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CHU de Nantes
chu nantes 2
V1 accréditationV1 accréditationRapport Agence Nationale Accréditation et d’Évaluation en Santé/ANAES
septembre 2002
Réserve 1 Réserve 1 Renforcer le respect du droit à l’information des Renforcer le respect du droit à l’information des
patients et en assurer la traçabilité patients et en assurer la traçabilité
Recommandation 3 Recommandation 3 Renforcer et accélérer le plan d’action relatif au Renforcer et accélérer le plan d’action relatif au
dossier patient dossier patient
Recommandation 4Recommandation 4 Développer la culture de l’écrit au niveau de toutes les Développer la culture de l’écrit au niveau de toutes les
actions de coordination de la prise en charge du actions de coordination de la prise en charge du patientpatient
Contexte institutionnel et légalContexte institutionnel et légal
chu nantes 3
Certification avec suiviCertification avec suivi Assurer la prise en charge des Assurer la prise en charge des urgences urgences
vitalesvitales en secteur de santé mentale, SSR et SLD en secteur de santé mentale, SSR et SLD Garantir dans tous les services la conformité du Garantir dans tous les services la conformité du
circuitcircuit du du médicament médicament Rapport de suivi dans un délai de 12 mois Rapport de suivi dans un délai de 12 mois
Contexte institutionnel et légalContexte institutionnel et légal
V2 certification V2 certification Rapport Haute Autorité de Santé /H.A.S
novembre 2006
chu nantes 4
PoursuivrePoursuivre lala démarchedémarche d’amélioration ded’amélioration de
la qualité :la qualité : Assurer la traçabilité de la prescription des Assurer la traçabilité de la prescription des
contentionscontentions avec réévaluation régulière dans avec réévaluation régulière dans tous les services de court séjourtous les services de court séjour
Mettre en place une organisation permettant de Mettre en place une organisation permettant de déterminer et d’inscrire dans le dossier le déterminer et d’inscrire dans le dossier le projet de vie individuel projet de vie individuel
Contexte institutionnel et légalContexte institutionnel et légal
V2 certification V2 certification Rapport Haute Autorité de Santé /H.A.S
novembre 2006
chu nantes 5
PAQ- Accueil et Respect des Droits de la PAQ- Accueil et Respect des Droits de la
Personne Personne PAQ- Circuit du médicament PAQ- Circuit du médicament PAQ- Urgences vitalesPAQ- Urgences vitales PAQ- Gestion documentairePAQ- Gestion documentaire PAQ- Désinfection des dispositifs médicauxPAQ- Désinfection des dispositifs médicaux PAQ- Dossier patientPAQ- Dossier patient
Contexte institutionnel et légalContexte institutionnel et légal
Les Programmes Les Programmes d’Amélioration de la Qualité d’Amélioration de la Qualité
chu nantes 6
Le processus de soinLe processus de soin consiste consiste en la en la prise en charge du patientprise en charge du patient
par une par une équipe pluriprofessionnelleéquipe pluriprofessionnelle, , quelles que soient les circonstances de sa venuequelles que soient les circonstances de sa venue
L’accueilL’accueilLe diagnosticLe diagnostic
La prescriptionLa prescription La réalisation du soinLa réalisation du soin
La sortieLa sortie
Contexte institutionnel et légalContexte institutionnel et légal
Le projet de Soin Le projet de Soin
chu nantes 7
TRANSMISSIONS
CIBLEES
Synthèse de sortie
Diagrammes
Actions RésultatsSynthèse d'entrée Cibles
Données
Synthèses intermédiaires
ACCUEIL DIAGNOSTIC PRESCRIPTION REALISATION SORTIE DC
ETAPES DU
PROCESSUS
PROCESSUS DE SOIN
TRACABILITE
chu nantes 8
Décret n°2004-802 du 29/07/2004Décret n°2004-802 du 29/07/2004 Art 4311-3 (rôle propre infirmier)Art 4311-3 (rôle propre infirmier)
il est chargé de: «il est chargé de: « la conception, l’utilisation, la conception, l’utilisation,
