CHRONISCHE RADICULAIRE PIJN: PRIK,

PIL OF …..

Dr. Jan Pieter Haems

Coördinator multidisciplinair pijncentrum

AZ Monica

DEFINITIE CHRONISCHE RADICULAIRE PIJN

Radiculaire pijn is pijn welke uitstraalt volgens het

verloop van een spinale zenuw.

Radiculaire pijn wordt veroorzaakt door

compressie, inflammatie of letsel van een spinale

zenuw.

Meest frequente oorzaken: Discus hernia, centrale

of foraminele stenose of epidurale fibrose

Chronisch : meer dan drie maanden

CASUS 1

52 jaar, bediende

Lage rugpijn en uitstralende pijnklachten in het rechterbeen sedert 1 jaar. Pijnklachten nemen toe bij lang zitten, lang staan. Patiënt heeft ook nachtelijke pijnen.

Reeds uitgevoerde behandelingen: kiné, NSAIDS

Klinisch onderzoek: Anteflexie is beperkt pijnlijk

Dorsiflexie is pijnlijk

Draaibeweging is pijnlijk

Lasègue rechts is pijnlijk in de rug op 70°

CT LWZ: Degeneratieve discus op L3-L4; L4-L5 en L5-S1

Discus bulging met druk op duraal zak op niveau L5-S1 en beperkte spinaal stenose

Facetartrose L4-L5 en L5-S1

CASUS 1

Tentatieve diagnose:

Chronische pseudoradiculaire pijnklachten op basis

facettaire artrose

Bevestigen diagnose

Diagnostisch facetblok: L3-L4; L4-L5 en L5-S1

Pijnklachten gedurende 3uur beter voor > 80%

Behandeling:

Percutane facetdenervatie

CHRONISCHE FACETTAIRE PIJNKLACHTEN

Diagnose: CT LWZ bij chronische lage rugpijn: Prevalentie van facetdegeneratie 40-

80%.

Evenveel studies tonen positieve als negatieve correlatie aan met diagnostische facetinfiltratie

Diagnostische infiltratie

Conservatief beleid: Pijnstilling

Kiné

Ev. pijnpsychologie

Intra-articulaire corticoïeden injecties Meeste studies met vergelijking met placebo tonen geen of beperkt effect

aan

Mogelijke uitzondering: indien er duidelijke tekenen zijn van acuut inflammatoir proces

Percutane facetdenervatie Meta-analyse van 6 randomized controlled studies:

RF Facet is significant beter dan placebo.

CASUS 2

Man 57 jaar,

Klachten:

Reeds 30 jaar uitstralende pijnklachten in re been.

Laatste paar maanden een acute verslechtering met pijnklachten die uitstralen over de knie tot in de voet.

K.O.: Geen motorische uitval

Anteflexie is pijnlijk

Lasègue is positief op 40°

MRI LWZ: Discus bulging op L1-L2 en L2-L3

Breedstralige paramediane discus bulging op L3-L4. Foraminelevernauwing aan de rechterzijde met bedrukking.

Breedstralige paramediaan rechts uitbreidende discus bulging met

gesuperponeerde foraminele protrusie rechts en L4 bedrukking.

Diagnose:

Lumboischialgie rechts op basis van discusprotrusie L4-L5 met

neuroforaminele vernauwing.

Therapie:

Transforaminele

epidurale infiltratie 4-5

rechts

EPIDURALE INFILTRATIE: TRANSFORAMINEEL

EPIDURALE INFILTRATIE

Indicatie: Subacute radiculaire pijn

Contra-indicaties: Afwijkende stolling

Anti-coagulantia dienen tijdig gestopt te worden.

Uitz.: laag gedoseerde acetylsalicylaten

Infectie

Gebruikte producten: Lokaal anestheticum: lidocaïne, bupivacaïne

Corticosteroïden: depot-preparaat

Nabehandeling: Kiné/rugrevalidatie

EPIDURALE INFILTRATIE: COMPLICATIE

Spinale hoofdpijn

Oorzaak: accidentele punctie van de dura

Symptomen:

Houdingsgebonden hoofdpijn

Kan gepaard gaan met cervicalgie, nausea, braken

Behandeling

24 uur platte rust

Paracetamol , hoge vochtinname

Epidurale bloedpatch

CASUS 3

Vrouw, 58 jaar

medische voorgeschiedenis: Borstcarcinoom

Pijnklachten sedert 6 maanden in linkerbeen. Pijnklachten lopen

gelijk een elektrische draad naar het onderbeen.

