Behandeling van chronische rugpijn

7 juni 2012 – Dr. Erwin Van DammeFysische Geneeskunde en Revalidatie

Multidisciplinaire RUGREVALIDATIE

Lage rugpijn

• Hoge incidentie – 80%• Meestal “spontaan” herstel 4 tot 6 weken

• Beperken activiteiten• Pijnmedicatie: paracetamol, nsaid,…

• Klein deel wordt chronisch• 10 tot 40 %• Belangrijke kost: werkverlet, medische kosten

Incidentie /herstel

NOTE. From "A New Clinical Model for the Treatment of Low-Back Pain," by G. Waddell, 1987, Spin, 12, p. 633. Copyright 1987

Chronisch versus acuut

Indeling rugklachten

• Acuut < 6 weken• Chronisch > 12 weken

ASPECIFIEK - SPECIFIEK

Indeling rugklachten

• 85% niet specifiek• Specifiek: discushernia, wervelcollaps, discitis, stress

fractuur, metastase, degeneratieve veranderingen…• Multifactorieel• Aandeel specifieke radiologische pathologie in klachten

vaak niet zeker

MRI

• 98 zonder rugklachten

• 52% bulging op minstens 1 niveau• 27% protrusie• 1% extrusie

• 37% abnormaliteiten op meer dan 1 niveau

• 8% facetpathologie

Evidence Based

Guidelines

European Guideline Acute LBP

• Summary of recommendations for diagnosis of acute non-specific low back pain:

• Case history and brief examination should be carried out • If history taking indicates possible serious spinal pathology or nerve root • syndrome, carry out more extensive physical examination including

neurological • screening when appropriate • Undertake diagnostic triage at the first assessment as basis for management • decisions • Be aware of psychosocial factors, and review them in detail if there is no • improvement • Diagnostic imaging tests (including X-rays, CT and MRI) are not routinely • indicated for non-specific low back pain • Reassess those patients who are not resolving within a few weeks after the

first • visit, or those who are following a worsening course

European Guideline Acute LBP

• Summary of recommendations for treatment of acute non-specific low back pain:

• Give adequate information and reassure the patient • Do not prescribe bed rest as a treatment • Advise patients to stay active and continue normal daily activities

including work if possible • Prescribe medication, if necessary for pain relief; preferably to be

taken at regular intervals; first choice paracetamol, second choice NSAIDs

• Consider adding a short course of muscle relaxants on its own or added to NSAIDs, if paracetamol or NSAIDs have failed to reduce pain

• Consider (referral for) spinal manipulation for patients who are failing to return to normal activities

• Multidisciplinary treatment programmes in occupational settings may be an option for workers with sub-acute low back pain and sick leave for more than 4 - 8 weeks

European Guideline Chronic LBP

• Summary of the concepts of diagnosis in chronic low back pain (CLBP) • Patient assessment • Physical examination and case history:

The use of diagnostic triage, to exclude specific spinal pathology and nerve root pain, and the assessment of prognostic factors (yellow flags) are recommended. We cannot recommend spinal palpatory tests, soft tissue tests and segmental range of motion or straight leg raising tests (Lasegue) in the diagnosis of non- specific CLBP.Imaging:We do not recommend radiographic imaging (plain radiography, CT or MRI), bone scanning, SPECT, discography or facet nerve blocks for the diagnosis of non-specific CLBP unless a specific cause is strongly suspected.MRI is the best imaging procedure for use in diagnosing patients with radicular symptoms, or for those in whom discitis or neoplasm is suspected. Plain radiography is recommended for the assessment of structural deformities. Electromyography:We cannot recommend electromyography for the diagnosis of non-specific CLBP .

• Prognostic factorsWe recommend the assessment of work related factors, psychosocial distress, depressive mood, severity of pain and functional impact, prior episodes of LBP, extreme symptom reporting and patient expectations in the assessment of patients with non-specific CLBP.

European Guideline Chronic LBP

• Summary of the concepts of treatment of chronic low back pain (CLBP) • Conservative treatments: • Cognitive behavioural therapy, supervised exercise therapy, brief educational interventions, and

multidisciplinary (bio-psycho-social) treatment can each be recommended for non-specific CLBP. Back schools (for short-term improvement), and short courses of manipulation/mobilisation can also be considered. The use of physical therapies (heat/cold, traction, laser, ultrasound, short wave, interferential, massage, corsets) cannot be recommended. We do not recommend TENS.

