CIAIAC - mitma.es · FCTM Manual de instrucción de la tripulación de vuelo («Flight Crew Training Manual») FIZ Zona de información de vuelo FOM Ministerio de Fomento ft Pie(s)

COMISIÓN DEINVESTIGACIÓNDE ACCIDENTESE INCIDENTES DEAVIACIÓN CIVIL

CIAIACCIAIAC

BoletínInformativo

1/2015

BOLETÍN INFORMATIVO1/2015

COMISIÓN DE INVESTIGACIÓNDE ACCIDENTES E INCIDENTESDE AVIACIÓN CIVIL

SUBSECRETARÍA

Edita: CentrodePublicaciones SecretaríaGeneralTécnica MinisteriodeFomento©

NIPO:161-15-013-1Depósitolegal:M.14.066-2002Diseñoymaquetación:Phoenixcomunicacióngráfica,S.L.

COMISIÓNDEINVESTIGACIÓNDEACCIDENTESEINCIDENTESDEAVIACIÓNCIVIL

Tel.:+34915978963 E-mail:[email protected] C/Fruela,6Fax:+34914635535 http://www.ciaiac.es 28011Madrid (España)

A d v e r t e n c i a

Elpresente Informeesundocumento técnicoque reflejaelpuntode vistadelaComisióndeInvestigacióndeAccidenteseIncidentesdeAviaciónCivilen relacióncon lascircunstanciasenqueseprodujoeleventoobjetode lainvestigación,consuscausasprobablesyconsusconsecuencias.

Deconformidadcon loseñaladoenelart.5.4.1delAnexo13alConveniode Aviación Civil Internacional; y según lo dispuesto en los arts. 5.5 delReglamento (UE) n.° 996/2010, del Parlamento Europeo y del Consejo, de20deoctubrede2010;elart.15delaLey21/2003,deSeguridadAérea;ylos arts. 1, 4 y 21.2 del R.D. 389/1998, esta investigación tiene carácterexclusivamente técnico y se realiza con la finalidad de prevenir futurosaccidentese incidentesdeaviaciónmediante laformulación,siprocede,derecomendacionesqueeviten su repetición.No sedirigea ladeterminaciónni al establecimiento de culpa o responsabilidad alguna, ni prejuzga ladecisión que se pueda tomar en el ámbito judicial. Por consiguiente, y deacuerdo con las normas señaladas anteriormente la investigación ha sidoefectuadaatravésdeprocedimientosquenonecesariamentesesometenalasgarantíasyderechosporlosquedebenregirselaspruebasenunprocesojudicial.

Consecuentemente, el uso que se haga de este Informe para cualquierpropósitodistintoaldelaprevencióndefuturosaccidentespuedederivarenconclusioneseinterpretacioneserróneas.

Boletín informativo 1/2015

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Í n d i c e

ABREVIATUTAS................................................................................................................................................. vi

RELACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES

Referencia Fecha Matrícula Aeronave Lugar del suceso

(*)

IN-038/2012

ULM-A-010/2013

IN-040/2013

A-001/2014

ULM-A-002/2014

ULM-A-008/2014

ULM-IN-017/2014

06-10-2012

05-09-2013

27-10-2013

09-01-2014

09-03-2014

05-05-2014

15-06-2014

EC-JQQEC-JHP

EC-KLI

CS-TMUN111HY

EC-IGH

66PT

25YD

EC-ZOY

Airbus330-203Airbus330-343

TecnamP-92-ECHO-S

Beechcraft1900DRockwellCommander

RobinsonR44Clipper

FlySynthesisStorchII

Alisport,Silent2

ZH-XL

AeropuertodeMadrid-Barajas(LEMD)..

CampodevuelosdeMarugán..............(Segovia)

AeropuertodeMálaga.........................

HelipuertoTeresaVilá,Ullastrell............(Barcelona)

TérminomunicipaldeDas(Girona).......

ParqueNaturaldelAltoPirineo(Lleida)..

AeropuertodeBurgos..........................

1

37

45

57

69

79

87

ADDENDA......................................................................................................................................................... 101

(*) VersióndisponibleeninglésenlaAdendadeesteBoletín(English version available in the Addenda to this Bulletin)

Esta publicación se encuentra en Internet en la siguiente dirección:

http://www.ciaiac.es


vi

A b r e v i a t u r a s

00º Grado(s)00ºC GradoscentígradosA-SMGCS SistemaavanzadodeguíaycontroldelmovimientoensuperficieAC CorrientealternaADI Habilitacióndeaeródromoinstrumental(«AerodromeInstrumentrating»)AEMET AgenciaEspañoladeMeteorologíaAENA AeropuertosEspañolesyNavegaciónAéreaAESA AgenciaEstataldeSeguridadAéreaAFIS Serviciodeinformacióndevuelodeaeródromo(«AerodromeFlightInformationService»)AFISO OperadordelserviciodeinformacióndevuelodeaeródromoAGL Sobreelniveldelsuelo(«AboveGroundLevel»)AIP Publicacióndeinformaciónaeronáutica(«Aeronautical InformationPublication»)AIR Controlaéreo(«AirControlrating»)AIS ServiciodeInformaciónAeronáutica(«Airport InformationService»)AMM Manualdemantenimientodelaaeronave(«AircraftMaintenanceManual»)AMSL SobreelnivelmediodelmarAPP Oficinadecontroldeaproximación(«ApproachControlOffice»)APS ControldevigilanciadeaproximaciónARO Oficinadenotificacióndelosserviciosdetránsitoaéreo(«AirTrafficServicesReportingOffice»)ARP Puntodereferenciadelaeródromo(«AerodromeReferencePoint»)ATC Controldetránsitoaéreo(«AirTrafficControl»)ATCO ControladordetráficoaéreoATIS Servicioautomáticodeinformaciónterminal(«AutomaticTerminal InformationService»)ATM AdministracióndelTránsitoAéreo(«AirTrafficManagement»)ATPL PilotodetransportedelíneaaéreaATPL(A) Pilotodetransportedelíneaaéreadeavión(«AirlineTransportPilotLicense(Aircraft)»)ATRATS Serviciodetráficoaéreo(«AirTrafficService»)ATZ Zonadetráficoaéreo(«AirTrafficZone»)BHP Potenciaalfreno(«BrakeHorsepower»)CATCL LicenciacomunitariadecontroladordetránsitoaéreoCAVOK Visibilidad,nubesycondicionesmeteorológicasactualesmejoresquelosvaloresocondiciones

prescritos(«CeilingandVisibilityOK»)CGA CentrodeGestiónAeroportuariacm Centímetro(s)cm3 Centímetro(s)cúbicosCPL(A) Licenciadepilotocomercialdeavión(«CommercialPilotLicense(Aircraft)»)CTA Áreadecontrol(«ControlArea»)CTR ZonadecontrolaéreoCV CaballodevaporCVR Registradordevocesencabina(«CockpitVoiceRecorder»)DC CorrientecontinuaE EsteFATO ÁreadeaproximaciónfinalydedespegueFCTM Manualdeinstruccióndelatripulacióndevuelo(«FlightCrewTrainingManual»)FIZ ZonadeinformacióndevueloFOM MinisteriodeFomentoft Pie(s)ft/min PiesporminutoGMC Controldemovimientoentierra(«GroundMovementControl»)GMSGPS Sistemadeposicionamientoglobal(«GlobalPositioningSystem»)h Hora(s)Hg MercurioHP Caballo(s)devapor(«HorsePower»)


vii


hPa Hectopascal(es)IFR Reglasdevueloinstrumental(«InstrumentFlightRules»)in Pulgada(s)IR Habilitacióndevueloinstrumental(«InstrumentalRating»)KIAS Velocidadanemométricaindicadaennudos(«IndicatedAirspeed(knots)»)kg Kilogramo(s)km Kilómetro(s)km/h Kilómetrosporhorakt Nudo(s)l Litro(s)lb Libra(s)LCL Puestodecontrol(«Controller’spostatcontrolroom»)LEAX CódigoOACIparaelaeródromodeLaAxarquíaLEMD CódigoOACIparaelaeropuertodeMadrid-BarajasLEMG CódigoOACIparaelaeropuertodeMálagaLESO CódigoOACIparaelaeropuertodeSanSebastiánLPPT CódigoOACIparaelaeropuertodeLisboa(Portugal)m Metro(s)mb Milibar(es)ME HabilitaciónparaaviónmultimotorMETAR Informemeteorológicodeaeropuertomg/l Miligramos/litroMHz Megahertzio(s)mm Milímetro(s)MTOW Pesomáximoautorizadoaldespegue(«MaximumTakeOffWeight»)N NorteND Pantalladenavegación(«NavigationDisplay»)NE NoresteNM Milla(s)naútica(s)NOTAM Avisodistribuidopormediosdetelecomunicacionesquecontieneinformaciónrelativaal

establecimiento,condiciónomodificacióndecualquier instalaciónaeronaútica,servicio,procedimientoopeligro,cuyoconocimientooportunoesesencialparaelpersonalencargadodelasoperacionesdevuelo

OACI OrganizacióndeAviaciónCivil InternacionalOJTI Instructorenelpuestodetrabajo(«OntheJobTrainingInstructor»)OPS RequisitosdeoperaciónP/N Númerodeparte(«PartNumber»)PFD Pantallaprincipaldevuelo(«PrimaryFlightDisplay»)PPL(A) Licenciadepilotoprivadodeavión(«PrivatePilotLicence(Airplane)»)PPL(H) Licenciadepilotoprivadodehelicóptero(«PrivatePilotLicence(Helicopter)»)QMS ProlongacióndelejedepistaQNH Ajustedelaescaladepresiónparahacerqueelaltímetromarquelaalturadelaeropuertosobreel

niveldelmarenelaterrizajeyeneldespegue(«AtmosphericPressure(Q)atNauticalHeight»)RAD Habilitaciónradar(«Radarcontrolrating»)RCA ReglamentodeCirculaciónAérearpm RevolucionesporminutoS/N Númerodeserie(«SerialNumber»)SAR ServiciodebúsquedaysalvamentoSDP ServiciodeDireccióndePlataformaSOP Procedimientosoperacionalesestándar(«StandardOperatingProcedures»)SSFDR Registradordeestadosólido(«SolidStateFlightDataRecorder»)SW SuroesteTA Avisodetránsito(«TrafficAdvisory»)TCAS Sistemadealertadetráficoyprevencióndecolisiones(«TrafficCollisionAvoidanceSystem»)TELOF Áreadetomadecontactoydeelevacióninicial


viii


TMA Áreadegestióndetráfico(«TrafficManagementArea»)TOAM TécnicodeoperacioneseneláreademovimientoTULM LicenciadepilotodeULM(«ULMPilot»)TWR TorredecontroldeaeródromoULM AeronaveultraligeraUTC TiempouniversalcoordinadoVFR Reglasdevuelovisual(«VisualFlightRules»)W Oeste

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INFORME TÉCNICO IN-038/2012

RESUMEN DE DATOS

LOCALIZACIÓN

Fechayhora Sábado, 6 de octubre de 2012; 15:35 h local

Lugar Aeropuerto de Madrid-Barajas (LEMD)

AERONAVES

Matrícula EC-JQQ EC-JHP

Tipoymodelo AIRBUS 330-203 AIRBUS 330-343

Explotador Air Europa Orbest

Motores

Tipoymodelo GE CF6-80E1A3 RR TRENT 772B-60

Número 2 2

TRIPULACIÓN

Piloto Copiloto Piloto Copiloto

Edad 55 años 39 años 62 años 30 años

Licencia ATPL(A) ATPL(A) ATPL(A) ATPL(A)

Totalhorasdevuelo 17.849 h 8.645 h 23.595 h 4.200 h

Horasdevueloeneltipo 3.338 h 3.235 h 6.375 h 2.593 h

LESIONES Muertos Graves Leves/ilesos Muertos Graves Leves/ilesos

Tripulación 10 11

Pasajeros 297 384

Otraspersonas

DAÑOS

Aeronave Menores Menores

Otrosdaños Ninguno Ninguno

DATOS DEL VUELO

TipodeoperaciónTransporte aéreo comercial – Regular – Internacional – Pasajeros

Transporte aéreo comercial – Regular – Internacional – Pasajeros

Fasedelvuelo Remolque Rodaje hacia pista

INFORME

Fechadeaprobación 17 de diciembre de 2014

Informe técnico IN-038/2012 Boletín informativo 1/2015

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1. INFORMACION FACTUAL

1.1. Antecedentes del vuelo

El sábadodía6deoctubrede2012a las15:35hora local1, en laplataforma surdelaeropuerto de Madrid-Barajas, la aeronave Airbus A-330-203, matrícula EC-JQQ eindicativoAEA071,condestinoprevistoCaracasyoperadaporlacompañíaAirEuropa,inicióelretrocesodesdelaposicióndeaparcamientoT3delaTerminal1.

El aeropuerto operaba en configuración sur y el Servicio de Dirección de Plataforma(SDP)habíatransmitidounainstruccióncondicionalpermitiendoalatripulaciónejecutarla maniobra de retroceso aproando al norte cuando quedase libre de otra aeronaveA-330quelepasaríapordetrás.Unproblemaenlossistemasdecomunicaciónimpidióque el comandante estableciera contacto por línea caliente con la coordinadora delvuelo,por loqueutilizaronseñalesvisualescomocanaldecomunicación.A lospocossegundos del inicio de la maniobra, al detectar la aparición de una aeronave A-330rodandopordetrás,porlacalleI7ensentidonorte,eloperadordeltractorderemolquedetuvoel retrocesoconelobjetodeevitarobstaculizara laaeronavequeprocedíaenmaniobraderodaje.

La aeronave en rodaje, Airbus A-330-343 de matrícula EC-JHP e indicativo IWD9803,condestinoCancúnyoperadaporlacompañíaOrbest(antiguaIberworld),continuósuinstrucción de rodaje por I-7 (calle de rodaje que se desarrolla por detrás de losestacionamientosT1aT8delaTerminal1depasajeros),sinapreciarlamaniobradelaaeronaveen retroceso,ygolpeóconsualetadepuntadeplano («winglet») izquierdaelconodecolayeltimóndeprofundidadderechodelaaeronavedetenida.

Figura 1. AeronaveEC-JQQdeAirEuropa

1 Lareferenciahorariautilizadaenesteinformeeslahoralocal.ParaobtenerlahoraUTChayquerestardoshorasalahoralocal.

Boletín informativo 1/2015 Informe técnico IN-038/2012

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Figura 2. AeronaveEC-JHPdeOrbest

Al recibirnotificaciónelSDP,porpartede laaeronavedeOrbest,dehabernotadounmovimientoextrañoquesospechabasepodíahaberproducidoporhaberpisadoalgúnobjeto,envióalTOAM2parareconocer lazonay,asolicitudde latripulación,verificarqueeltrendeaterrizajenotuvieraningúndaño.

El TOAM confirmó que había una pieza de metal en el suelo, que correspondía a laaletadepuntadeplano(winglet)izquierdodelOrbest,desprendidodebidoaungolpeconlaaeronavedeAirEuropaquehabíainiciadoelretroceso.

Ambas aeronaves sufrieron daños que les obligaron a quedarse en tierra para sureparaciónprovocandoretrasoensusvuelos.

1.2. Lesiones personales

Nohuboningúnheridoentrelospasajerosolastripulacionesdelasaeronaves.

1.3. Daños a la aeronave

LaaeronavedematrículaEC-JQQsufriódañosqueexigieronlasustitucióndeltimóndeprofundidadderechoysusdosservo-actuadoressegún las instruccionesexpedidasporelfabricante(AMM27-34-41-000-001).

Enconcretoenlainspecciónsedetectaronlossiguientesdaños:

• Partesuperiordeltimóndeprofundidadderechogrietade450mmdelongitud.

2 TOAMTécnicodeOperacionesenelÁreadeMovimiento.


4

Figura 3. DañosentimóndeprofundidadEC-JQQ

• Parteinferiordeltimóndeprofundidadderechogrietade1.050mmdelongitud.• Bordedesalidadeltimóndeprofundidadderechoconpérdidadematerialalolargo

de540mm.

La aeronave de matrícula EC-JHP sufrió la rotura de la parte terminal de la aleta depunta de plano («winglet») izquierdo. Tras una evaluación de daños se determinó lainexistencia de daños en las estructuras que sujetan dicho elemento aerodinámico alcajón del ala. Se estimó, por tanto, que la aeronave podía ser puesta en serviciorápidamentedesmontandoestaestructura,yaquelaListaMaestradeDesviacióndelaConfiguración de Airbus (MCDL- 57-02) permite la operación sin ella, teniendo encuenta una penalización de consumo y una limitación de performance en despegue,rutayaproximación.

El fabricante Airbus estimó a la compañía Orbest una demora de cinco días parala obtención de una estructura nueva que hubo de ser sacada de la cadena deproducción.


5

Figura 4. Dañosenel«winglet»EC-JHP

1.4. Otros daños

Noseprodujerondañosadicionalesaloscomentados.

1.5. Información sobre el personal

1.5.1. Tripulación EC-JQQ

ElcomandantedelaaeronavedeAirEuropa,teníalicenciadeATPL,habilitacionesIRyA330ycertificadomédicoclase1envigor.

Tenía una experiencia de17.800hde vuelo, de las cuales 3.300 eran comopiloto almandoenestetipodeaeronave.

Asimismo, el copiloto tenía licencia de ATPL, habilitaciones IR y A330 y certificadomédicoclase1envigor.


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Suexperienciaenvueloerade8.600hdelasque3.200habíansidorealizadasenestetipodeaeronave.

Tantoelcomandantecomoelcopilotocumplíanconlanormativaenrelaciónatiemposdetrabajoydescanso.Habíaniniciadosuactividaddevueloesemismodíaalas13:45horaslocales.

1.5.2. Tripulación EC-JHP

ElcomandantedelaaeronavedeOrbest,teníalicenciadeATPL,habilitacionesIR,A320yA330,asícomocertificadomédicoclase1envigor.

Mostrabaunaexperienciade23.500hdevuelo,habiendorealizado6.300enelA330.

ElcopilototambiénteníalicenciadeATPL,habilitacionesIR,A320yA330,ycertificadomédicoclase1envigor.

Tenía4.200hdevuelodelasque2.600habíansidorealizadasenA330.

Tanto el comandante como el copiloto cumplían con los tiempos estipulados por lavigentenormativarespectoatrabajoydescanso.Habíaniniciadosuactividaddevueloesedíaalas13:25horaslocales.

1.5.3. Operadores SDP

LadependenciaSDPestabadotadaconcuatrooperadores,dosdeellosdeservicioenelmomentodel suceso y los otros dosdedescanso. La configuraciónoperativade latorre,debidoalabajadensidaddetráficoera:

• Las áreas de responsabilidad sur-sur y sur-norte combinadas en una única posición,conunoperadorenfrecuencia.

• Unsegundooperadorejerciendolasfuncionesdecoordinador.

Los otros dos operadores estaban presentes en la torre, sin tener ninguna funciónasignada,yaqueseencontrabanenelperiododedescanso.

Mientrasqueeloperadoren frecuencia llevaba las comunicacionesy seencargabadegestionar los movimientos en plataforma prestando servicio desde posición única, lafunción de la coordinadora consistía en auxiliar en cuanto a comunicaciones ycoordinaciónconotrasdependencias.EloperadorenfrecuenciateníaexperienciapreviacomooperadorAFISenBurgos,yeloperadorqueejercíadecoordinadorteníaexperienciaen La Gomera y El Hierro como AFISO, además de experiencia como ATCO en ésteúltimo.CumplíanlaregulacióndetrabajoydescansoestablecidaenelManualdelSDP.Habíaniniciadosuactividadalas14:00horaslocales.


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1.5.4. Personal de apoyo en tierra de Air Europa

LacoordinadorateníauncontratoeventualconlaempresadeasistenciaalasaeronavesGroundforcequecompaginabacontrabajodecoordinaciónenlacompañíaIberia.Iniciósuactividadcomocoordinadoraen2009peroenGroundforceestabaempleadadesdeelmesdemayode2012.

Eloperariodelremolquellevabatrabajando11añosenlacompañíaAirEuropaconuncontratofijocomooperariodevehículosenplataforma,obtuvoelPermisodeConducciónenPlataformaenmarzodelaño2002,manteniéndoloenvigordesdeentonces.

1.6. Dimensiones de la aeronave A330

SegúnlainformaciónpresentadaporAirbusenelManualdeOperacióndelatripulacióndevuelolasdimensionesdelA330sonlassiguientes:


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ElAIPEspaña(AD2-LEMD19),encuantoa limitacionesderodajeenelaeropuertodeBarajas,presentaunaclasificacióndelasaeronavesportiposcoincidenteconlasclavesdereferenciaincluidasenelcapítulo1delaOrdenFOM2086/11sobreNormasTécnicasdeDiseñoyOperacióndeaeródromosdeusopúblico.AésterespectoelAirbus330seencuentra dentro del tipo E que agrupa a todas aquellas aeronaves de envergaduraigualosuperiora52meinferiora65m.

1.7. Información meteorológica

Lascondicionesmeteorológicaspresentesenelmomentodelincidentesereflejanenlasiguienteinformación:

SA 06/10/201212:30-> METARLEMD061230Z24008G20KT180V290CAVOK24/11Q1021NOSIG=

SA 06/10/201213:00-> METARLEMD061300Z23009KT200V260CAVOK24/12Q1021NOSIG=

SA 06/10/201213:30-> METARLEMD061330Z22008G23KT190V2509999FEW04524/12Q1021NOSIG=

SA 06/10/201214:00-> METARLEMD061400Z22009KT180V2509999FEW04524/12Q1021NOSIG=

SA 06/10/201214:30-> METARLEMD061430Z24010G21KT190V2809999FEW04524/12Q1021NOSIG=

Enel informeMETARemitidopor laoficinameteorológicadel aeropuertoa las13:30UTCsedescribenlascondicionesexistentescomodevientosmediosde8ktconráfagasde 23 de dirección variable, visibilidad de más de 10 Km, nubosidad escasa, unatemperaturade24°Cyunapresiónatmosféricade1.021mb.

Asimismo la información ATIS «H» de las 13:05 escuchada por las tripulaciones dabaunainformacióncoincidenteconelMETARconfirmandoquelaspistasenservicioparasalidaseranlas14Ly14R.

«This isBarajasATISinformation“H”attime1305Departurerunway14L&14RArrivalrunway18R,TL140.ApronmanagementserviceT123and4.Thisisnotatrafficservice.Wind200/9,variablebetween150and250,CAVOK,temperature24,dewpoint12,QNH1021.»

1.8. Comunicaciones

SegúnlasgrabacionespresentadasporelSDP(ServiciodeDireccióndePlataforma) lascomunicacionesrealizadasentreestadependenciaylasaeronavesimplicadasfueronlassiguientes:


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15:26:33 IBW MadridbuenastardesIBW9803

15:26:36 SDP IBW9803muybuenasadelante

15:26:39 IBW Enel73estamoslistospuestaenmarchayretroceso.

15:26:42 SDP IBW9803retrocesoaprobadoaproandoalSur.

15:26:47 IBW Retrocesoaprobadoenel73alSurIBW9803

15:27:17 IBW MadridIBW9803

15:27:29 SDP IBW9803adelante.

15:27:30 IBW Sí,¿nosconfirmaretrocesoalSur?¿QueseráparasalirporC4?

15:27:33 SDP IBW9803seríaparaabandonarporC3.SiloprefierepuedehacerloalNortesobreC3

15:27:44 IBW AlNortesobreC3IBW9803

15:32:59 IBW MadridIBW9803estamoslistosrodar

15:33:02 SDP IBW9803ruedeA10-2víainterior,puerta1yAlfa.

15:33:10 IBW RodamosaA10-2víainteriorpuerta1yAlfaIBW9803

15:33:46 AEA MadridmuybuenasAEA071T3listosretroceso

15:33:50 SDP AEA071cuandolibredeestedeun330deOrbestquelecruzarápordetrás,retrocesoaprobadoaproandoalNorte

15:33:56 AEA Libredeun330deOrbestretrocesoaprobadoaproandoalNorteEuropa071

Alas15:26:39laaeronaveIWD9803solicitóretrocesodesdeelpuntodeaparcamientonúmero 73. El operador del SDP le instruyó retroceso aproando el avión al sur. Estainstruccióncoincidíaconelprocedimientonormalizadoparaesepuntodeestacionamiento,segúnseestableceenelAIP.

Alas15:26:42laaeronaveIWD9803colacionalainstrucciónderemolquealsurypideconfirmacióndelainstrucción.SolicitainformacióndelasintencionesdeloperadorSDPdudando si le van instruir a rodar por la calleC-4. El operador SDP le explicóque suintenciónerasacarleporC-3peroleofrecelaopcióndecambiaryaproaralnorte.

A las 15:32:59 IWD9803 llamó listo para rodar recibiendo instrucción para procederhastaA10-2víainterior,Puerta1yAlfa.

A las15:33:46 laaeronaveAEA071realizóuna llamadasolicitandoretrocesodesde laposiciónT-3.ElSDP ledio instruccióndeque«cuando libredeun330deOrbestquelecruzarápordetrás, retrocesoaprobadoaproandoalnorte».ElAEA071colacionó lainstrucción«libredeun330deOrbestretrocesoaprobadoaproandoalnorte».


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Desdeelmomentoenque se instruyealAir Europahastaque seproduce la colisión,enelminuto15:35:57,pasandosminutosenlosqueeloperadordelSDPcontactaconotrastresaeronavesdistintasqueejecutan lasmaniobrasderodajecorrespondientesalasalidadeplataforma.

Enelmomentode lacomunicacióndel impacto,secomprobóqueeloperadorestabaprestandoatenciónaunaaeronavequealcanzabaelpuntoA10-2,dándoleinstruccionesparacambiaralafrecuenciadecontrolderodadura.

A las15:36:25 la tripulaciónde la aeronave IWD9803 llamó, estandoparados en I-7,parasolicitarque leenviasenuncochePapa (TOAM)para revisar la ruedademorroyeltrenprincipal,porquehabíantenidounaguiñadacomosihubiesenpisadoalgocomounamaleta.

El coche Papa indicó que estaba en las inmediaciones pero que no se quería acercarmuchoporquelaaeronavedeOrbestteníalosmotoresenmarcha.

Alas15:37:44elcochePapallamóalSDPindicandoquelaaeronavedeAirEuropadelT-3habíahechoretrocesoconel IWDdetrás.

ElSDPdio instruccionesa la tripulaciónparaquemantuviesenposición, recordándolesque habían sido instruidos a retroceder cuando libre del 330 de Orbest. El AEA071indicóque«tieneustedrazón»yque«elpersonaldetierrarealizóelretrocesosindarsecuenta».

15:37:44 CocheP Si,BarajasdecocheP,plataformadecocheP,elT3estabahaciendoretrocesoyestájustoelIberworlddetrás.

15:37:53 SDP CochePsicopiado,unsegundito.

15:38:09 SDP AEA071mantengaposición.Fueinstruidoainiciarelretrocesocuandolibredel330deOrbest.

15:38:15 AEA Copiado.Tieneustedrazón.Loquepasaesquenovemosdesdeaquíyelpersonaldetierrahaprocedidoalretrocesosindarsecuenta.

ElcochePapallamóalSDPparaindicarqueloquehabíaenelsueloeraunapiezadelOrbest que había colisionado con el Air Europa. Se solicitó a éste último volver a supuntodeestacionamiento.

Elcomandantedel IWD9803indicóquehabíavistoqueelAEAhabíaretrocedidoyleshabíacolisionadoenel«winglet».ElSDPlesdioinstruccionesparavolveralaparcamientoaloqueelcomandanterespondióquenoqueríamoversedesuposiciónhastaquesecomprobasequeestaba sobre la líneade la callede rodaje correctamentealineado, yquehabíasidoelAirEuropaelqueleshabíacolisionado.


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A partir de ahí se instruyó a detener motores y se gestionaron la preservación de losregistradoresCVRdeambascabinasylasaccionesnecesariaspararecabarlainformaciónsobreel incidentequefacilitasesuinvestigación.

A las15:44:49eloperadordelSDPenconversacionesconelTOAMreconocíaquenosabíabienloquehabíapasadoyaquedesdesuposiciónnoteníalosavionesalavista.

15:44:40 CocheP Sí,losdañosdelIberworldenelwingletdelplanosilostenemosclarospero¿nospodríaespecificarporquélehadadoelAirEuropa?

15:44:49 SDP P20pueselAirEuropadelT3estabaretrocediendo.Entiendoquelehabrádadoconlapartetraseradelavión,peroyodesdeaquínotengo,nolotengoalavista.

A las 16:16:09, una vez llevadas a cabo las actuaciones pertinentes y recogidos losrestosdel incidente,sedieron instruccionespara lapuestaenmarchayse leasignóelpuntodeaparcamientoalIWD9803.SeleinstruyóvíaMasuderechaporC-4rodandoalaparcamiento73.

A las 16:21:45 se estacionó finalmente al Orbest en el aparcamiento 61 remoto y seconfirmó con el coche Papa que todo estaba limpio y operativo para reanudar lasoperacionesporlazona.

