7
22 TANDARTSPRAKTIJK | MAART 2014 D e oorzaak van chronische pijn is vaak wel bekend. In de tandheelkunde is de beschadigde zenuw een regelmatig voorkomende oorzaak van voortdurende pijnklachten. Het continue aspect van de pijn veroorzaakt psychische ellende. Er is immers een interactie tussen lichaam en geest. De psychische malheur kan zorgen voor toename van spierspanning en angst. Zij maken dat de pijn erger wordt en er ontstaat een vicieuze cirkel van fysieke en psychische reacties, met als uitkomst chronische pijn. Des te ingrijpender is het als deze pijn niet had hoeven ontstaan of als de veroorzaker van de pijn geen empathie toont. Dat laat- ste draagt bij aan de psychische klachten en versterkt het gevoel onnodig slachtoffer te zijn geworden van een medische fout. Zelf extraheren Een werkende vrouw van begin veertig is ongeveer tien jaar onder behandeling bij haar tandarts. Deze heeft nooit ervaren hoe het was om de 18, 28 en 48 bij deze patiënte te extrahe- ren, want die zijn al afwezig als de vrouw bij deze tandarts onder behandeling komt. De behandelingen in die tien jaar beperken zich tot de gebruikelijke, zoals controle, gebitsreini- ging, af en toe een vulling en één wortelkanaalbehandeling in een onderfrontelement. In mei 2007 consulteert de patiënte de tandarts met klach- ten ter plaatse van de 38. Er wordt een röntgenfoto (afbeel- ding 1) gemaakt, maar geen daadwerkelijke behandeling ingesteld. Een half jaar later volgt opnieuw een consult en noteert de tandarts op zijn behandelkaart: - i.v.m. neiging tot paro OK 1e extractie 38 2e parostatus en beoordeling Er wordt echter geen afspraak voor extractie van de 38 ge- maakt, noch wordt de patiënte hiervoor naar de kaakchirurg verwezen. Wel wordt een parodontale behandeling ingesteld, getuige de declaraties waaruit blijkt dat aansluitend viermaal een initiële parodontale behandeling per element is uitge- voerd. Ook ontvangt de patiënte instructies om interdentaal te reinigen. Wat betreft de extractie van de 38 wordt een afwachtende houding aangenomen. Kennelijk ontstaan er na deze behandeling pijnklachten, want een week voor de kerst consulteert de vrouw haar tandarts met pijn linksonder. De tandarts stelt pericoronitis van de 38 vast. Gezien de ernst hiervan is er volgens hem geen andere behandeling mogelijk dan onmiddellijke extractie van de 38. De röntgenfoto met de naar distaal gekipte M3 laat zien dat te verwachten is dat deze extractie gecompliceerd zal verlopen, maar dit wordt niet aan de patiënte uitgelegd. Ook INFORMATIEPUNTEN Chronische pijn na extractie Er wordt wel beweerd dat de mens van alle levende wezens de enige is dat kan lachen. De Duitse bioloog Bernhard Grzimek verbaasde zich daarover, want zei hij: ‘Dat is daarom merkwaardig, omdat van alle schepselen de mens de minste reden tot lachen heeft.’ Mensen met chronische pijn hebben zeker weinig reden tot lachen. Onderstaande casus is daarvan wel een schrijnend voorbeeld. door Jip Kreijns Drs. J.M. Kreijns is tandheelkundig adviseur en tandarts. Daar- naast was hij van 1990-2010 redacteur van TandartsPraktijk. Afb. 1 De preoperatieve soloröntgenfoto noopt tot zorgvuldige uitleg over de moeilijke ligging van de 38 aan de patiënte. Ook dient zij erover te worden geïnformeerd dat verwijdering door de meer ervaren kaakchirurg in dit geval de voorkeur heeft. 1

Chronische pijn na extractie

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Chronische pijn na extractie

