Consentimiento para divulgar a la prensa Otorgo a GCSAPP el permiso de usar cualquier imagen de mi hijo/a, o de alguien que se le parezca físicamente o que tenga una voz semejante, en fotografías, video o cualquier otro medio audiovisual, entrevistas u otro contenido, provisto a GCSAPP, en perpetuidad y en cualquier parte del mundo. Este material será distribuido a la discreción de GCSAPP a la prensa o al público con fines educativos.
Declaro que no es necesario el consentimiento de otra persona, firma, corporación u organización para que GCSAPP use imágenes mías, de mi hijo/a, o alguien parecido o de voz semejante, como fue descrito arriba y que esto no viola los derechos de terceros. Certifico y declaro que he leído lo anterior y que comprendo plenamente el significado y el efecto del mismo, y tengo la intención de estar legalmente sometido a esta liberación. Tengo más de 18 años de edad y soy competente para realizar contrato a mi nombre o representando a mi hijo/a menor de edad. ___iniciales Consentimiento para Revelar Información y Permiso Yo/nosotros (padre/madre/tutor) autorizamos al Distrito Escolar RElJ, Gunnison County Juvenile Services, y las autoridades policiales pertinentes, a intercambiar información con GCSAPP sobre la disciplina del estudiante e información sobre su progreso con la única finalidad de gestionar la accesibilidad del estudiante al “Choice Pass”. ___iniciales Yo/nosotros (padre/madre/tutores) autorizamos a la facultad de la Escuela RE1J y GCSAPP para sacar a mi hijo/a de la clase para administrale pruebas de drogas si/cuando mi hijo/a sea seleccionado al azar para pruebas mensuales de drogas. ___iniciales He tenido suficiente tiempo para revisar y obtener explicación de las disposiciones que figuran más arriba, he leído atentamente, las comprendo plenamente, y acepto su obligación. Después de una cuidadosa deliberación, voluntariamente doy mi consentimiento y estoy de acuerdo con esta versión de Renuncia de Responsabilidad, Aceptación de Riesgo y Exención. HE LEÍDO, ENTIENDO Y ESTOY DE ACUERDO CON ESTO EL DÍA _____ DEL MES DE ______________, 2013 Firma del estudiante____________________________ Fecha__________________ Yo (su nombre)_________________________________soy padre/madre/tutor del participante quien ha firmado arriba. He leído y entiendo las cláusulas de este documento, doy permiso al participante a tomar parte de las actividades arriba mencionadas, y estoy de acuerdo con la Renuncia de Responsabilidad, Aceptación de Riesgo y Exención. Firma del padre/madre/tutor____________________________Fecha__________________
Encuesta del Pase por Elección Propia (“Choice Pass”)
Por favor completa el cuestionario respondiendo honestamente. Tus respuestas son anónimas.
1. ¿A qué escuela asistes?
o Gunnison Middle School (Escuela Media de Gunnison)
o Gunnison High School (Escuela Secundaira de Gunnison)
o Crested Butte Community School (Escuela Comunitaria de Crested Butte)
o Otra ______________________
2. ¿Por qué quieres tener un “Choice Pass”?
o Para motivarme a tomar decisiones saludables
o Para involucrarme más con mis compañeros
o Para obtener membresías con descuentos o un pase para esquiar
¿Cuál membresía/pase?______________
o Porque mis amigos lo eligieron
o Porque mi comunidad celebra las decisiones saludables que yo pueda tomar
o Otra razón____________________________
3. ¿Participas en alguna actividad extracurricular en la escuela, como deportes, banda, drama, clubes, o
gobiernos estudiantiles?
o Si
o No
4. Clasifica con el número que mejor defina tu opinión en este momento 5 = Muy de acuerdo 4=De acuerdo 3=Ni sí, ni no 2=No estoy de acuerdo 1=Estoy muy en descuerdo
Yo, como persona…
…entiendo cuáles son mis fortalezas 5 4 3 2 1
…siento confianza en mí mismo/a 5 4 3 2 1
Es importante para mí tener éxito en la escuela, en mi trabajo, o mi carrera futura. 5 4 3 2 1
Si tengo un problema personal, puedo pedir consejo y ayuda a mis padres o tutores. 5 4 3 2 1
Me resulta fácil hablar con mis padres o tutores sobre drogas y alcohol 5 4 3 2 1
Mis padres me hablan frecuentemente sobre los peligros de las drogas y el alcohol 5 4 3 2 1
Hay muchas oportunidades para que los estudiantes de mi escuela participen en deportes, clubes y otras actividades después de clases
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Hay muchas oportunidades para que los estudiantes de mi escuela participen en eventos después de clases que no incluyen drogas y alcohol
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¡Gracias por completar el cuestionario!
¡Esperamos que tengas muchas satisfacciones con tu “Choice Pass”!