Chory po operacji bariatrycznej w gabinecie lekarza

rodzinnego

Michał HoleckiKlinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych

SUM w Katowicach

Na co należy zwrócić uwagę

• Leki estrogenowe nasilają ryzyko zakrzepicy

• Unikanie zajścia w ciąże przez 12-18 miesięcy po zabiegu

• Wskazana antykoncepcja mechaniczna lub przezskórna

• Pacjenci palący tytoń powinni zaprzestać palenia min 6 tygodni przed zabiegiem

Na co zwykle nie zwraca się uwagi

• Leki o opóźnionym działaniu (enteric-coated / extended release)

• Leki moczopędne

• Leki hipoglikemizujące

• Leki prokinetyczne (stosowane ze względu na GERD)

• NLPZ

…Problemy późne…

• Dumping syndrome (70%)(RYGB)

• Hipoglikemia po operacji wyłączenia żołądkowego

• Niedożywienie białkowo-kaloryczne

• Niedobory żywieniowe (m. in. Fe, B1, B12, D3)

• Metaboliczna choroba kości

Dumping syndrome – zespół poposiłowy

• Występuje nawet u 70% chorych po operacji wyłączenia żołądkowego

• Wczesny – następstwo przyspieszonego pasażu z powodu zmienionej anatomii przewodu pokarmowego (objawy naczynioruchowe)

• Późny – rodzaj reaktywnej hipoglikemii (1-3h) po posiłku – następstwo hiperinsulinemii po szybkim wchłonięciu cukrów prostych w początkowym odcinku jelita

• Modyfikacja sposobu odżywiania

• Farmakoterapia – akarboza ?

• Pojawia się wkrótce po operacji i szybko ustępuje (z reguły)

Dumping syndrome – zespół poposiłowy

Hipoglikemia

• Potencjalne mechanizmy prowadzące do poprawy kontroli glikemii:

1. Ograniczenie spożycia kalorii (400-800 kcal/d)

2. Gwałtowna utrata masy ciała (9-18kg/miesiąc)

3. Zmiany w wydzielaniu hormonów osi jelitowo-wyspowej (YY, GLP-1, GIP)

Niedożywienie białkowo-kaloryczne

Definiowane jako stężenie albumin <3,5 g/dl

• Potencjalne przyczyny:- Zmniejszony pobór pokarmu- Wymioty

- Biegunka

- Nietoleraja pokarmowa

- Depresja

- Niedojrzałość „nowego” przewodu pokarmowego

• 25-30% chorych po RYBG, u których pozostawiona część jelita ma długość około 50 cm

• Gdy jelito ma około 150cm niedożywienie białkowe praktycznie się nie zdarza

Niedożywienie białkowo-kaloryczne

Zaburzenia neurologiczne po zabiegach

bariatrycznych

Obwodowa polineuroptia – 62% (poli-, mono-)

Encefalopatia – 31% (Koffman et al. 2005)

Zaburzenia witaminowe

B1 (tiamina)• 2-3 miesiące po zabiegu

Kwas foliowy• 6-65% chorych (po RYBG)• Około 6 miesięcy po zabiegu

B12 (kobalamina)• 12-75% chorych• Od 6 do 12 miesięcy po zabiegu

Niedobory żelaza

• 44% chorych poddawanych zabiegom bariatrycznym

• Niedokrwistość u 35-79% (w ciągu 3 lat po zabiegu)

• Doustne leki antykoncepcyjne zmniejszają utratę krwi podczas menstruacji o około 60%

Metaboliczna choroba kości

Do 70% chorych po zabiegach malabsorpcyjnych *

Istotne zwiększenie resorpcji kości po 8 tygodniach od zabiegu (niezależnie od rodzaju)**

Zmniejszenie BMD (>3%) u 48% chorych po 12 miesiącach od zabiegu***

* Collazo-Clavell M et al. Endocrine Practice 2004**Parikh S et al. JCEM 2004***Pugnale M et al. IJO 2003

Wapń i witamina D

• Wapń jest absorbowany w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita czczego