22 TANDARTSPRAKTIJK | MAART 2014

De oorzaak van chronische pijn is vaak wel bekend. In de tandheelkunde is de beschadigde zenuw eenregelmatig voorkomende oorzaak van voortdurende

pijnklachten. Het continue aspect van de pijn veroorzaaktpsychische ellende. Er is immers een interactie tussen lichaam en geest. De psychische malheur kan zorgen voortoename van spierspanning en angst. Zij maken dat de pijnerger wordt en er ontstaat een vicieuze cirkel van fysieke enpsychische reacties, met als uitkomst chronische pijn. Des teingrijpender is het als deze pijn niet had hoeven ontstaan ofals de veroorzaker van de pijn geen empathie toont. Dat laat-ste draagt bij aan de psychische klachten en versterkt hetgevoel onnodig slachtoffer te zijn geworden van een medischefout.

Zelf extraherenEen werkende vrouw van begin veertig is ongeveer tien jaaronder behandeling bij haar tandarts. Deze heeft nooit ervarenhoe het was om de 18, 28 en 48 bij deze patiënte te extrahe-

ren, want die zijn al afwezig als de vrouw bij deze tandartsonder behandeling komt. De behandelingen in die tien jaarbeperken zich tot de gebruikelijke, zoals controle, gebitsreini-ging, af en toe een vulling en één wortelkanaalbehandeling ineen onderfrontelement.In mei 2007 consulteert de patiënte de tandarts met klach-

ten ter plaatse van de 38. Er wordt een röntgenfoto (afbeel-ding 1) gemaakt, maar geen daadwerkelijke behandelingingesteld. Een half jaar later volgt opnieuw een consult ennoteert de tandarts op zijn behandelkaart:

- i.v.m. neiging tot paro OK 1e extractie 38 2e parostatus enbeoordeling

Er wordt echter geen afspraak voor extractie van de 38 ge-maakt, noch wordt de patiënte hiervoor naar de kaakchirurgverwezen. Wel wordt een parodontale behandeling ingesteld,getuige de declaraties waaruit blijkt dat aansluitend viermaaleen initiële parodontale behandeling per element is uitge-voerd. Ook ontvangt de patiënte instructies om interdentaalte reinigen. Wat betreft de extractie van de 38 wordt eenafwachtende houding aangenomen.Kennelijk ontstaan er na deze behandeling pijnklachten,

want een week voor de kerst consulteert de vrouw haartandarts met pijn linksonder. De tandarts stelt pericoronitisvan de 38 vast. Gezien de ernst hiervan is er volgens hemgeen andere behandeling mogelijk dan onmiddellijke extractievan de 38. De röntgenfoto met de naar distaal gekipte M3 laatzien dat te verwachten is dat deze extractie gecompliceerd zalverlopen, maar dit wordt niet aan de patiënte uitgelegd. Ook

INFORMATIEPUNTEN

Chronische pijn na extractieEr wordt wel beweerd dat de mens van alle levende wezens de enige is dat kanlachen. De Duitse bioloog Bernhard Grzimek verbaasde zich daarover, want zei hij:‘Dat is daarom merkwaardig, omdat van alle schepselen de mens de minste reden totlachen heeft.’ Mensen met chronische pijn hebben zeker weinig reden tot lachen.Onderstaande casus is daarvan wel een schrijnend voorbeeld. door Jip Kreijns

Drs. J.M. Kreijns is tandheelkundig adviseur en tandarts. Daar-naast was hij van 1990-2010 redacteur van TandartsPraktijk.

Afb. 1 De preoperatieve soloröntgenfoto noopt tot zorgvuldigeuitleg over de moeilijke ligging van de 38 aan de patiënte. Ookdient zij erover te worden geïnformeerd dat verwijdering door demeer ervaren kaakchirurg in dit geval de voorkeur heeft.

1

Page 2: Chronische pijn na extractie

wordt haar niet ter overweging gegeven om deze moeilijkeextractie door de kaakchirurg te laten uitvoeren.