1.9. Información de aeródromo

El aeropuerto internacional de Madrid-Barajas pertenece a la red de aeropuertosnacionales gestionado por la empresa AENA. Está situado a 12 km al Noreste de laciudaddeMadrid.

Para su operación está dotado de cuatro pistas paralelas dos a dos y cinco edificiosterminales de pasajeros, así como de plataformas y calles de rodaje que facilitan losmovimientosterrestresdeaeronavesyequipamientosdeservicio.

La Agencia Estatal de Seguridad Aérea certificó el aeropuerto conforme a la citadaOrden FOM 2086/11 con fecha 12/04/2011, teniendo dicha certificación una validezhastaeldía01/01/2015.

EllugardondeseprodujoelincidenteseencuentraenlarampaR-4frentealaterminal123delaeropuerto.Lasuperficiedelaplataformaesdehormigónyasfaltoytieneunaelevaciónmediade602m.

Al recibir la noticia del suceso en el CGA3 el Ejecutivo de Servicio declaró estado deAlarmaLocalAeroportuariamanteniendoestasituaciónhastalas17:32horalocal.

3 CentrodeGestiónAeroportuaria.


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1.9.1. Servicio de Dirección de Plataforma (SDP)

El serviciodedireccióndeplataforma seha ido introduciendoen los aeropuertos conmayortráficoaéreoenEspañaalolargodelosúltimoscincoaños,porestemotivoseincluyeunadescripciónampliadeésteservicio.

ElRealDecreto1238/2011de8deseptiembreregulalaorganizaciónyelpersonalquepresta servicios de dirección en la plataforma, así como las funciones propias delservicio,lasresponsabilidadesdelgestordelainfraestructuraaeroportuariaenrelacióncon la provisión del servicio y la necesaria coordinación con los servicios de tránsitoaéreo.

AlosefectosdelRealDecretoseentiendeporáreas de responsabilidad del servicio de dirección de plataforma, las áreas formadas por la plataforma y las superficiesdeterminadas por las líneas que guían la circulación en plataforma y de acceso a lospuestosdeestacionamiento,consuscorrespondientessuperficiesoáreasdeproteccióny que están fuera de los límites del área de maniobras, según se establezca en lacorrespondientecartaoperacional,queestaráincluidaenelmanualdelaeropuerto.

Losgestoresdelainfraestructuraaeroportuariaestánobligadosaestablecerunserviciode dirección en la plataforma cuando el número de movimientos anuales de lainfraestructuraaeroportuariaseasuperiora250.000.

Paragarantizar elmovimiento segurode las aeronavesen suáreade responsabilidad,deacuerdocon loestablecidoenelmanualdelaeropuerto,elserviciodedirecciónenlaplataformadesarrollarálassiguientesfunciones:

• Ordenarelmovimientoenel áreade responsabilidaddel serviciodedirecciónen laplataforma para evitar colisiones entre aeronaves y entre aeronaves y obstáculos,incluidos los vehículos que circulen en el área de responsabilidad del servicio dedirecciónenlaplataforma.

• Ordenarlaentradadeaeronaveseneláreaderesponsabilidaddelserviciodedirecciónenlaplataforma,encoordinaciónconelserviciodetránsitoaéreodelaeródromo.

• Ordenar elmovimientode las aeronaveshasta la salidadel áreade responsabilidaddelserviciodedirecciónenlaplataforma,encoordinaciónconelserviciodetránsitoaéreodelaeródromo.

• Asegurar el movimiento rápido, eficiente y seguro de los vehículos en el área deresponsabilidaddelserviciodedirecciónenlaplataformayeldesarrolloordenadodelrestodelasactividadesquesedesarrollenenella.

• Suministrarserviciosdedirecciónalosmovimientoseneláreaderesponsabilidaddelserviciodedirecciónenlaplataforma,cumpliendolosprocedimientosdecoordinacióny trasferencia establecidos por el gestor de la infraestructura aeroportuaria y losincluidosenelmanualdelaeropuertoyorganizarlosflujosdesdeohastalaposicióndeestacionamiento.


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• Comunicarconlasaeronaves,facilitarinformaciónalpilotoalmandoygestionarlasactividadesymovimientosdelasaeronaveseneláreaderesponsabilidaddelserviciodedirecciónenlaplataforma.

En el área de responsabilidad del servicio de dirección de plataforma, los pilotos almando de las aeronaves y las demás personas con medios de comunicación con elservicio de dirección de plataforma e involucradas en las operaciones de plataforma,deberán atender en cuanto proceda a la información facilitada por el personal quepresta servicio de dirección en la plataforma en el ejercicio de sus funciones ycumplimientodelosreglamentosyprocedimientosrelativosaseguridad.

En la plataforma T4 del aeropuerto de Madrid-Barajas el servicio de dirección deplataformaestásiendoprestadoporlaempresaINECOdesdenoviembredelaño2011,iniciandosuactividaden laplataformaT123enmayodelaño2012.Posteriormenteaeste evento se ha establecido el servicio de dirección de plataforma también para elterminalsatélitedelaT4.

1.9.2. Información relevante contenida en AIP España

El procedimiento de puesta en marcha de motores/turbinas, según el AIP España defechadeefectividad20-sep-2012,indicaque«lasaeronavesdebenestarcompletamentelistas para puesta en marcha antes de llamar en la frecuencia correspondiente» y«cuandolaaeronavesoliciteretrocesoorodaje,BARAJAS-AUTORIZACIONESinstruiráala aeronave a que comunique con el Servicio de Dirección de Plataforma (SDP) en lafrecuenciacorrespondiente.ElServiciodeDireccióndePlataforma(SDP)seráelencargadodeexpedir lasinstruccionesyaprobaciónderetrocesoy/orodaje».

Al respectode losprocedimientosparaelmovimientoensuperficieelAIPexponequelasplataformasdelaeropuertoestándotadasdeunServiciodeDirecciónenlaPlataforma(SDP)responsablede:

a) Lagestióndetodoslosmovimientosdeaeronaves.b) Expedir instruccionesparaelretrocesoremolcadoyrodajedelasaeronaves.c) ComunicaralasaeronaveslospuestosdeestacionamientoqueasigneelCentrode

GestiónAeroportuaria(CGA).

SegúnelAIPlasmaniobrasderetrocesoyrodajeseharán:

A. LasmaniobrasderetrocesoseefectuaránsegúnseespecificaenAD2-LEMDPDC1.3/4/5/6/7/8 o AD 2 - LEMD PDC 2.3/4/5/6, salvo instrucciones en contra delServiciodeDirecciónenlaPlataforma(SDP).Endichasreferenciaestáindicadoquetantoenelpuntodeestacionamiento73comoenT-3lainstruccióndeaproamientoseráhaciaelsuroeste(SW).


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B. AmenosqueelGMCoelServiciodeDireccióndePlataforma(SDP)indiquenotraruta distinta, las aeronaves efectuarán el rodaje siguiendo la RUTA DE RODAJENORMALIZADAapropiadadeentrelasquefiguranacontinuación.

C. LasautorizacioneseinstruccionesdelATCdebensercolacionadas.LasinstruccionesdelServiciodeDirecciónenlaPlataforma(SDP)deberánsertambiéncolacionadas.

Elpuntodeestacionamiento73,dondeestabasituadolaaeronavedeOrbest,estásituadoenlaRampa5.Lamaniobranormalizada,oestándar,deremolquesegúnseespecificaenelanteriormentecitadopuntoAindicaquesedebeaproarlaaeronavehaciaelsuroestehaciendoretrocesolargosobrelacalleI6.DesdeahílaRUTANORMALIZADADESALIDAcontemplada,unavezestablecidoenI6traselremolquelaaeronave,debecontinuarporC3,A3,...,A10hastaelpuntodetransferenciaconM10-2.

Paraconsiderarlaslimitacionesderodajesegúneltamañodelasdistintasaeronavesseutilizalaclasificacióndeaeronavesaqueserefiereelcapítulo1delanexo14deOACI.Según éste el Airbus 330 entra dentro de las aeronaves de tipo E cuya envergaduradebeserigualosuperiora52m,einferiora65m.

Lascallesderodajeutilizadasenelincidente(I6eI7)estánclasificadascomodetipoE.

Asimismo el AIP informa de que el lugar de estacionamiento T-3 donde realizó lamaniobraderetrocesolaaeronavedeAirEuropaesunazonanovisibledesdeelfanaldelatorresur,aunqueindicaqueestaszonasnovisiblesestánasistidasporcámarasdetelevisióny/oporradardesuperficie.EnelmomentodelincidenteestadependenciadelSDPnodisponíadeinformaciónvisualdelazonadel impacto.

Durante la investigacióndel incidente,yaconsecuenciadelmismo,eldía30demayode2013entróenvigorunaenmiendadelAIPenlaqueseintrodujoelsiguientepunto:

AD2-LEMD 14

2.1. Maniobras de retroceso y rodaje

F. Si en una maniobra de push-back4 el piloto no puede mantener la comunicación oral vía auriculares o radio con el coordinador o conductor del tractor, lo comunicará inmediatamente al Servicio de Dirección de Plataforma.

1.9.3. Geometría de la calle de rodaje

LacallederodajeI-7estádefinidaenelManualdeAeropuertodeMadrid-Barajascomocalle de clave E de acceso a puesto de estacionamiento. Su anchura cumple con los42,5 m necesarios entre eje de calle y objeto que exige la normativa vigente (OrdenFOM2086/11).

Según se aprecia en la figura 5, este valor en I7 en su zona de paso a la altura delpuntodeaparcamientoT3,esde42,75m.

4 «Push-back»:Términoinglesequivalenteamaniobraderetroceso.


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Figura 5. DimensionesdelacallederodajeI7ensuintersecciónconelpuntodeaparcamientoT3

Portanto,noseleaplicaningunarestricciónalaoperaciónrespectoaAeronavesA330incluidasenesacategoría

1.9.4. Geometría del puesto de aparcamiento T-3

EnlaOrdenFOM2086/11seemiteunarecomendaciónquedisponequeunpuestodeestacionamiento de aeronaves tipo E, debería proporcionar un margen mínimo deseparación de 7,5 m entre la aeronave que utilice el puesto y cualquier edificio oaeronaveenotropuestodeestacionamientouotrosobjetosadyacentes.

Ahorabien, tambiénseespecificaque,depresentarsecircunstanciasespecialesque lojustifiquen,estosmárgenespuedenreducirseenlospuestosdeestacionamientoconlaproahaciaadentroconletradeclaveEentrelaterminal,incluidocualquierpuentefijode pasajeros y la proa de la aeronave, así como en cualquier parte del puesto deestacionamiento equipado con guía azimutal proporcionada por algún sistema deatraquevisualcomoeselcasodelaparcamientoT-3delaeropuertodeBarajas.


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1.9.5. Rutas normalizadas

El establecimiento de rutas normalizadas está recomendado por el Doc. OACI 9476sobreelSistemadeControlyGuiadodelMovimientoenSuperficie.

Enélseestablecequeelobjetivogeneraldelestablecimientoypublicaciónderutasderodajenormalizadasesqueeltránsitopuedaautorregularseparafacilitarsumovimiento,reduciendo así el grado de intervención de Control y el consiguiente volumen decomunicaciones.

La rutade rodajepor laque se instruyóa rodara la aeronavedeOrbestno siguió larutanormalizadadescritaenelAIP,asícomotampocosesiguieron las indicacionesdeaproamientonormalizadasasignadasaambasaeronaves.

AhorabienelpropioAIPestablecequeseutilizaránestasmaniobrassalvoinstruccionesencontradelSDP.

Enlafigura6sepresentalarutaderodajealaquefueinstruidalaaeronavedeOrbest(trazoazul)frentea larutanormalizadaestablecidaparaelpuntodeaparcamiento73(trazoverde).

AligualquelacallederodajeI7lascallesderodajequecomponenlarutanormalizadade salida del punto de aparcamiento 73, descrita en el AIP, están catalogadas en elManualdeAeropuertocomocallesdeaccesoapuestodeestacionamiento.

Figura 6. RutaderodajedelIW9803(azul)yrutanormalizadaparaelpuntodeaparcamiento73(verde)


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En las bases de datos de incidentes ocurridos en las plataformas del aeropuerto deMadrid Barajas, no se han encontrado antecedentes relacionados con las rutasnormalizadas establecidas en la plataforma T123, ni con el incumplimiento o lacomprobacióndeinstruccionesderodajecondicionales.

1.10. Registradores de vuelo

ElregistradordevocesdecabinadelaaeronaveEC-JHPdeOrbestestabafabricadoporHoneywell.Eraunregistradordeestadosólido,SSFDR,p/n980-6022-001,s/nCVR120-004912.

Lagrabaciónteníaunaduraciónde2h,sucalidaderaaceptableyrecogíainformacióndelsuceso.

ElregistradordelaaeronaveEC-JQQdeAirEuropaestabafabricadoporL3CommunicationsyeraelmodeloFA2100,P/N2100-1020-02,S/N362579.Teníaunaduraciónde2h.

Lacalidaddelaudioeraaceptableaunqueelsucesonoestabarecogidodebidoaqueel registrador estuvo energizado durante más de 2 h después de que se produjera elincidenteporloqueseregrabó,invalidandoasí la informaciónrelevante.

Según lanormativaenvigorpara transporteaéreocomercialdeaeronavesOPS1.085el comandantede la aeronavenodebepermitir que seborren losdatosgrabadosenlos registradoresduranteodespuésdelvuelo,encasodeaccidenteo incidentesujetoa notificación obligatoria. Asimismo la OPS 1.160 demanda a los operadores deaeronaves la conservación de la información recogida en los registradores de vuelodespuésdeunaccidenteoincidente.

Paraevitarquevuelvaaregrabar información,encasoque laaeronavevuelvaatenerenergía, es necesario saltar el disyuntor («circuit breaker») del registrador. Éste seencuentraenelcompartimentodeaviónicadelaaeronaveporloquelatripulaciónnotieneaccesoaéldesdecabinadevuelo.

Enel casode la aeronave EC-JQQ, fuenecesario trasladarladesdeel estacionamientoT3enelqueseencontrabahastaotraposiciónremota.Parahacerlo,sevolvióaconectarenergíaalaaeronaveconloqueelregistradorvolvióagrabarperdiendolainformaciónrelativaalsuceso.

1.10.1. Registrador de voz de la aeronave A330 de Orbest

La información contenida en el registrador del EC-JHP confirma las comunicacionesentrelasaeronavesylasdependenciasdecontrolasícomoconelTOAM.


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Lasconversacionesregistradasindicanciertainseguridadsobrelamaniobraderemolqueyrodajeporpartedelatripulación,enespecialporelcopiloto,quemanifestónohaberrealizadopreviamentelatrayectoriaderodajeinstruida:

F/O. «Nosuelenmandarnuncaporahí,¿no?CTE. «Sí, últimamente sí, la última vez también me mandaron por ahí..., mesorprendió».F/O. «Yonuncahesalidoporahí».

Porotraparteseaprecióquelatripulaciónllevaacaboduranteelrodajeconversacionesnoesencialesquerompenladisciplinadecabinaestéril,quepudieronrestarlaatenciónnecesariaparaladeteccióndeuntráficoquenoestabaenlaposicióndeaparcamientoinvadiendolazonadeproteccióndelacallederodaje.

Además quedaron registradas el intercambio de información entre tripulación y losmecánicosdevuelorelativasalanálisisdedañosydesactivacióndelCVR.

Respecto a esteúltimoaspecto semanifiesta ciertodesconocimientoporpartede lostécnicossobre laformadeprocederparaaislarelCVR.Éstedejódegrabarunavez laaeronaveestabadevueltaenelpuntodeestacionamientoyconlosmotoresparados.

1.10.2. Preservación de los registradores de vuelo

Se solicitó información al fabricante Airbus acerca de los criterios de diseño y deoperación para el aislamiento y preservación de los registradores de voz, cuya menorduraciónleshacemásvulnerables.

Por la filosofía de diseño y basado en la normativa internacional al respecto, losregistradoresdevuelodeaeronavesAirbuscesansugrabacióncincominutosdespuésdelaparadadelsegundo,omásconcretamentedelultimomotor,conlaexcepcióndequeenelpaneldetechosepulseel interruptordeRCDRGNDCTLalaposiciónON.

Según lo recomienda el fabricante, se aíslan los registradores saltando los disyuntorescorrespondientesaellos.EnlafamiliadeaeronavesdelA330y340dichosdisyuntoresestánalojadosenelcompartimentodeaviónica,enelpanel742VU.

Dependiendo de la versión concreta de aeronave el CVR puede estar alimentado porcorrientealternaa115VACoconcorrientecontinuaa28VDC:

• En el primer caso, con alimentación por corriente alterna a 115V, se debe saltar elfusibleQ67delpanelFIN4RK.

• Enelsegundocaso,conalimentacióndecorrientecontinuaa28V,sedebesaltarelfusibleF62enelpanelFIN23RK.


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Airbus no especifica si esta desactivación de disyuntores puede ser realizada por latripulación o por personal técnico de mantenimiento, pero sí es necesario acceder alcompartimentodeaviónicasituadobajoelpisodecabina.Algunosoperadoresaéreosautorizan a la tripulación a acceder al panel de disyuntores en el compartimento deaviónica, con el avión en tierra, mientras que otros requieren que estas tareas seanrealizadasexclusivamenteporpersonalmecánicodemantenimiento.

1.11. Información sobre organización y gestión

1.11.1. Empleo de señales visuales (Reglamento de Circulación Aérea)

Lasseñalesestándarparacomunicacióntierra-cabinaycabina-tierravienenestablecidasyexplicadasenelAdjunto5delApéndiceCdelReglamentodeCirculaciónAérea(RCA).

Asimismo en el capítulo 3 del Libro segundo del Reglamento del aire del RCA seestablecenlassiguientespremisas:

2.3.4. Señales.

2.3.4.1. AlobservarorecibircualesquieradelasseñalesindicadasenelApéndiceC,laaeronaveobrarádeconformidadconlainterpretaciónquedelaseñalsedaendichoApéndice.

2.3.4.2. Las señales del Apéndice C, cuando se utilicen, tendrán el significadoqueenélseindica.Seutilizaránsolamenteparalosfinesindicados,yno se usará ninguna otra señal que pueda confundirse con ellas.

LaseñalutilizadaporelcomandantedelaaeronavedeAirEuropaparaalertaralagentede rampa que la atendía (dedo índice al párpado del ojo izquierdo) no se encuentraincluidoenestalistadeseñalesnormalizadas.Estomotivóquelacoordinadoradevuelonointerpretasecorrectamentelacomunicaciónnoverbaldelcomandante.

1.11.2. Técnica de rodaje (Manuales de Operaciones)

En el Manual de Entrenamiento de las Tripulaciones (FCTM5) de Airbus se presentaninstruccionesdecómodirigir laaeronaveduranteelrodaje.

Así explica que las referencias que deben ser usadas para el rodaje en calles rectasmanteniendo la aeronave correctamente alineada es visualizar la marca de centro decalleentreelPFDyelND6.

5 FCTM:«FlightCrewTrainingManual».6 PFD: «Primary Flight Display». ND: «Navigation Display». Son las dos pantallas que suministran al piloto datos

esencialesdecontrolynavegación.


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Figura 7. Referenciasvisualesderodaje

Cuando el piloto está sentado correctamente el ángulo de corte con el morro de laaeronaveesde20°.Estageometría se traduceenunáreaoscuraa lavisióndelpilotode 16,15 m. Durante el rodaje se debe iniciar un viraje antes de que el obstáculo seaproximealsectoroscurecido.Estatécnicafacilitalibrarlosobstáculostantoconelplanocomoconlacoladelaaeronaveusandoempujesimétricosinutilizarfrenadodiferencial.

1.11.3. Manual del SDP

De acuerdo con el RD1238/11, la función del Servicio de Dirección de Plataforma esordenar el movimiento en su área de responsabilidad para evitar colisiones entreaeronavesyentreaeronavesyobstáculos,incluidoslosvehículosquecirculeneneláreaderesponsabilidaddelserviciodedireccióndeplataforma.

Dentro de las funciones del operador SDP se encuentra la de comprobar que lasaeronaves cumplen con las autorizaciones ATC y los requisitos de seguridad antes deaprobarlasmaniobrasderetrocesoyrodadura.

Para la monitorización de las maniobras, el SDP cuenta con un Sistema Avanzado deGuíayControldelMovimientoenSuperficie(A-SMGCS)denivel1(vigilancia)querecibeinformacióndelradardemovimientoensuperficieydelamultilateracióndelmodoS.

El sistema de multilateración debe cumplir con los requisitos de precisión posicionalhorizontal establecidos en ED-117 de EUROCAE en función del área geográfica delaeropuerto. De esta manera en los aparcamientos el sistema calcula posicioneshorizontalesdeblancosdetectadosconunaprecisiónmejoroiguala20mpromediadoen periodos de 5 segundos. Con una precisión semejante el sistema no es útil paradetectar eventos como el inicio de retroceso, alineamiento con el eje de una calle derodajeodistanciaaunobstáculo.

En el capítulo de comunicaciones se contempla la instrucción condicional para lasaeronaves salientes conel formato«DESPUESDE (informaciónde tráfico)RETROCESOAPROBADOAPROANDOA...».


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Encuantoa las instruccionesderodajeelManual limita lacirculaciónpor I-7hacia lospuestos T1, T2 y T3 sólo en el caso de entrada, sin mencionar ninguna limitación encuantoasalidadedichosestacionamientos.

EnrelaciónalamaniobraderemolqueseindicaqueeloperadorSDPeselresponsablede aprobar el retroceso y transmitir las instrucciones de la operación al piloto o altécnico de a bordo. El agente de asistencia es el responsable del desarrollo de lamaniobra,enlostérminosindicadosporeloperadorSDP.

El retroceso comenzará una vez recibida la aprobación del SDP y cuando el piloto,agente de asistencia y/o personal de la compañía autorizado haya verificado que sepuederealizardeformasegura.

EncuantoaunadelasparticularidadesdelaplataformaT123,enconcretoenlarampaR-5,seestableceque losretrocesosdesde losestacionamientos73serealizarán largossobreI6aproandoalsuroeste.

1.11.4. Modificación del AIP

AlrespectodelamodificaciónintroducidaenelAIPsobrelaobligacióndelastripulacionesdenotificardificultadesdecomunicaciónoralvíaauricularesoradioconelpersonaldeasistenciaentierrael JefedeDivisiónATSde INECOemitióunanota informativaparalos operadores SDP de Barajas en la que les indicaba que cuando éstos tenganconocimientodequeelpilotonopuedemantener lacomunicaciónoralvíaauriculareso radio con el coordinador, el SDP no utilizará instrucciones condicionales en lasmaniobras de «push-back» que no puedan ser verificadas por el piloto de maneradirectayquerequieranelapoyodelagentedehandling.

Aesterespectoesobligacióndelpilotoinformardelaimposibilidaddecumplirconunainstruccióncondicional.

En los casos de falta de comunicación oral piloto-coordinador se deben emitirinstrucciones de retroceso claras y sencillas, evitando instrucciones como retrocesoslargosocortos teniendoencuenta ladificultadquehayparadeteneromodificareseretrocesocuandoseestárealizando.

1.12. Información adicional

1.12.1. Declaraciones

1.12.1.1. Tripulación IWD9803

Despuésdeefectuarel retrocesoy lapuestaenmarchadesde laposición73de laT1a las13:29hUTCaproaronalnortesegún leshabían instruido.Encomunicacióncon


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BarajasPlataformarecibieronlainstrucciónderodajeporlacallederodadurainterior(I)yMike(M)hastaM10-2.ColacionaronlainstrucciónyactoseguidoeloperadorindicóaunavióndeAirEuropaquemantuvieraposición.

Iniciaronel rodajepor I6 y efectuaron viraje aderechade90° yposteriorde90°a laizquierda para posicionarse sobre I7. Por la condición ceñida de ambos virajes losrealizaron a menos de 10 kt siguiendo la recomendación de Airbus para rodajes conpesos elevados. Afrontaron el tramo recto de I7 sin que apreciaran ningún avión enmovimiento.AlaalturadelT4notaronunmovimientobruscoyrepentinoquelesllevóadetenerinmediatamentelaaeronavepensandoquepodíanhaberpisadoalgúnobjetoconlasruedasdeltrenprincipal.SolicitaronaBarajasPlataformaelenvíodeunTOAMparaquelocomprobase.

EnseguidalaJefadecabinapidiópermisoparaentrarencabinadevueloeindicóqueun pasajero sentado en las proximidades del ala había comunicado que había vistocomounaviónhabíacolisionadoconsuala izquierda.Paracomprobar la informaciónel comandante se dirigió a la posición del pasajero observando que el A330-200 conmatrícula EC-JQQ de la compañía Air Europa, que estaba estacionado en T3, habíaefectuadoretrocesounavezlehabíanrebasadoyhabíaimpactadoconsuestabilizadorhorizontalcontrasu«winglet»izquierdo.

ValorandoelincidentereportaronlosucedidoaControldePlataformaquelespreguntósipodían rodardenuevoalpuntodeaparcamiento73. La tripulación le contestóquerequerían mantener posición en tanto que se hiciesen los trabajos de investigaciónnecesariosquecomprobaransusituacióncorrectaenelejedelacallederodaje.Llamarona supersonaldemantenimientoparauna valoracióndedañosque confirmóque soloteníandañadoel«winglet»izquierdoyque,unavezlimpiaelárea,podíanrodar.

Unseñalerorealizóunafotofrontaldelaviónenlaqueestimaquesepodíaapreciarelcorrectoposicionamientodelaaeronaverespectoalalíneaguíaamarilladelacallederodaje.

UnavezrecabadoslosdatosnecesariosBarajasPlataformalesinstruyóarodarhastaelpunto de estacionamiento 61 remoto, lo que hicieron por propios medios. TambiénrecibieronlacomunicacióndelSDP,transmitiendoindicacionesdelEjecutivodeServicio,de que sacasen el disyuntor (breaker) del Registrador de Voces de Cabina, lo que nohicieronalnoestardichoelementoamanodelatripulaciónenlacabinadevuelo.Loquesíhicieronfuemantener la integridadde lasgrabacionessinninguna intervenciónporsuparte.

Declararonquetantocomandantecomocopilototeníanlaconviccióndehabercumplidocon las instruccionesrecibidasydehaberrealizado lamaniobraderodaduradeformacorrecta a la velocidad adecuada. Estacionaron la aeronave en el puesto61 remoto alas14:21hUTC.


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1.12.1.2. Tripulación AEA071

La tripulacióndeclaróque lapreparacióndelvueloseestaba realizandopuntualmenteaunquemanifestarondudasde llevarunpequeño retraso. Estabanestacionadosen laposicióndeaparcamientoT3.

Recibieron autorizacióndepuesta enmarchaqueobtuvieron junto a la trasferencia aPlataforma(SDP)pararodaje.

Plataforma les dio instrucción de retroceso en T3 aproando al norte a la vista de untráficodeOrbestquelespasaríapordetrás.

Tambiénlesindicaronquecuandoestuviesenlistospodíaniniciarlamaniobraloquelesllevó a pensar que el operador del SDP les estaba viendo con cámaras pues, en esemomentotodavíateníanlapuertadebodegaabierta.

Pasados unos 2-3 minutos, en los que se cerraron todas las puertas y el personal detierradiolavueltadeseguridadalrededordelavión,prestaronatenciónalacoordinadorade tierra y escucharon intentos de conexión con los cascos sin éxito. Poco despuésrecibieron una señal visual de la coordinadora indicando que no le funcionaba laconexiónporvíacalientemediantecascos.

Enesemomentocomentóque,deconformidadconloestablecidoenlosprocedimientosdecompañía,procedieronaextremar lasprecaucionespornodisponerdecascosparala comunicación verbal. Puesto que ésta era imposible, el comandante realizó a lacoordinadoralaseñaldemorroalnortetocandosunarizconeldedoíndiceyseñalandoen dirección al norte. Adicionalmente, y teniendo en cuenta que esa maniobra deretrocesonoera lamaniobranormalizadaparaesepuntodeestacionamiento(deberíahabersidoalsuroeste,siguiendolosrodajesestablecidoscomonormalizados)lehizolaseñaldeatención(«ojo»),bajándoseconeldedoíndiceelpárpadoizquierdo.

Durante la maniobra de retroceso procedieron a arrancar el motor n.° 1 por lo quepusieronsuatenciónenel interiordelacabina.

Nohabíatrascurridomuchotiempocuandonotaronque,repentinamente,eltractorderemolque frenódegolpeantesde virar aorientaciónnorte.Comentaronentre síquelesdabalaimpresióndequeeltractorsehubieracalado.

La aeronave permaneció inmóvil, orientada hacia su punto de partida, durante unos10-15segundosesperando la reanudacióndel retroceso.Enesemomentonotaronunimpactosuave.

Lacoordinadoralehizoentonceslaseñaldeponerelfrenodeaparcamiento.UnminutomástardelaJefadeCabinaleinformódequealgunospasajeroscomentabanqueotroaviónleshabíaimpactadoconsupuntadeplano.


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OyeronporfrecuenciadeserviciodedireccióndeplataformaquelaaeronavedeOrbestcreía haber tropezado con una maleta que se encontraba en la calle de rodaje. Elcomandantede estaúltima aeronave informóentoncespor frecuenciadequehabíancolisionadoconellos.

