Chronische Schmerzen

Gute – „schlechte“ Therapieansätze

15.Juni 2007 9.45 – 10.45 Uhr

International Association for the Study of Pain

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache.“

Das Schmerz-Kontinuum

• Hat Schutzfunktion

• Gewöhnlich offenkundiger noxischer Insult

• Hat keine Schutzfunktion

• Schädigt Gesundheit und Funktion

Akuter Schmerz

Insult

Chronischer Schmerz

≥ 3–6 Monate

Nozizeptiv versus neuropathisch

NeuropathischerSchmerz

NozizeptiverSchmerz

Migräne

Der nozizeptive Schmerz: Symptome

•Klopfen•Stechen•Steifheit

Nozizeptiver SchmerzDurch eine inflammatorische oder nicht nichtinflammatorische Antwort auf einen

noxischen Stimulus verursachter Schmerz

Klinik: neuropathischer Schmerz

Beispiele• Diabetische periphere Neuropathie (DPN)• Postchirurgische/posttraumatische

Nervenschädigung • Postherpetische Neuralgie (PHN)• Lumbale Radikulopathie • Postapoplektische Schmerzen

Neuropathischer SchmerzDurch eine Primärläsion oder

Dysfunktion im Peripheren oder Zentralen Nervensystem ausgelöster

oder verursachter Schmerz

Schmerz Management

Chronische Schmerzen

• Gute – „schlechte“ Therapieansätze

• Referentin: Monika Jaquenod

• Institut für Anästhesiologie USZ

• Interdisziplinäre Schmerzsprechstunde

• - Tumorschmerzen

• - chronische Schmerzen ausg. Kopfweh

OPIOID-INTERAKTIONEN IM ZNS

Cholecystokinin (CCK): Antiopioidpeptid

CCK-Antagonist verstärkt antinociceptive Opioidwirkung

CCK-Antagonist hebt Toleranz auf

CCK-Antagonist verhindert Toleranz bei primärer Coadministration mit Opioid

Calcium/Calmodulin-abhängige Protein Kinase II:

Inhibitor KN93 hebt Toleranz im Mausmodell auf

Glutamat

Calciumkanalströme

Gamma-Aminobuttersäure (GABA):

Protein Kinase A hebt chronisch Morphin-induzierte GABAerg vermittelte Toleranz in Tiermodellen auf

Enkephaline

Konklusion: Analgetika-Toleranz durch Opiatgebrauch ist multifaktoriell

OPIOID-NEBENWIRKUNGEN

Opioid-induzierte Hyperalgesie/Allodynie:NMDA-Rezeptorantagonist S-Ketamin: hebt Hyperalgesie auf

Endokrine Konsequenzen (bei Langzeitapplikation intrathekal):Hypogonadotropher Hypogonadismus

Opioide und das Immunsystem:Morphin Buprenorphin

Vermindert zelluläre Immunität ja nein

Obstipation: Fentanyl TTS OxycodonWahrscheinlichkeit 1 7.33

OPOID TOLERANZ UND HYPERALGESIE

- Angeborene Toleranz: genetisch determiniert, bei erster Anwendung- Erworbene Toleranz:

- pharmakodynamisch- pharmakokinetisch- erlernt

1. Pharmakodynamische Toleranz:- Wirkung des Opoids auf die Rezeptordichte

auf die Sensitivität des Opoidrezeptors (Desensitization) via NMDA-Rezeptor

2. Pharmakokinetische Toleranz:- Wirkung des Organismus auf Distribution und Metabolismus des Opoids nach wiederholten Applikationen, resultierend in erniedrigten Blut- und Wirkort- spiegeln

am häufigsten via erhöhte metabolische Rate

3. Erlernte Toleranz: konditionierte oder assoziative Toleranz (Sedation, Obstipation: Minimierung!)

KLINISCHE KONSEQUENZEN VON OPIOID-INDUZIERTER HYPERALGESIE(OIH)UND ANTINOZIZEPTIVER TOLERANZ

Verminderte Opioid-Wirkung = pharmakologische Toleranz ?Vorausgesetzt fehlende KrankheitsprogressionResultiert in Dosiseskalation.

Opioidtoleranz kann erstes Zeichen einer OIH sein: verlangt nach Dosisreduktion!

Abgesehen von Toleranz gibt es zwei weitere Mechanismen für verminderte Analgesie:1. - Erhöhte Aktivität nozizeptiver Pathways1.1. Vermehrte Aktivierung peripherer Nozizeptoren durch:

a) mechanische Faktoren (z.B. Tumorwachstum)b) biochemische Veränderungen (z.B. Entzündung)c) periphere neuropathische Prozesse (z.B. Neurombildung)

1.2. Vermehrte Aktivierung zentraler nozizeptiver Pathwaysdurch zentral neuropathische Prozesse

2. - Psychologische Vorgänge2.1. Erhöhter psychologischer Distress: Angststörung, Depression2.2. Veränderter kognitiver Status resultierend in:

a) veränderter Schmerzperzeptionb) Delirium

2.3. Schmerzkonditionierung unabhängig vom Medikament

KLINISCHE KONSEQUENZEN (II)

Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH) vs. vorbestehende Schmerzen

- Schmerzlevel ?- Schmerzcharakter ?- Neurostatus: Quantitative sensorische Tests- Unterdosierung: Dosissteigerung- OIH: Dosiseskalation führt zu Schmerzzunahme

Verschiedene Opioide und OIH:

- z.B. Morphin vs. Methadon

Praktisches Vorgehen bei Patienten mit Schmerzzunahmeunter Opioidtherapie

Ausschluss von Krankheitsprogression und psychologischen ProzessenDanach DD. Toleranz – OIH

Pragmatische Dosissteigerung:a) Schmerzen bessern: Toleranz wahrscheinlichb) Schmerzen bleiben gleich oder werden schlechter: OIH wahrscheinlichFalls b) Dosisreduktion bzw. Entwöhnung indiziert

Alternative: Opioid-Rotation - Dosierung niedriger als Aequipotenz

Ferner:Einsatz adjuvanter Schmerzmedikation zur Minimierung der erforderlichen Opioiddosis, womit Risiko für Toleranz und OIHgesenkt wird!Berücksichtigung der Pat.anamnese: Früheres Ansprechen auf Opiode?

OPIOID-ASSOZIIERTE SYNDROME

Körperliche Abhängigkeit:= Entzugssyndromnach a) abruptem Absetzen

b) übermässiger Dosisreduktionc) Gabe eines Antagonisten

Entzugssymptome:Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, erhöhte Schmerzempfindlichkeit,Verlangen nach Opioid (craving), Nausea, Krämpfe, Myalgien,Dysphorie, Ängstlichkeit, SchlaflosigkeitEntzugserscheinungen:Schwitzen, Pilorektion, Tachykardie, Hypertension, Erbrechen, Diarrhoe,Mydriase, Gähnen, Fieber, Rhinorrhoe.

Sucht (Addiction):Verhaltensstörung mit zwanghaftem Gebrauch, Verlust der Selbstkontrolle,Sicherung des Nachschubs, hoher Rückfallgefahr nach Entzug.

Pseudosucht:Iatrogenes Syndrom von Verhaltensänderungen ähnlich der Sucht,jedoch hervorgerufen durch inadäquates Schmerzmanagement.