Informed consentAls na deze extractie ernstige problemen ontstaan en eenaansprakelijkheidsprocedure in gang wordt gezet, bevestigtde tandarts in zijn schriftelijke reactie op de aansprakelijk-heidsstelling dat de extractie niet eenvoudig zou zijn. Hijschrijft:

‘Alhoewel het röntgenbeeld geen eenvoudige verwijderingvoorziet, is in overleg met patiënt gekozen voor verwijderingin de algemene praktijk.’

Op de behandelkaart zelf staat overigens niets genoteerd overdit overleg met de patiënte. Hierop staat sowieso geen enkeleaantekening over de informatie die voorafgaand aan deextractie moet zijn verstrekt aan de patiënte over de risico’svan de voorgenomen extractie in het algemeen en over derisico’s van de extractie in de algemene praktijk in het bijzon-der. In de aansprakelijkheidsprocedure speelt de vaststellingdat de tandarts wat betreft de informatieverplichting niet dezorgvuldigheid van een goed hulpverlener in acht heeft ge-nomen en dus verwijtbaar heeft gehandeld, een belangrijkerol. Zou de patiënte wél zorgvuldig zijn geïnformeerd over derisico’s, dan zou zij geen toestemming hebben verleend voorextractie door haar huistandarts.

Wortelpunt in canalisBlijkens de behandelkaart verloopt de extractie van de 38zeer moeizaam. Afgaande op de notitie op de kaart komt ditomdat deze M3 ook nog naar linguaal gekanteld staat. Van-wege deze moeilijke ligging was het gecontraïndiceerd omonvoorbereid tot onmiddellijke extractie over te gaan, zo is deconclusie van de tandheelkundig adviseur die in de aanspra-kelijkheidsprocedure wordt geraadpleegd. Die weet ondertus-sen van de patiënte zelf dat ‘de situatie uit de hand liep’ endat de extractie vijf kwartier duurde. Bovendien is er een

wortelfractuur ontstaan: de punt van de wortel is afgebroken.Niet zo erg gezien de omvang van de wortelpunt (afbeelding2-3), ware het niet dat door de krachten uitgeoefend tijdensde extractie deze wortelpunt tot in de canalis mandibularis isgeforceerd. Hierdoor is deze wortelpunt tevens in de nervusalveolaris inferior sinister gedrongen. Dit heeft bij de patiëntehevige acute pijn veroorzaakt, die chronisch is gewordenomdat de wortelpunt ruim twee jaar lang op de zenuw heeftgedrukt. De tandarts heeft tijdens en na de extractie nietopgemerkt dat in de 38 een wortelfractuur was opgetreden.Ook deze nalatigheid wordt hem verweten.

VerwijzingUiteraard ervaart de patiënte na deze moeizame extractiehevige pijn en voelt haar linkeronderkaak verdoofd aan. Zijconsulteert een weekendtandarts, die veronderstelt dat ereen ontsteking van de extractiewond is opgetreden. Diensadvies luidt daarom om met waterstofperoxide te spoelen.Twee dagen voor kerst wordt de huistandarts vanwege de

MAART 2014 | TANDARTSPRAKTIJK 23

u

3

Afb. 2 Doordat de patiënte de 38 heeft bewaard kan dezeM3 goed beoordeeld worden. Aan de kies is zichtbaar dateen fractuur van de wortelpunt is opgetreden. De wortel-punt zelf is pas twee jaar na de extractie via een osteotomieuit het kanaal verwijderd.

Afb. 3 De wortelkromming in combinatie met de lastigeligging heeft de wortelfractuur in de hand gewerkt. Onmid-dellijke verwijdering van de wortelpunt zou mogelijk niet totde chronische pijn hebben geleid.

Afb. 4 De solo na de extractie laat niet duidelijk zien dat er eenwortelpunt in de canalis is achtergebleven. Met een CT-scan zoude wortelpunt in een vroeg stadium zichtbaar zijn geweest.