AcontinuaciónavisaronalserviciodedireccióndeplataformadequevolvíandenuevoalaposicióninicialdeaparcamientoT3dondeprocedieronremolcadosporeltractor.

Trasvalorarelpersonaldemantenimientoque losdañosrecibidos impedíanrealizar laoperación de vuelo procedieron a desembarcar normalmente al pasaje por la mismapasarelaporelquehabíanembarcado.

Posteriormente, el control de rodadura llamó a las tripulaciones de ambas aeronavespara solicitar que saltaran los fusibles del CVR, por lo que procedieron a indicar alpersonaldemantenimientoquerealizasedichaacción.

1.12.1.3. Coordinadora del vuelo

Lacoordinadorarelatóque,despuésderealizartodaslasfuncionesdeembarqué,bajóaplataformaparaauxiliarenlamaniobra.Intentóconectarseloscascosconelinterfonode servicio pero no funcionaron. Cada vez que intentaba conectarse escuchaba un“clic”indicativodefallodeconexión.

Se lo comunicó a la tripulación que acordó dar la salida sin los cascos basándose enseñas visuales. No le extrañó este procedimiento ya que comentó que lo realizahabitualmente, no solo en Air Europa sino también en Iberia. Declaró que conocíaperfectamentelasseñalesparamaniobrarentierraestándar.

Comentó que el comandante le hizo la seña de frenos quitados (abrir las manospresentandolaspalmas)yposteriormentelehizolaseñaderetrocesoalnorte(índicealapuntadelanarizydespuésseñalandoalnorte).Tambiénlehizolaseñadeatención(índiceseñalandoalojo).

Indicó que no fue nunca consciente de que les afectaba un tráfico que pasaría pordetrás. Enel puestodeaparcamientoT2había estacionadaunaaeronaveBoeing-777deAeroméxicoqueobstaculizaba lavisión.Aunasí reconocióqueenalgúnmomentopudo ver al tráfico de Orbest pero no fue capaz de identificar que su trayectoriaprocederíaporlacalleI-7yaquenoeshabitual.DehechopensóqueprocederíaporlacallederodajeC-5.

Secomunicabaconeloperariodeltractorporseñas,manteniéndosealavista.Unaveziniciadoel retrocesoantesde virar el aviónparaposicionarlo conelmorroal norte, yestandoenelprocesodearrancarelmotorn.°1,al apreciarqueelA-330deOrbest


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ibaapasarpordetrásdesutrayectoria,lacoordinadoraledijoaloperarioquedetuvieseel retroceso, loqueestehizo con ciertapremura.Una vezestandoel avióndetenido,unos10-15segundosdespués,seprodujoel impacto.

Expresóque,enunprincipiolacoordinadoranofueconscientedelimpactopuesalserelA-330unaviónancho (widebody)noera capazdever la coladesde laperspectivadesuposiciónal ladoizquierdodelavión.

SeacercóunTOAMque lesconfirmóel incidente.Ellase locomunicóalcomandanteque,trasunosminutos,leindicoquequeríanrealizarremolquedenuevohaciaelpuntodesalidaT-3.Pararonelmotoryaarrancadoydesembarcaronelpasajenormalmente.

1.12.1.4. Operario del tractor de remolque

Comenzó lamaniobraenT3deacuerdocon lacoordinadoradevuelo.UnavezenelprocesodeempujesepercatódequeunavióndeOrbestibaarodarpordetrásdelAirEuropaporloquecontactóvisualmenteconlacoordinadoraydetuvolamaniobraantesde empezar el giro. Apreció que, como mucho, habrían pasado unos 10 segundosdesdequeinicióretrocesohastaqueparó.

Unos segundos después el avión de Orbest impactó con el Air Europa estando esteúltimocompletamenteparado.

1.12.1.5. Personal de servicio en el Servicio de Dirección de Plataforma

ComentaronqueeldíadelsucesoeraunperiodotranquilodetráficoenelaeropuertodeBarajas.Enlatorresurseencontrabandeserviciounoperadoryunacoordinadora.La tripulacióndeOrbestpidió retrocesodesdeelpuntodeatraque73. Inicialmenteeloperadorlesdiounainstrucciónacordealretrocesonormalizadoparacolocarlaaeronaveconelmorroal sur. Posteriormentey, antesde iniciar retroceso, cambio la instrucciónpermitiendoalaviónaproaralnorte.Justificósudecisiónenque,enesemomento,nohabía tráficopor la zonayqueademásel rodajepor la calle«I» facilitaría su tránsitorecortandoladistanciaarecorrer.

Declaróquenoteníaningúnproblemaenfacilitarestetipode instruccionesderodajeno normalizadas ya que la calle «I» es una calle de rodaje con capacidad de admitiraeronavestipo«E».

JustificólainstrucciónderodajenonormalizadoporserOrbestyAirEuropacompañíasoperadorashabitualesdelaeropuertoporloqueconsideróquesustripulacionesdebíanestarfamiliarizadasconlosdistintosprocedimientosderodaje.


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UnavezlaaeronavedeOrbesthabíainiciadoelrodajerecibiólallamadadelAirEuropasolicitandoretroceso.LainstrucciónquelediofuederetrocesoaproandoalnortedetrásdeunOrbestquelepasaríapordetrás.

Poco después la tripulación de Orbest le llamó diciendo que mantendría posicióncreyendoquehabíapisadounamaleta.LlamóalcochePapa(TOAM)paraqueverificaselo indicado por la aeronave y éste le informó de cómo veía la situación y el área delsuceso.

Fue entonces cuando llamó al Air Europa notificándole que había sido instruido aretrocesodespuésdelOrbest.Latripulación lenotificóquesupersonaldetierrahabíainiciadoelretrocesosinvigilaralaotraaeronave.

InstruyóalAirEuropaavolveralpuntodeaparcamientomientrasquelatripulacióndeOrbestsolicitómantenerposiciónhastaquealgunaautoridadcomprobaraqueestabansituadosen la líneadeguíade lacallederodaje.Posteriormentefue instruidoarodaralpuntodeparking70.

Eloperador reconocióquedesde la torre surno tienevisibilidadde lazonadelpuntoT3, máxime ese día que el T4 estaba ocupado por una aeronave que entorpecía aúnmás lavisualde lazona.Noexistíaningunacámaraque lespermitieraveresazonaydesdesuposiciónsoloseveíaelestabilizadorverticaldelosaviones.

Asimismo, el operador consideró como normal y habitual la instrucción condicionalfacilitada y creía recordar que le había dado información de por donde le vendría eltráficoalAirEuropa.

Lacoordinadorarelatóunaversióndelsucesocoincidenteconladesucompañero.

Relatóquealconocerloocurridosolicitólaayudadeunterceroperador,deloscuatroque estaban programados para esa tarde y que estaba en su periodo de descanso,paraqueinformaramediantela líneadedicadaalCGA.RealizótambiénunallamadaalEjecutivodeServicioqueyaestabaaltantodelasituaciónyquelessolicitóquenomoviesenlosavionesmientrasseinspeccionabalazona.MientrascomunicabaconelEjecutivo se recibió una llamada del supervisor de la Torre de Control interesándosepor la situación. Esta última llamada fue atendida por el operador que estaba deapoyo.

Indicaron que la dependencia SDP está dotada de medios técnicos que garantizan lagestiónde laplataformaaunqueelserviciosebasaenelcontactovisualconelavión.AunqueteníanlarepresentaciónenplantadelSSRymultilateraciónnoeralareferenciausada habitualmente, estando acostumbrados a gestionar su operación siguiendo lasreferenciasvisuales.


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2. ANÁLISIS

2.1. Desarrollo del vuelo

Elsábado6deoctubrede2012enlaplataformadeaparcamientoSurdelaeropuertode Madrid-Barajas la aeronave EC-JHP, Airbus 330-343 de la compañía Orbest, fueinstruidaaretrocesoyrodajeporelServiciodeDireccióndePlataformadesdelaposicióndeaparcamiento73.Lamaniobraderetrocesoinicialmenteinstruidafuemodificadaporel operadordel SDP con intenciónde facilitar una instrucciónde rodajedistintade larutanormalizadaestablecidaafindeagilizarlamaniobradelaaeronavereduciendoladistanciaarecorrerdurantelamisma.

El operador del SDP basó su decisión en la asunción de que Orbest era un usuariohabitual del aeropuerto y su tripulación, por tanto, debía de estar habituada yfamiliarizadaconlaoperaciónenelaeropuertodeBarajas.

La rutaaseguirsegún las indicacionesdelSDPcumplía todos los requisitosencuantoaoperaciónconaeronavesdetipoE,comoestabacategorizadoelA330.

UnaveziniciadoelrodajelaaeronavedeOrbest,latripulacióndelaaeronaveEC-JQQ,de la compañía Air Europa, solicitó retroceso desde el punto de aparcamiento T3. EloperadordelSDPles instruyóaretrocederaproandoalnorte(nonormalizado)cuandoestuvieselibredeun330deOrbestquelepasaríapordetrás.Estainstrucciónseemitióenfrecuenciaderodaduraenlaqueestabanambasaeronaves.

LatripulacióndelaaeronavedeAirEuropacolacionócorrectamentelainstrucciónperodebido a un problema con el intercomunicador con la operadora de rampa no fuecapazdetransmitirverbalmentelainstruccióncondicionalrecibida.

En su lugar ejecutó la señademorroalnorte (índicea lanariz yhaciaelnorte) ydeprecaución (índice señalándose el párpado izquierdo). Esta última señal no fuecorrectamenteentendidaporelpersonaldeasistenciaenrampaquelaasocióaqueelretrocesonoeranormalizado.

Lasseñalesparamaniobrarentierraestándarcomprendidasenlanormativapretendenfacilitar la comunicación de instrucciones sencillas por lo que no era fácil para elcomandanteproporcionarinformaciónsobrelainstruccióncondicionalrecibidaporestemedio,alnoexistirningunaqueespecifiqueesteaspecto.

Así losagentesdeasistenciaen tierra iniciaron lamaniobra sin tener constanciade lapresencia del A330 de Orbest ni de su intención de pasarles por detrás. En susdeclaraciones sí reconocieronqueenalgúnmomento llegarona ver adichaaeronaveperointerpretaronqueprocederíaporlacallederodajeC5.Lavigilanciadelamaniobrade dicha aeronave se vio entorpecida por la obstrucción de la visibilidad de la misma


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por una aeronave de gran tamaño (un B777 de Aeroméxico) que se encontrabaestacionadoenT2.

AladvertirlapresenciadelaaeronavedeOrbest,cuyatrayectorialellevabaapasarpordetrás de la aeronave remolcada, la asistente de rampa y el operario del tractor deremolque detuvieron su maniobra de forma súbita. La impresión que recibieron lostripulantesesqueelmotordeltractorsehabíacalado.

La aeronave de Orbest continuó su maniobra de rodaje ajustándose al trazado de lalíneacentraldelacallederodajesindistinguirlamaniobraquehabíainiciadoelA330deAirEuropa.

Elhechodequelaaeronaveyaestuvieradetenidaasupasopudodificultarlaapreciación,porpartede la tripulacióndeOrbest,dequeéstahabíayaretrocedidounosmetrosyqueimpedíasupaso.

Unosdiezsegundosdespuésdesudetenciónseprodujoelimpactodelaaletadebordedeplano(«winglet»)delA330deOrbestconelestabilizadorhorizontaldelAirEuropa.

La tripulación del Orbest advirtió una sacudida que identificó con haber pasado porencimadealgúnobjeto situadoen la callede rodaje,por loquedetuvo sumarcha ysolicitó la presencia de un TOAM para que le comprobase el tren de aterrizaje. Latripulacióntuvonoticiadelimpactopordenunciadeunpasajeroquelopresencióyquelocomunicóauntripulantedecabinadepasajeros.Dadoquelapuntadeplanonoesvisibledesdeelpuestodepilotaje,elcomandantesedesplazóalacabinadepasajeparavalorarlasituación.

LatripulacióndelA330deAirEuropateníapuestasuatenciónenlapuestaenmarchade losmotores y sóloadvirtióunapequeña sacudida.Sehizocargode la situaciónalcomunicarleelpersonaldetierraelsuceso.

LosoperadoresSDPnosepercatarondelincidentealocurrirésteenunazonadeclaradacomodenovisibilidaddesdelatorresur.FueelTOAMelquelescomunicóloquehabíapasado.

2.2. Aspectos operacionales

2.2.1. Tripulación IWD

Latripulaciónde laaeronavedeOrbestmostrósuextrañezapor lamaniobra instruidainicialmente de retroceso y aproamiento de la aeronave, aunque ésta se correspondíaconlanormalizadapublicadaenelAIP.CuandoeloperadorSDPcambiolasinstruccionesante esa extrañeza, mostrada por radio solicitando una confirmación, el rodaje se


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realizaríaporlascallesIquediscurrenenelinteriordelaplataformayenparaleloalasedificaciones.

Estehecholesdebierahaberllevadoaprestarmáximaatenciónymantenerlosprincipiosde cabina estéril reconocidos por Airbus como parte integral de sus ProcedimientosOperativos Estándar (SOP), en los que se demanda a las tripulaciones evitar realizarconversacionesnoesencialesencabinaen las fasescríticasdelvuelo,entre lasqueseencuentra el rodaje. Esta falta de atención pudo dificultar la detección de la posicióndesplazada de la aeronave de Air Europa respecto al punto de aparcamiento. Noobstanteelcomandanteseguíafielmentelareferenciadelalíneacentraldelacallederodaje loque legarantizabael libramiento lateraldeobstáculosparaunaaeronavedesuscaracterísticas,alsertipificadaI-7comocallederodajeE.

ElhechodequelaaeronavedeAirEuropaestuvieradetenidaenelmomentodelcruceporsupartetraserapudodificultarlaapreciación,porpartedelatripulacióndeOrbest,de que esa aeronave se había movido, rompiendo el criterio de protección contraobstáculosquegarantizaeltrazadodelacallederodajetipoE.

Figura 8. AeronaveEC-JHPdetenidadespuésdelacolisión

2.2.2. Tripulación AEA

Lascomunicaciones radioy los testimoniosde la tripulaciónconfirmaronqueéstosnohabían cumplido estrictamente con lo indicado en el AIP, en la Reglamentación local,Procedimientosgeneralesderodaje,1.-Puestaenmarchademotores/turbinas,a).-Las aeronaves deben estar completamente listas para puesta en marcha antes de llamar en la frecuencia correspondiente. Ya que ni cuando comunicaron listos para puesta enmarcha,nicuandodeclararonlistospararetrocesoalSDP,estabanrealmentelistosysedemoraronalgunosminutoshastarecibir laconfirmacióndelacoordinadora.


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Las dificultades de comunicación verbal por medio de auriculares o radio llevaron alcomandante a utilizar señales visuales no estándar para intentar comunicar unainstrucción condicional. La coordinadora en ningún momento fue consciente de laslimitaciones que tenían en la maniobra al entender las señales recibidas como deatenciónporrecibirunainstrucciónderetrocesononormalizado.

Esteproblemade la intercomunicaciónconelpersonaldetierradebíahaber llevadoalatripulaciónahacerunacomprobaciónadicionalacercadelpasodeunaaeronaveporsu rutade retrocesopormediodeunacomunicación radioconeloperadorSDP,biencomentando ladificultadpara cumplir condicha instrucción condicionalqueporellosmismos no podían verificar, bien solicitando revisión de la instrucción, bien pidiendocomprobacióndelpasodelaaeronave.

Asimismolatripulacióntampocosecercioródeque lacomunicaciónmedianteseñalesvisualesemitidaeracorrectamente interpretadaporelpersonalauxiliarderampa,estacomunicación y/o comprobación posterior se pudo haber completado abriendo laventanilladelacabinaparaestablecercomunicaciónverbal.PorestemotivoseemitealrespectounarecomendacióndeseguridadaloperadorAirEuropa.

Eldefectodecomunicaciónllevóalpersonalauxiliarainiciarlamaniobra,incumpliendolacondiciónesencialde la instrucciónrecibida, invadiendo lazonadeprotecciónde lacallederodajeI7.

Este personal, a pesar de haber detectado la presencia de la aeronave en rodaje conantelación proveniente de la calle de rodaje I6, interpretó erróneamente que sutrayectorianocoincidiríaconladelamaniobraderemolque.Larazónesquenoestabanhabituados a observar maniobras de rodaje no normalizado provenientes de esasposicionesdeaparcamiento.

2.2.3. Operador SDP

LafuncióndelSDPesordenarelmovimientoeneláreaderesponsabilidaddelserviciodedirecciónenlaplataformaparaevitarcolisionesentreaeronavesyentreaeronavesyobstáculos,incluidoslosvehículosquecirculeneneláreaderesponsabilidaddelserviciodedirecciónenlaplataforma.

Aunque el RCA se refiere a servicios de tránsito aéreo, por analogía se aplicaba lavaloraciónquehacesobreladificultadqueentrañalamaniobraderodaje.Enelpunto4.5.10.1expresa:

«Duranteelrodajelavisióndelpilotoeslimitada.Esnecesarioportanto,quelasdependenciasdecontroldeaeródromocursen instruccionesconcisasy suficienteinformaciónalpilotoparaayudarleadeterminarladebidavíaderodajeeimpedircolisionesconotrasaeronavesuobjetos.»


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Enlaenmienda1/2011delRCAsemodificóellibrocuartotrasladandoelapartadoqueversabasobreelcontroldelasaeronavesenrodajealpunto4.5.6.Lanuevaredacciónhacehincapiéenelestablecimientoderutasnormalizadasyeliminareferenciasapilotos.

Lautilizaciónderutasnonormalizadasoestándar,segúnindicaelAIP,espotestaddelSDP. El operador de servicio justifico su decisión en intentar recortar la maniobra derodaje, facilitando la economía de la operación, apoyándose en la baja intensidad detránsitodelmomentoyenlaasuncióndeconocimientodelaeropuertoporpartedelatripulación.

SegúnelDocumentoOACI9476lasrutasnormalizadassehandediseñargarantizandoqueeltránsitodeaeronavesnoofrecenproblemasde:

• Interferenciaconlasradio-ayudas.• Penetracióndelazonalibredeobstáculosoenotraszonasdeprotección.• Obstruccióndetransmisionesradar.• Obstruccionesfísicas.• Afectaciónporelchorrodegases.

Tambiénse indicaenesteDocumentoOACI9476quesedeberíanprever rutasenunsolosentido,cuandoestopuedahacersesinalargardemasiadolasdistanciasderodajepuesto que, entre otras cosas, las largas distancias de rodaje producen elevadastemperaturasenlosfrenosylosneumáticos.

Por tanto,yanteel riesgodemodificaruna rutade rodajeque transitaporunazonanovisible,parecelomásrecomendablemaximizarelusodedichasrutasquegarantizanunaprotecciónyaestipulada.

En el Manual del SDP, como una de las particularidades de la plataforma T123,concretamenteenlarampaR-5,seestablecequelosretrocesosdesdelosestacionamientos73serealizaránlargossobreI6aproandoalsuroeste, indicaciónquenosecumplió.

Elpersonaldeapoyoen tierrapara remolquede laaeronavedeAirEuropanovalorócorrectamentelatrayectoriaderodajedelOrbestalnoestarhabituadosaunarutaqueleseraextraña.

Lasrutasnormalizadasfuerondiseñadas,ysiguenvigentes,paragarantizarlaseguridaddeltránsitobasadasenlaexperienciayparaminimizarlospuntosconflictivosderodajeenunaplataformaconampliacapacidaddeaparcamientodeaeronaves.Aunqueéstasrutaspuedanalargarladistanciaderodaje,yaquesediseñaronysonútilespriorizandolaseguridad.

PortodoloanteriorseemiteunarecomendacióndeseguridadparaquelosoperadoresSDPmaximicenysedéprioridadalusoderutasnormalizadasenlaplataforma.


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La emisión de una instrucción condicional delega en el piloto la responsabilidad deiniciarlamaniobracumpliendodichacondición.Ahorabien,entantoquelagestióndelaoperacióndeladependenciaSDPsefundamentabásicamenteenreferenciasvisuales,nosedebedejardemonitorizarelcumplimientodedichainstrucción.

EnelmomentodelsucesodichamonitorizacióneraimposibleyaquelazonacircundantealaposiciónT3notienevisibilidaddesdeelfanaldelatorresur.Tampocoteníaningunaimagenprocedentedelsistemadecámarasintegradasenladependenciacuyacoberturaeslimitada.

LasituaciónpresenterespectoalaszonasnovisiblesdesdelatorresurhamejoradoconlainstalacióndeunmonitorenladependenciaSDPparaelaccesoalsistemadeCircuitoCerradodeTelevisiónypresentaciónde imágenesde todas las cámarasa lasquehayaccesodesdeOperacionesdelAeropuerto.AsimismosehadadoformaciónalSDPsobrelautilizacióndelsistemaysusfuncionalidades.Decualquierformaseseñalaqueestascámaras sólo se utilizan como apoyo, no siendo aptas para emitir instrucciones deretrocesoy,portanto,noseutilizancomosoporteparabasarlaentregadeinstrucciones.

2.2.4. Instrucciones condicionales

Unainstrucciónescondicionalcuandoincluyeunapremisaquelatripulacióntienequeverificarquesecumpleparaejecutarlainstrucciónrecibida.

Elaspectopositivoqueoriginalageneracióndeinstruccionesdeestetipoesfacilitarlaeconomíadelascomunicacionessustituyendoasíavariasinstruccionessimples.

LainstrucciónfacilitadaporelSDPalaaeronavedeAirEuropafuelasiguiente:

15:33:50 Operador SDP «Europa cero siete uno, cuando libre de este... de un tres treinta de Orbest que le cruzará por detrás, retroceso aprobado aproando al norte».

EstacomunicaciónfuecolacionadacorrectamenteporlatripulacióndeAirEuropa.

Estacomunicacióncumpleconelformatocomprendidoenelpunto2.5.1.2«Instruccionesparaaeronavessalientes»delManualdelSDP.

Enelcapítulo10delRCA,enelqueserefiereaFRASEOLOGÍA,existeunamenciónadichascomunicacionesyasuformato,alcualseajustalainstrucciónemitida.

Sibien lamencióndelRCAse restringeamovimientosqueafectena lapistaopistasenactividad,limitalaemisióndeautorizacionescondicionales«salvocuandolaaeronaveovehículoencuestiónesté a la vista del controlador y piloto pertinentes».


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Poranalogíaelseguimientodedichaprecauciónenlaplataformahubieraañadidounabarreraquepodríahaberevitadoelconflictoentreaeronaves,reduciendoladependenciadelatripulaciónalasdecisionesdelpersonalauxiliardetierra.

El comandante de una aeronave, como responsable de ésta, tiene la potestad derechazar o pedir la revisión de una instrucción condicional, cuando a su entender nopuedecumplir lacondiciónsolicitada,situaciónqueenestecasonoseprodujo.

En la utilización de instrucciones condicionales, como la de rutas alternativas a lasnormalizadas,parecepriorizarsesuaparenteeficaciaantelaseguridadqueproporcionala utilización de instrucciones sencillas o simples. En este sentido se emite unarecomendaciónalrespecto,detalformaquelaemisióndeunainstruccióncondicionalse reduzca o limite exclusivamente a aquellos casos en los que tengan la aeronave ovehículoencuestiónalavistaypuedanvigilarycomprobarquesecumplalacondiciónemitida.

ProductodeloshallazgosaraízdelanálisisdelincidenteseemitióunanuevainstrucciónenelAIPenlaqueseinstaalastripulacionesainformaralSDPsobrelosproblemasdecomunicaciónoralconsusagentesauxiliaresderampa.

ElJefedeDivisiónATSdelaempresaINECOemitióenconjunciónconlaindicaciónenel AIP una nota informativa indicando a sus operadores la restricción de emitirinstruccionescondicionalesderetrocesoenlacircunstanciadereportedefalloendichascomunicaciones, imposibilitando al piloto verificar directamente la posible condiciónlimitativa. Por todo ello se ha desestimado la emisión de una recomendación deseguridadalrespecto.

2.3. Aspectos técnicos. Registradores de vuelo

Lainformacióncontenidaenlosregistradoresdevozesdelamáximaimportanciaparala investigacióndeaccidentese incidentes, y su instalaciónen lasaeronaves tieneesaúnicayvaliosautilidad.

La problemática se origina en el caso de incidentes graves donde la aeronave puedecontinuarenergizadaoenergizarsedenuevoparasumovimientoentierra.

Lasdificultadesparaproteger los registradoresdevoz,manifestadaen loshechosqueconcurren en este incidente, indican el desconocimiento del personal técnico sobre laejecucióndedichastareasdepreservaciónderegistradores,enparticularenlasaeronavesAirbus330.

Seemiteunarecomendaciónalosoperadoresdelasaeronavesparaquedesarrollenunprocedimientoespecíficoalrespectoydendifusiónasupersonaltécnicodelmismo.


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3. CONCLUSIÓN

3.1. Constataciones

• ElpersonaldelSDPcambiólainstrucciónnormalizadaemitidainicialmentederetrocesoyrodajeparaelpuntodeestacionamiento73delquepartióelA-330deOrbest,porlaextrañezamostradaporlatripulación.

• LaaeronavedeAirEuroparecibióunainstruccióncondicionalderetrocesoparaunatrayectoriadiferentedelarutanormalizada.

• ElfallodecomunicacionesconelpersonaldeasistenciaentierradeAirEuropaimpidiólacorrectatransmisióndelainstruccióncondicionadademovimientoyremolque.

• LatripulacióndeAirEuropautilizóseñalesvisualesnoestándaresparahacerentenderlainstruccióndemovimientosinéxito.

• Latripulaciónnocomprobólacorrectainterpretacióndeunainstrucciónemitidaporseñalesnoestándaresasupersonalauxiliarderampa.

• El incumplimientodelprocedimientodecabinaestérilpudodificultar laatencióndela tripulación de Orbest sobre la posición desplazada de la aeronave de Air Europarespectodesupuntodeaparcamiento.

• Elpersonalauxiliarde tierradeAirEuropa,apesardehaberdetectado lapresenciade la aeronave en rodaje, interpretó erróneamenteque su trayectoriano coincidiríaconladelamaniobraderemolque,alnoestarhabituadosalamisma.

• Laadvertenciasúbita,porpartedelpersonaldeasistenciadeAirEuropa,delaamenazade la aeronave que rodaba hacia la posición donde ejecutaban la maniobra deremolque,provocó sudecisióndedetención inmediatadedichamaniobra. El hechodequelaaeronavedeAirEuropaseencontrasedetenidaenelmomentodecrucedelOrbestporlaposiciónT3pudodificultarlaapreciación,porpartedelatripulación,dequedichaaeronaveestabafueradelazonadeproteccióndelestacionamiento.

• La obstrucción que impide la visibilidad desde la torre sur de la zona del incidenteimpidiólaadecuadamonitorizacióndelamaniobraporpartedeloperadordelSDP.

• Lasdosaeronaves impactaronsufriendodañosque les impidieronrealizar losvuelosprevistos hasta la realización de los trabajos de mantenimiento adecuados para sureparación.

• La faltadeconocimientoporpartede los técnicosdeAirEuropadelprocedimientocorrecto para preservar los registradores de los A-330 provocó que se perdieseinformacióndealtovalorparalainvestigacióndelpresenteincidente.

• ElpersonaldeOrbest,apesardequetambiénmanifiestaciertodesconocimientodelprocedimiento de preservación, consiguió que el registro del incidente estuvieradisponibleparalainvestigación.

3.2. Causas/Factores contribuyentes

LacausaprincipaldelincidentefueeldefectodecomunicacióndelatripulacióndeAirEuropaconsupersonaldeasistenciaentierra,quelesllevoaincumplirlacondiciónquelimitabasuinstrucciónderemolquepordesconocimientodelamisma.


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Factorescontribuyentesfueron:

Lafaltadehábitodelpersonalauxiliardetierrarespectoalatrayectorianonormalizadaque seguía el A330 de Orbest, que les llevó a minusvalorar su trayectoria a pesar dehabervistoalaaeronavepreviamente.

LasposiblesdificultadesquetuvolacoordinadoradevueloparavereltráficoprocedentedeI6porlaaeronaveestacionadaenT2ysinprevioavisodelatripulación.

La imposibilidad de monitorizar desde la dependencia SDP el cumplimiento de lainstrucción condicional emitida al situarse el incidente en una zona de no visibilidaddesdelamisma.

El hecho de estar ya detenida la aeronave de Air Europa, en el momento del cruce,dificultóladetecciónporpartedeOrbestdequelaanteriorinvadíalazonadeproteccióndelacallederodajeI7.

UnaciertaceleridaddelatripulacióndelAirEuropaquele llevóadeclararselistoparalapuestaenmarchayretrocesocuandonocumplíaaúnelrequisitodeestarlistos.

4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL

Lacomunicaciónnoverbalentrelatripulacióndevueloyelpersonaldeapoyoentierrade Air Europa adoleció de buenas prácticas, teniendo en cuenta la ausencia decomprobación y confirmación de que la información que se quería transmitir eraentendidayaplicadacorrectamente.PorelloseemiteunaRecomendacióndeSeguridadaloperadorAirEuropaparaquemejoresusprácticasalrespecto.