Geen yellow Flags

Geen motorische uitval

MRI LWZ: Degeneratieve discopathie op de verschillende lumbale niveau’s

L2-L3 breedstralige posterieure discale bulging met vnl. Rechtszijdig georiënteerde

posterieure disco-osteofytaire aanspitsingen en neuroforaminele vernauwing

Discus bulging op L3-L4

L4-L5 discusprotrusie naar links georiënteerd met bedrukking van de uittredende L4 wortel

L5-S1 wat links gelateraliseerde disco-osteofytaire reactie. Matige foraminele vernauwing

L5-S1 links

Diagnose: Chronische radiculopathie links

CASUS 3

Amitriptylline gecombineerd met Nortriptylline

Gabapentine progressief opbouwend schema tot 4

X 400mg per dag

NICE RECOMMENDATIONS FOR ALL

NEUROPATHIC PAIN Recommendation 1.1.7

Offer a choice of amitriptyline, gabapentin or nortriptyline as initial treatment

for neuropathic pain (except trigeminal neuralgia). If the initial treatment is not

effective or not tolerated, offer another of these 3 treatments instead.

Recommendation 1.1.8

If initial treatment is not effective, is not tolerated or is contraindicated with all

3 of amitriptyline, gabapentin and nortriptyline, consider switching to

duloxetine or pregabalin.

Recommendation 1.1.9

Consider tramadol only if acute rescue therapy is needed while the person is

waiting for a referral appointment.

Recommendation 1.1.10

Consider capsaicin cream for people with localised neuropathic pain who wish

to avoid, or who cannot tolerate, oral treatments.

Recommendation 1.1.13

Do not offer the following to treat neuropathic pain in non-specialist

settings:cannabis sativa extract, capsaicin patch, acosamide, lamotrigine,

levetiracetam, oxcarbazepine, topiramate, venlafaxine.

CASUS 3

Geen verbetering van de pijnklachten.

EMG:

Perifeer neurogeen lijden L4-L5 links , meest uitgesproken op L4 links

Behandeling: Proefblok DRG L4 en L5 links

pRF DRG L4 en L5

Follow-up na 8 weken:

De eerste weken veel pijn gehad, na 4 weken pijnvrij.

RADIOFREQUENTE BEHANDELING

Doel niet het volledig uitschakelen, maar het

verminderen van de nociceptieve input

Indicatie - goed omschreven nociceptieve pijn

- sympatisch gemedieerde pijn

- Positief diagnostisch blok

- Falen van conservatieve behandelingen

Contraindicatie - neuropathische pijn

(zenuwbeschadiging itt verhoogde nociceptieve input)

(wel gepulseerde radiofrequentie)

- uitgebreide pijnzones

RADIOFREQUENTIE

Doel: niet het volledig uitschakelen, maar het

verminderen van de nociceptieve input

Twee technieken:

Conventionele radiofrequentie

Aanbrengen van een thermolaesie

Gepulseerde radiofrequentie

Temperatuur niet boven 42° C

Minimale weefselbeschadiging

GEPULSEERDE RADIOFREQUENTIE

GEPULSEERDE RADIOFREQUENTIE

Veel hogere energievelden rond tip van de naald dan bij

conventionele radiofrequentie

Histologische veranderingen

Membraan

Subcellulaire veranderingen

Op afstand van minder dan 500µm destructie van

zenuwweefsel (hotflashes)

Veranderingen op niveau van actiepotentialen en

synaptische modificatie

Invloed op het opioïd systeem, noradrenerge en serotonine

pathways

Chronische radiculaire pijn

Yellow flags ? Advies pijnpsychologie

(sub)acute

component?

Transforaminele epidurale

infiltratie

Trial co-analgetica

TCA

anti-epileptica

Proefblok DRG

Behandeling DRG met pRF

Enkel chronisch

KINÉ/REVALIDATIE BIJ CHRONISCHE RADICULAIRE PIJN

Tonificatie-oefeningen bij parese

Indien patiënt gedeconditioneerd is algemene

reconditionering.