4

2

Page 3: Chronische pijn na extractie

24 TANDARTSPRAKTIJK | MAART 2014

aanhoudende pijn en het verdoofde gevoel weer door patiën-te geconsulteerd. Deze schrijft een antibioticumkuur ter pre-ventie van een ontsteking van de extractiewond voor. Ookworden pijnstillers voorgeschreven. De preventieve toedie-ning van antibioticum voorkomt wellicht een infectie van deextractiewond, maar de exceptionele pijn en het verdoofdegevoel houden aan, zoals blijkt uit de notitie bij het volgendeconsult direct na Nieuwjaar. Verwijzing naar de kaakchirurgvindt echter pas een week later plaats.

Schone alveole Met verwijsbrief consulteert de in een deplorabele toestandgeraakte patiënte nog op dezelfde dag de kaakchirurg. Op hetOPT dat wordt gemaakt, ziet de kaakchirurg wel een vagewitte vlek in de extractie-alveole, maar verbindt hier geenconsequenties aan, zoals de noodzaak van nader beeldvor-mend onderzoek. Op geleide van de verwijsbrief focust dekaakchirurg zijn onderzoek op vooral het linkerkaakgewrichtin de veronderstelling dat door de moeizame extractie ditkaakgewricht ‘ontzet’ is geraakt. Of bij een geluxeerd kaakge-wricht de hevige pijnklachten met uitstraling naar linkerarmen -been passen, lijkt de kaakchirurg zich niet af te vragen. Hijrapporteert terug aan de tandarts dat de alveole van de 38schoon is, er geen aanwijzigingen voor een sekwester zijn endat het linkergewricht en de kauwspier links palpatiepijnlijkzijn. De conclusie dat mogelijk TMD-klachten een rol spelen isniet congruent met de nog steeds heftige pijn, die met Brufen600 mg driemaal daags niet te bestrijden is.

ZenuwblokkadeNa deze terugrapportage wordt de behandelrelatie met detandarts verbroken. De tandarts kijkt daar van op, daar hij hetgevoel heeft dat hij zich moeite heeft getroost in het begelei-dingstraject. De patiënte heeft dat anders ervaren. Zij heeftsinds februari 2008 niets meer van hem vernomen, hoewel depijnspecialisten van hetzelfde ziekenhuis als de kaakchirurgde tandarts informeren over de pijnbehandelingen. De patiën-te is namelijk naar de pijnpoli verwezen. De pijnspecialist aldaar besluit tot een andere pijnbestrij-

ding, te weten met behulp van het anti-epilepticum gabapen-tine (merknaam: Neurotin). Dit medicijn vermindert de neuro-nale gevoeligheid en de afgifte van verschillende neurotrans-mitters. De pijn wordt iets minder, maar blijft de patiëntebehoorlijk parten spelen. Daarom wordt ook de zenuwgelei-ding in het ganglion stellatum dat in de hals is gelegen, ge-blokkeerd. Dit gebeurt met radiofrequente stroom, redenwaarom deze behandeling als RF Stellatum bekendstaat.Hierdoor wordt de pijn in de linkerlichaamshelft wat minder.Een gespecialiseerde fysiotherapeut voert ondertussen ookeen manuele therapie uit om de vermeende TMD-klachten tebehandelen.

Naar BelgiëOmdat deze interventies de pijn wel iets verminderen maarniet wegnemen, wendt de patiënte zich halverwege 2008 toteen Belgische kaakchirurg. Deze gaat op basis van het radiolo-gisch onderzoek en de persisterende verminderde gevoelig-heid in het verzorgingsgebied van de linkeronderkaakszenuwuit van een ‘normale’ zenuwbeschadiging, opgetreden naverwijdering van de 38. Aangezien deze kaakchirurg op basis

van de röntgenfoto ervan overtuigd is dat deze M3 volledig isverwijderd, negeert hij de mogelijkheid van een nervusletselals gevolg van het forceren van een wortelpunt in de canalismandibularis. Als in september de mondopening enigszins beperkt blijkt,

wordt de oorzaak van de pijnklachten meer gezocht in klach-ten uitgaande van de kaakgewrichten en de kauwspieren. Dekaakchirurgische behandeling in België richt zich vanaf sep-tember dan ook op de behandeling hiervan. In dit kader wordteen MRI-opname van de kaakgewrichten gemaakt. Bovendienis van neurologische zijde een MRI van de hersenen uitge-voerd. Een CT-scan van de linkeronderkaak blijft achterwege.