REC 35/14. SerecomiendaaAirEuropaquerefuerceelentrenamientoylaaplicaciónde buenas prácticas en los intercambios de comunicación tierra-tierraentrelastripulacionesdevueloyelpersonaldeapoyoentierra.

Uno de los factores contribuyentes que se han encontrado es la inseguridad que sedetectaenlaejecuciónyapreciacióndemaniobrasderodajenonormalizado.

Estasmaniobras y rutas de rodaje normalizadashan sidodiseñadasparagarantizar laseguridad del tránsito, están publicadas en el AIP facilitando a las tripulaciones suautorregulación para el movimiento en la plataforma, reduciendo así el grado deintervencióndeloperadorSDPyelconsiguientevolumendecomunicaciones.

Asimismo se considera conveniente aprovechar las características de diseño de dichasrutassilatrayectoriaderodajecomprendeunazonadenovisibilidaddesdelatorresur.Portanto,seemiteunarecomendaciónalrespecto.


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REC 49/14. SerecomiendaalgestoraeroportuarioAenainstealosoperadoresSDPautilizardeformapreferentelasmaniobrasyrutasnormalizadasydeformaobligatoria siemprequese tratedezonasde rodaje sinvisibilidaddesdela dependencia SDP, aprovechando las características de diseño de lasmismasquerepresentanunincrementodeseguridad.

Dado que las referencias visuales son la herramienta esencial para la ejecución delServiciodeDireccióndePlataforma,teniendoencuentalaimposibilidaddeobservarlaoperaciónenzonasde limitadavisibilidaddesde ladependencia,y la restricciónde lasinstrucciones condicionales recogida en el RCA para los movimientos que afectan apistasactivas,seemitelasiguienterecoemndacióndeseguridad.

REC 50/14. Se recomienda al gestor aeroportuario AENA incluya en el Manual delServiciodeDireccióndePlataformalainstrucciónalosoperadoresSDPdeemitir instrucciones condicionales solamente cuando la aeronave ovehículoencuestiónmotivodelacondiciónesténalavistadelcontroladorypilotocorrespondienteyportantoelpersonaldeserviciopuedavigilarycomprobarquesecumplalacondiciónemitida.

Lainformacióncontenidaenlosregistradoresdevueloesesencialparaeldesarrollodelainvestigacióndeaccidenteseincidentes.Dadalaevoluciónenloscriteriosdediseñoconrelacióna lasaeronavesdegeneracionesanterioresy lasgrandesdiferenciasenelprocedimientodepreservaciónderegistradoresen lasaeronavesAirbus330seemitenunarecomendaciónalrespectoacadaunodelosOperadoresAéreosinvolucrados.

REC 51/14. Se recomiendaaAir Europaque,deacuerdocon ladocumentacióndelfabricante, establezcan un procedimiento para la preservación de lainformacióndelosregistradoresenlasaeronavesAirbus330queoperan,ydendifusióndelmismoasupersonaltécnico.

REC 52/14. Se recomienda a Orbest que, de acuerdo con la documentación delfabricante, establezcan un procedimiento para la preservación de lainformacióndelosregistradoresenlasaeronavesAirbus330queoperan,ydendifusióndelmismoasupersonaltécnico.


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INFORME TÉCNICO ULM-A-010/2013

RESUMEN DE DATOS

LOCALIZACIÓN

Fechayhora Jueves, 5 de septiembre de 2013, 17:25 h local1

Lugar Campo de vuelos de Marugán (Segovia)

AERONAVE

Matrícula EC-KLI

Tipoymodelo TECNAM P-92-ECHO-S

Explotador Privado

Motores

Tipoymodelo ROTAX 912ULS

Númerodeserie 1

TRIPULACIÓN

Pilotoalmando

Edad 33 años

Licencia Piloto ULM

Totalhorasdevuelo 40:31 h

Horasdevueloeneltipo 28:44 h

LESIONES Muertos Graves Leves/ilesos

Tripulación 1

Pasajeros 1

Otraspersonas

DAÑOS

Aeronave Destruida

Otrosdaños Ninguno

DATOS DEL VUELO

Tipodeoperación Aviación general – Privado

Fasedelvuelo Circuito de tránsito

INFORME

Fechadeaprobación 28 de mayo de 2014

1 Lareferenciahorariautilizadaenesteinformeeslahoralocal.

Informe técnico ULM-A-010/2013 Boletín informativo 1/2015

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1. INFORMACIÓN FACTUAL


El jueves5deseptiembrede2013,a las17:25h, laaeronaveultraligeradematrículaEC-KLIseprecipitócontraelterrenoa132mdelacabecerade lapista30delcampodevuelosdeMarugán(Segovia).Abordoibanelpilotoyunacompañantepararealizarunvueloprivado.

Según los testimonios recogidos, la aeronaveultraligeradespegóa las17:00h con laintencióndepermanecerencircuitodetránsitopara laprácticadeespiralesytomasydespegues.

Elpilotonorealizóningunacomunicaciónantesdelaccidente.

Losdosocupantesfallecieronaconsecuenciadelimpactoylaaeronavequedódestruida.


El piloto, de nacionalidad española y 33 años de edad, contaba con una licencia depilotodeULMválidahastael7deagostode2015yun certificadomédicoen vigorhasta el 14 de junio de 2017. Había obtenido la licencia de piloto de ultraligero enagosto de 2013 en el campo de vuelos de Marugán. Estaba realizando también elcurso de PPL. El día del accidente acumulaba 40:31 horas totales de vuelo, de lascuales28:44hhabíansidoenesetipodeaeronave.

EnlaaeronaveultraligeraviajabaunacompañanteconlicenciadepilotoULMválidahastael13dediciembrede2013yuncertificadomédicoválidoyenvigorhastael30deabrilde2014, además tenía lahabilitaciónde instructordeultraligero válidahasta el 13dediciembrede2013.Nosehapodidodeterminarconexactitudsushorastotalesdevuelo.

1.3. Información sobre la aeronave

La aeronave ultraligera Tecnam P-92-ECHO-S con número de serie P-92-ES-040 ymatrículaEC-KLIde tren tricicloyalaalta,equipabaunmotor,modeloRotax912ULS,connúmerode serie 5643936. Supeso en vacío era de 280 kg y el pesomáximoaldespegueerade450kg.

La aeronave contaba conun certificado de aeronavegabilidad especial restringido concategoríaprivado/escuela-3-normal2,conunseguroyuncertificadodematrícula,todosellos,válidosyenvigorenelmomentodelaccidente.1

2 Privado/escuela (tipo de vuelos que realiza la aeronave)-3- (aeronave utilizada solo para vuelo visual) normal (nopermitelarealizacióndevueloacrobáticoobarrenas).

Boletín informativo 1/2015 Informe técnico ULM-A-010/2013

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Elpropietario seguía el programademantenimientoaprobado. Laúltima revisiónqueselerealizóalaaeronavefueel29deagostode2013ycorrespondióaunainspecciónde50h,cuandolaaeronaveultraligeratenía3.731hdevuelo.Enlaúltimaanotaciónde la cartilla de la aeronave figuraban 3.740 h de vuelo. El libro del motor teníaregistradas1.238hdevuelo.


Según la información facilitada por la Agencia Estatal del Meteorología (AEMET) lascondicionesmeteorológicas recogidasen la estaciónautomáticadeSegoviaubicadaa23kmdel lugardelaccidentefueron:

Vientodedirección270°,13ktde intensidadcon rachasde21kt.Temperatura19°C,unahumedaddel47%yunapresiónde900hPa.

Enelmapasignificativoprevistodebajacota,enelentornodelazonayalahoradelaccidente, sepronosticancumulonimbosaisladosconbasea3.000-5.000ftasociadosconchubascosytormentas.


El campo de vuelos de Marugán está ubicado en las proximidades de la localidad deMarugán,a28kmaloestedelaciudaddeSegovia.

Disponededospistascruzadasaunaelevaciónesde3.080ft:

• Lapista12-30tieneunalongitudde600myesdeasfalto.• Lapista17-35tieneunalongitudde800mdezahorracompactada.

Lascomunicacionesaire-aireserealizanenlafrecuencia130,125MHz.

Lostráficosserealizanporeloestedelaeródromo.

1.6. Información sobre los restos de la aeronave siniestrada y el impacto

Los restos de la aeronave permanecieron agrupados tras el impacto, a 132 m de lacabeceradelapista30delcampodevuelos.Estabandesplazadosaproximadamente9metrosaladerechadelejedelapistayarumbo205°.

La disposición de los restos muestra una actitud de la aeronave en el momento delimpactopróximaalavertical.


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Elgrupomotopropulsorhabíasufridounimpactodirectocontraelterreno,desplazándosehaciael interiordelacabina.Lahéliceestabafracturadaenmúltiplestrozos.

Dentrodelacabinaelhabitáculofueinvadidoporelpaneldeinstrumentos,quedandolospedalespegadosadichopanel.Elanemómetromarcaba0,el variometromarcabaundescensode2.000ft/min,eltacómetrodemotor3.400rpmylasmagnetosestabanconectadas.

Los asientos estaban en sus carriles y los cinturones abrochados aunque cortadosporlosbomberosal liberaralosocupantes.

Elsemiala izquierdasehabíaseparadoparcialmentedelfuselaje,estabaapoyadaenelterreno.Elflapsehabíadesprendidoyseencontrójuntoconlapuerta izquierdadelacabina y la pata izquierda del tren de aterrizaje a la izquierda de donde estaban losrestosprincipales.

Figura 1. Croquisdesituación


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El semiala derecha estaba apoyadasobreelbordedeataqueylapuertade la cabina derecha estabadesprendidajuntoalsemiala.

Con respecto a la posición de losflaps el derecho estaba en 0°,aunque el izquierdo estabaarrancadoy lapalancade selecciónde flaps en cabina también estabaarrancada.

Lapatademorroseencontródebajodelaaeronave.

Tantoelalacomoelfuselajepresentabanmúltiplespliegues.

La aeronave llevaba instalado un equipo GPS map 196 Garmin International Inc. connúmerodeserie65506986quefueretiradodelaaeronavedespuésdelaccidenteyenelquenoquedaronregistradosningúndatoreferentealvuelodelaccidente.

1.7. Ensayos e investigaciones

1.7.1. Declaraciones de un testigo

EstetestigoesademáspilotoeinstructordeULM.Conocíaalpilotosolodevista.Teníamásrelaciónconelacompañante.

Antesdelvuelodelaccidente,elacompañantelecomentóqueibanapracticarespiralesyquenosetratabadeunvuelodeinstrucción.

Minutos antes del accidente el acompañante notificó por la frecuencia aire-aire queestabanrealizandoprácticasdeespiralesconparadademotorsimulada.

Enelmomentodelaccidenteseencontrabaguardandosuaeronaveultraligeradentrode un hangar, que le apantalló la visión del accidente, solo pudo escuchar un granestruendo.

Unosdías antesdel accidenteeste testigo realizóun vuelo conel acompañanteenelquesepracticarontambiénespiralesconparadademotorsimulada.Asujuicio,durantelas aproximaciones, acostumbraba a realizar maniobras al límite, como por ejemploelevarelmorroparaalcanzar lapista,enelcasodequesehubieraquedadocorto,enlugardelaopcióndeaplicarpotencia.

Figura 2. Aeronavetrasel impacto


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1.8.1. Procedimiento de aterrizaje

Segúnelmanualdevuelodelaaeronaveelprocedimientoparaelaterrizajees:

I. Encenderelfarodeaterrizaje(sihay). II. Controlfinaldelapistaeiniciarelcircuitodedescenso. III. Desplegargradualmentelosflapshastaelmáximode35°. IV. Velocidadóptimadecontacto70km/h. V. Aterrizajeyrodaje. VI. Flapsa0°.VII. FrenodeestacionamientoON.VIII. Apagarelfarodeaterrizaje, laslucesdeposiciónylaluzestroboscópica.

1.8.2. Maniobra de espiral

La maniobra de espiral tiene dos propósitos: el descenso a través de un hueco entrenubesy laprácticadeunamaniobradefallodemotorsimuladoaterrizandosobreuncampoqueseestásobrevolando.

En esta última maniobra la aeronave va descendiendo en viraje realizando uno o dosgiros de 360°. La maniobra concluyecuandolaaeronaveaterrizasobreelcampoelegido.

Hayque iniciar lamaniobrausandocomoreferenciaentierra lacabecerade lapistaelegida y completar el último girosimulandounpequeñocircuitode tráfico,entrandoenelúltimo tramodevientoencola, luego tramobase y tramofinalparalatomaenlapista.

1.8.3. Viento transversal

Segúnelmanual de vuelode la aeronavela máxima componente de vientotransversaldemostradaesde15kt.

Enelmanualdevueloestáeldiagramadeviento transversal (Fig. 3), quepermitedeuna forma rápida comprobar al piloto el Figura 3. Diagramadevientotransversal


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viento cruzadoque le afecta durante el aterrizaje. Según esta gráfica en elmomentodelaterrizajeelvientoerade270°dedireccióncon21ktde intensidadpor loque lacomponentedevientocruzadoerade10ktyladevientofrontalerade17,5kt.

1.8.4. Velocidad de pérdida

En el manual de vuelo de la aeronave aparece una tabla en la que se relaciona lavelocidad de entrada en pérdida de la aeronave en función del calaje de flap y delángulodealabeodelaaeronave.

INCLINACIÓN LATERAL

0° 30° 45° 60°

FLAPS IASkm/h IASkm/h IASkm/h IASkm/h

0° 69 73 79 95

15° 65 71 74 91

35° 61 65 73 85

Estasvelocidadesdepérdidaestáncalculadasparaunpesode laaeronavede450kg,conlosgasescortadosyfueradelefectosuelo.

2. ANÁLISIS

Elpilotosedisponíaarealizarunvuelodeprácticadeespiralescontomasydespeguesacompañado por otra persona que también era piloto e instructor de aeronavesultraligeras. Tanto la documentación del piloto como la de la aeronave eran válidas yestabanenvigor.

Laposicióndelaaeronavesugierequeéstaseencontrabavirandoparaestablecerseenelejedelapista.Estamaniobraescomúntantoenlaespiralcomoenlaaproximacióna lapistapara realizaruna tomaydespegue,por loqueno sehapodidodeterminarcuáldelasdosmaniobrasestabanrealizandoenelmomentodelaccidente.

Porlasituaciónenlaqueseencontraronlosrestosdelaaeronaveyteniendoencuentaeltipodemaniobrasqueestabanrealizando,esprobablequelaaeronavesepasaradelejedelapistaensuintentodealinearseconlamismaparaprocederalaaproximaciónfinal.

Aunque lacomponentedevientocruzadoenelmomentodelaccidenteerade10kt,inferioralos15ktdemáximacomponentedevientotransversaldemostrada,ladirección


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delviento270°pudoinfluirenelvirajeafinalhaciendoquelaaeronavecruzaradichoeje.Esprobablequeelpiloto intentaracontinuar laaproximaciónsinaplicarpotencia,pensando que la energía que tenía la aeronave sería suficiente para alcanzar la pista,peroposiblementelaintensidaddelviento,unavezencaradohacialapista,ibafrenandoalaaeronaveensuavance.

Según la listadeaterrizajedelmanualdevuelo, la velocidad idóneaenel tramofinalesde70km/h,siempreycuandolosflapsesténdesplegadosen35°.Esposiblequeelpilotomantuvieraesavelocidadyesperaraadesplegarlosflapsunavezquelaaeronaveestuviera establecida en rumbo de pista. Entre los restos se pudo comprobar que losflaps estaban retraídos por lo que la velocidad de pérdida según el manual de vueloparaunvirajecerrado,deunos45°seríade79km/h,ligeramentesuperioralavelocidaddefinalconlosflapstotalmentedesplegados.Enelmomentoenelqueelpilotoforzóelvirajeparacompensarladesviaciónconrespectoalejedelapistalaaeronavepodríahaberentradoenpérdidayprecipitarsecontraelterreno.

Posiblemente el piloto intentara salvar la situación aplicando potencia, como parecedemostrar el hecho de que el tacómetro marcara 3.400 rpm, pero no pudo hacerlodebidoalescasomargendeseparaciónconelterreno.

3. CONCLUSIÓN

3.1. Constataciones

• Elpilotoylaaeronaveultraligerateníantodasudocumentaciónválidayenvigorenelmomentodelaccidente.

• Lascondicionesmeteorológicaseranbuenaspararealizarestetipodevuelos.• Lavelocidaddelvientotransversalestabapordebajode los límitesdemostradospor

elfabricantepararealizarestetipodevuelos.• Losflapsestabanretraídosenelmomentodel impacto.• Laposiciónde la aeronaveera compatible conun virajeparaestablecerseenel eje

delapista.• Eltacómetroindicabaunvalordelasrpmcompatiblesconunaaplicacióndepotencia

antesdel impacto.


Seconsideraquelacausaprobabledelaccidentefuelapérdidadecontrolenvuelodela aeronave por haber entrado en pérdida cuando realizaba un viraje para intentaralinearseconlapista.

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INFORME TÉCNICO IN-040/2013

RESUMEN DE DATOS

LOCALIZACIÓN

Fechayhora Domingo, 27 de octubre de 2013; 15:18 h local

Lugar Aeropuerto de Málaga

AERONAVES

Matrícula CS-TMU N111HY

Tipoymodelo BEECHCRAFT 1900 D ROCKWELL COMMANDER

Explotador TAP Privado

Motores

Tipoymodelo PRATT & WHITTNEY PT6A-67D LYCOMING IO-540 T4B5

Número 2 1

TRIPULACIÓN

Piloto Copiloto Piloto

Edad 64 años 37 años 72 años

Licencia ATPL(A) CPL(A) PPL(A)

Totalhorasdevuelo 8.500 h 870 h 900 h

Horasdevueloeneltipo Desconocido Desconocido 843 h

LESIONES Muertos Graves Leves/ilesos Muertos Graves Leves/ilesos

Tripulación 2 1

Pasajeros 17

Otraspersonas

DAÑOS

Aeronave Ninguno Ninguno

Otrosdaños Ninguno Ninguno

DATOS DEL VUELO

TipodeoperaciónTransporte aéreo comercial – Regular – Internacional – Pasajeros

Aviación general – Privado

Fasedelvuelo Despegue Maniobrando – Vuelo a baja altura

INFORME

Fechadeaprobación 12 de noviembre de 2014


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El 27 de octubre de 2013 a las 15:18 hora local1, el avión Beechcraft 1900D conindicativo TAP1075 despegó por la pista 13 del aeropuerto de Málaga (LEMG) condestinoal aeropuertodeLisboa (LPPT)envuelo instrumental (IFR), llevandoabordoaunatripulacióndedospilotosydiecisietepasajeros.

Durante el ascenso notificó a los servicios de control que tenía un aviso de tráficocercano(TA)debidoaqueelaviónmodeloRockwellCommanderconmatrículaN111HY,que estaba realizando un vuelo privado visual (VFR) a lo largo de la costa, cruzó laprolongacióndelejedelapista13(QMS)yseaproximóalprimero.

Losserviciosdecontrolavisaronalvueloprivadode laproximidadde laotraaeronavey este realizó un viraje de 180° a la izquierda, quedando ambas aeronaves separadashorizontalmente 0,2 NM y en vertical 225 ft, con el avión Rockwell Commander porencimadelotroyasuizquierda.ElaviónBeechcraft1900Dnotuvoquerealizarningunamaniobraevasiva,continuandoelascensoconnormalidad.

Figura 1. Aeronavesenlapantallaradarenelmomentodemínima


1.2.1. Tripulación del avión CS-TMU

El comandante, de 64 años, tenía la licencia de piloto de transporte de línea aéreaATPL(A), habilitaciones de clase para los modelos B·300/1900, de vuelo instrumental

1 Mientrasnoseindiquelocontrariolareferenciahorariaeslahoralocal.LahoraUTCsehallarestandodosunidades.


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paraaeronavesmultimotorIR(ME)ydeinstructordeclaseparalosmodelosB·300/1900CRI(SPA).Suexperienciaera8.500h.

Elcopilototenía37años,ycontabacon licenciadepilotocomercialdeavión,CPL(A).TambiénteníahabilitacióndeclaseparalosmodelosB·300/1900ydevueloinstrumentalparaavionesmultimotorIR(ME).Suexperienciaera870h.

Losdosteníanlaslicencias,habilitacionesycertificadomédicoenvigor.

1.2.2. Tripulación del avión N111HY

Elpiloto,de72años, tenía licenciadepilotoprivadodeaviónPPL(A). La licencia y elcertificadomédicoestabanenvigor.Suexperienciatotalerade900h,delascuales843hlashabíarealizadoeneltipo.

1.2.3. Controlador de torre

El controlador de torre, de 35 años, tenía la licencia comunitaria de controlador detránsito aéreo (CATCL) y habilitación de control de aeródromo por instrumentos ADI,conanotacionesdetorredecontrol(TWR),movimientosentierra(GMC),vigilanciademovimientosentierra(GMS),controlaéreo(AIR)yradardeaeródromo(RAD).

Tambiéncontabacon lahabilitacióndecontroldevigilanciadeaproximaciónAPSconanotaciónradar(RAD)yanotacióndecontrolterminal(TCL).Enlaanotacióndeidiomateníanivel6tantoenespañolcomoeninglés.

Lalicencia,habilitaciones,anotacionesyelcorrespondientecertificadomédicoestabanen vigor. En la licencia también figuraban la habilitación de control de vigilancia deáreaACSconanotacionesradar(RAD)ydecontrolterminal (TCL),peronoestabaenvigor.

SeincorporócomocontroladorenprácticasenlatorredelaeropuertodeSanSebastián(LESO)el4de juliode2005,yel7deoctubredelmismoañofuehabilitado.LlevabadestinadocomocontroladordetorreenelaeropuertodeMálagadesdeel1deagostode2011.

1.2.4. Supervisor

El supervisor, de 37 años, también tenía la licencia comunitaria de controlador detránsito aéreo (CATCL) con idénticas habilitaciones y anotaciones que su compañero,teniendoenvigorlasmismas,al igualqueelcertificadomédico.


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AdemáscontabaconlaanotacióndeInstructor(OJTI).Enlaanotacióndeidiomateníanivel6enespañoly4eninglés.

SeincorporócomocontroladorenprácticasenlatorredelaeropuertodeMálagael29de juliode2003, yel19denoviembredelmismoaño fuehabilitado. FuenombradoInstructorel1deoctubrede2008ysupervisorel1dejuniode2009.

1.3. Información sobre las aeronaves

LaaeronaveBeechcraft1900DconmatrículaCS-TMUsefabricóconnúmerodeserieEU-335 con un peso máximo al despegue (MTOW) de 7.765 kg. Es un avión dediecinueve plazas, presurizado dotado con dos motores turbohélice Pratt & WhitneyCanadaPT6A-67Dde1.279CVdepotencia,queseusageneralmenteparaoperarenvuelos regionales (medio alcance) y en aeropuertos cuyas pistas son relativamentecortas.

El aviónRockwellCommanderdematrículaN-111-HY fabricado connúmerode serie14569,esunaviónbiplazaquemontabaunmotorLycomingIO-540SERyllevabaunahéliceMcCauleyB3D326419.Supesomáximoaldespegueera1.474kg.


El aeropuertodeMálaga (LEMG)está situado8kmal norestede la ciudad y tiene lacategoría4-E2deOACI.Suplandirector fueaprobadopor laOrdenFOM/2614/2006,ysuactividadprincipaleseltráficointernacionalregulardepasajeros.

Según la información recogida en el AIP (Publicación de Información Aeronáutica), supunto de referencia (ARP) tiene como coordenadas 36°40’30”N–4°29’57”E y unaelevaciónde16m(52ft).

Tieneunapistadesignadacomo13-31,de2.400mdelongitudy45mdeanchura,yotradesignadacomo12-30de2.750mdelongitudy45mdeanchura.

El espacio aéreo en el que está situado el aeropuerto es de clase D3 y la altitud detransición46.000ft(1.850m).

2 (4)Longituddepistaigualosuperiora1.800m.(E)TomacomoaeronavesdereferenciaaquellasconEnvergadurade52a65m.,yvíadeltrenprincipalde9a14m.

3 ElReglamentodeCirculaciónAérea(RCA)especificaqueenelespacioaéreoclaseDsedaserviciodecontroldetránsitoaéreo(ATC)atodoslosvuelos,seseparanvuelosIFR,ysedainformaciónyasesoramientoavuelosVFR.

4 ElReglamentodeCirculaciónAéreadefinelaaltituddetransicióncomoaquellaalacual,opordebajodelacual,secontrolalaposiciónverticaldeunaaeronaveporreferenciaaaltitudes.


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Figura 2. CartadeaproximaciónvisualdeLEMG

LazonadecontroldeaeropuertodeMálaga(CTR)esunespacioqueseextiendedesdelasuperficiehaciaarriba,queestácomprendidodentrodedoszonascirculares.Unaalnortedelaeródromode15NMderadioqueestácentradaenelpuntodecoordenadas36°52’21”Ny4°43’32”Oylaotraalsur,de25NMderadiocentradaenARP,unidasporsustangentesexteriorescomunes.Enestazonaelcontrolaéreolodaelserviciodeaproximación(APP).

LazonadetránsitodeaeródromodelaeropuertodeMálaga(ATZ)esuncírculode8kmde radio centrado en el ARP. En esta zona el control aéreo se da desde la torre delaeropuerto(TWR).

DeacuerdoconlainformacióndelAIP,latorrepodráautorizar,enlascondicionesquefijaelReglamentodeCirculaciónAérea,alasaeronavesconplandevueloVFRdotadascontransceptoraentrarysalirdelCTRdeMálaga,siemprequelohaganporlospasillosysectoresespecialmentehabilitadosparaello.


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ParalaentradaalATZ(MálagaAPP-MálagaTWR)segúnelpuntodeentradaalCTR,lasaeronaveshandeserautorizadasporMálagaAPP,manteniendounaaltitudmáximade1.000ftAGL/AMSL,aprocederporlasrutasespecificadasalospuntosdenotificacióndeentradaalATZhastaobtenerautorizacióndeTWRparaintegrarseenelcircuitodetránsitoaeródromo:PE-1(Málaga)siprocedendePN/PE,PS-1(Torremolinos)siprocedendePW/PS.Enalgunoscasos,lasaeronavesdeberánefectuaresperassobrelospuntosmencionados.Dichasesperasserealizaránsiemprehaciaelladomásalejadoalapistaenuso.

LasaeronavesenVFRquedeseensobrevolarelCTRcontactaránconMálagaAPPsobrelospuntosvisualesdeentradaPN,PE,PSyPWysolicitaránautorizaciónparacruzarlaCTRa laaltitudonivelrequerido.LasaeronavesenVFRquedeseensobrevolar laCTRporlalíneadecosta,utilizandolasrutasyaltitudesdefinidasenlacartadeaproximaciónvisual,mantendránunaaltitudmáximade500ftAGLenel tramocomprendidoentrePE-1yPS-1,enambossentidos.


1.5.1. Informe de la tripulación del avión BEECHCRAFT 1900 D

ElComandantede laaeronave informódequeaccedierona lapista13porelacceso2Hydespegaronllevandoelcopilotolosmandos,siguiendoelradial137°.

Figura 3. Cartadesalidanormalizadaporinstrumentosdelapista13deLEMG


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Cuando estaban a una altitud de entre 1.500 y 2.000 ft volando con una velocidadindicada de 160 KIAS y una razón de ascenso de 1.500 ft/min tuvieron un aviso delsistemaanticolisión(TCAS)detráficocercano(TA)quenofueacompañadodeningunaotranotificación,porloquecontinuaronconelascensosegúnlarutadesalidaestándarsinnecesidadderealizarningunamaniobraevasiva.

1.5.2. Informe del piloto del avión ROCKWELL COMMANDER

EstabarealizandounvuelolocaldesdeelaeródromodeLaAxarquía(LEAX)porlacostavolandoaunaaltitudde1.000ftenVFR,ysedirigíaalpuntodenotificaciónPWdelTMA aeropuerto con buenas condiciones meteorológicas (CAVOK). La duración delvuelofuedeunahora.

Deacuerdoconsutestimonio,cuandoestabasobrevolandoelpuntodenotificacióndelTMA de Málaga PS1 a 1.000 ft de altitud, llamó a la torre del aeropuerto y pidiópermisoparacruzarlapistadesdelospuntosdenotificaciónPS1aPE1ydesdelatorreledieronautorizaciónparaprocederalpuntoPE1,queestásobreelpuertodeMálaga.Seaproximóalapistadesdeeloeste,ycuandotodavíaestabaabastantedistanciadelejedepista,sobrevolandoelantiguocampamentomilitarBenítez,escuchóalavióndelacompañíaTAPnotificandolapresenciadeunaavionetacercanaydebajodeél.Comola información que tenía del servicio de aproximación era que él era el único vueloprivadoenlazona,inicióinmediatamenteunvirajeasuizquierdadirigiéndosehaciaelnorte.Latorrelesolicitósuposiciónyélselatransmitió.Acontinuaciónelcontroladorleavisóde laquejadelTAP,ypreguntóa la tripulacióndeeseaviónsi ibana realizaruninformealrespecto.