et la gestion duet la gestion du dossier dossier de soinsde soins infirmiers infirmiers » »
Le Dossier PatientLe Dossier Patient Au CHU : validé par le CIM-DPAu CHU : validé par le CIM-DP Charte de gestion du Dossier PatientCharte de gestion du Dossier Patient
Contexte institutionnel et légalContexte institutionnel et légal
Le dossier de soins Le dossier de soins
chu nantes 9
chu nantes 10
• Dépôts des initiales Dépôts des initiales des auteursdes auteurs
• Recueil des données Recueil des données administrativesadministratives
• Transmissions des Transmissions des informations / Choix informations / Choix du patientdu patient
• Synthèse de soins Synthèse de soins (entrée – sortie)(entrée – sortie)
• Cible, Données, Cible, Données, Actions, Résultats Actions, Résultats
• Transmission par cibleTransmission par cible• DiagrammeDiagramme• Observation médicaleObservation médicale• PrescriptionPrescription• SurveillanceSurveillance• Feuilles de suivi Feuilles de suivi
Contexte institutionnel et légalContexte institutionnel et légal
Le dossier de soins Le dossier de soins
chu nantes 11
HL, HO, HDT psychiatrieHL, HO, HDT psychiatrie
Complété et édité via clinicom, renseigné par les bureaux des Complété et édité via clinicom, renseigné par les bureaux des admissions, données complétées au besoin dans l’unitéadmissions, données complétées au besoin dans l’unité
Parcours coordonnéParcours coordonné
Le nom est présent dans Le nom est présent dans
90% des séjours90% des séjours
72% des séjours
chu nantes 12
22% des dossiers
Feuille présente dans 80% des séjours Feuille présente dans 80% des séjours Désignation de la personne de confiance : Désignation de la personne de confiance : personne majeure (inadaptée pour mineurs)personne majeure (inadaptée pour mineurs) Personne à prévenir Personne à prévenir : peut être pré-renseignée : peut être pré-renseignée lors de l’admissionlors de l’admission
77% des dossiers
XX
chu nantes 13
Dupont Marie IDE MDU
Première initiale du Prénom suivi des deux premières initiales du Nom, si Première initiale du Prénom suivi des deux premières initiales du Nom, si doublon choisir d’autres initiales (ex : les deux du prénom…)doublon choisir d’autres initiales (ex : les deux du prénom…)
Chaque auteur est responsable de la conformité et de la Chaque auteur est responsable de la conformité et de la lisibilitélisibilité de son de son identificationidentification
Pas de ligne blanche, dépôt valable pour le séjour sur l’ensemble des unités Pas de ligne blanche, dépôt valable pour le séjour sur l’ensemble des unités (dans ce cas, changement étiquette UF)(dans ce cas, changement étiquette UF)
Présente dans 96% des séjoursPrésente dans 96% des séjours
chu nantes 14
ATTENTION aux abréviations équivoques
Le motif d’hospitalisation doit être écrit en toutes lettres
30% des dossiers
16% des dossiers
Couleur saumon
chu nantes 15
34% des dossiers
50% des dossiers
23% des dossiers
chu nantes 16
22/03/07 XYZ
13h00 ABC
Couleur bleue
chu nantes 17
ATTENTION: ATTENTION:
A n’utiliser que pour A n’utiliser que pour des situations complexes ou spécifiquesdes situations complexes ou spécifiques
nécessitant un suivinécessitant un suivi particulier particulier
Ce support intègre les écrits de tous les acteurs Ce support intègre les écrits de tous les acteurs intervenant sur la cible définieintervenant sur la cible définie
Couleur verte
chu nantes 18
DATESM S N M S N M S N M S N M S N M S N M S N
HYGIENE CORPORELLE / CONFORTToilette (Aide Complète/ Partielle / Surveillance)
Shampooing
Soins de bouche
Soins locaux (Oreilles , Yeux, Nez)
Aide à l'habillage
Toucher / Massage
Surveillance du sommeil
Autres soins locaux
ALIMENTATIONAide au repas (Complète / Partielle / Surv.)