NeuraaltherapieHet helpt allemaal niet. Qua medicatie wordt aanvullend hetopioïde Tramadol voorgeschreven. De patiënte bezoekt meer-dere specialisten, die zich veelal focussen op de TMD-aspec-ten. Zo worden de musculi masseter aan weerszijde metBotox geïnjecteerd, wordt een RF-therapie van het ligamen-tum stylomandibulare uitgevoerd en als neuraaltherapie hetgebied ter plaatse van de geëxtraheerde 38 met lokale anes-thesie verdoofd. De neuraaltherapie gaat ervanuit dat hetbindweefsel, ofte wel het Basis Bio Regulatie Systeem (BBRS)alle prikkeloverdracht en lichaamsfuncties als temperatuur-controle en stofwisseling reguleert. Ontstaat er ergens in hetlichaam een probleem, dan zal het BBRS als eerste reagerenen raakt ter plaatse verstoord. Bij het injecteren van deverdovingsvloeistof wordt de vicieuze cirkel van klachten alshet ware doorbroken en krijgen de aangetaste cellen de kanszich te herstellen, zo stelt de neuraaltherapie. De verdovinggeeft een kortdurende verlichting van de pijn, die de patiënteinmiddels arbeidsongeschikt heeft gemaakt. Deze pijnverlich-ting is voor iemand van de Werkgroep Aangezichtspijn van deNederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten aanleiding omde patiënte naar een gespecialiseerde kaakchirurg in eenander deel van Nederland te verwijzen.

Radix in canalisOngeveer twee jaar na de moeizame extractie wordt dezekaakchirurg geconsulteerd. Die stelt op basis van het OPT enklinisch onderzoek vast dat er met de kaakgewrichten nietsaan de hand is en concentreert zich via een mandibulaireproefverdoving op de linkeronderkaak. Als deze verdovingsoelaas biedt, wordt een CT-scan gemaakt. De uitslag ervanluidt:

- röntgenologisch: botlitteken regio 38. CT: radix 38 in canalismandibulae

De oorzaak van de pijn is eindelijk gevonden! De patiënte wilhet radixpuntje daarom zo snel mogelijk verwijderd hebben,ook al is daar een sagittale splijtingsosteotomie links voornodig. Na de splijting van de linkeronderkaak komt het stukjeradix direct à vue en laat zich makkelijk verwijderen. Na ver-wijdering ervan blijkt dat de nervus een laesie gelijkend opeen drukulcus vertoont. Over de prognose van de pijn rappor-teert de kaakchirurg aan de huisarts:

‘De prognose van de pijnklachten is niet trefzeker te stellen.Aangezien de radix 38 gedurende ongeveer 2 jaar druk heeftuitgeoefend op de n. alveolaris inferior, zijn er waarschijnlijkneuroplastische veranderingen opgetreden, zowel lokaal als

Page 4: Chronische pijn na extractie

MAART 2014 | TANDARTSPRAKTIJK 25

centraal. Ook de uitkomst van de uitgevoerde farmaco-diagnostische test gaven daartoe aanwijzigingen. Of ervolledig herstel zal optreden laat zich niet goed voor-spellen.’

De hoop op volledig herstel blijkt ijdel. De patiënte ismomenteel afhankelijk van pijnmedicatie in de vormvan methadon (merknaam: Symoron) om de chroni-sche, branderige pijn te onderdrukken. Verder gebruiktzij anti-epileptica en antidepressiva. Praten en fysiekeinspanning geven extra pijn, zodat de sociale contactennoodgedwongen uiterst beperkt zijn.