Lecontestaronen inglésquenoeranecesario,peroquetuvierancuidadoenelfuturoporque podía ser peligroso («it’s not necessary, but take care in future it could bedangerous»). A continuación el controlador le avisó que iba hacer un informe dandocuenta del incidente, y él tuvo la impresión de que el controlador «estaba un pocodespistado».

Nadamásaterrizarenelaeródromodedestino,elsupervisordecontroldelatorredelaeropuerto de Málaga llamó al piloto del avión privado para pedirle explicaciones,diciéndolequeentalcircunstancianoeranecesariopedirpermisoparacruzarelejedepistasiyalehabíandadoautorizaciónparaprocederalpuntoPE1,queestáalotroladodelaeropuerto.

Elsupervisorleexplicóquenoibanaprofundizarenelincidentenitampocorealizaruninformeensucontra,y leespecificóqueencasossimilareseramejorcontactarconelcontroladorlasvecesquefueranecesarioparaestarsegurodequelaacciónqueestabarealizandoeracorrecta.


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1.5.3. Informe del controlador de torre

ElcontroladordeservicioenlatorreinformódequeelaviónVFRconindicativoN111HYfue transferido por el controlador de aproximación (Málaga APP en 148.5 MHz) a lafrecuenciadetorre(LCLTWR118.15MHz)antesdellegaralpuntodenotificaciónPS1,queeselpuntodeautorización límitede losvuelosVFR.Enprimeracomunicaciónsele instruyóparaquecontinuasepor líneadecostay se le informódeotro tráficoVFRendirecciónopuestaqueleafectabayqueenesemomentoseencontrabayatransferidoa Málaga APP. El piloto notificó que tenía a la vista al otro tráfico. Inmediatamentedespuésseautorizóaentrarenpista13alaviónconindicativoTAP1075yseleautorizoa despegar, colacionando normalmente ambas instrucciones. Las comunicaciones conesteaviónserealizarontambiénenlafrecuenciadetorre.Deacuerdoconsudeclaración,después de hablar con otra aeronave vio en la pantalla que el tráfico visual N111HYparecíaquecontinuabaporlalíneadecostaconintencióndecruzarelQMS,mientrasel TAP1075 estaba ya en plena carrera de despegue. Rápidamente ordenó al aviónN111HYquenocruzaseelejedepistayleinformódequehabíauntráficoencarreradedespegue.El aviónN111HY informódeque iniciabaunvirajede180° ypreguntóporprimeravez,enestemomento,siestabaautorizadoacruzarelejedepista.

Lerespondióylerepitióquenocruzaseyleinformódenuevodequeeltráficoyaestabaenel aireencima lapista. Le solicitóquenotificase si teníael tráficoa la vista.Anteelsilencioenlaradio,levolvióasolicitarqueleinformarasiteníaeltráficoendespeguealavista.LasiguientecomunicaciónfuedelTAP1075,quenotificóqueteníauntráficoenfrenteyquelasituaciónerapeligrosa.Elsupervisordelatorretomólafrecuenciaenestemomentopara informara lasaeronaves implicadasdequeseharíaun informesobreelincidente.ElTAP1075informódequehabíantenidounaresoluciónTCAS.

Enunallamadatelefónicaalatorreesamismatarde,elpilotodelaviónN111HYexplicóal supervisor que él consideró la instrucción de «continuar por línea de costa» en laprimera comunicación comouna autorizaciónque incluía implícita el crucedel eje depista,yelsupervisorleinformódequeunamaniobratancríticaparalaseguridadcomoelcrucedelejedepistaenservicioexigeentodocasodeunaautorizaciónexplícitaparahacerlo,queéldebíahabersedetenidoensupuntolímitevisual(PS1)oalmenoshabersolicitado instruccionesa la torre, yqueenningúncasopuedecruzar laprolongacióndelejedepistasinunaautorizaciónexplícita.

Tambiénleinformódelaobligacióndelpilotodeestaraltantodeotrascomunicacionesensufrecuenciaderadio,dondeelTAP1075fueautorizadoprimeroaentrarenlapista13 y luego adespegar, colacionandoambas instrucciones; a pesar de ello elN111HYcontinuóconlamaniobradecrucedelaprolongacióndepista13.

1.5.4. Informe del supervisor

El supervisor comentóque el controlador local instruyó al traficoN111HYque estabaprocediendoalpuntodenotificaciónPS1paraque continuasepor líneade costa tras


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haberle informado de un tráfico en que iba en sentido contrario a él. Según sutestimonio,elcontroladorautorizóposteriormentealaaeronaveTAP1075adespegar.

El tráficoN111HYcontinuósobrevolandoPS1con intencióndecruzar laprolongacióndel ejede lapista yel controlador le confirmóquenoestabaautorizadoyquehabíauntráficoencarreradedespegue.Elaviónrealizóunvirajede180°paraevitarelcruceyportantoelconflicto,queempeorólasituaciónporquedejóalasdosaeronavesmáscercadeloqueestabanalprincipio.

Posteriormente tomó la frecuencia como supervisor para comunicarse con el aviónN111HYypreguntarlequequien lehabíaautorizadoa realizar el cruce, y elpiloto lecontestóqueseleinstruyóaquecontinuaraenrumbo.Elsupervisorledijoqueesanoera la instrucción, sino que lo que se le había dicho era que continuase por línea decostahastaque leautorizasen,y lecomunicó tambiénquese ibaahacerun informedel incidente.

LuegoeltraficoTAP1075notificóigualmentequetuvounTCASRA.

PosteriormenteelpilotodelN111HYllamóporteléfonoalfanaly leexplicóquehabíaentendidoqueal instruirleaquecontinuarapor líneadecostatambiénleautorizabanacruzarelcampo.Leexplicóqueestabainstruidoaunpuntolimite,queenestecasoeraPS1,yquenopodíacruzarlaprolongacióndelejedepistasinautorizaciónexplícita,quetendríaquehabercontinuadoporlíneadecostahastasupuntolimitePS1yhaberesperado hasta posterior autorización de cruce, o haber solicitado instrucciones de latorreantesdellegaraPS1,yelpilotodeN111HYsedisculpóporelmalentendido.

1.5.5. Análisis del incidente realizado por AENA Control

AENAControlrealizóuninformeanalizandoelsuceso,ylocatalogócomounaincidenciadeseguridadoperativa importante,debidoaunaautorizaciónerróneaporpartede latorrequeprovocóunaseparacióninadecuadapotencialmentepeligrosaconavisoTCAS.Deacuerdoconsuvaloración,laaeronaveN111HYsepusoencontactoenlafrecuenciadetorreeinformódequevolabaaunaaltitudde1000ft,yprocedíadelpuntoScondestinoalpuntoE.Desdetorreseleinstruyóacontinuarsobrelalíneadecostayseledio información sobre un tráfico que le afectaba directamente. En la autorización enningún momento se le indicó que no cruzase la prolongación de la pista 13.PosteriormenteelcontroladorautorizóalTAP1075aalinearydespegarporlapista13pensandoqueelN111HYnoibaacruzarelQMS.Cuandosepercatódeelloeratardee inmediatamente leordenóquenocruzase lapistaporquehabíaun tráfico rodandoen ese momento. El avión N111HY respondió que viraba 180° a la izquierda, y esadecisiónempeoróaúnmáslasituaciónporqueacercómásaambostráficos.CuandoelaviónTAP1075informóalatorrequeteníauntráficodefrenteelATClecontestóqueeltráficonoestabaautorizadoacruzar lapista.Elsupervisorsepusoencontactocon


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N111HY para decirle que había sido instruido a continuar y parar antes de cruzar lapista,peroelpilotopusoencuestiónesa instrucción.DespuéselTAP1075notificóunaviso TCASporque lamínima separación radar fue0,4NMenhorizontal y300 ft envertical.

AENAcontrolconcluyóquelaautorizacióndadaporATCfueincorrecta,porqueinstruyóaN111HYacontinuarsobrelalíneadecostaperonoapararantesdecruzarelQMS,provocando una situación potencialmente peligrosa. El incidente se clasificó conseveridadByhubocontribuciónATM.SerecomendóqueladependenciadecontroldeMálagavalorase laposibleelaboracióndeunprocedimientoestándarparaelcrucedelosavionesvisuales.

1.6. Comunicaciones

A las 14:15:52 la aeronave N111HY se puso en contacto en la frecuencia de Torre(118.15MHz)yleinformóqueestabavolandoaunaaltitudde1.000ft,respondiendocon código del transpondedor 3756 y que procedía al punto S1 desde el punto E1.Desdelatorre(TWR)elcontrolador(LCL)leinstruyóacontinuarsobrelalíneadecostay le dio información sobre tráfico que le afectaba (DNC01YA). En la autorización enningúnmomentoleindicóquenocruzaralapista.

A las 14:16:43 el controlador de Torre (TWR LCL) autorizó a la aeronave TAP1075 aalinearydespegarporlapista13.

Alas14:17:56elTWRLCLordenóaN111HYquenocruzaralapistaenactivo,porquehabíauntráficorodandoenesemomento,yesterespondióque ibaahacerunvirajede180°.EnesemomentoN111HYyaestabacruzandoelQMS.

A las 14:18:08 N111HY preguntó que si estaba autorizado a cruzar el QMS y elcontroladorTWRLCLlecontestóquehabíauntráficoenelaireyestabasobrelapistaylepreguntóqueleinformasesi loteníaalavista.

A las14:18:25N111HYcomenzóelvirajea la izquierdaya las14:18:29TWRLCL lepreguntó otra vez al avión N111HY si tenía el tráfico a la vista. En ese momento laseparaciónentrelasaeronaveserade1,1NMenhorizontaly500ftenvertical.

A las 14:18:38 la separación entre ambas aeronaves se había reducido a 0,7 NM enhorizontaly400ftenvertical.

A las 14:18:40 la separación entre ambas aeronaves se había reducido a 0,4 NM enhorizontal y225 ft en vertical. El aviónTAP1075 informóa la torredeque teníanuntráficoenfrente,yelcontrolador lecontestóqueya losabía,queel tráficonoestabaautorizadoacruzarlapistaactivayporesosuponíaqueelpilotodelotroaviónnoiba


55

a cruzar la pista. El controlador le pidió disculpas, y la tripulación del TAP1075 lecomentóquenoibaahacerningúninformealrespectoyledijotambiénqueporfavortuvieracuidadoporquepodíaserpeligroso.

En la siguiente tabla se recogen textualmente todas las comunicaciones entre elcontroladorylasdosaeronaves:

HORA ESTACIÓN CONTENIDO DE LA COMUNICACIÓN

14:15:52 N111HY MálagaN111HY?

14:15:59 LCL N111HYgoahead

14:16:02 N111HY Buenastardes1000’PE1squawking3756forPS1.Over?

14:16:16 LCL N111HYcontinúeonthecoastline.Foryourinformationthereisatrafficoppositedirection,samealtitude.Isalightaircraft.

14:16:26 N111HY N111HYwhatisthepositionofthelightaircraftatthismoment?

14:16:30 LCL Rightis1mileat12ofyourpositionoppositedirection.

14:16:34 N111HY O.K.wehaveitincontactN111HY.Thankyou.

14:16:37 LCL TheothertraffichaveinformationaboutyouSir.

14:16:43 LCL TAP1075lineupandwaitrunway13

14:16:47 TAP1075 Lineupandwaitrunway13TAP1075

14:16:50 LCL TAP1075windis120-08clearedfortakeoffrunway13

14:16:54 TAP1075 Clearedfortakeoffrunway13TAP1075

14:17:56 LCL N111HYdonotcrosstherunwayactive.Trafficnowrollingnow

14:18:02 N111HY N111HYwemake180

14:18:06 LCL N111HY?

14:18:08 N111HY MálagaN111HYareweclearedtocrossthecenterline?

14:18:11 LCL NegativeSir.Negative.Thereisatrafficnowairbone.Isnowovertherunway.Reportinsight.

14:18:29 LCL N111HYdoyouhavethetrafficinsight?

14:18:40 TAP1075 MálagaTAP1075wehaveatrafficinfrontofus

14:18:47 LCLIknowSir.Thistrafficwerenotclearedtocrosstherunwayactive.SorryaboutthatSir.

14:18:55 TAP1075 Well.Iwillnotreport,butpleasetakecarebecauseitcanbedangerous.

14:19:03 LCLWell.IknowSir.Thattrafficwassuppousednottocrosstherunwayactive,hewassupposednottocrosstherunwayactive.SorryaboutthatSir.

14:19:11 TAP1075 TAP1075


56

2. ANÁLISIS

Todalainformaciónanalizadaytodoslostestimoniosrecogidoscoincidenenrelatarloshechosdelamismamanera.

Hubo una pequeña diferencia de percepción que tuvieron tanto el controlador de latorrecomoelsupervisor,quenosecorrespondeconloquerealmenteocurrió,cuandocomentaron que le dijeron al piloto del avión que iba en vuelo visual que le habíancomunicadoquenocruzaralaprolongacióndelapista13yéllopusoencuestión,yaqueenefectonolehabíanadvertidodeello,sinoquesimplementeleinstruyeronparaquecontinuaseporlíneadecosta.

Seguramente es lo que hacen habitualmente en estos casos y pensaron que así lohabíanhecho,cuandoenrealidadenestaocasiónlesfaltóincluiresainstrucciónenlacomunicación.

En este sentido, el análisis que realizó AENA control parece acertado, así como larecomendaciónqueseproponeen lacualse identificaelproblemaqueyaestáenvíadesersolucionadoporpartededichaentidaddecontrol.

Tambiénresulta relevanteañadiralanálisisdeAENAcontrolquedeberíahabersidoelcontrolador el que hubiera tomado la iniciativa de darle la instrucción al piloto sobrecómoprocederynodejarquefueraelpropiopilotoquiéndecidieraqueaccióntomar,queenestecasonofuelamásacertada.

Ademásdeloanterior,hayquedestacartambiénqueelpilotodeesaaeronavedeberíahabersolicitadoautorizaciónparacruzar laprolongaciónde lapista13,yaqueestabavolandopor encimade500 ft, tal y como se especifica en elAIP; y no solopor estemotivo,sinocomounabuenaprácticaquedebehacersecomoprocedimientohabitualcuandosevuelaenlasproximidadesdeunaeródromocontrolado,enelqueademáseltráficoeselevado.

3. CONCLUSIÓN

El incidente sobrevino porque el controlador no instruyó al piloto del avión en vuelovisualparaquenocruzaralaprolongacióndelapista13,yasuvezelpilototampocosolicitódichaautorizacióncuandolaaltitudalaquevolabaleobligabaapedirla.


Ninguna.

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INFORME TÉCNICO A-001/2014

RESUMEN DE DATOS

LOCALIZACIÓN

Fechayhora Jueves, 9 de enero de 2014; 17:50 h local1

Lugar Helipuerto Teresa Vilá (Barcelona)

AERONAVE

Matrícula EC-IGH

Tipoymodelo ROBINSON R 44 Clipper

Explotador

Motores

Tipoymodelo LYCOMING O-540-F1B5

Númerodeserie 1

TRIPULACIÓN

Pilotoalmando

Edad 77 años

Licencia PPL(H)

Totalhorasdevuelo 2.000 h

Horasdevueloeneltipo 400 h


Tripulación 1

Pasajeros 3

Otraspersonas

DAÑOS

Aeronave Importantes

Otrosdaños

DATOS DEL VUELO


Fasedelvuelo Aterrizaje vertical

INFORME


1 Todaslashorasdelpresenteinformesonlocales.

Informe técnico A-001/2014 Boletín informativo 1/2015

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Eldía9deenerode2014elhelicópteroRobinson44Clipper,matrículaEC-IGHdespegódel Helipuerto Teresa Vilá, Ullastrell (Barcelona) para realizar un vuelo privado a lalocalidad de Solivella (Tarragona) y regreso. Tanto el vuelo de ida como el de vuelta,durarontreintaminutoscadauno.

Abordodelhelicópteroibanelpilotoytrespasajeros.Delospasajeros,doseranpilotosdehelicópteros.

Al llegar al helipuerto de Ullastrell se incorporaron directamente en el tramo deaproximación final a la TELOF2 Sur finalizando la aproximación en vuelo estacionariosobreestaTELOFSur,desdedondesetrasladaronenrodajeaéreohastalaTELOFNorte.1

Una vez sobre la vertical y aproximadamente en el centro de la TELOF Norte, elhelicópterorealizóunaterrizajeverticalhastacontactarelsuelocon lapartedelanteradelospatines.

Posteriormenteelhelicópterosedesestabilizó llegandoagolpearconunadesuspalasdelrotorprincipalconelsuelo,resultandovolcadoenelsuelosobreel ladoderecho.

Figura 1. Helipuerto

2 TELOF:Áreade tomadecontactoydeelevación inicial.Área resistentea lacargasobreeláreadeaproximaciónfinalydedespegueoenunlugar independienteseparado,sobre lacualelhelicópteropuedarealizar latomadecontactoolaelevacióninicial.

Boletín informativo 1/2015 Informe técnico A-001/2014

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Figura 2. Aeronavetraselaccidente

Lascuatropersonasqueibanabordoresultaronilesas,ytraselaccidentepudieronsalirdelhelicópteroporsupropiopie.

Elhelicópteroresultocondañosimportantesquesereflejanenlaroturadelasdospalasdel rotorprincipal,dañosen lapartedelanteraqueafectarona laestructuraprimaria,dañoseneltrendeaterrizajeyelconodecolaquedóretorcido.Elextremodeunadelaspalassalióproyectado.

Elpilotoantesdeabandonarelhelicópterocortó lamezclayparóelmotor.Nohuboincendio.

Elhelicópterodurante ladesestabilizaciónconunadesuspalasdiounpequeñogolpeen el estabilizador vertical de otro helicóptero que estaba aparcado delante, en laplataformadeaparcamientodeaeronaves.


1.2.1. Piloto

Elpilotoalosmandos,de77añosdeedadestabaenposesióndeunalicenciadepilotoprivadodehelicópteros(PPL(H))válidadesdeel23dejuniode1976yenvigorhastael24denoviembrede2015.Asímismoposeíalassiguienteshabilitacionesdetipo:

• R44: válidahasta 30denoviembrede2014.• R22: válidahasta 30denoviembrede2014.• EC120: válidahasta 31demarzode2014.


60

TambiéncontabaconunCertificadoMédicoClase2válidoyenvigorhasta26demayode2014.

Habíarealizado2.000hdevuelototalesdelasque400heraneneltipodehelicópteroaccidentado.

1.2.2. Pasajeros

Dosdelospasajeroseranposeedoresdeunalicenciadepilotoprivadodehelicóptero,unodeellosibasentadoalaizquierdadelpilotoalosmandos.


Célula

ElhelicópteroR44ClipperconmatrículaEC-IGHynúmerodeserie1189,fuefabricadoporRobinsonHelicopterCompanyel10demarzode2002ycontabacon2.178,00hdevueloenelmomentodelaccidente.

Elpesomáximoaldespegueesde2.400lb(1.089kg)conunacapacidadparacuatropersonas.

Elrotorprincipaltiene2palasconunalongituddepalade198in(502,92cm)aligualqueelrotordecolacuyodiámetroesde58in(147,32cm).

Elsentidodegirodelrotorprincipalesantihorario,vistoenplanta,conunavelocidaddegiroconpotenciade392a404rpmysinpotenciade356a428rpm.

Laalturamáximadelhelicópteroesde129in(327,66cm).

Conlaspalasenelejelongitudinal,elextremodelapalaadelantadarebasaalaparteadelantadadelmorrodelhelicópteroen106in(269,24cm).

Motor

Motordeexplosiónconseiscilindroshorizontalesenoposición,modeloO-540-F1B5ynúmerodeserieL-26064-40A,fabricadoporLycomingel8deseptiembrede2001queproporciona una potencia máxima de despegue de 225 BHP3 a 2692 rpm. Consumegasolina100LLaunrégimenaproximadode1l/min.Lamáximapresiónenelcolectordeadmisión(rayarojaenel indicador)esde26,3inHg.2

3 BHP:«Brakehorsepower»eslapotenciarealqueproporcionaelmotor,tambiénllamada«potenciaalfreno».


61

1.3.1. Certificado de aeronavegabilidad

LaaeronavecontabaconunCertificadodeAeronavegabilidadexpedidoporAESAel28deoctubrede2009yCertificadoderevisióndelaaeronavegabilidadexpedidoel22deoctubrede2013confechadeexpiraciónel20deoctubrede2014.

1.3.2. Mantenimiento

ElhelicópteroestabasiendomantenidodeacuerdoconelProgramadeMantenimientoaprobadoporlaOficinadeSeguridadenVuelonúm.4el09deabrilde2013.

Laúltima revisiónprogramada,quecorrespondíacon la inspecciónanual, se realizóel14octubrede2013.

1.3.3. Peso y centrado

TomandocomoreferenciaelManualdeVuelodelHelicópteroaccidentado,enlatabla«Máximopesoymáximaalturaenvueloestacionariodentrodeefectosuelo»,sefijanlos parámetros de manejo de la tabla: «Dentro de efecto suelo, altura a 2 ft de losesquíessobreelsuelo,puñodegasesalmáximo,revolucionesderotor101-102%rpmysinviento».

Entrandoen latablacon lascondicionesdealtitud990ft,14°Cdetemperaturaysinvientoseobtienequeelpesomáximopararealizarestacionarioconefectosueloerade2.400lb.

Lascondicionesdepesototalenelmomentodelaccidenteeran:

Pesobásico 1.542lbPesopasaje 661lbPesocombustiblemáximo(120l)menos1horadevuelo 94lb

Peso total 2.297lb

Deacuerdocon la tabla«Momentopermisible según la carga»,quefiguraelManualdeVuelodelhelicóptero,y teniendoencuentaelpesobásicodelhelicóptero,elpesoyposiciónde laspersonasabordoenelmomentodelaccidente, resultabaque tantoelpesocomosucentradoseencontrabandentrode losmárgenesadmisiblesdurantetodoelvuelo.


62


SegúninformacióndelaAgenciaEstataldeMeteorología(AEMET),deldía09.01.2014,a las17:30h, teniendoencuenta losdatos suministradosporestacionesautomáticassituadas en el entorno del helipuerto, los datos meteorológicos más probables en ellugardelaccidenteeran:

• Viento:

— DirecciónW,entre260°y270°. — Velocidad,flojo,alrededorde15km/h. — Rachamáxima:alrededorde20km/h.

• Visibilidad.Buenavisibilidadensuperficie.• Temperatura.Alrededorde14°C.• Fenómenos de tiempo significativo. No hubo precipitación ni avisos de fenómenos

adversos.

Porapreciacióndelaspersonasabordodelhelicópteroytestigosexterioreshabíamuchavisibilidadyelvientoeracuasicalma,lamangaestabaabajo.

1.5. Comunicaciones

Todo el personal a bordo estaba interconectado mediante auriculares conectados alsistemadeinterfono.


ElhelipuertoTeresaViláestáubicadoa9kmalsuroestedeTerrassa(Barcelona)cercanoalalocalidaddeUllastrell.El indicativodelugaresLEUL.

AprobadoporelServeiD’AeroportsiTransportAeri.DisponedelManualdeOperacionesdelHelipuertocuyaRevisión2estáfechadaenfebrerode2002.

Disponede:

• Unáreadeaproximaciónfinalydedespegue,FATO4.3

• Dosáreasdetomadecontactoydeelevacióninicialunanorteyotrasur,TELOF.• Unaplataformadeestacionamientoparaaeronaves.

4 FATO: Área de aproximación final y de despegue. Área definida sobre la cual se completa la fase final de lamaniobradeaproximaciónhastaelvueloestacionariooelaterrizajeyapartirde lacualempieza lamaniobradedespegue.


63

CARACTERÍSTICAS HELIPUERTO

TELOFNorteySur Forma Rectangular

Medidas 9×9m

Tipo Hormigónhidráulico

FATO Forma Rectangular

Medidas 17,7×17,7m

Tipo Hierba

ElhelipuertotieneasignadalaoficinaAROdeSabadelldeacuerdoconelAIPESPAÑA.

Elevacióndelhelipuerto302m(990ft).

Rumbodeaterrizaje18/36.

1.7. Información médica y patológica.

AlpilotoalosmandosselerealizóelALCOTESTalas19:19horalocalsiendo0,00mg/lelresultadofinal.

1.8. Aspectos relativos a la supervivencia

Todoslosocupantesllevabanloscinturonesdeseguridadabrochados.

Ningunadelaspersonasabordollevabacascodevuelo.

Pese a las deformaciones, la integridad de la célula permitió que los ocupantes delhelicópteroaccidentadoloabandonaranpormediospropios.


1.9.1. Testigos

1.9.1.1. Pasajeros a bordo

Lostrespasajerosdeclararonestarmuyhabituadosavolarenhelicóptero,dehechodosdelospasajeroseranposeedoresdeunalicenciadepilotoprivadodehelicópterosyelterceroeraalumnopilotodelcursodepilotoprivadodehelicópteros.


64

Igualmentecoincidieronenquelaaproximaciónylatomafueronmuybuenasllegandounodeellosaexpresarquefue«delibro».

Delostrespasajeros,elqueseencontrabasentadodetrásyalaizquierdaenelmomentodel accidente se encontraba dormido, los otros dos pasajeros que se encontrabandespiertoscoincidieronenque, traselcontactode lapartedelanterade lospatineselvuelodelhelicópteroquedoincontroladoyqueeneltranscursode3segaproximadamenteseencontrarontumbadossobreelcostadoderecho.

Elpasajeroqueibasentadoalladodelpilotoalosmandos,noobservóqueelhelicópterogolpearaconunadelaspalasdelrotorprincipalalotrohelicóptero.

El piloto que iba a los mandos, no comentó cuales eran sus intenciones durante laaproximaciónylatoma.

1.9.1.2. Testigo exterior

Muypróximoallugardelaccidente,seencontrabapresenciandoelaterrizajeuntestigoexterior, poseedor de una Licencia de Piloto Comercial de Helicópteros y con unaexperiencia de 1.750 h totales de vuelo en helicópteros de las cuales 610 eran en elmodeloaccidentado,delquetienelahabilitacióndeinstructor.

Segúnsudeclaración,mientrasibacaminandoobservólamaniobradeaproximacióndelhelicópteroaccidentadonoapreciandoningunanovedadreseñable.

Enunmomentodadosedetuvoparafijarseenlasevolucionesdelhelicóptero,observóqueen laTELOFnorte,elhelicópteroapoyadosobre lapartedelanterade lospatinesibadesplazándoselentamentehaciadelante,hacialaplataformadeestacionamientodeaeronaves, almismo tiempoque se inclinabahaciadelante. Tal era su inclinaciónquelaspalasdelrotorprincipalcasitocabanelsuelo.

Pudoapreciarqueen su evolución, el helicópteroguiñabahacia laderecha,productoen su opinión, de una gran demanda de potencia con un helicóptero muy cargado,(cuatropersonasabordo).Unhelicópteroenestasituaciónsequedasinpedalizquierdo,esdecir,sinantipar.

Comoel helicóptero se dirigía hacia él, echándosele encima, se preocupódequitarsededondeseencontrabaporloquenopudoobservarlamaniobraalcompleto.

Cuandovolvióaobservarloqueocurría,vioalhelicópterovolcadosobreelladoderechoyorientadoenelmismosentidoenelqueledejólaguiñadaaderechasanteriormentedescrita.

Tambiénconsideró,quesilatomasehacemuydelantera,sepuedecorregirfácilmentesisebajaelcolectivo,disminuyendolapotenciayretrasaselcíclico.


65

Confirmóque latomaseestabarealizandoenelcentrode laTELOFnortequeestabalibre.

1.9.1.3. Piloto a los mandos

DeclaróquetraslaaproximaciónrealizóunprimercuasiestacionarioenlaTELOFsur,yquedesdeéstase trasladaronenvueloestacionariopor lacallede rodajeaéreohastalaTELOFnorte,paraposteriormentedirigirsehastaelpuntodeaparcamientolibremáscercano,enelque ibaaaterrizar.Hastaestepuntotodofuenormal,descendiódesdeestacionarioybajóhastaposarconsuavidadlospatinesenelsuelo.

Esta maniobra la había realizado muchísimas veces con ésta misma aeronave y otras,dadoquetantoelhelipuertocomoelhelicópterosondesupropiedad.

Justoenesemomentodelapoyode lospatines,elpasajero sentadodetrásdeéldijoenvozaltaalgosobrequeelpasajeroqueibasentadoasuizquierdaibadormido.Miróhacia atrás para verle e inadvertidamente tiró del cíclico hacia atrás. Cuando volvió amirarhaciadelante,sediocuentadelaactituddemorroarriba(ycolabaja,portanto)del helicóptero y reaccionó tirando fuertementedel colectivo adelantandoel cíclico almismotiempo.

Elhelicópterosubiólacola,seinclinómuchohaciadelanteycomenzóaavanzarhaciaelhelicópteroestacionadoen lahelisuperficiedelanteraadyacente.Sintióunaguiñadaaderechas,conloquelaformadeevitarlacolisiónconelotrohelicópterofuedarunfuertemovimientodelcíclicoa laderecha.Así lohizo,ypasódeestar inclinadohaciala izquierda a estarlo a la derecha (y mucho), con lo que tocaron las palas del rotorprincipalconelsueloyelhelicópterocayósobresucostadoderechoenelterreno.