• Pharmacological treatments: The short term use of NSAIDs and weak opioids can be recommended for pain relief. Noradrenergic or noradrenergic- serotoninergic antidepressants, muscle relaxants and capsicum plasters can be considered for pain relief. We cannot recommend the use of Gabapentin.

• Invasive treatments:Acupuncture, epidural corticosteroids, intra-articular (facet) steroid injections, local facet nerve blocks, trigger point injections, botulinum toxin, radiofrequency facet denervation, intradiscal radiofrequency lesioning, intradiscal electrothermal therapy, radiofrequency lesioning of the dorsal root ganglion, and spinal cord stimulation cannot be recommended for non-specific CLBP. Intradiscal injections and prolotherapy are not recommended. Percutaneous electrical nerve stimulation (PENS) and neuroreflexotherapy can be considered where available. Surgery for non-specific CLBP cannot be recommended unless 2 years of all other recommended conservative treatments — including multidisciplinary approaches with combined programs of cognitive intervention and exercises — have failed, or such combined programs are not available, and only then in carefully selected patients with maximum 2-level degenerative disc disease.

SUBGROEPEN

Indeling aspecifieke chronische rugklachten

Patho-anatomisch model

• Intravertebrale discus, facetgewrichten, spondylolisthesis, foraminale of spinale stenose

• Ook in normale populatie• Niet altijd goede correlatie met pijn en beperking

Perifere pijngenerator model

• Anamnese, pijnlokalisatie, klinisch onderzoek, diagnostische blocks

• Studies• 45% discus• 20% facetgewrichten• 15% SIG

• Behandelingsmogelijkheden: blocks of denervatie pijnlijke structuur.

• Nadeel: • symptoombehandeling – geen behandeling onderliggende oorzaak

pijn• Vaak kortdurend resultaat

Neurofysiologisch model

• Veranderingen zenuwstelsel• Biochemisch / neuromodulatie• Perifeer/ medullair/ corticaal

• Centrale sensitisatie• Gevolg van aanhoudende perifere nociceptieve input• Beïnvloedbaar door frontale descenderende inhibitie of amplificatie

Psychosociaal model

• Onaangepaste coping strategieën:• Negatieve verwachtingen• Overdreven angst voor pijn• Bewegingsangst• Katastroferen• Hypervigilantie

• Sociale factoren• Vergoedingssysteem bij werkongeschiktheid• Conflicten op werk• Stress en spanning op werk en thuis• Culturele elementen –

Psychosociaal model yellow flags

• Yellow flags:• A negative attitude that back pain is harmful or potentially severely

disabling • Fear avoidance behaviour and reduced activity levels• An expectation that passive, rather than active, treatment will be

beneficial • A tendency to depression, low morale, and social withdrawal• Social or financial problems

• Oorzaak of gevolg• Steeds aanwezig – in minderheid dominant

Model mechanische belasting

• Zowel hoge load als lage load• Factoren:

• Langdurig in zelfde (laagbelaste) houding / herhaalde laagbelaste beweging

• Whole body vibration• Taken met hoge gewichtsbelasting: tillen, bukken.• Plotse of herhaalde beweging in sport

• Ergonomische factoren• Zithouding• Tiltechniek• Uitrusting• Werkomgeving

Model mechanische belasting

• Individuele fysische factoren:• Waar in ROM wordt spinale segment belast• Verminderde rompspier uithouding en kracht• Verminderde flexibiliteit• Verhoogde ligamentaire laxiteit• Verstoorde motorische controle houding en beweging• Antropometrische factoren (lichaamslengte,

beenlengteverschil, ...)

Motor control model

• Verstoorde beweging / verstoorde motorische controle• Vaak aanwezig• Variabel• Geen aanduiding van de oorzaak

• Secundair aan aanwezigheid pijn• Adaptief• Protectief

• Beïnvloedbaar door psychologische processen• Stress, angst, depressie, somatisatie,hysterie• Verbeteren motor controle en beweging lukt niet

• Gerichte fysiotherapeutische én cognitieve aanpak

Multidisciplinaire rugrevalidatie

Verschillende aanpak nodig

Rugrevalidatie

• Multidisciplinair programma• Specifiek RIZIV• Mogelijkheid tussenkomst FBZ

• SOFT rugrevalidatie• (Postoperatief programma)• (Graded Exposure)

Multidisciplinaire rugrevalidatie

Inhoud

• Intake - raadpleging• Evaluatie functioneel en psychosociaal, vragenlijsten,

ruggenmergbilan (Tampa, VAS, Roland Morris, Beck Depression)