AansprakelijkheidsprocedureHet is begrijpelijk dat als de patiënte zich realiseert datde pijn een blijvend invaliderend effect op haar levenzal houden, zij een bepaalde vorm van financiële com-pensatie verwacht. Dat is in een zaak als deze eenmoeilijk traject. De eerste vraag is wie voor deze com-pensatie aangesproken zou moeten worden. Alleen detandarts of ook de eerste kaakchirurg en de pijnspecia-list op basis van tekortschietende diagnostiek? De tandheelkundig adviseur die geraadpleegd wordt,

adviseert om in eerste instantie alleen de tandarts via diensberoepsaansprakelijkheidsverzekeraar aan te spreken opbasis van de verwijtbare onzorgvuldigheid wat betreft deinformatie over de risico’s van de verwijdering van de 38 ennalatigheid ten aanzien van het vaststellen van de afgebrokenwortelpunt. Zou het traject via de tandarts doodlopend zijn,dan zouden de mogelijkheden van een aansprakelijkheidspro-cedure tegen het ziekenhuis waarin de eerste kaakchirurg ende pijnspecialist werkzaam zijn kunnen worden geëxploreerd.Het traject via de tandarts loopt niet dood, maar zonder voet-angels en klemmen verloopt het niet.

TegenstrijdigDe aansprakelijkheidsverzekeraar van de tandarts erkent deaansprakelijkheid niet. Over de informed consent schrijft dezeverzekeraar dat door de tandarts duidelijk is uitgelegd onderwelke overwegingen en met welke voorgeschiedenis beslotenis tot extractie van de 38 in de algemene praktijk en dat con-form de WBGO de benadeelde is gewezen op de ins en outsvan de extractie. Op de behandelkaart staat over de informed-consentprocedure echter niets genoteerd. Bovendien verteltde patiënte een heel ander verhaal:

‘Het is pertinent onjuist dat de tandarts mij zou hebbengewezen op alle ins en outs van de extractie. De tandartsheeft me nooit ingelicht over een moeilijke ligging van deverstandskies. Integendeel, hij verklaarde dat hij deze ver-standskies makkelijk zelf kon verwijderen en een doorverwij-zing naar de kaakchirurg niet nodig was. Letterlijk zei hij:“Wat zou je een week met een dik gezicht rondlopen?”Had ik wel weet gehad van de mogelijkheid op complicaties,dan had ik beslist gekozen voor een verwijdering door dekaakchirurg. De andere drie verstandskiezen zijn ook in eeneerder stadium op advies van een andere tandarts door eenkaakchirurg zonder probleem verwijderd.Ten tijde van het trekken van de verstandskies was ik particu-lier verzekerd tegen ziektekosten. Tandartskosten waren vooreigen rekening, terwijl kaakchirurgie wel werd vergoed. Wasik goed geïnformeerd geweest en had ik op basis daarvan een

overweging kunnen maken, dan had ik beslist gekozen voorextractie door een kaakchirurg.’

Hier moet nog aan worden toegevoegd dat er geen acutereden was om tot extractie over te gaan. Bovendien laat debeginröntgenfoto zien dat de wortel van de te extraheren 38de canalis mandibularis overlapt. Op grond van dit röntgen-beeld was er een reëel risico dat bij extractie van de 38 delinker nervus alveolaris inferior zenuw beschadigd zou raken.Behalve over de gebruikelijke risico’s bij de verwijdering vaneen verstandskies had de tandarts de patiënte expliciet overdit specifieke risico moeten informeren. De preoperatievesituatie lijkt op situatie d. op afbeelding 5. Deze afbeeldingtoont schematisch op grond van welk röntgenbeeld op com-plicaties wat betreft de nervus bedacht moet zijn.