Asumiósuerrorachacándoloaunexcesodeconfianzayhaberrelajadolaatenciónenelvueloantesdelodebido.

Cree que tras el repostaje de78 litros de combustible antes dedespegar debía tenerunos100litrosdecombustibleenmomentodelaterrizaje.

Elvuelodeidafuedeunaduracióndealgomenosdemediahora,yeldevueltaalgosimilar.

2. ANÁLISIS

2.1. Piloto

Elpilotoeraposeedordeuna licenciade vuelo,habilitaciónde tipo y reconocimientomédicoválidosyenvigor.


66

2.2. Helicóptero

Contabaconuncertificadodeaeronavegabilidadenvigorysehabíacumplidoconsuprogramademantenimientoaprobado.

Elhelicópterocontabaconpotenciasuficientepararealizarvueloestacionarioconefectosueloconlascondicionesdepeso,atmosféricasydealtituddelmomento.

Aúnenelsupuestodequehubieradespegadodelhelipuertodepartidaconelmáximodecombustibleposible;trasaproximadamenteunahoradevuelo,idayregreso,elpesodel helicóptero al realizar el vuelo estacionario previo al accidente, era de 2.297 lb,aproximadamente100lbinferioralmáximoparapoderlorealizar.

DeacuerdoconelManualdeVuelodelhelicóptero,teniendoencuentaelpesobásicodelhelicópteroyelpesoyposicióndelaspersonasabordoenelmomentodelaccidente,tanto el peso como su centrado se encontraban dentro de los márgenes admisiblesdurantetodoelvuelo.

El helicóptero contaba con el combustible suficiente para realizar la totalidad delvuelo.

El vuelo previo al accidente transcurrió sin evidencia de ningún fallo hasta ladesestabilizaciónypérdidadecontrol.

2.3. Condiciones meteorológicas

Teniendo en cuenta la información meteorológica aportada por la Agencia Estatal deMeteorología(AEMET)ylodescritoporlostestigos,lascondicionesmeteorológicasydevisibilidaderanadecuadasparaelvuelo.

2.4. Ejecución del aterrizaje

HastalamaniobradevueloestacionarioenlaTELOFnortetodofuenormal,unavezenestepuntoelhelicópterodescendióconsuavidadhastaposarconsuavidadlospatinesenelsuelo.

Justoenelmomentodelapoyodelapartedelanteradelospatines,elpasajerosentadodetrás del piloto dijo en voz alta que el pasajero que iba sentado su izquierda ibadormido. Miró hacia atrás para verle e inadvertidamente tiró del cíclico hacia atrás.Cuandovolvióamirarhaciadelante,sediocuentadelaactituddemorroarriba(ycolabaja,portanto)delhelicóptero.


67

Elpilotoaldarsecuentadelasituaciónanómaladelaaeronaveyquepodríaconduciral impacto con el suelo, reaccionó tirando fuertemente del colectivo adelantando elcíclicoalmismotiempo.

Comorespuestaalaaccióndemandosobreelcíclicoyelcolectivo,elhelicópterosubiólacolayse inclinómuchohaciadelanteadoptandounaposicióndelmorromuybajo,casi tocandocon laspalasdel rotorprincipalel suelo, tal comoaprecióel testigoqueseencontrabaenelexterior.

Enestaposicióndemorromuybajo,comenzóaavanzarhaciaelhelicópteroestacionadoenlahelisuperficiedelanteraadyacente.

Simultáneamente, por haber tirado del colectivo aumentó la potencia, tanto, que nopudocorregirconlospedaleslaguiñadahaciaderechas,conloquelaformadeevitarlacolisiónconelotrohelicópterofuedarunfuertemovimientodelcíclicoaladerecha.Así lohizo,ypasóaestar inclinadohacialaderecha(ymucho).

El helicóptero en su avance muy inclinado hacia delante y a la derecha guiñó 90°respectodesuposición inicial,yestasituacióndesestabilizadadelhelicópteropropicióquelaspalasdelrotorprincipaltocaranconelsuelo.

Algolpearlaspalasconelsueloelhelicópteroperdiótodasustentaciónycayósobresuladoderecho.

3. CONCLUSIÓN

Elpilotoeraposeedordeuna licenciade vuelo,habilitaciónde tipo y reconocimientomédicoválidosyenvigor.

El helicóptero contaba con un certificado de aeronavegabilidad en vigor, se habíacumplido con su programa de mantenimiento aprobado, y su peso y centrado seencontrabandentrodelímitesduranteelvuelo.

Elhelicópterocontabaconelcombustiblesuficienteparalatotalidaddelvuelo.

El vuelo previo al accidente transcurrió sin evidencia de ningún fallo hasta ladesestabilizaciónypérdidadecontrol.

Lascondicionesmeteorológicasydevisibilidaderanadecuadasparaelvuelo.

Elhelicópterocontabaconpotenciasuficientepararealizarvueloestacionarioconefectosueloconlascondicionesdepeso,atmosféricasydealtituddelmomento.


68

Teniendoencuentaelpesobásicodelhelicópteroyelpesoyposiciónde laspersonasabordoenelmomentodelaccidente,tantoelpesocomosucentradoseencontrabandentrodelosmárgenesadmisiblesdurantetodoelvuelo.

La desestabilización del helicóptero se produjo debido a la falta de adherencia a losprocedimientosdeaterrizajeporpartedelpiloto.


Elaccidenteseprodujodebidoalafaltadeadherenciaalosprocedimientosdeaterrizaje,porpartedelpiloto, loqueprovocó ladesestabilizacióndelhelicópterohastaelpuntoque las palas del rotor principal golpearon con el suelo provocando la caída delhelicópterosobresucostadoderecho.

69


RESUMEN DE DATOS

LOCALIZACIÓN

Fechayhora Domingo, 9 de marzo de 2014; 14:30 h local1

Lugar Término municipal de Das (Girona)

AERONAVE

Matrícula 66PT

Tipoymodelo FLYSYNTHESIS STORCH II

Explotador Privado

Motores

Tipoymodelo ROTAX 582

Númerodeserie 1

TRIPULACIÓN

Pilotoalmando

Edad 41 años

Licencia Piloto de ultraligero (TULM)

Totalhorasdevuelo 21 h



Tripulación 1

Pasajeros 1

Otraspersonas

DAÑOS

Aeronave Importantes

Otrosdaños Ninguno

DATOS DEL VUELO


Fasedelvuelo Despegue – Ascenso

INFORME


1 Parahallar lahoraUTChayquerestarleunaunidadalahoralocal.


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1.1. Descripción del suceso

LaaeronaveultraligeramotorizadaStorch II conmatrícula francesa66PTdespegóporlapista25delaeródromodeLaCerdaña(Girona)2yrealizóuncircuitoalsurdelcampollevandoabordodosocupantes(pilotoypasajero).Deacuerdoconelrelatodelpiloto,hizoun aterrizaje frustrado y durante el ascensoposterior tuvounaparadademotorcuandoseencontrabaa100mdealturaaproximadamente.1

A continuación realizó un pequeño viraje a la izquierda e intentó un aterrizaje deemergencia en un campo de hierba natural situado a la izquierda y en paralelo a laprolongación del eje de pista. No obstante no pudo llegar al campo elegido y tomótierra en un campo anterior de tierra, que era de labor y tenía surcos paralelos a latrayectoria.

Durante la toma de tierra se clavó la rueda delantera y la aeronave capotó y volcó,quedandoenposicióninvertida.

Losdosocupantes resultaronheridos levesypudieronsalirporsuspropiosmedios.Laaeronavesufriódañosdeimportancia.

Figura 1. Vistaaéreadelazonadelaccidenteydetalledelaaeronave

2 El aeródromo de la Cerdaña (LECD) está situado entre los términos municipales de Das y Fontanals de Cerdany,juntoalapoblacióndeAlpycuentaconunapistaasfaltadade1.150mdelargopor23mdeanchura.


71

1.2. Información personal

Elpiloto,de42añosdeedad,teníalicenciadepilotodeultraligero(TULM)desdeenerode2013.Suexperienciaerade21hrealizadasenaeronavesTecnam(P92,SierrayP96),ydeellaseneltipohabíavoladoaproximadamente3h.

Lalicencialashabilitacionesyelcertificadomédicodeambosestabanenvigor.


LaaeronaveFlySynthesisStorchIIesunbiplazafabricadoconnúmerodeserie257,quetiene8,71mdeenvergadurade,5,75mdelongitudyunaalturade2,45m.

Supesoenvacíoera240kg,ysupesomáximoaldespegue450kg.

Esteaviónpuedecargarunmáximode58ldecombustibledistribuidoendosdepósitosque van alojados en los planos3. El sistema de alimentación se realiza por gravedaddesdecadadepósitoconuna llavedepasoparacambiardeunoaotro, incorporandotambién una bomba eléctrica. Entre cada depósito y la bomba de combustible llevasendosfiltros.Tienetambiénunorificioparaeldrenajedelcombustibleenlapartebajadelacabinajustoantesdelmamparocortafuegos.2

Elrepostadodelosdepósitosnoserealizaporgravedad,sinomedianteunsistemaqueincorporaunabombaeléctricaqueseoperadesdelacabinayunallavedepasoexteriorsituadaenel lateraldelfuselaje,alacualseacoplalamangueradecarga.

Enelmanualdelaaeronaveseexplicacómodebehacerseelprocesodellenadodelosdepósitosdecombustible, recalcando lanecesidaddequedespuésde repostarpuedehaberburbujasdeaireenlastuberías,yesnecesarioeliminarlas.Paraelloesnecesariodrenarambosdepósitosalternativamentehastaqueselogreeliminarelaire.

El avión iba equipado con un motor ROTAX 582 con número de serie 5306488, quetenía710hde funcionamientoy cuyoconsumodecombustiblees15 l/hdeacuerdoconlainformacióndelmanual.

Deacuerdoconlainformacióndelanteriorpropietariocada50hdefuncionamientosehabíancambiadolasbujías,ycada100hsehabíanlimpiadodecarbonilla.

1.4. Inspección del motor

Serealizóuna inspecciónde laaeronaveyelmotorunavezquehabíasidoretiradaaunhangar,enlasseexaminaronlossiguienteselementos:

3 Lacantidaddecombustibleremanentequenoesconsumibleesde2lencadadepósito.


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• Sistema de encendido, comprobando que las 4 bujías funcionaban con normalidadproduciendochispatodasellas.

• Se desmontaron las cubetas de los dos carburadores y se comprobó que estabanlimpiasyteníancombustible.

• Se comprobó que el sistema de llaves de combustible en cabina no presentabanningúnfallo.

• Se encontró en posición abierta la llave de paso de combustible que había en elexteriordelladoderechodelfuselaje,ycerradaladelladoizquierdo,comprobándosequeestandounadelasllavesabiertaseibaperdiendocombustiblepocoapoco.

• Secomprobóquehabía19ldecombustibleencadaplano.

1.5. Información facilitada por el piloto

De acuerdo con la información facilitada por el piloto, adquirió la aeronave a otrapersonaylamatriculóenFranciaporquedespuésdehaberconsultadoalasautoridadesaeronáuticasfrancesayespañola,enFranciasepodíaregistrarcomoaeronaveultraligeramotorizada,mientrasqueenEspañadebíamatricularseenlacategoría«deconstrucciónporaficionados».

Conelfindequeelanteriorpropietarioledieraunasnocionessobreelfuncionamientoy las peculiaridades de la aeronave, ambos acordaron que el anterior propietariotrasladaseelaviónvolandodesdesubasehabitualenunaeródromodelaprovinciadeValenciahastaelaeródromodeLaCerdaña,dondeibaatenersunuevabase.Deestamanera, el anterior propietario partió el día 8 de marzo desde su base y realizó unaprimeraparadaenelaeródromodeVinarósdonderepostó,tomandoelcombustibledeunpequeñobidónquellevabaconél.

AcontinuaciónprosiguióelviajehastaelaeródromodeMollerusa,adondellegóalas11:45h.Endichoaeródromose reunióelpilotoconelantiguopropietarioparavolarjuntoshastaelaeródromodeLaCerdaña.Antesdepartirrepostarondenuevotomandoelcombustibledeunbidónnuevoquetenía20l,aunqueelpilotonopudoconfirmarquesehubieraechadoentero,perosialmenoslamitad.

Finalmente llegaron al aeródromo de La Cerdaña a las 12:30 h aproximadamente,habiendovoladoconunavelocidadindicadadeentre110km/hy115km/h.

Durante la tarde de ese mismo día realizaron un circuito alrededor del aeródromo ydejaronlaaeronaveestacionadaenlaplataformadelaeródromo.

Por la noche la temperatura llegóhasta los –2°C, y a lamañana siguiente, antes deiniciar la operación movieron la aeronave para que le diera el sol y se derritiera laescarchaquesehabíaformadoenlosplanosdurantelanoche.


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Antesdesaliravolarrealizaronlainspecciónpre-vueloynorepostaroncombustible,alestimar el anterior propietario que había suficiente remanente en los depósitos pararealizar losvueloslocalesqueteníanprevisto.

Deacuerdoconel relatodelpilotorealizaroncincocircuitosdeaeródromocompletos,llevandoél losmandostodoeltiempodurantelosdosúltimos.

Media horadespués realizóotro circuito volando solo, y a continuación es cuando sesubiólaesposadelpilotocomopasajeraeiniciaronunnuevovueloqueelpilotodescribiódetalladamenteenlossiguientespuntos,juntoconuncroquisquefiguraenelAnexo.

1. Puestaenmarchaalas13:30hsinhacerunanuevainspecciónpre-vuelo.Desdelaplataforma,notificóelcarreteohacialainterseccióndepista.Alpulsarelbotóndecomunicaciónoyóunainterferenciaounzumbidoymoviólaclavijadelosauricularesparaasegurarunbuencontacto,haciendoquecesaranlasinterferencias.

2. Situado en intersección pista, verificó que los mandos estaban libres, y que latemperatura del líquido refrigerante del motor estaba por encima de 60°C,siguiendolasindicacionesqueelanteriorpropietariolehabíadado.Luegonotificóquealineabaenlacabeceradelapista25paradespegar.

3. Comprobóquenohabíatráficosenfinalyquelapistaestabalibre,ydespegó.Enlanotificaciónporradiode«despegueinmediato»volvióaoírzumbidosalapretarelbotóndecomunicación.

4. Habiendo realizado los tramos de viento en cara y viento cruzado, alcanzada laaltituddecircuito (1.500mAMSL)yestandoenvientoencola,notificóvientoencola izquierda pista 25 y nuevamente oyó zumbidos al apretar el botón decomunicación.Pocodespués,procedióaconfigurarelaviónparalaentradaenbase(velocidadenarcoblanco,unpuntodeflapyvelocidad100km/h).

5. Llegadoalpuntode iniciodel tramobase izquierdapista25, inicióelgiro,y justoantes de notificar inicio tramo base, oyó una comunicación de una aeronave enfinalpista25,por loquedecidoprolongarelvientoencolaparadejaraterrizaraesetráfico.

6. Volvió a girar a base izquierda de la pista 25 y notifico por radio su posición eintenciones,oyendonuevamenteunzumbidoalapretarelbotóndecomunicación.Instantesdespuésoyóconciertadificultadqueuntráficoestabaenbaseizquierdapista25ypensóquetalvezsuscomunicacionesporradionohabíansidooídas,oqueeran ininteligibles,por loquedecidióabandonarel circuito,y sedirigióhaciaPuigcerdá, empezando a ganar altura para situarse por encima de la altura decircuito, con la intención de volver a incorporarse en un circuito en el tramo devientoencolaporlaizquierdadelapista25.

7. Unavezquealcanzólaalturaporencimadelcircuitodetráfico(aproximadamente1.700mAMSL),efectúounalabeoa laderechaparavolveryenesemomentoelmotor hizo un amago de fallo (tosió fue la expresión que empleó) durante pocomenosde2s,ysiguiófuncionandonormalmente.Volvióanotificarsusintencionesyoyódenuevoelzumbido.


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8. Cuando se acercaba al punto de incorporación de viento en cola, y perdiendoaltura para alcanzar la altura de circuito, notificó nuevamente la posición y lasintencionesdeincorporaciónavientoencolaizquierdapista25.Apesardetenerladudadesieraoídocorrectamentesiempresiguiócomunicando.

9. Realizóunalabeoa laderechapara incorporarseavientoencola izquierdapista25.Enestaocasiónelmotornodioningunaseñaldefallo.

10. Estandoenalturadecircuitonotificóvientoencola izquierdapista25yescuchóuna comunicación indicando que la última transmisión que había realizado erainteligible.

11. Conelaviónconfiguradodenuevoparainiciarelgiroabase,oyóunacomunicacióndeunavióndedicadoallanzamientodeparacaidistasdiciendoqueseencontrabaenfinalpista25.

12. Habiendo ya comunicado entrada en base izquierda pista 25, oyó nuevacomunicacióndelaviónanteriordiciendoqueestabavolviendohaciaatráspor lamismapista25.Dadalalongituddelapista(1.200m)decidióesperaraponerelmotoraralentíunpocomástardeparadartiempoadejarlapistalibre,yenvezdeentrarenelprimerterciodelapistaesperóparaentrarenelsegundotercio.

13. Puso el motor al ralentí y notificó final 25. Al ver que llevaba demasiada alturadecidióponerelsegundopuntodeflaps.

14. El avión rebasó el segundo tercio de pista y vio que el aterrizaje iba a ser yaentradoenelúltimotercio,porlocualdecidiónoapurarelaterrizajeyrealizóunamaniobrademotoryalairealavezqueaceleraba.Aliniciarelascensoquitóunpuntodeflap.

15. Cuandoestabaaunos100mAGLobservócómocaíanlasrevolucionesdelmotorycomprobóqueelmandodegasesestabasumáximaposición.Entoncescomprobóquelasllavesdepasodecombustibleinterioresestabanabiertasyluegopensóenpulsarelbotóndelmotordearranque,peronorecordabasillegóahacerloono,yaqueenesemomentoyacontemplabaaterrizarenelprimercampodisponibledadalabajaalturaquetenía.Luegobajóelmorroparaganarvelocidadysituarseen unos 90 km/h, y realizó un pequeño alabeo a izquierdas para esquivar unagranjaqueteníadebajo.

16 Tocó el suelo sobre un campo arado y se clavó la rueda de morro, capotando yvolcando.Se soltóel arnés y saliópor supropiopie.Al salir,pudoverquecaíanfluidosqueinterpretócomogasolinayaceitemotor,yvolvióparacerrarrápidamentela llave de paso de los depósitos. Finalmente, volvió para desatar a su esposa,liberándoladelarnésysealejaronde laaeronave.Unavezquesehabíanalejadosuficientemente,ycomprobandoqueestabanbienenunprimermomento,recordóquenohabíacerradoelcontactoyvolvióparacerrarlo.

2. ANÁLISIS Y CONCLUSIONES

Duranteelpormenorizadorelatodelpilotonocitaenningúnmomentoquehayaleídoel manual ni que haya utilizado ninguna lista de chequeo para realizar el vuelo.


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Evidentemente el poco tiempo que tuvo desde que adquirió la aeronave hasta querealizó el vuelo del accidente le impidieron tomar en consideración la necesidad defamiliarizarseconelmanualdevueloantesdevolar.

Deacuerdoconsu relato tampocosabíaexactamente lacantidaddecombustiblequehabíaenlosplanos,nirealizóundrenajeadecuadotalycomoseexpresaelmanualyaunquedurante la inspeccióndelmotor se encontróuna cantidadde combustible encadaplanosuficiente,nosepuededescartarque laparadademotorpudierahabersedebidoaunaposiblecontaminacióndelcombustiblenoporquehubieraalgúncuerpoextraño,sinoporquesehubieraacumuladoaguaelinteriordelsistemadecombustible,bienen las tuberíasobienen losdepósitos.Eneste sentidoelhechodequehubieraestadotodalanochealaintemperieyporlamañanatuvieranqueponerloalsolparaquitarlelaescarchaesunaevidenciadequehabíamuchahumedadacumuladaalrededordelfuselajedelaaeronave.

Durante la inspeccióndelmotor también seencontrómal cerradaunade las válvulasque sirvenpara la cargadel combustibleporpresión, loqueaménde facilitarque seperdieraalgodecombustibletambiénpodríaserunpuntodeentradadeagua.

No obstante, no se ha podido determinar la causa exacta de la parada del motor ytampocoseencontraronevidenciasclarasquepudieranindicarporquéseprodujoesta,yaquetodossuselementosmásimportantesestabanenbuenestadoy losdañosquepresentabanerandebidosal impactocontraelsuelo.

En cuanto a la gestión de la emergencia se refiere, todo parece indicar que el pilotoactuódemaneracorrectaduranteelvueloapesardequeteníaescasaexperienciaengeneralyprácticamenteningunaeneltipoenparticular,yaunquetalvezpodríahaberencontradoalgúncampoqueestuvieraenmejorescondiciones,dadalapocaalturaquetenía,lomásacertadoeraseguirhaciaadelante,queesloquehizo,salvounpequeñogiroparaesquivarlasnavesqueteníaenfrente.


Ninguna.


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ANEXOMapa describiendo el vuelo por fases


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RESUMEN DE DATOS

LOCALIZACIÓN

Fechayhora Lunes, 5 de mayo de 2014, 13:00 h local1

Lugar Parque Natural del Alto Pirineo (Lleida)

AERONAVE

Matrícula 25YD

Tipoymodelo ALISPORT, Silent 2

Explotador Privado

Motores

Tipoymodelo ALISPORT A302 EFI

Númerodeserie 1

TRIPULACIÓN

Piloto

Edad 66 años

Licencia Piloto de ultraligero

Totalhorasdevuelo 3.170 h



Tripulación 1

Pasajeros

Otraspersonas

DAÑOS

Aeronave Destruida

Otrosdaños Ninguno

DATOS DEL VUELO


Fasedelvuelo Aterrizaje – Otro (aterrizaje de emergencia)

INFORME


1 Lareferenciahorariautilizadaenesteinformeeslahoralocal.


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1.1. Antedecentes del vuelo

El lunes 05 de mayo de 2014, sobre las 13:00 horas, la aeronave modelo SILENT 2,matrícula25YD, sufrióunaccidente al tratardeaterrizar enemergencia enel ParqueNaturaldelAltoPirineo,Lleida.

LaaeronaveprocedíadelaeródromodePuivert,Francia,conlaintencióndevolarhastaCastejón de Sos, Huesca, y después volver a Francia. Durante el vuelo el piloto tuvoproblemasparaganaralturaydecidiónocontinuareintentarvolveraFrancia.

En el vuelo de regreso el piloto entró en un valle y, debido a que no ganaba alturasuficiente,realizóunaterrizajedeemergencia.

En el aterrizaje el piloto sufrió lesiones graves que le impidieron buscar ayuda. Traspermanecer tres días en paradero desconocido, fue localizado el día 8 de mayo, ytrasladadoaunhospitaldelazona.

1.2. Lesiones personales

El piloto sufría lesionesgraves: una contusiónhemorrágica frontal y diversas fracturasvertebrales.

1.3. Daños a la aeronave

La aeronave impactó contra el terreno enunpequeño llanode zonaboscosa conunrumboaproximadode20°.Comoconsecuenciadelimpactolaaeronaveresultódestruida.

Figura 1. Restosdelaaeronave


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Elpiloto,de66añosdeedadydenacionalidadfrancesa,disponíadelicenciafrancesadepilotodeultraligeroemitidael15/10/1997.

Suexperienciatotal,deacuerdoconsudeclaración,alcanzabalas2.500hcomopilotoal mando, de las cuales, de acuerdo con el cuaderno de la aeronave, 160 h fueronrealizadasenlaaeronaveaccidentadadurantelosúltimos2años.


La aeronave Alisport Silent 2 es un motovelero monoplaza de fabricación italiana,clasificada en Francia como aeronave ultraligera de categoría 3, «multiaxe». Fueconstruida por Alisport srl en 2004 con el número de serie 2009. Disponía de sucorrespondiente hoja de identificación de aeronave ultraligera de validez indefinida yunatarjetadeidentificaciónemitidael18/03/2013yválidahastael31/03/2015.

En el momento del accidente la célula y el motor contaban con 993 h y 76 h,respectivamente. De acuerdo con el cuaderno de la aeronave la última revisión demantenimientoserealizóenfebrerode2014yconsistióprincipalmenteenlasustituciónderótulas,cambiodeaceiteysustitucióndelvariometroydelmecanismodearranquedel motor. Desde ese momento, y hasta el día del accidente, el piloto no percibióningúntipodefuncionamientoanómaloenlaaeronave.

Deacuerdoconlahojadeidentificaciónlaaeronavetieneunpesoenvacíodereferenciade175kg,unpesomáximoaldespeguede300kg,unavelocidadmínimade60km/hycapacidadpara17ldecombustible.Enelmomentodelaccidentelaaeronaveestabaal80%desucapacidaddecargadecombustible,14l.

LaaeronaveAlisportSilent2estádiseñadaparaoperarsinmotor,tieneuncoeficientedeplaneomáximode39:1a90km/h.EstádotadadeunmotordedostiemposAlisportA302EFI y una hélice monopala, que en operación normal se encuentran guardadosdentro del fuselaje. La función del motor es principalmente proporcionar el empujenecesarioparaeldespegueypararecuperaraltura.Conelmotorextendidoelcoeficientedeplaneose reduceengranmedida.La reducciónmínimaconelmotorextendidoseobtieneconlahéliceenposiciónde12h,quedandoreducidoenestecasoelcoeficientede planeo a aproximadamente 1/3 del coeficiente máximo con la aeronave enconfiguraciónlimpia.Segúnelmanualdevueloymantenimientoelarranquedelmotoren vuelo debe hacerse con suficiente altura de seguridad, nunca se debe intentararrancarelmotorenunaaltura inferior250mysindisponerdeuncampoadecuadoparaaterrizar.


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La informaciónmeteorológicamáscercanaal lugardelaccidentede laquesedisponeeslacorrespondientealaestacióndelaSeoD’Urgell(Lleida),situadaaunos15kmdellugar del accidente. Según la información de la agencia estatal de meteorología,teniendo en cuenta datos de esta estación meteorológica, las imágenes radar y laimagendelsatéliteMeteosat,enlafechadelaccidenteexistíasobrelapenínsulaibéricaunadorsalcompletamentedesarrollada,conalgunanubosidaddetipobajoyausenciadeprecipitacionessignificativas.Lavisibilidadensuperficieeramuybuena,latemperaturaera de alrededor de 20°C, el QNH era 1.014 hPa y la humedad relativa del aire del35%,sinquehubierafenómenosdetiemposignificativamenteadversos.

Losvientosfueronflojosdecomponenteoeste-suroesteconrachasmáximasde15km/h.Sinembargoalrededorde las12horasUTC(14horas locales)seprodujounaumentosúbitodevientoquepasóaserdecomponenteNEconrachasdehasta30km/h.Enelmomento del accidente se observaron vientos de unos 20 km/h de procedencia 170°conrachasenlamismadirecciónde28km/h.

1.7. Registradores de vuelo

ElpilotollevabaabordoundispositivoFlarm.Estedispositivo,diseñadoenunprincipioparaplaneadores,hace lafuncióndeanti-colisiónpara laaviacióngeneral,avisandoalpilotodesisutrayectoriapuedeentrarenconflictoconlatrayectoriadeotraaeronave,lacualtambiénhadeestarprovistadeFlarm.Ademásestedispositivohaceunregistrode la trayectoria seguidapermitiendosuposterioranálisis.Al registrar la trayectoriaeldispositivotambiénregistralaposicióndeaquellasaeronavesconlasquehaentradoenconflicto,siemprequedispongandeestemismosistema.Estopuedeserutilizadoparalocalizarunaaeronavereconstruyendosutrayectoriaapartirdelasposicionesgrabadasenotrasaeronaves.

Deacuerdoa la informaciónobtenidadeesteequipo,eldía5/05/2014a las11:09h,seintrodujounarutadevueloyactoseguidolaaeronavedespegódesdePuivert(0).Laruta introducida consistía en comenzar por C d’Envalira (1), pasar por Canfranc (2),volverhaciaPedrosasud (3),CdÓrle (4)y terminarenBeille (5).Ladistancia totaldeestarutasonunos450km,quesumadosalos85kmparairyvolverdesdeelaeródromodePuivertsumanuntotalaproximadode535km.Ladistanciaquerecorriólaaeronave,previa a la toma fuera de campo, fue de aproximadamente 151 km, produciéndosedicha toma a las 12:32 h, de acuerdo con los datos de este equipo. En la siguientefigurasepuedeverlarutaprevistaylaquerealmentesiguiólaaeronave(track).TambiénsepuedeobservaralgunaspoblacionescercanasalarutaseguidaporlaaeronavecomoOsdeCivis(8)yCivis(9).


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Figura 2. Itinerarioprevistoytrack

En el diagrama barográfico se ilustra el perfil de las altitudes de vuelo a lo largo deltiempoconindicaciónaproximadadelaelevacióndelterrenodirectamentesobrevolado.Sepuedeobservarqueelpilotointentóaprovecharhastacuatrocorrientesascendentessinéxito.