• Behandeling: sessies 2 u, maximum 36 x• Training spiercontrole en houding (Genius, MTT, conditie, Red

Cord, grondoefeningen)• Motivatie, gedragstherapeutische benadering, pijncoaching,

relaxatie• Informatie en instructies over rug• Ergonomische analyse, instructies

• (Contacteren arbeidsgeneesheer)• Eindevaluatie, vragenlijsten, ruggenmergbilan en verslag

Wie

• RIZIV• Chronische aspecifieke cervicalgie of dorsolumbalgie optredend

sedert meer dan 6 weken• Binnen de 3 maand na corrigerende wervelzuilchirurgie

• Fonds voor Beroepsziekten:• Werknemer• Werkonbekwaam

• Minstens 1 maand, maximum 3 maand• Herval minstens 1 week, maximum 3 maand

• Binnen 3 maand na rugoperatie

• Verplaatsingsonkosten, aandeel patiënt, tussenkomst ergonomische analyse door werkgever

Gedragstherapeutisch

• Vanaf begin rugklachten• Actieve inbreng patiënt in herstel• Elke zorgverstrekker

• (Huisarts)• (Specialist)• Kinesist, ergotherapeut• Psycholoog

• Pijncoaching groepsgesprek – les

• Blijven motiveren

Motorische controle en beweging

• Neutrale houding• Diepe spiergroepen

• Diepe: multifidii, transversus abdominis, psoas, diafragma, bekkenbodem

• Controle segmentele positie en houding• Slow twitch, meer uithouding, minder snelheid en kracht, statische

taken• Kortere spieren

• Oppervlakkige spiergroepen• Erectores, rectus abdominis, obliquus externus en internus,..• Controle beweging, afremmen, • Fast twitch, minder uithouding, meer kracht en snelheid• Langere spieren

• Spieren ledematen• Mobiliteit

Evenwicht

• Herstel bevorderende factoren• Spierkracht• Uithouding• Coordinatie/ timing• Rust/ontspanning

• Belastende factoren• Niet aangepaste houding• Overmatig tillen• Overgewicht• Stress• Herhalingen

Ladder

Lichaamshouding

Musculus transversus abdominis

Musculus transversus abdominis

Tva contraction time in backpain versus non-back pain (kajakkers)

Mechanisch

Neutrale houding

Motorische controle en houding

Motorische controle Red Cord

Motorische controle - Genius

Motorische controle - Genius

Motorische Controle - MTT

Conditie

Inhoud revalidatieprogramma

• Testing functionele weerslag, depressie, bewegingsvrees (vragenlijsten) bij begin en einde van de behandeling

• Informeren van de patiënt over de mechanische factoren die de aantasting van het wervelzuilsegment bevorderen (anatomie,biomechanica, wervelzuilbelasting), de uitleg over de grondslagen van de rugondersteuning en de bespreking van de emotionele en psychologische factoren die de pijn kunnen onderhouden;

• De praktische vorming in rugsparende technieken (wervelzuilontlasting) met inbegrip van frequente beroepsbezigheden (tillen van zware lasten,enz.);

• Evaluatie werkpost (indien van toepassing) en informatie over houding en aanpassing werkomgeving

• Een geïndividualiseerde revalidatie met tenminste een houdingscorrectie,een analytische versteviging van de paravertebrale spieren, en rekoefeningen;

• Conditietraining

Inhoud revalidatieprogramma-aanvulling

• Informatie over revalidatieprogramma• Relaxatieoefeningen• Dieetadvies/dietiste• Pyschologische training

• Informatie over coping technieken

• Informatie over sport en rug/nekklachten

Resultaten

• Eerste reeks 37 patiënten• Evaluatieschalen begin en einde

• Rolland Morris – functionele activiteiten• Von Korff – Visuele pijnschaal• Tampa – schaal bewegingsvrees

• Op basis van eindevaluatie:• Werkhervatting

Von Korff - pijnschaal

Rolland Morris – functional disability

Tampa - bewegingsvrees

Werkhervatting

• Relatief belang radiografie• Vroegtijdig aandacht red flags • Vroegtijdig aandacht psychosociale factoren en yellow

flags• Geruststellen

• Aanmoedigen actief te blijven

• Indien klachten > 6 (12) weken rugrevalidatie• 36 sessies / 2 x per week / 4 à 5 maand