Kies mee naar huisOver het al dan niet constateren van de wortelbreuk stelt deaansprakelijkheidsverzekeraar dat de tandarts nog ‘gezocht’zou hebben naar de afgebroken wortelpunt. Op de behandel-kaart is hierover niets terug te vinden. Belangrijker nog is datop de verwijsbrief van de tandarts aan de eerste kaakchirurgniet staat vermeld dat er een wortelbreuk is opgetreden. Dezewortelbreuk zou voor deze kaakchirurg namelijk een belang-rijk gegeven zijn geweest voor het achterhalen van de oorzaakvan de hevige pijnklachten en het verdoofde gevoel. Omdatde wortelbreuk nergens in de schriftelijke gegevens staatvermeld, moet er vanuit worden gegaan dat de tandarts dezewortelbreuk niet heeft opgemerkt. De patiënte bevestigt ditwant zij schrijft:

‘De tandarts heeft niet gezocht naar wortelresten. Na verwij-dering van de kies werd ik meteen gehecht en kon ik naarhuis. Ik heb de kies, nadat ik kenbaar had gemaakt deze meenaar huis te willen nemen, rechtstreeks van de tandartsassis-tente in ontvangst genomen. Dus de tandarts heeft deze kiesniet meer bekeken!’

Academische nuanceAls de standpunten van beide partijen in een aansprakelijk-

Afb. 5 Als de röntgenfoto één van deze – schematisch weergegeven – situatieslaat zien, bestaat het risico op nervusletsel bij verwijdering van een derde molaar.

a. ‘Omleiding’ vancanalis mandibulae

b. Radiolucentie inapicale worteldeel c. Onderbreking van de

corticale begrenzingvan de canalis

d. Afbuiging van dewortel

e. Vernauwing van dewortel

u

Page 5: Chronische pijn na extractie

Advertentie is verwijderd

Page 6: Chronische pijn na extractie

Advertentie is verwijderd

Page 7: Chronische pijn na extractie

28 TANDARTSPRAKTIJK | MAART 2014

heidsprocedure lijnrecht tegenover elkaar staan, wordt eendeskundige ingeschakeld. De hoop is dan dat de deskundigehet finale oordeel velt – maar deze schrikt daar vaak voorterug. De hoogleraar die in deze zaak om een expertise werdgevraagd, licht zijn voorzichtigheid in de beantwoording vande vragen toe met een aforisme van Francis Bacon, de Engel-se pionier van de wetenschappelijke benadering: ‘A prudentquestion is one half of wisdom.’Zo spreekt uit het antwoord op de belangrijke vraag over de

al dan niet gegeven informatie met betrekking tot de mogelijkerisico’s van de 38-verwijdering en over de behandelalternatie-ven, zoals verwijdering door de kaakchirurg, de wetenschap-pelijke genuanceerdheid van de academie. De deskundigeantwoordt namelijk dat de juridische toetsing of met betrek-king tot de informatieplicht en het toestemmingsvereistestrijdig is gehandeld, niet aan hem is. Concluderend wordt invoorzichtige bewoordingen door de deskundige gesteld:

‘Het lijkt mij dat, alles overwegende, hier niet kan wordengesproken van onzorgvuldig dan wel nalatig handelen.’

Tweede deskundigeZoals verwacht wordt dit antwoord door de aansprakelijk-heidsverzekeraar zo geïnterpreteerd dat aansprakelijkheidvoor de gevolgen van de extractie van de kies 38 wordt afge-wezen. Het aspect van de informatieplicht en het toestem-mingsvereiste blijft evenwel hangen, want de deskundigeconcludeert ook:

‘Op basis van de gepresenteerde documentatie kan onvol-doende worden opgemaakt of aan de informed-consentproce-dure en aan de presentatie van eventuele behandelalternatie-ven voldoende aandacht is besteed.’

Op basis van deze behoedzaam geformuleerde conclusiewordt met name de kwestie van de informatieplicht en hettoestemmingsvereiste aan de rechter voorgelegd. Die is op-geleid om te oordelen, maar heeft voorafgaand aan zijn oor-deel wel een tandheelkundige expertise nodig. Omdat gerech-telijke procedures langzaam verlopen, is het inmiddels 2012.Ook daarom wordt een tweede deskundige door de rechtbankingeschakeld.