Figura 3. Diagramabarográfico


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Secompruebaen latrayectoriayenelbarogramadelvueloaccidentadoqueelpilototraslasalidadePuivert(0)sedirigióhaciaPortDÉnvalira(1),dondeviróhaciaeloeste.A la altura del pico de Casamanya (6) el piloto intentó aprovechar sin éxito unascorrientes ascendentes. Sin conseguir ascender, continuó el vuelo hasta Vallnord (7),dondepudoaprovecharunascorrientesparaascenderaproximadamenteunos1.000ft.Posteriormente, a unadistancia ligeramente superior a 1 km, intentó aprovechar otracorrienteascendenteenlaqueconsiguióascenderalgomásde300ft,peroperdiendoalturadebidoalaorografíadelterreno.

Apartirdeahí laaeronave inicióundescensocontinuoconunapendientemediadel3,5%hasta el lugardel accidente, loque implicaun coeficientedeplaneo cercanoa29:1.

1.8. Información sobre los restos de la aeronave siniestrada y el impacto

ElimpactoseprodujoenunpequeñovalleubicadoalsurestedelmunicipiodeFarrera.Estevalle seencuentraemplazadoenelparquenaturaldelaltopirineo,conunacotade 1.629 m y rodeado de montañas que prácticamente alcanzan los 2.000 m. Laaeronavepenetroenelvalledesdeelsur,aunaaltitudde1.700m,conunaalturade125 ft. Una vez adentrado en el valle la orografía prácticamente plana no ofrecía laposibilidaddeaprovecharunterrenodescendente.Enesemomentoelpilotonoteníaposibilidadesdesalirdelvalley,portanto,teníaqueaterrizar.

Figura 4. Trayectoria


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1.9. Aspectos relativos a la supervivencia

El día 6demayode2014, undíadespuésdel accidente, a las 18:00h el cuerpodeMossosdÉscuadrarecibióunacomunicacióndelaunidaddecooperacióntransfronterizainformando de la desaparición de un planeador que había despegado desde Puivert(Francia) lamañanadeldíaanterioryteníaprevistoretornaralmismopuntoelmismodía.

Lamañanadel7/05/2014seinicióeldispositivoderescateenelcualparticipóelcuerpode Mossos d’Escuadra y el servicio aéreo de rescate (SAR). En total participaron unhelicópterodelaunidadaéreadelcuerpodeMossosd’Escuadra,doshelicópterosyunavión de coordinación del SAR y un equipo de búsqueda por tierra de la unidad demontañadeMossosd’Escuadra.

Elpilotoy laaeronavefinalmentefueron localizados lamañanadeldía8/05/2014porunapersonaquefortuitamenteseencontrabaporel lugar.


1.10.1. Información facilitada por el piloto

De acuerdo con la información facilitada por el piloto, consultó la informaciónmeteorológicalatardedeldía04/05/2014ylavolvióaconsultarelmismodíadelvuelo.En ese momento la predicción era de viento débil procedente del oeste. Según ladeclaracióndelpilotoelvueloserealizósinunplanoficialdevuelo,conlaintencióndesobrevolarelmontedePedrosahaciaeloeste,pasarporCastejondeSosydesdeahívolveralaeródromodesalida,adecuandolarutaalameteorología.

Elpilotoconfirmóqueduranteelvuelo tuvomuchosproblemasparaganaraltura, lascondicionesmeteorológicasnoeranbuenasylosvientoscambiaron,porloquedecidiógirar hacia el sur y posteriormente volver a Francia. A la altura de Saloria realizó uncambio de rumbo tomando sentido sur. Posteriormente siguió una trayectoria que seadentrabaenunvalle.Pasadosunosminutoselpilotosedacuentadequenopodríasalir. Enesemomento, vióuncampoydecidióaterrizar yaquea su juicioera lomásseguro.Apartirdeesemomentoelpilotonopudorecordarnadamásdelaccidente.

Losiguientequerecordóelpilotoesestarfueradelplaneador,cogerunsacodedormir,la mochila y las chaquetas. En ese momento intentó bajar por un camino pero al notener demasiadas fuerzas decidió no alejarse mucho de la aeronave y quedarse cercadel lugardelaccidente.

Elpilotollevabaunteléfonomóvilyentodomomentolotuvoencendido,peronoteníacobertura.


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2. ANÁLISIS

EldíadelaccidentesepresentabaprevisiblementefavorableparalarealizacióndevuelosVFR,conbuenavisibilidad,vientosflojosypocasnubes.Desdeelpuntodevistadelasascendencias no se preveían condiciones excepcionales y las ascendencias moderadaspodíansersuficientesparacompletarelvueloinicialmenteprevisto.

Comopodemosverenlafigura2,alolargodetodoelrecorridoelpilotofuepasandopróximoaalgunaspoblaciones.Laausenciadecorrientesascendentescapacesdeelevarlaaeronave,que implicaba laposibilidadde realizarunaterrizaje forzoso,así comoelpeligrodeverseobligadoarealizardichoaterrizajeenunazonaarboladaypocopobladacomo es el Pirineo, donde se complican las labores de búsqueda, podía hacer que lomásaconsejablefuerabuscarunterrenoaptoparaelaterrizajecercanoaunapoblaciónobuscarunmomentoadecuadoparaarrancarelmotoryganarlaalturasuficientepararetornar al aeródromo de salida. Por estos motivos se interpreta que el riesgo queimplicabaelcontinuarelvuelonofuereconocidoyevaluadoconvenientemente.

Despuésdelimpactoelpilotoabandonólaaeronaveporsuspropiosmediosysedirigióauncaminoquehabía localizadomomentosantesdel impacto.Debidoa las lesionesdelimpactoelpilotoseviosinfuerzasparaandarporloquedecidióquedarsejuntoala aeronave. En una zona de difícil acceso, en medio de los Pirineos, el piloto pudoperder lavidadebidoa ladificultadpara localizarle.Alnodisponerdeningúnsistemadelocalización,elúnicodispositivoconelquecontabaelpilotoparapoderserlocalizadoera el teléfono móvil, pero este se encontraba fuera de cobertura. El dispositivo queutilizaba el piloto para grabar el vuelo, Flarm, podía ser utilizado para localizarlereconstruyendoelvuelousandolosregistrosdeotrasaeronavescercanasconelmismodispositivo. Cuantas más aeronaves se hubiesen encontrado próximas a la aeronaveaccidentadamásfácilhabríasidolocalizarla.Estoesmuyútilencampeonatosdevelerosdondeseconcentranunelevadonúmerodeaeronavesconestedispositivo,peronoesdeutilidadparavuelosaisladoscomoelqueatañeaesteaccidente.

3. CONCLUSIONES

La causa probable de este accidente fue la conjunción de una ausencia de corrientesascendentes debida al débil viento, y la orografía del valle en el que se adentró laaeronave, que impidieron que la aeronave pudiera ganar altura. Durante el vuelo elriesgoqueimplicabalaausenciadecorrientesascendentescapacesdeelevarlaaeronaveylaorografíadelterrenonofueevaluadoyreconocidoconvenientemente.

Lavidadelpilotoestuvoenriesgoporquetardarontresdíasenlocalizarledebidoaqueno disponía de ningún dispositivo que facilitara su localización, ni portátil, ni en laaeronave.

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INFORME TÉCNICO ULM-IN-017/2014

RESUMEN DE DATOS

LOCALIZACIÓN

Fechayhora Domingo, 15 de junio de 2014, 11:13 h1

Lugar Aeropuerto de Burgos

AERONAVE

Matrícula EC-ZOY

Tipoymodelo ZH-XL

Explotador Privado

Motores

Tipoymodelo ROTAX 912-ULS

Númerodeserie 1

TRIPULACIÓN

Piloto

Edad 69 años

Licencia Piloto de ultraligero (TULM)

Totalhorasdevuelo 600 h



Tripulación 1

Pasajeros 1

Otraspersonas

DAÑOS

Aeronave Ninguno

Otrosdaños Ninguno

DATOS DEL VUELO


Fasedelvuelo Aterrizaje

INFORME


1 Todas las referencias horarias indicadas en este informe se realizarán en la hora local, salvo que se especifiqueexpresamentelocontrario.

Informe técnico ULM-IN-017/2014 Boletín informativo 1/2015

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La aeronave partió del aeródromo de La Morgal, ubicado en el término municipal deLugodeLlanera(Asturias),conobjetoderealizarunvuelocondestinoelaeropuertodeBurgos,paraelqueelpilotonohabíapresentadoplandevuelo.

Abordodelaaeronaveseencontrabanelpilotoyunpasajero.ElobjetodelvueloeraasistiralasjornadasaeronáuticasorganizadasporelAeroclubdeBurgos,denominadas«FlypartyBurgos2014»,aunqueningunodelosdosocupantesdelaaeronavesehabíainscritoenlasjornadas.

Yaenlascercaníasdelaeropuertodedestino,elpilotollamóporradioenlafrecuenciadelAFISque tenía en ladocumentaciónquehabíaobtenidopreviamenteal iniciodelvuelo,noobteniendorespuesta.

El piloto decidió esperar en el puntoWde entrada a la FIZ deBurgos, donde estuvoduranteunos30minutosrepitiendolasllamadas,sinconseguirestablecercomunicaciónconelaeropuerto.

Decidióaproximarseconprecauciónalaeropuerto,observandoeltráficoenlazona.

Cuando estimó que no había ninguna aeronave entrando o saliendo del aeropuerto,procedióaaterrizarporlapista04.

Enesemomentolapistaseencontrabaocupadapordosaeronavesquesedisponíanadespegarenformación,yquehabíaniniciadolacarreradedespeguedesdelainterseccióndelapistaconlacalleB.

Cuando laaeronavedematrículaEC-ZOYcontactócon lapista,unade lasaeronavesquecomponían la formaciónacababadehacer la rotacióny laotraestabaencarreradedespegue.

ElpilotodelaaeronaveEC-ZOYdeceleróéstaduranteelrecorridodeaterrizaje,sinquehubierariesgoinminentedeimpactoconningunadelasdosaeronavesdelaformación.

Finalmente abandonó la pista por la calle C y se dirigió a la plataforma en la que seestabacelebrandola«Flyparty».


El pilotodisponíade licenciadepilotodeultraligero (TULM), emitida el 26/01/1996 yconvalidezhastael26/02/2015.

Boletín informativo 1/2015 Informe técnico ULM-IN-017/2014

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Asimismo,disponíadecertificadomédicodeclase2,válidohastael25/01/2015.

Suexperienciatotaldevueloerade600h,delasquealrededorde100hhabíansidorealizadasenlaaeronavedelsuceso.


La aeronave del incidente es un ULM que tiene la denominación ZH-XL, y había sidoconstruida por sus propietarios (construcción por aficionado) con el número de serie04064-1948.

Estaba equipada con un motor Rotax 912ULS de cuatro cilindros opuestos (bóxer) de1.352cm3decilindrada,queproporcionaunapotenciamáximade100HPa5.800rpm.

Disponíadeuncertificadodeaeronavegabilidadespecial restringido,en lascategorías:privado–3–normal–ULM,cuyavalidezalcanzabahasta8/04/2016.

Supesoenvacíoesde282kgyelmáximoaldespeguede450kg.


Los Metar del aeropuerto de Burgos emitidos entre las 05:00 UTC y las 09:00 UTC(07:00–11:00horalocal),sonlossiguientes:

150500Z07003KT9999FEW012SCT04009/08Q1021=150600Z03004KT360V0608000FEW015SCT04011/10Q1021=150700Z07008KT040V1009999SCT01514/11Q1021=150800Z03014KT360V0709999FEW015SCT03314/10Q1021=150900Z04015KT9999SCT03516/10Q1021=

Según se desprende de ellos, el viento fue aumentando de intensidad a medida queavanzaba el día, manteniéndose variable en cuanto a dirección. La nubosidad varióentre escasa y dispersa, con base entre 1.200 y 1.500 ft, si bien a las 09:00 UTCestabana3.500ft.

A las 11:11 h el operador AFIS facilitó a la «LN formación» la información de vientoquehabíaenesemomento,queera:vientodedirección030°y17ktdevelocidad.

1.5. Comunicaciones

Alas11:05helpilotode laaeronavecon indicativoOVA961 llamóalAFISdeBurgosnotificandoqueiniciabaeldespeguedesdelapista04.


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Alrededorde1minutodespuéselpilotodeunade lasdosaeronavesque ibanasaliren formación (indicativo LN formación) llamóalAFIS informandoque se encontrabanlistosparaentrarenpistayrodarhacialacabecera04.

El operador AFIS le pidió que reportara corto de pista y le informó de que en esemomentohabíaunATRenelpuntodeesperadelapista04paradespegueinmediato.

ElpilotorespondióquereportaríaenelpuntodeesperadelapuertaCyqueesperaríanaquedespegaraelATR.

Alas11:08:30heloperadorAFISllamóala«LNformación»parainformarquepodíanrodarporlapistaasudiscreción,yqueinformasencuandoestuviesenpreparadosparadespegue.

A las 11:10:08 la «LN formación» notificó al AFIS que se encontraban listos paradespegue.

EloperadorAFISlesfacilitólainformacióndeviento030,17kt,yquenohabíatráficoreportado.

Elpilotodela«LNformación»llamóalAFIS18sdespués(09:10:24h)informandoquehabíaunaaeronaveencortafinalyqueellosprocedíanadespegar.

EloperadorAFISllamóalaaeronaveenfinalparainformar,enespañolyeninglés,dequehabíadosaeronavesenlapista,quelapistaestabaocupada,sinobtenerrespuesta.

EloperadorAFISvolvióa llamara laaeronavedespuésdequeéstahubieseaterrizadoindicandoyasumatrícula,peroelpilotocontinuósinresponder.


ElaeropuertodeBurgosdisponedeunaúnicapistadevuelo,04-22,conectadamediantetrescallesdesalida,denominadasA,ByC.

Las dos primeras conectan la pista con la plataforma de estacionamiento, que estáubicadaenlaactualzonaterminal,entantoquelacalleC,queconstadetrestramos,laenlazaconlaplataformadelantiguoterminal.

Lapista04disponedeseñalesdeumbral,designadoradepista,eje,bordedepista,depuntodevisadaydezonadetomadecontactoconclavededistancia(véasefigura1).Estaúltimaseñalconsisteen4paresdeseñales,queestánespaciadasentresí150m,comenzandoelprimerparaunadistanciade150mdelumbraldepista. El segundo


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Figura 1. Configuraciónactualdelacabecera04delaeropuertodeBurgos

pardeseñalesdezonadetomadecontactocoincideconlaseñaldepuntodevisada,quedando«tapada»porésta,alserdemayoresdimensiones.

Asimismo, aunque están tapadas con pintura negra, es posible apreciar fácilmenteseñalesantiguas,talescomoseñalesdeumbraldesplazado,depistacerrada,etc.

1.6.1. Horarios de operación

LoshorariosnormalesdeoperacióndelaeropuertoydelAFIS,queestabanpublicadosenelAIPa fechadelsuceso,eran losquefiguranmásadelante.Eldíadelsuceso,15dejunio,correspondealperiodode«verano».

• Aeropuerto:

— Verano:de09:00a15:00UTC. — Invierno:de10:00a16:00UTC.

• ATS:

— Verano:delunesaviernesde09:00a14:00UTC,sábadoydomingode10:00a15:00UTC.


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— Invierno:de lunesaviernesde10:00a15:00UTC,sábadoydomingode11:00a16:00UTC.

Conmotivode lacelebraciónde la«FlyPartyBurgos2014»seampliaron loshorariosdeoperacióntantodelaeropuertocomodelAFIS,loquefuedifundidomediantevariosNOTAM,quedandoloshorariosampliadosenlassiguientesfranjas:

• Aeropuerto:

— 14dejunio(sábado):de22:00a22:30UTC. — 15dejunio(domingo):de06:15a09:00yde15:00a16:00UTC. — 16dejunio(lunes):de06:00a06:30UTC.

• AFIS:

— 14dejunio:de22:00a22:30UTC. — 15dejunio:de09:00a09:30UTC. — 16dejunio:de06:00a06:30UTC.

1.6.2. Reglamentación local

La información del aeropuerto publicada en el AIP-España, que estaba vigente en elmomentodel suceso, recogíaen lacasilla20 la siguiente información relacionadaconelserviciodetránsitoaéreo:

ServiciosATSprestados:

• AFISenFIZ(verENR1.5yAD1.1).• ControlAPPenVitoriaCTA(VitoriaTWR/APP).

Esobligatoriolapresentacióndeplandevueloyllevarequipoderadio.

NoestánpermitidaslasoperacionesdeultraligerosenhorarioATS.


1.7.1. Declaración del piloto

Elpilotodeclaróquenosehabíainscritoenla«FlypartyBurgos2014»,peroquehabíaoídohablardeella,yquelamismaestabaabiertaalasaeronavesultraligeras,loquelellevóadecidiracudiraBurgos.


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Recopilólainformaciónaeronáuticadelarutaaseguirhastaelaeropuertodedestino,así comode éste, deunapáginade internetdenominada«diariode vuelo»que estáorientadabásicamenteaserusadaporpilotosdeULM.

Eldomingodía15,juntoconunacompañante,despegódelaeródromodeLaMorgal,dondeestábasadalaaeronave,ysedirigióalaeropuertodeBurgos.

Cuando estaban próximos a este aeropuerto, llamaron por radio en la frecuencia decomunicaciones que figuraba en la información que habían adquirido, sin obtenerrespuesta.

Decidieron quedarse orbitando en la zona en la que se encontraban para tratar decontactar por radio con el aeropuertodeBurgos. Permanecieron así duranteunos30minutoshaciendollamadas,sinquenadierespondiera.

Anteellodecidióaproximarsealaeropuertoobservandoeltránsito.Vioaunaaeronavedespegarpor lapista04.Cuandoestabamáscercadelaeropuertomiróhacia lapista,noadvirtiendolapresenciadeningunaaeronaveenella,porloquedecidióaterrizar.

Cuandoestabaalcanzando la cabecera04 sedio cuentadequehabíados aeronavesmás allá de lamitadde la pista, que estabandesplazándosehacia el final de la pista04.Como lapistadeBurgosesbastante largaysuaviónnecesitamuypocadistanciade aterrizaje, consideró que podía aterrizar sin ningún riesgo de alcanzar a las otrasaeronaves.

Ajustólatomaalmáximoconsiguiendoqueelcontactoconlapistaseprodujerasobreelmismoumbral,decelerandolaaeronaveenmuypocosmetros.

ViocomolasotrasaeronavesdespegabanyélcontinuórodandoporlapistaysaliódeellaporlacalleC.

Añadióquecuandoobservó lapistaantesdeaterrizar,viocomodos rayasblancasenellas, que debían ser las dos aeronaves, pero que al ser pequeñas y de color blancoconfundióconalgúntipodeseñal.

1.7.2. Declaración del operador AFIS

EloperadorAFIS indicóqueeldíadel sucesoerael terceryúltimodíadecelebraciónde la «Fly party», que había congregado a unas 70 aeronaves en el aeropuerto deBurgos.

Durante la mañana se había producido el despegue de bastantes aeronaves queprocedíanaregresarasuslugaresdeorigen.


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En tornoa las11:00hdio informaciónpara la salidadeuna formacióndeaeronavescompuestapordosPiperPA-18,quesedirigíanaunaeródromoenFrancia.EstasdosaeronavesentraronenlapistaporlacalleCyrodaronporlapropiapista(«backtrack»)hacia la cabecera 04. Cuando llegaron a la altura de la calle B viraron 180° a fin deiniciar lacarreradedespeguedesdeesepunto.

Cuando lenotificaronqueseencontraban listospara salida les facilitó informacióndevientoydepistalibreparadespegue.

Nadamásiniciarlacarreradedespeguelaprimeradelasaeronaves,avistóotraaeronaveencortafinalparalapista04.

Esta aeronave no había sido notificada por Vitoria aproximación, ni había contactadocon el AFIS. Añadió que el pequeño tamaño de la aeronave no le permitió avistarlahastaqueestabamuypróxima.

Intentócontactarconelpilotodeestaaeronave,tantoenlafrecuenciaAFIS125.425MHz,comoenladeemergencia121.5MHzsinobtenerrespuestaenningunadeellas.

Laaeronave tomóprácticamenteenelumbralde lapista04,decelerandoenescasosmetros. Entonces vioque se tratabadeunultraligero, y conayudade losprismáticosdeterminósumatrícula.

Continuórodandoporlapista,abandonandoéstaporlacalleC.

1.7.3. Filmación del aterrizaje

LaaproximaciónalaeropuertodeBurgosfuegrabadaporelpasajeroque ibaabordodelaaeronavedelsuceso,yquelapusoadisposicióndelequipoinvestigador.

El visionado de esta filmación ha permitido determinar que el piloto hizo unaaproximación muy larga a la pista 04. De hecho, la grabación comienza cuando laaeronave se encuentra en la prolongación del eje de pista, a punto de alcanzar lacarreteraBU-30,loqueimplicaqueestaríaaunos3kmdelacabeceradelapista04.Aunque la pista del aeropuerto ya es perfectamente identificable en ese momento,debidoa ladistancia y alturade la aeronave,noesposible identificarningúndetalleensusuperficie.

Enlafilmaciónseapreciaquelaaeronavecontinuólaaproximaciónconnormalidad.Enel momento en el que cruzaba la carretera N-1, a 1,5 km del umbral de pista, seencontraba ligeramente desalineada con la pista, volando a la izquierda de la misma.Lasseñalesdelapistacomenzabanavislumbrarse.


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Figura 2. Secuenciadefotogramasextraídosdelagrabacióndelaaproximación


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Cuando la aeronave se encontrabaaunos600mde la cabeceradepista, ya se veíanclaramentelasseñalesdeumbral,lasdezonadetomadecontactoylasdevisada.Alfijarlavistaenelpardeseñalesdetomadecontactomásalejadasdelumbral,pareceadvertirsequesonalgomayoresqueelparanterior,peronadaindicaquepuedanserobjetos.

Cuando la aeronave se encuentra sobre la señal designadora de pista, a punto decontactarcon lapista,empiezaaadvertirse la siluetadedosaeronavessituadassobreelprimerpardeseñalesdetomadecontacto.

Tras el aterrizaje de la aeronave se observa que la aeronave que estaba situada a laderechadelejedelapistayahainiciadolacarreradedespegue,permaneciendolaotradetenida.

Esta segunda aeronave inicia su carrera de despegue unos 15 s después de haberlohecho la primera. En ese momento, la aeronave EC-ZOY, que acababa de aterrizar,estabacompletandoelrecorridodeaterrizajeyseencontrabaalaalturadelpenúltimopardeseñalesdezonadecontacto.

Estefueelmomentoenelquelasaeronavesestuvieronmáspróximas.


Con posterioridad al incidente se obtuvo información del mismo sitio de internet delque la había obtenido el piloto. Se comprobó que alguno de los datos que facilitabarespectodelaeropuertodeBurgoseranobsoletos.

En concreto la informaciónque facilitaba respectoa lapistade vuelo correspondíaala antigua pista, de orientación 06-24, que fue sustituida por la actual, 04-22, en elaño2008.

Los datos que daba respecto a la frecuencia de comunicaciones eran igualmenteerróneos.

Noobstante,enlapropiapáginasehacelaadvertenciaexpresadequenosegarantizalaexactitudnilafiabilidaddelainformaciónsuministrada,yqueesresponsabilidaddelusuariocomprobaryverificarlosdatos.

2. ANÁLISIS

2.1. Preparación del vuelo

Deacuerdoconlasdeclaracionesdelpiloto,ladecisióndeiraBurgoslatomóenbaseaunanoticiaqueoyóacercadequela«FlyParty»estabaabiertaalaparticipacióndeaeronavesultraligeras.


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Si bien esta información acerca de la participación de los ULM era cierta, convieneprecisarqueellonoimplicabaningunamodificacióndelascondicionesdeoperacióndeestasaeronavesenelaeropuertodeBurgos,porloqueseguíannoestandopermitidaslasoperacionesdeultraligerosenhorarioATS.

La preparación del vuelo que realizó el piloto consistió básicamente en consultar unapáginadeinternet,queesdeusofrecuenteentrelospilotosdeaeronavesultraligeras.Elpilotohadeintroducirlosdatossobreelorigen,eldestinodelvuelo,lavelocidaddecruceroyelconsumomediodecombustible.Enbaseaestosdatos,lapáginarecomiendaunadeterminadaruta,yfacilitainformaciónsobreladistanciadevuelo,puntosdepaso,rumbos, aeródromos en la ruta, etc. Asimismo, ofrece información sobre el destino,aunque ésta se limita a dar las coordenadas del punto de referencia, la elevación delaeródromo, la denominación y longitud de la pista de vuelo y la frecuencia decomunicaciones.

Lainformaciónqueestetipodepáginassuministranconrespectoalcampodedestinopodríaserconsideradacomosuficiente,cuandoelvuelotuviesecomodestinouncampode ultraligeros o tal vez un aeródromo privado. Pero no podría tener esa mismaconsideración para el caso de aeropuertos, ya que la operación en estos requiere unconocimiento mucho más amplio de sus procedimientos, reglamentación local,frecuenciasdecomunicaciones,etc.

Ademásdeello, lospilotosdeberíantenerencuenta lafiabilidaddeesta información,sobre la que la propia página hace una advertencia, por lo que deberían contrastarlaconotrasfuentesmásfiables.

Porotraparte, conviene tener en cuentaque lospilotosdeultraligeros suelenoperaren camposdeultraligeros y enaeródromosprivados,peronoenaeropuertos, yaquelosultraligeros tienenprohibidooperarenespaciosaéreos controlados,por loquenoestánfamiliarizadosconlosprocedimientosdeoperaciónenestasinstalaciones,niconelmanejodelainformaciónaeronáutica.

QuizáporestafaltadeconocimientolospilotosdeULMnosuelenconsultar lapáginadel Servicio de información aeronáutica (AIS) de España, a través de la que se puedetener acceso libre ygratuitoalAIP-España, a losNotam,así comoaotra informaciónaeronáuticaimportante.

Ejemplodeloanteriorpuedeserlaformalizacióndeplandevuelo.Lainmensamayoríade losvuelosdeULMtienen lugarentre instalacionesnocontroladas,para losquenoesnecesarialapresentacióndeunplandevuelo.

En el caso del aeropuerto de Burgos, tal y como se indica en su ficha publicada enel AIP-España, para operar en esta instalación es obligatorio formalizar un plan devuelo.


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El piloto que sufrió el incidente analizado en este informe desconocía este requisito.Posiblemente el hecho de saber que las jornadas estaban también abiertas a lasaeronaves ultraligeras pudo llevar al piloto a pensar que los requisitos y forma deoperaciónseríanloshabitualesenloscamposdeultraligerosoaeródromosprivados.

Los pilotos de ultraligeros habitualmente no suelen planificar los vuelos de formaexhaustiva,porvariosmotivos:ensumayorparteserealizanentrecamposdeULMy/oaeródromosprivados,suelenserdecortadistancia,secaracterizanportenerunfuertecarácterlúdico,etc.

Elcasodelvuelodelincidentevinoaserunvuelo«normal»deultraligero,enelquesehace una mínima planificación, utilizando como fuentes de información páginas deinternetdefiabilidadnoasegurada.

Debidoaello,elpilototeníainformaciónerróneasobrelafrecuenciadecomunicacionesdelaeropuertodeBurgos.Asimismo,elconocimientoqueteníaelpilotorespectodelareglamentación local, procedimientos, horarios de operación del AFIS, etc., era muylimitado.

2.2. Desarrollo del vuelo

El vuelo sedesarrolló connormalidadhasta la llegadaalpuntoW,que fuecuandoelpilotocomenzóallamarporradio.

Losreducidosconocimientosqueelpilototeníasobrelosprocedimientosdelaeropuerto,entrelosquecabedestacarlosrelativosalhorariodeoperacióndelAFISyalprocedimientode fallo de comunicaciones, le llevaron a continuar la aproximación al aeropuerto sinseguir el procedimientode fallode comunicacionespublicado y enuna franjahorariaen la que estaba operativo el AFIS, lo que implicaba que la operación de aeronavesultraligeras,comolaEC-ZOY,estabaprohibida.

Del desarrollo de los hechos parece desprenderse que el piloto mantuvo una buenavigilancia de su entorno, lo que le permitió identificar la pista en uso y separarse delrestodeaeronavesenvuelo.

Posiblementeparaasegurarestaúltimacircunstancia,elpilotodecidióalejarsebastantedelcampoparapoderhacerunaaproximaciónmuy larga.Durantegranpartedeestamaniobra, y debido a la gran distancia a la que se encontraba del campo, no pudoobservarlosmovimientosensuperficie.

Durante el tramo de aproximación, y como se ha podido comprobar al visualizar lagrabacióndelamisma,noerafácilmentedetectable lapresenciadelasdosaeronavesalquedarmimetizadasen lapistaa causade suspequeñasdimensiones, serde colorblancoyestarsituadassobrelasseñalesdezonadetomadecontacto.


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Elpilotonopudodetectarlashastaqueestabaprácticamentesobrevolandoelumbral.

Enesemomentotuvodosopciones:frustrar laaproximaciónotomar.