Activatie door graded activity

Voor pijnbestrijding kan TENS een hulpmiddel zijn.

CASUS 4

2012: Man, 57 jaar, sinds 10 jaar werkonbekwaam

Medische voorgeschiedenis: jicht, hypertensie, fusie anterieur en posterieur in 2002

Pijnanamnese: Lage rugpijn en uitstralende pijnklachten in linkerbeen (kriebelingen,

tintelingen)

Pijn straalt uit naar linker voet, Linkervoet voelt aan als betonnen blok

Voetzool is pijnlijk bij aanraken

‘s nachts: spiertrekkingen

Depressief, kan beperkingen niet aanvaarden.

VAS: 72 tot 97/100

Medicatie: Valtran Retard 3 X 100mg per dag

Allopurinol

Myolastan

Aerius

Atacand Plus

CASUS 4

Klinisch onderzoek: Lasègue is positief op 45°

MRI LWZ: Fusie ter hoogte van de lumbosacrale overgang

Discus bulging op L3-L4 en L4-L5

Aanwezigheid van yellow Flags: Advies pijnpsycholoog:

Rouwproces: kan beperkingen niet aanvaarden

Over grenzen gaan, gebrek aan inzicht hierin

Positief: voldoende relativeringsvermogen

Therapie:

Kiné / revalidatie: werd gestopt gaf meer pijn.

CASUS 4: VERVOLG THERAPIE

Medicamenteus: TCA: Amitriptylline: Gewichtstoename

Cymbalta ( mictiestoornissen)

Lyrica: Bijwerkingen

Proefblok DRG L5

Behandeling met gepulseerde radiofrequentie DRG

L5 Tijdelijke verbetering van de pijnklachten, maar recidief van de

pijnklachten na 12 weken.

Proeftherapie met

dorsale

strengstimulator

Pijnklachten zijn voor meer

dan 80% beter. Patiënt

voelt zich herboren.

Na goedkeuring definitieve

implantatie

Chronische radiculaire pijn

Yellow flags ? Advies pijnpsychologie

(sub)acute

component?

Transforaminele epidurale

infiltratie

Trial co-analgetica

TCA

anti-epileptica

Proefblok DRG

Behandeling DRG met pRF

Enkel chronisch

i.g.v. FBSS

Dorsale strengstimulator

RUGGENMERGSTIMULATOR

RUGGENMERGSTIMULATIE: WAT?

= Neuromodulatie

Electrode:

percutaan of chirurgisch

geplaatst

Verbonden met generator

Stroomstoten om pijnlijk

dermatoom te stimuleren

Veranderende

pijngeleiding induceren

RUGGENMERGSTIMULATIE

RUGGENMERGSTIMULATIE

Indicatie:

Na rugchirurgie

Chronische radiculaire pijnklachten

Neuropathische pijnklachten

Voorwaarden:

Na multidisciplinair overleg

Neurochirurg

Algoloog of neuroloog

Psychiater

Eerst proefperiode van 1 maand

DE POORTTHEORIE

T

+

-

SG

+-

+

A-beta vezel

C vezel/

Adelta

Thalamus

SPINALE EN SUPRASPINALE EFFECTEN

Door lokale veranderingen ter hoogte van het ruggenmerg wordt de neuronale transmissie beïnvloed.

Er kan ook een beïnvloeding zijn van de supraspinale neuronen.

transmissie en modulatie pijnsignaal

TRANSMITTER EFFECTEN

Elektrische stimulatie van het ruggenmerg

Effect op productie van neurotransmitters

•Geen verhoging van endorfines

•Verhoging van substance P en serotonine

•Verhoging van GABA

•Excitatoire aminozuren : vrijzetting neemt af

RUGGENMERGSTIMULATIE

Resultaten: Kumar(2008): DCS in combinatie met medicatie geeft beter effect dan enkel

medicatie. Betere pijnstilling

Betere functionaliteit

Patiënten zijn tevreden over de behandeling

Evidence based guidelines on neuropathic pain interventional treatments: Indien geen heelkunde meer mogelijk en indien meer conservatieve behandelingen falen dan is een trial met DCS aangewezen.

Mogelijke complicaties:

Bloeding

Infectie

Dislocatie

Dank voor uw aandacht!