Collation
Apport hydrique
Sonde d'alimentation*
ELIMINATIONChange / Etui pénien
Installation (Lit / WC / Montauban)
Sonde à demeure*
Sondages intermittents
INITIALES
/ / / / / / / / / / / / / /
ETIQUETTE PATIENT
DIAGRAMME DE SOINS
ETIQUETTE UF
Définition Définition : C’est un tableau de bord qui permet: C’est un tableau de bord qui permet d’enregistrer d’enregistrer chronologiquement la dispensation au patient des soins chronologiquement la dispensation au patient des soins
répétitifs (CHU 2004)répétitifs (CHU 2004)
Unicité du diagramme IDE - AS
chu nantes 19
Feuilles Feuilles observatobservation médicale ion médicale initiale et synthèseinitiale et synthèse
chu nantes 20
Trois feuilles de surveillanceTrois feuilles de surveillance Feuilles de suivi hydrique, alimentaireFeuilles de suivi hydrique, alimentaire Feuille de prescription médicale Feuille de prescription médicale FPMFPM (examen) (examen) Feuille de prescription et d’administration Feuille de prescription et d’administration
médicamenteuse : médicamenteuse : FPAM FPAM sur 48 heures, 7 jours sur 48 heures, 7 jours et 25 jourset 25 jours Autres supports spécifiques : consultation d’annonce et Autres supports spécifiques : consultation d’annonce et
plan cancerplan cancer Dossier de soins « hôpital de jour » en cours de validationDossier de soins « hôpital de jour » en cours de validation
Contexte institutionnel et légalContexte institutionnel et légal
Le dossier de soins Le dossier de soins
chu nantes 21
chu nantes 22
chu nantes 23
Initiales
SURVEILLANCE SPECIFIQUE
ConscienceDiurése
DATE :
EVA FR SaO² O²Heures Pouls TA Temp
FEUILLE DE SURVEILLANCE RAPPROCHEE
ETIQUETTE UFETIQUETTE PATIENT
chu nantes 24
0 1/2 1 0 1/2 1 0 1/2 1 0 1/2 1 0 1/2 1 0 1/2 1 0 1/2 1Café, thé (bol)Chocolat en poudreLait (bol)LaitageCéréales, bouilliePain, biscottes*Beurre, margarine*ConfitureFruit / jus de fruitSucre*
10h
EntréeViande, poisson, œufsLégumes vertsFéculents FromageLaitageCéréales au laitFruit, compotePatisserie, biscuitPain, biscottes*Beurre, margarine*Sucre*
Compléments:
16h
PotageViande, poisson, œufsLégumes vertsFéculents FromageLaitageCéréales au laitFruit, compotePatisserie, biscuitPain, biscottes*Beurre, margarine*Sucre*
Compléments:
___/___/___ ___/___/______/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___Dates
Déjeu
ner
Quantités
Petit d
éjeu
ner ___/___/___
INITIALES
INITIALES
INITIALES
INITIALES
Din
er
INITIALES
ETIQUETTE PATIENT
SUIVI ALIMENTAIRE
ETIQUETTE UF
chu nantes 25
DATES
Quantité prévue
HeuresQuantité donnée
Quantité bue
initi
ales Quantité
donnéeQuantité
bue
initi
ales Quantité
donnéeQuantité
bue
initi
ales Quantité
donnéeQuantité
bue
initi
ales Quantité
donnéeQuantité
bue
initi
ales Quantité
donnéeQuantité
bue
initi
ales Quantité
donnéeQuantité
bue
initi
ales
Après minuit
Petit déjeuner
Début de matinée
Collation 10h
Fin de matinée
Déjeuner
Début d'après-midi
Collation 16h
Fin d'après-midi
Diner
Avant minuit
TOTAL DES 24 HEURES
____ / ____ / ____ ____ / ____ / ____ ____ / ____ / ____ ____ / ____ / ____ ____ / ____ / ____ ____ / ____ / ____ ____ / ____ / ____
ETIQUETTE PATIENT
SUIVI DES APPORTS LIQUIDIENS PER OS
ETIQUETTE UF
chu nantes 26
7 jours
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
8
10
12
14
16
18
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22
24
2
4
6
8
10
12
14
16
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22
24
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4
6
8
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12
14
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18
20
22
24
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
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4
2
4
6
8
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14
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4
6
8
10
12
14
16
18
20
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4
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8
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4
6
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6
8
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2
4
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8
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4
2
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6
8