Dehaberhabidounasolaaeronave,puedeque frustrarhubiera sido lamejoropción,ya que posiblemente habría podido ajustarse a ella. Pero el hecho de que la otraaeronave no hubiera iniciado aún la carrera de despegue introducía una granincertidumbre, al no poder prever en que momento lo haría, por lo que en caso defrustrartendríaquevirar inmediatamenteparaalejarsedelaotraaeronave.

Comoyaseencontrabaprácticamentesobrelapista,yjuzgandoquepodríadetenerlaaeronavemuchoantesdealcanzaralaaeronavequeyaestabaenella,decidióaterrizar.

Enlasimágenesdelaterrizajeseapreciaquelaaeronavecontactóconlapistanadamáspasarelumbralyquedecelerórápidamente.

Lamínimadistanciaalaqueestuvieronlasaeronavesestuvoentornoa150m,queesladistanciaquehayentrecadapardeseñalesdezonadetomadecontacto.

3. CONCLUSIÓN

3.1. Constataciones

El piloto disponía de licencia de piloto de ultraligero válida y en vigor, así como delcorrespondientecertificadomédicodeclase2.

La aeronave, un ULM de construcción por aficionado, disponía de certificado deaeronavegabilidadválidoyenvigor.

Elpilotonohabíaformuladoplandevuelo.

La informaciónaeronáuticabásica respectoalaeropuertodeBurgos fue recopiladadeuna fuente de dudosa fiabilidad, sin que fuera verificada o contrastada, y conteníaerroresdeimportancia.

Elpilotonoconsiguióestablecercontactoradiodebidoaquetratabadecomunicarenunafrecuenciaequivocada.

El piloto no tenía suficiente conocimiento de los procedimientos de operación yreglamentaciónlocaldelaeropuertodeBurgos.

El piloto no siguió el procedimiento de fallo de comunicaciones del aeropuerto deBurgospublicadoenelAIP-España.


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La aeronave aterrizó en el aeropuerto de Burgos estando la pista ocupada por dosaeronaves,yduranteelhorariodeoperacióndelAFIS,duranteelcual laoperacióndeaeronavesULMestáprohibida.

3.2. Causas/factores contribuyentes

Lacausadeesteincidenteseencuentraenlaincorrectapreparacióndelvuelorealizadaporelpiloto,condesconocimientodelosrequisitosparaoperarenespacioaéreoATS,a consecuenciade locualdispusode informaciónerrónea respectoa la frecuenciadecomunicacionesdelaeropuertodeBurgos,ademásde tenerungrandesconocimientoacercadelosprocedimientosdelaeropuertodeBurgos,entrelosquecabedestacarlossiguientes:

• ObligacióndepresentarplandevueloparavolaralaeropuertodeBurgos.• HorariodeoperacióndelAFIS.• ProhibicióndeoperacióndeaeronavesULMduranteelhorariodeoperaciónAFIS.• Procedimientodefallodecomunicaciones.

Addenda Bulletin 1/2015

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ADDENDA

Reference Date Registration Aircraft Place of the event

IN-040/2013 27-10-2013 CS-TMUN111HY

Beechcraft1900DRockwellCommander

MalagaAirport(Spain).........................

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F o r e w o r d

ThisreportisatechnicaldocumentthatreflectsthepointofviewoftheCivilAviationAccidentandIncidentInvestigationCommission(CIAIAC)regardingthe circumstances of the accident object of the investigation, and itsprobablecausesandconsequences.

In accordance with the provisions in Article 5.4.1 of Annex 13 of theInternationalCivilAviationConvention; andwith articles 5.5of Regulation(UE) n.o 996/2010, of the European Parliament and the Council, of 20October2010;Article15ofLaw21/2003onAirSafetyandarticles1,4and21.2ofRegulation389/1998, this investigation is exclusivelyofa technicalnature, and its objective is the prevention of future civil aviation accidentsand incidents by issuing, if necessary, safety recommendations to preventfromtheirreoccurrence.The investigation isnotpointedtoestablishblameorliabilitywhatsoever,andit’snotprejudgingthepossibledecisiontakenbythe judicial authorities. Therefore, and according to above norms andregulations, the investigation was carried out using procedures notnecessarily subject to the guarantees and rights usually used for theevidencesinajudicialprocess.

Consequently, any use of this report for purposes other than that ofpreventing future accidents may lead to erroneous conclusions orinterpretations.

This report was originally issued in Spanish. This English translation isprovidedforinformationpurposesonly.


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A b b r e v i a t i o n s

00º Degree(s)00ºC Degreecentigrade(s)ACS AreaControlSurveillanceADI AerodromeInstrumentratingAENA AeropuertosEspañolesyNavegaciónAéreaAGL AboveGroundLevelAIP Aeronautical InformationPublicationAIR AirControlratingAMSL AboveMeanSeaLevelAPP ApproachControlOfficeAPS ApproachSurveillanceARP AerodromeReferencePointATC AirTrafficControlATM AirTrafficManagementATPL(A) AirlineTransportPilotLicense(Airplane)ATZ AerodrometransitzoneCATCL EUAirTrafficControllerLicenseCAVOK CeilingandVisibilityOKCPL(A) CommercialPilotLicense(Airplane)CRI(SPA) ClassInstructorRatingCTR ControlZoneE Eastft Feetft/min FeetperminuteGMC GroundMovementControlGMS GroundSurveillanceh Hour(s)ICAO InternationalCivilAviationOrganizationIFR InstrumentFlightRulesIR InstrumentalRatingkg Kilogram(s)KIAS IndicatedAirspeed(knots)km Kilometer(s)LCL Controller’spostatcontrolroomLEAX LaAxarquiaairport ICAOcode(Spain)LEMG Malagaairport ICAOcode(Spain)LESO SanSebastianairport ICAOcode(Spain)LPPT Lisboaairport ICAOcode(Portugal)m Meter(s)ME Multi-engineMHz Megahertz(s)MTOW MaximumTakeOffWeightN NorthNM Nauticalmile(s)OJTI OntheJobTrainingInstructorPPL(A) PrivatePilotLicense(Airplane)QMS ExtendedcenterlineofrunwayRAD RadarcontrolratingRCA SpanishAirTrafficRegulationsS SouthTA TrafficAdvisoryTCAS TrafficAlertandCollisionAvoidanceTCL TerminalcontrolTMA TrafficManagementAreaTWR ControlTowerUTC UniversalTimeCoordinatedVFR VisualFlightRulesW West

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REPORT IN-040/2013

DATA SUMMARY

LOCATION

Dateandtime Sunday, 27 October 2013; at 15:18 local time

Site Malaga Airport (Spain)

AIRCRAFT

Registration CS-TMU N111HY

Typeandmodel BEECHCRAFT 1900 D ROCKWELL COMMANDER

Operator TAP Private

Engines

Typeandmodel PRATT & WHITNEY PT6A-67D LYCOMING IO-540 T4B5

SerialNumber 2 1

CREW

Pilot Firstofficer Pilot

Age 64 years 37 years 72 years

Licence ATPL(A) CPL(A) PPL(A)

Totalflighthours 8,500 h 870 h 900 h

Flighthoursonthetype Unknown Unknown 843 h

INJURIES Fatal Serious Minor/None Fatal Serious Minor/None

Crew 2 1

Passengers 17

Thirdpersons

DAMAGE

Aircraft None None

Thirdparties None None

FLIGHT DATA

OperationCommercial Air Transport – Scheduled – International – Passenger

General aviation – Private

Phaseofflight Takeoff – Initial climb Maneuvering – Low-altitude flight

REPORT

Dateofapproval 12 November 2014

Report IN-040/2013 Addenda Bulletin 1/2015

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1. FACTUAL INFORMATION

1.1. Description of the event

On27October2013at15:18localtime1,aBeechcraft1900Daircraft,callsignTAP1075,tookoff fromrunway13at theMálagaairport (LEMG)en route to theLisbonairport(LPPT)under instrument rules (IFR).Onboardwereacrewof twopilotsandseventeenpassengers.

DuringtheclimbthecrewinformedATCthattheyhadreceivedatrafficadvisorywhenaRockwellCommander,registrationN111HY,whichwasonaprivatevisual(VFR)flightalongthecoast,interceptedtheextendedcenterlineofrunway13(QMS)andapproachedtheBeechcraft.

ATCwarnedtheprivateflightofitsproximitytotheotheraircraft,afterwhichthefirstaircraftturned180°totheleft,thetwoaircraftbeingseparatedby0.2NMhorizontallyandby225 ft. vertically,with theRockwellCommander above and to the left of theBeechcraft, which did not have to take any evasive actions and continued climbingnormally.

Figure 1. Aircraftonradarscreenatpointofminimumseparation

1 Unlessotherwisespecified,alltimesarelocal.ToobtainUTCsubtracttwohoursfromlocaltime.

Addenda Bulletin 1/2015 Report IN-040/2013

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1.2. Personnel information

1.2.1. Crew of airplane CS-TMU

Thecaptain,64,hadanairlinetransportpilotlicense(ATPL(A))andclassratingsfortheB-300/1900models,aninstrumentrating(IR)formulti-engine(ME)airplanesandaclassinstructorrating(CRI(SPA))fortheB-300/1900models.Hehad8,500flighthours.

Thefirstofficerwas37yearsoldandhadacommercialpilot license (CPL(A)).Healsohad a rating for the B-300/1900 models and an instrument rating for multi-engineairplanes(IR(ME)).Hehad870flighthours.

Theybothhadvalidandinforcelicenses,ratingsandmedicalcertificates.

1.2.2. Crew of airplane N111HY

Thepilot,72,hadaprivatepilotlicense(PPL(A)).Hislicenseandmedicalcertificatewerevalid.Hehadatotalof900flighthours,ofwhich843hadbeenonthetype.

1.2.3. Tower controller

The tower controller, 35, had an EU air traffic controller license (CATCL) and anaerodrome ADI instrument control rating, with the following endorsements: controltower (TWR), ground control (GMC), ground surveillance (GMS), air control (AIR) andradar(RAD).

Healsohadanapproachsurveillance(APS)ratingwithradar(RAD)andterminalcontrol(TCL) endorsements. His language endorsement showed level 6 for both Spanish andEnglish.

Thelicense,ratings,endorsementsandtherelevantmedicalcertificatewereallvalidandinforce.Hislicensealsohadanareacontrolsurveillance(ACS)ratingwithradar(RAD)andterminalcontrol(TCL)ratings,butithadexpired.

HebeganasacontrollertraineeatthetoweroftheSanSebastianairport(LESO)on4July2005,andwascertifiedon7Octoberofthatsameyear.HehadbeenassignedasatowercontrollerattheMálagaairportsince1August2011.

1.2.4. Supervisor

The supervisor, 37, alsohad an EUair traffic controller license (CATCL) and the sameratings andendorsements as the tower controller.Allwere valid and in force, aswasthemedicalcertificate.


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Healsohadaninstructor’sendorsement(OJTI).Hislanguageendorsementshowedlevel6inSpanishand4inEnglish.

HebeganasacontrollertraineeatthetoweroftheMálagaairport(LEMG)on29July2003,andwascertifiedon19Novemberofthatsameyear.Hewascertifiedaninstructoron1October2008andcertifiedasupervisoron1June2009.

1.3. Aircraft information

TheBeechcraft1900Daircraft, registrationCS-TMU,wasbuiltwith serial number EU-335 and had a maximum takeoff weight (MTOW) of 7,765 kg. It is a nineteen-seatpressurized airplane with two Pratt& Whitney Canada PT6A-67D1,279-cv turbopropengines. It is normally used for commuter routes and at airports with relatively shortrunways.

The Rockwell Commander airplane, registration N-111-HY, manufactured with serialnumber 14569, is a two-seat airplane with a Lycoming IO-540 SER engine and aMcCauleyB3D326419propeller. Itsmaximumtakeoffweightwas1,474kg.

1.4. Airport information

TheMálagaairport (LEMG) is8kmnortheastofthecityandhasanICAOcategoryof4-E2. ItsmasterplanwasapprovedbyMinistryofDevelopmentOrder2614/2006,anditsmainactivity isscheduledinternationalpassengertraffic.

According to the information in the AIP (Aeronautical Information Publication), itsreferencepoint (ARP) isatcoordinates36°40’30”N–4°29’57”Eandatanelevationof16m(52ft.).

Ithasone2,400-m long,45-mwide runway ina13-31orientation,andanother ina12-30orientationthatis2,750mlongand45mwide.

It is locatedinclassD3airspaceandthetransition4altitudeis6,000ft.(1,850m).

TheMálagaairportcontrolzone(CTR)isaspacethatextendsupwardfromthegroundandcomprisestwocircularareas:one15NMinradiustothenorthoftheaerodrome

2 (4)Runwaylengthequaltoorgreaterthan1,800m.(E)Usesasreferenceaircraftthosewithawingspanof52to65mandanoutermaingearspanof9to14m.

3 Spain’sAirTrafficRegulation(RCA)specifiesthatinclass-Dairspace,allflightsareprovidedwithairtrafficcontrol(ATC)service, IFRflightsareseparatedandinformationandguidanceisgiventoVFRflights.

4 Spain’sAir TrafficRegulationdefines the transition altitude as at or belowwhich an aircraft’s vertical position iscontrolledinreferencetoaltitudes.


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Figure 2. VisualapproachchartforLEMG

centeredat36°52’21”N -4°43’32”W,and theother25NM in radiusandcenteredat theARP.The two intersectat their common tangents. In thisareaATCservicesareprovidedbyapproachcontrol(APP).

Theaerodrometrafficzone(ATZ)oftheMálagaairportisan8-kmradiuscirclecenteredattheARP.Inthiszone,ATCisprovidedbytheairporttower(TWR).

BasedontheinformationintheAIP,thetowercould,undertheconditionsspecifiedinSpain’s Air Traffic Regulation, clear aircraft with VFR flight plans equipped with atransceivertoenterandexittheMálagaCTRaslongastheydosoviathecorridorsandsectorsspeciallyprovidedforthispurpose.

ToentertheATZ(MálagaAPP-MálagaTWR)viatheentrancepointtotheCTR,aircraftmustbeclearedbyMálagaAPPtoproceedviaspecificroutestothereportingpointstoentertheATZ,whilekeepingaminimumaltitudeof1,000ft.AGL/AMSL,untiltheyare


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cleared by the TWR to join the aerodrome’s traffic pattern: PE-1 (Málaga) if enteringfromPN/PE&PS-1 (Torremolinos) if entering fromPW/PS. In somecasesaircraftmustholdat theaforementionedpoints,always toward the side that is furthestaway fromtherunwayinuse.

VFRaircraftwishingtoflythroughtheCTRmustcontactMálagaAPPoverthevisualentrypointsPN,PE,PS,andPWandrequestclearancetocrosstheCTRattherequiredaltitudeorlevel.VFRaircraftwishingtoflythroughtheCTRalongthecoastlineusingthe routes and altitudes specified in the visual approach chart must maintain aminimumaltitudeof500ft.AGLinbothdirectionsinthesegmentbetweenPE-1andPS-1.

1.5. Additional information

1.5.1. Report from the crew of the BEECHCRAFT 1900 D

Thecaptainoftheaircraftreportedthattheyenteredrunway13viaaccess2Handtookoff,withthefirstofficerasthepilotflying,followingthe137°radial.

Figure 3. Standardinstrumentdeparturechartforrunway13atLEMG


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Whileflyingatanaltitudeofbetween1,500and2,000ftat160KIASandaclimbrateof1,500ft/min,theyreceivedatrafficadvisory(TA)ontheanti-collisionsystem(TCAS).Since it was not accompanied by any other notifications, they continued climbing onthestandarddepartureroutewithoutmakinganyevasivemaneuvers.

1.5.2. Report from the pilot of the Rockwell Commander

HewasmakingalocalVFRflightfromtheLaAxarquiaaerodrome(LEAX)alongthecoastflyingatanaltitudeof1,000ft,andwasheadedtoreportingpointPWof theairport’sTMAingoodweatherconditions(CAVOK).Thedurationoftheflightwasonehour.

Accordingtohisaccount,ashewasflyingovertheMálagaTMAreportingpointPS1atanaltitudeof1,000 ft,hecalled theairport towerandaskedpermission tocross therunway from reportingpointsPS1 toPE1.The tower clearedhim toproceed topointPE1,which isovertheportofMalaga.Heapproachedtherunwayfromthewestandwhilehewasstillfairlyfarawayfromtherunwaycenterline,flyingovertheoldBenítezmilitarybase,heheardtheTAPairplanereportingthepresenceofasmallairplanecloseto and below him. Since the information he had from approach control was that hewastheonlyprivateflightinthearea,heimmediatelystartedturningtohisleft,towardthenorth.Thetoweraskedhimforhisposition,whichheprovided.Thecontrollerthennotified him of the TAP’s complaint and asked the crew of this airplane if they weregoingtoreporttheoccurrence.

They replied in English that itwasnot necessary, but tobe careful in the future as itcouldbedangerous(“it’snotnecessary,buttakecareinfutureitcouldbedangerous”).Thecontrollertheninformedhimthathewasgoingtowriteareportonthe incident,andthepilotwasundertheimpressionthatthecontroller“wasabitconfused”.

Assoonashe landedatthedestinationaerodrome,theATCsupervisorattheMálagaairporttowercalledthepilotoftheprivateairplanetoaskforanexplanation,whosaidthatunderthosecircumstances itwasnotnecessarytoaskforpermissiontocrosstherunwaycenterline ifhehadalreadybeenclearedtoproceedtopointPE1,whichisontheothersideoftheairport.

The supervisor explained that they were not going to pursue the case or report thepilot, and toldhim that in similar cases it isbest to contact the controllerasoftenasneededtobesurethattheactionbeingtakeniscorrect.

1.5.3. Report from the tower controller

ThedutycontrollerinthetowerreportedthattheVFRairplanewithcallsignN111HYwastransferredbytheapproachcontroller(MálagaAPPon148.5MHz)tothetower


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frequency (LCLTWR118.15MHz)before reaching reportingpointPS1,which is theclearance limit for VFR flights. In the initial communication he was instructed tocontinuealongthecoastlineandinformedaboutVFRtrafficofconcernintheoppositedirectionandthatbythatpointhadalreadybeentransferredtoMálagaAPP.Thepilotreported having the other traffic in sight. Immediately afterwards the airplane withcallsignTP1075wasclearedtoenter runway13andtakeoff,withboth instructionsbeingacknowledged.Communicationswiththisairplanewerealsoheldonthetowerfrequency. According to his statement, after speaking with another aircraft, he sawon the screen that the VFR traffic N111HY seemed to be continuing along thecoastline,intendingtocrosstheQMS,whileTAP1075wasalreadyonitstakeoffrun.HequicklyinstructedairplaneN111HYnottocrosstherunwaycenterline,tellinghimtherewasanaircraftonitstakeoffrun.AirplaneN111HYreportedthathewasstartinga 180° turn and asked for the first time if he was authorized to cross the runwaycenterline.

Heanswered,repeatingnottocrossandinforminghimonceagainthatthetrafficwasalreadyairborneabovetherunway.Heaskedhimtoreportifhehadthetrafficinsight.Whenhereceivednoreply,heoncemoreaskedhimtoreport ifhehadthedepartingtraffic in sight. The next communication was from TAP1075, which reported havingtrafficaheadofhimand that thesituationwasdangerous.The tower supervisor thentook over the frequency to inform the aircraft involved that the incident would bereported.TAP1075reportedhavingreceivedaTCASTA.

Duringatelephonecalltothetowerthatsameafternoon,thepilotofairplaneN111HYexplained to the supervisor thathe interpreted the instruction to“continuealong thecoast line” during their initial contact as an implicit clearance to cross the runwaycenterline.Thesupervisorinformedhimthatamaneuverascriticaltosafetyascrossingthe centerline of the runway in use always requires an explicit clearance and that heshouldhavestoppedatthevisuallimitpoint(PS1)oratleasthaveaskedthetowerforinstructions, and that under no circumstances can he cross an extended runwaycenterlinewithoutanexplicitclearance.

Healsoinformedthepilotoftheobligationtolisteninonothercommunicationsonhisradio frequency,onwhichTAP1075wasclearedfirst toenter runway13and then totakeoff,bothofwhichwereacknowledged.Despitethis,N111HYproceededtocrosstherunway13extension.

1.5.4. Report from the supervisor

ThesupervisorsaidthatthelocalcontrollerinstructedtrafficN111HY,whichwasheadedtoreportingpointPS1,tocontinuealongthecoastlineafterinforminghimoftrafficinthe opposite direction. According to his account, the controller then cleared aircraftTAP1075totakeoff.


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TrafficN111HYcontinuedoverPS1withtheintentionofcrossingtheextendedrunwaycenterline. The controller informed him he was not cleared and that there was anaircraft on its takeoff run. The airplane made a 180° turn to avoid intercepting andconflictingwiththetraffic,thoughthisworsenedthesituationasitputthetwoaircraftcloserthantheywereatthestart.

He subsequently went on the frequency to communicate with N111HY and ask whohadclearedhimtocrosstherunway,towhichthepilotrepliedhewastoldtocontinueoncourse.Thesupervisor toldhimthathadnotbeen the instruction; instead,hehadbeen told tocontinuealong thecoastlineuntilhewascleared.Hewasalso informedthatanincidentreportwouldbefiled.

TrafficTAP1075thenalsoreportinghavingreceivedaTCAS.

Later, the pilot of N111HY telephoned the tower control room to explain he hadinterpreted the instruction tocontinuealong thecoastlineasauthorizinghim tocrosstheairfield.Thesupervisorexplainedthathewasclearedtoalimitpoint,whichinthiscase was PS1, that he could not cross the extended runway centerline without anexplicitclearance,andthatheshouldhavecontinuedalongthecoastlinetolimitpointPS1andwaitedforclearancetocross,orrequestedinstructionsfromthetowerbeforereachingPS1.ThepilotofN111HYapologizedforthemisunderstanding.

1.5.5. Analysis of the incident carried out by AENA Control

AENA Control wrote a report analyzing the event, which it classified as a significantoperational safety incident due to a mistaken clearance by the control tower thatresulted in an improper and potentially dangerous separation with a TCAS advisory.Based on its assessment, aircraft N111HY contacted the tower on its frequency toreport it was flying at an altitude of 1,000 ft and proceeding to point S en route topointE.Thetowerinstructedittocontinuealongthecoastlineandprovidedinformationontrafficofconcern.Theclearanceatnopointinstructedhimnottocrosstherunway13extension.ThecontrollerlaterclearedTAP1075tolineupandtakeoffon13thinkingthatN111HYwasnot going to cross theQMS.By the timehe realized it, itwas toolateandhe immediatelyorderedN111HYnot to cross the runwaybecause therewastraffictaxiingatthetime.AirplaneN111HYrepliedthatitwasturning180°totheleft,adecisionthatworsenedthesituationas it tookthetwoaircraftcloser toeachother.WhenTAP1075informedthetowerthatithadtrafficahead,ATCrepliedthatthetrafficwasnotclearedtocrosstherunway.ThesupervisorcontactedN111HYtotellhimthathehadbeen instructed to continueand stopbefore crossing the runway, though thepilot questioned that instruction. Afterwards, TAP1075 reported receiving a TCASadvisory, as the minimum radar separation had been 0.4 NM horizontally and 300 ftvertically.


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AenaControlconcludedthattheclearancegivenbyATCwasincorrectasitinstructedN111HY to continue along the coastline but not to stop before crossing the QMS,resulting in a potentially dangerous situation. The incident was assigned a severityclass of B with ATM contribution. It recommended that the Málaga ATC stationconsider writing a standard procedure for dealing with crossings involving visualaircraft.

1.6. Communications

At14:15:52,aircraftN111HYcontactedtheToweronitsfrequency(118.15MHz)andreportedthat itwasflyingatanaltitudeof1000ft.,squawkcode3756andenroutetopoint S1 frompoint E1. From the tower (TWR) the controller (LCL) instructed it tocontinuealongthecoastlineandgaveinformationontrafficofconcern(DNC01YA).Atnopointdidtheclearancespecifynottocrosstherunway.

At14:16:43theTWRLCLclearedTAP1075tolineupandtakeoffonrunway13.

At14:17:56theTWTLCLorderedN111HYnottocrosstheactiverunwayastherewastraffictaxiingatthemoment.N111HYrepliedthatitwasmakinga180°turn.BythenN111HYwasalreadycrossingtheQMS.

At14:18:08N111HYaskedif itwasclearedtocrosstheQMS,towhichtheTWRLCLrepliedthattherewasairbornetrafficovertherunway,andaskedifithadthetrafficinsight.

At 14:18:25 N111HY started its turn left, and at 14:18:29 the TWR LCL again askedN111HY if it had the traffic in sight. At that moment the separation between theaircraftwas1.1NMhorizontallyand500ft.vertically.

By14:18:38theseparationbetweenthetwoaircrafthaddroppedto0.7NMhorizontallyand400ft.vertically.

By 14:18:40 the separation between the two aircraft had dropped to 0.4 NMhorizontally and 225 ft. vertically. Airplane TAP1075 reported traffic ahead to thetower. The controller replied that he was aware of it, that the traffic had not beenclearedtocrosstheactiverunwayandthatheassumedthepilotoftheotheraircraftwasnotgoingtocrosstherunway.ThecontrollerapologizedandthecrewofTAP1075toldhimtheywerenotgoingtoreporttheeventbuttopleasebecarefulas itcouldbedangerous.

Thetablebelowcontainsatranscriptofallthecommunicationsbetweenthecontrollerandthetwoaircraft:


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HORA ESTACIÓN CONTENIDO DE LA COMUNICACIÓN

14:15:52 N111HY MálagaN111HY?

14:15:59 LCL N111HYgoahead.

14:16:02 N111HY Buenastardes1000’PE1squawking3756forPS1.Over?

14:16:16 LCL N111HYcontinueonthecoastline.Foryourinformationthereisatrafficoppositedirection,samealtitude.Isalightaircraft.

14:16:26 N111HY N111HYwhatisthepositionofthelightaircraftatthismoment?

14:16:30 LCL Rightis1mileat12ofyourpositionoppositedirection.

14:16:34 N111HY O.K.wehaveitincontactN111HY.Thankyou.

14:16:37 LCL TheothertraffichaveinformationaboutyouSir.

14:16:43 LCL TAP1075lineupandwaitrunway13.

14:16:47 TAP1075 Lineupandwaitrunway13TAP1075.

14:16:50 LCL TAP1075windis120-08clearedfortakeoffrunway13.

14:16:54 TAP1075 Clearedfortakeoffrunway13TAP1075.

14:17:56 LCL N111HYdonotcrosstherunwayactive.Trafficnowrollingnow.

14:18:02 N111HY N111HYwemake180.

14:18:06 LCL N111HY?

14:18:08 N111HY MálagaN111HYareweclearedtocrossthecenterline?

14:18:11 LCL NegativeSir.Negative.Thereisatrafficnowairbone.Isnowovertherunway.Reportinsight.

14:18:29 LCL N111HYdoyouhavethetrafficinsight?

14:18:40 TAP1075 MálagaTAP1075wehaveatrafficinfrontofus.

14:18:47 LCLIknowSir.Thistrafficwerenotclearedtocrosstherunwayactive.SorryaboutthatSir.

14:18:55 TAP1075 Well.Iwillnotreport,butpleasetakecarebecauseitcanbedangerous.

14:19:03 LCLWell.IknowSir.Thattrafficwassuppousednottocrosstherunwayactive,hewassupposednottocrosstherunwayactive.SorryaboutthatSir.

14:19:11 TAP1075 TAP1075

2. ANALYSIS

All of the information analyzed and all of the statements collected agree on thedescriptionoftheevents.


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Therewasaslightdiscrepancyintheperceptionofthetowercontrollerandsupervisor,whichdoesnotagreewithwhatactuallyhappened,inthattheysaidthattheyhadtoldthepilotoftheairplaneonvisualflightnottocrosstherunway13extension,whichhequestionedsinceinfacttheyhadnottoldhimthat,merelyinstructinghimtocontinuealongthecoastline.

Whilethisisnodoubttheirusualpracticeandtheythoughttheyhaddonesothistimeas well, in fact on this occasion they had forgotten to include this instruction in thecommunication.

Inthisregard,theanalysismadebyAENAControlseemscorrect,asdoes itsproposedrecommendation, in which the problem is identified, a problem that is already beingaddressedbythecontrolstation.

It would also be worthwhile for the AENA report to mention the fact that it is thecontroller who should have taken the initiative and instructed the pilot on how toproceed,andnot let thepilotdecidewhataction to take,adecision that in this casewasnotthemostopportune.

Inadditiontotheabove,weshouldalsonotethatthepilotofthataircraftshouldhaveaskedforclearancetocrosstheextendedrunway13centerline,notonlybecause it isspecified in theAIPwhenflyingover500ft.,butasageneralgoodpractice toadoptwhenflyinginthevicinityofabusy,controlledaerodrome.

3. CONCLUSION

Theincidenttookplacebecausethecontrollerdidnotinstructthepilotonvisualflightnot tocross theextendedcenterlineof runway13.Thepilotalsodidnot requestsaidclearancewhen,duetothealtitudeatwhichhewasflying,hewasrequiredtodoso.

4. SAFETY RECOMMENDATIONS

None.

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