InformatiepuntenIn de antwoorden van de tweede deskundige wordt bevestigddat de geïnformeerde toestemming in deze zaak van doorslag-gevend gewicht is. Deze deskundige schrijft:

‘Gezien de moeilijke ligging en de relatie van de wortelpun-ten t.o.v. de kaakzenuw, is informatie een belangrijk deel inde voorbereiding. Op basis van deze informatie beslist depatiënt.’

Hieraan wordt in opdracht van de rechtbank een lijstje metpunten toegevoegd over de zaken waarover geïnformeerdmoet worden:• Over het (röntgenologische) onderzoek, de diagnose enindicatie en over de gecompliceerdheid van de ingreep.

• Over de behandelmodaliteiten: scalen, uitspuiten oper-culum, H2O2, extractie, verwijzing of niet-behandelen enafwachten.

• Over de te verwachten gevolgen, zoals gedurende een paardagen een ontstoken, dikke wang en wat verhoging, en bijde onderhavige positionering van de 38 over alveolitis ennervusletsel.

• Over andere methoden van behandeling, zoals verwijzingnaar de op dit gebied meer getrainde kaakchirurg.

SchadevergoedingDe tweede deskundige plaatst voorts vraagtekens bij denoodzaak tot verwijdering van de 38 op basis van de diagnose‘pericoronitis’. Hij wijst erop dat de acute symptomen vanpericoronitis effectief bestreden kunnen worden door depatiënt te laten kauwen op in waterstofperoxide gedrenktegazen. De acute problemen zijn dan, ook volgens de tandheel-kundige literatuur, na enkele dagen vrijwel altijd verdwenen.Volgens de rechter kan de aansprakelijkheidsverzekeraar vande tandarts deze kritische kanttekeningen bij de diagnose, deindicatie en de gegeven informatie niet voldoende pareren,mede omdat de behandelkaart te summier is bijgehouden. Derechter beveelt partijen daarom aan om de tafel te gaan zittenom er samen uit te komen wat betreft een schadevergoeding.Deze schikking komt tot stand. De hoogte van de overeenge-komen vergoeding wordt niet precies bekend. Wel laat deechtgenoot van de patiënte hierover weten:

‘Het bedrag van de schadevergoeding staat niet in verhoudingtot de fysieke en mentale schade als gevolg van het letsel. Degezondheid van mijn vrouw is blijvend geruïneerd.’

NaschriftIn een recent gepubliceerd onderzoek (BMC Oral Health 2014,14-6) wordt geconstateerd dat chronische pijn voor de patiëntkwellend en voor de behandelaar frustrerend is. Dat komtvooral omdat de diagnose van de pijn zo moeilijk is en eeneffectieve behandeling daarom gecompliceerd is. Soms ver-ergert de pijnbehandeling zelfs de klachten. De behandelgeschiedenis van deze patiënte bevestigt deze

constateringen. Daarom is het verklaarbaar dat deze patiëntein haar wanhoop op vele behandelaars een beroep doet, maarook moet ervaren dat het zorgsysteem haar niet de gewensteduidelijkheid over de pijnoorzaak, laat staan een effectievebehandeling van de pijn kan bieden. Het gevolg hiervan is datzich psychologische co-morbiditeit ontwikkelt, zeker als eengoede diagnose uitblijft. Dan ontstaat er angst en onzekerheidover de chronische pijn, wat een negatieve impact heeft op deprognose. De emotionele respons op de pijn wordt ook beïnvloed

door de mate waarin door de behandelaar compassie wordtgetoond. Het verwijt dat zij aan medical shopping doet, zoalseen van de behandelaars botweg poneerde, versterkt hetgevoel dat de medici niet in staat zijn hulp te bieden. Ook hetervaren gebrek aan betrokkenheid van de tandarts die deextractie heeft verricht, heeft de patiënte geraakt. Uit haarbeschrijving kan worden opgemaakt dat zij hem dit nog meerkwalijk lijkt te nemen dan het gebeurde zelf. Vrij naar Bacon:‘A prudent attitude is one half of the healing.’ u