• Witamina D jest absorbowana w jelicie czczym i krętym

Niedobór D3

Hipokalcemia

Nadczynność przytarczyc

Zaburzone wchłanianie

Zalecenia i sugestie

• Morfologia krwi

• Jonogram

• Stężenie: glukozy, Fe, ferrytyny, B12,

transaminaz, bilirubiny, albumin, D3,

PTH, tiaminy, kwasu foliowego

• Po 3-6-12 miesiącach i co rok

Zalecana suplementacja pooperacyjna

Preparaty multiwitaminowe• 100% dziennego zapotrzebowania (AGB)• 200% dziennego zapotrzebowania (RYBG)

• Rozpocząć 1 dzień po opuszczeniu szpitala• Unikać preparatów uwalnianych w jelitach• Unikać leków z opóźnionym działaniem

Witamina B12• Tabletki doustne 350-500 ug/d• Iniekcje domięśniowe 1000ug/m

• Rozpocząć 0-3 miesięcy po zabiegu RYGB

Zalecana suplementacja pooperacyjna

Żelazo• min. 50-100mg żelaza elementarnego

dziennie• Preparaty do żucia lub rozpuszczone

• 1 dzień po opuszczeniu szpitala• Nie podawać jednocześnie z Ca• Nie podajemy preparatów typu „enteric

coating”

Zalecana suplementacja pooperacyjna

Preparaty wapnia

• Cytrynian wapnia !!!!• 1500 mg/d AGB• 2000 mg/d RYGB

• 1 dzień po wypisie

Zalecana suplementacja pooperacyjna

Witamina D (np. Vigantoletten)• 2000IU x2 codziennie

Zalecana suplementacja pooperacyjna

Zasady żywienia po zabiegu

• 1. adekwatna zawartość energii i niezbędnych składników odżywczych – zapobieganie ubytkowi beztłuszczowej masy ciała, wspomaganie gojenia ran pooperacyjnych

• 2. spożywane produkty/przekąski powinny minimalizować ryzyko refluksu, zespołu poposiłkowego,

Zapotrzebowania na białko• Do 70g/d (nie mniej niż 60)• RYBG – 1,1-1,5 g/kg m.c • BPD – do 90g/d

Zasady żywienia po zabiegu

• Dieta płynna, obojętna, bezcukrowa (1-3 dni)

• Dieta płynna odżywcza (mleko, jogurt, mleko sojowe, bulion na chudym mięsie)(10-14 dni)

• Dieta papkowata – (mała zawartość tłuszczu i duża zawartość pełnowartościowego białka - ugotowane i zmielone jaja, tuńczyk, łosoś) (10-14 dni)

• Dieta lekkostrawna (miękka konsystencja, rozgniatane)(>14 dni)

Zasady żywienia po zabiegu

Zasady żywienia po zabiegu

Nie jest możliwe określenie jednolitego standardu postępowania dietetycznego

Dietę powinno się dostosować do możliwości trawienia i wchłaniania każdego pacjenta

Zasady żywienia po zabiegu

• W pierwszych miesiącach po zabiegu podaż kalorii redukuje się do około 700-900 kcal/d

• W długoterminowym leczeniu dietetycznym wartość energetyczna posiłku waha się w przedziale 1200 kcal/d

• Unikamy spożywania suszonych owoców

• Ilość spożywanych węglowodanów nie powinna być mniejsza niż 100g

Chory musi zrozumieć, że leczenie operacyjne wiąże się ściśle z zmianą stylu życia, przede

wszystkim z przestrzeganiem zaleceń dietetycznych i zwiększoną

aktywnością fizyczną

Na co zwykle nie zwraca się uwagi

• Leki o opóźnionym działaniu (enteric-coated / extended release)

• Leki moczopędne

• Leki hipoglikemizuące

• Leki prokinetyczne (stosowane ze względu na GERD)

• NLPZ

…Zgoda buduje…

„Najlepszymi lekarzami na świecie są: doktor dieta, doktor spokój i doktor dobry humor”

"Niebo leczy, a lekarz bierze honoraria..”

Dr hab. n. med. Michał HoleckiKlinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych SUM w Katowicachemail: holomed@gmail.com

Dziękuję za uwagę