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14
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24
2
4
6
8
10
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18
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2
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8
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24
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8
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16
18
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4
2
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24
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22
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22
24
2
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8
10
12
14
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18
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22
24
2
4
6
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12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
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10
12
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16
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22
24
2
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12
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24
2
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2
4
NOMInitiales
Signature
Date: Date: Date:J J J JDate: Date: J
InitialesNOM Initiales
Signature
Date:NOM DU PRODUIT
Initiales
Signature
NOM
Signature
NOM
Signature
NOM Initiales
ETIQUETTE PATIENT
FEUILLE DE PRESCRIPTION ET D'ADMINISTRATION MEDICAMENTEUSE
chu nantes 27
Contexte institutionnel et légalContexte institutionnel et légal
La traçabilité des écritsLa traçabilité des écrits
Les critères de qualitéLes critères de qualité LisiblesLisibles
IndélébilesIndélébiles Sans abréviationSans abréviation
Les informationsLes informations centrées sur le patientcentrées sur le patient Pertinentes, nécessaires, utilesPertinentes, nécessaires, utiles
Sans jugement de valeurSans jugement de valeur
Respectueuses de la confidentialitéRespectueuses de la confidentialité
chu nantes 28
Les écrits assurent Les écrits assurent la continuité de la prise en
charge
Ils permettent de tracer Ils permettent de tracer l’efficacité des soins coordonnés
Contexte institutionnel et légalContexte institutionnel et légal
La traçabilité des écritsLa traçabilité des écrits
Ce qui n’a pas été écrit est censé ne pas avoir été fait
chu nantes 29
« Toute personne a le droit d’être
informée sur son état de santé » loi du
04/03/02
Ce devoir nous incombe, à nous, professionnels de
santé, dans le cadre de nos compétences
Nous nous devons de la tracer dans le dossier du patient et d’évaluer sa compréhension
Contexte institutionnel et légalContexte institutionnel et légal
Traçabilité de l’information Traçabilité de l’information délivrée délivrée
chu nantes 30
Loi du 04 mars 2002Loi du 04 mars 2002
relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
Décret d’application du 29 avril 2002Décret d’application du 29 avril 2002 Loi du 22 avril 2005Loi du 22 avril 2005
relative aux droits des malades et à la fin de vie
Contexte institutionnel et légalContexte institutionnel et légal
Droits des maladesDroits des malades
chu nantes 31
AuditsAudits 2003: 73% des unités pratiquaient les : 73% des unités pratiquaient les
transmissions ciblées (69 unités auditées soit 345 transmissions ciblées (69 unités auditées soit 345 dossiers) dossiers) RRésultats inégaux
2005: 92 unités auditées soit 460 dossiers: 92 unités auditées soit 460 dossiers RRésultats en nette progression 14 unités ont un niveau très satisfaisant (qualitatif)
2006: audit dossier patient avant la V2: audit dossier patient avant la V2
2007: Indice de Performance et d’Amélioration de : Indice de Performance et d’Amélioration de la Qualité Hospitalière IPAQHla Qualité Hospitalière IPAQH
2008: 116 unités seront auditées soit 560 : 116 unités seront auditées soit 560 dossiersdossiers
Contexte institutionnel et légalContexte institutionnel et légal
chu nantes 32
Diaporama extrait du travail Diaporama extrait du travail
de la cellule de formateurs internes de la cellule de formateurs internes
(novembre 2007)(novembre 2007)
Myriam BrissonMyriam Brisson
Gaëlle Le dréauGaëlle Le dréau
