Rev. Esp. de Cir. Ost., 11, 203-221 (1976)

DEPARTAMENTO DE NEUROCIRUGÍA COOK COUNTY HOSPITAL, CHICAGO, ILLINO-S, U.S.A.

Ciáticas y lumbociáticas de origen extradiscal

GE~AQDO FLó~EZ *

QESUMEN

El diagnóstico del tumor raquídeo como causa de lumbociát!ca tiene suscaracterísticas clínicas propias. La histología de los tumores en los niños corres­ponde a tipos congénitos y en los adultos a los tumores originados en lasmeninges, raíces nerviosas y epéndimo. La mielografía es fundamental parasu diagnóstico.

SUMMA,RY

The diagnosis of the tumor of the spina! cord as a cause for the sciaticpain is easy to reach through its own clinical appearance. The histology ofthese tutnors differs from the yount to the adults. The former are the conge­nital types and the latter are from membranes and nervous roots origino Thelnielography is the most important exploration.

Introducción

I)escribimos en esta primera parte lostumores raquídeos (intradurales, extradu­rales y vertebrales) así como los que Beoriginan en la pelvis y fémur, que porencontrarse en el trayecto del nervio ciá­tico, pueden presentar un cuadro clínicosemejante al de la hernia discal lumbar.Trataremos en otro tr.abajo de los tumoresretroperitoneales, los del aparato uroge­nital y los primarios de nervios periféricos.

I~a etiología más común de las lumbo­ciáticas y ciáticas es la protrusión o herniade discos intervertebrales lumbares. Suincidencia oscila entre 70 por 100 y 93por 100 (GUILLAUME 93, ALAJOUANINE yTHUEREL 82, YOUNG 78, SICARD 76, GLOOR70 por 100). El resto pertenece a nume­rosas etiologías a cuyo análisis dedicamoseste trabaj o (cuadro 1).

* Servicio de Neurocirugía, Hospital GeneralPrincesa Sofía, León.

Tumores intrarraquídeos caudales

En esta categoría se incluyen los tu­mores situados en el cono terminal y lacola de caballo. Pueden ser intradurales(intramedulares y extramedulares) o extra­durales. Aunque las lesiones situadas enel cono medular causan las llamadas ciáti­cas cordonales, con sintomatología algo di­ferente, la mayoría de las estadísticas des­criben estas lesiones conjuntamente. Lossíndromes de compresión de la cola decaballo fueron estud~ados hace muchotiempo por RAYMOND, SICARD, PERÓN, PAR­KER, CUSHING, ELSBERG, etc. LAPLANE(1924), describe el dolor a la presión sobrela vértebra (<<sign of the tender spine»):en caso de lesión de la columna vertebral,la sensibilidad de la ,apófisis espinosa co­rresponde a la vértebra enferma, es undolor óseo verdadero. En caso de tumorintrarraquídeo la apófisis sensible está si­tuada una, dos, o tres vértebras por debajo

204 REVISTA ESPAÑOLA DE RUGÍA OS'rEOARTICULAR

de la que corresponde al nivel dIe la lesión.BERIEL (1929), DEREUX (1932), ELICHIRY

(1934), insisten sobre la ausencía frecuentede signos objetivos, estando el cuadro cH­nico reducido a signos dolorosos subje­tivos. Sin embargo, estos tumores no seindividualizaron adecuadamente hasta1937. KAPLAN, BFJNDER Y SAPERSTAN

(1942), en un trabajo sobre el dolor ciá­tico y su significado en el diagnóstico de

Parte 1

Tumores intrarraquídeos.» ciáticas cordonales.

vertebralres.» de la pelvis y fémur.

Parte 11

Lesiones de ligalnentos yarticulacíones vertebrales.

Anomalías vertebrales:espondilolistesisestenosis del canal lunlbaranomalías transicionales L-Stropismod'eformidad rotacional lumbarescoliosis, cifosislordosis, inclinación pélvicaapófisis posteriordiastematomieliacresta ósea medianasíndrome apófisis arto supo

Espondilitis anquilosante.

Parte 111

Tumorres primitivos de nervios periféricos.Ganglión quístico.Tumor glómico.Tumorres rretroperitoneales.

» presacros.Embarazo.Endomretriosis.Próstata.Lesiones vasculares.

aneurismasangiomas medularesanolnalías v'enosas epiduraleslas claudicacionesarteritis.

los tumores de. la cola de caballo, descri­bieron 4 casos de lumbociatalgia unilate­ral (en uno de ellos se hizo bilateral) enlos que el único déficit neurológico erauna alteración del reflejo aquíleo en dospacientes. Los tumores eran tres schwano­mas y un neuroblastoma. En 1943, ALA­

JOUANINE y THUREL, PETIT-DuTAILLES yDE SEZE publicaron numerosos casos re­saltando la sintomatología dolorosa en

Parte IV

Anomalías radiculares.» de raíces y vainas nleníngeas.

de las mieningres.» de quistes perineurales.

de quistes extradurales.de quistes lepto-lneníngeos.de meningocele intrasacro.de cul=de-sac voluminoso.

Infeccionesespondilitis

tuberculosa, estaf.,tifoidea, brucelosis, sifilítica

equinococosiscisticercosisepidural y subduralgranulomasinfección discalaracnoiditis, herpes zoster.

Mononeuritis m últipIediabetes mellitus.

Polineuropatías.

Traumafracturas y dislocacioneshematoma extraduralcicatrices intra y perineuralescausalgiainyecciones intraglúteas.

Síndrome del músculo piramidal.

Neuropatías por entrampamiento.

Herniación de grasa subfascia1.

Calcinosis tumoral.Gusanos calcificados.

Calcificación del bíceps f.emoral.

Reacción electrolítica de m,etales diferentes.

Hipertrofia del ligamento anlarillo.

«Exploración negativa».

CUADRO 1. - Etiología de ciáticas y lumbociáticas de origen extradiscal

G. FLÓREZ. - CIÁTICAS Y LUMBOCIÁrICAS DE ORIGEN EXTRADISCAL 205

ausencia de signos objetivos. Ulteriormenteaparecieron trabajos comparando los cua­dros clínicos de tunl0res caudales y her­nias discales lumbares.

Frecuencia

,TIGOUROUX en 1.000 lumbociáticas ope­radas encontró 24 (~~'4 por 100) de origentumoral. En 1.926 intervenciones realizadasen la Clínica Mayo (12), por lesiones in­trarraquídeas situadas por debajo de DIO,se encontraron 51 tUlmores, 27 die los cua­les fueron diagnosticados como protrusióndiscal. LOVE (1944), en 15 tumores de lamedula espinal operados consecutivamente,encontró 8 con síntomas de síndrome dis­cal. Este mismo autor (1962), entre 514tumores intrarraquídeos, encontró 29 consemiología discal, lo que representa unaincidencia de 5'6 por 100.

La f~dad

()scila entre 14-70 años, con una mediade ~bO años. Aproximadamente la mismaque en las hernias discales.

Sexo

IIay predominio del sexo masculinosobre el femenino, 5r8 por 100 (36), 62 por100 (74), 64 por 100 (12). En las herniasdiscales la incidencia en los varones esalgo más alta.

Duración de los síntomas

~v,aría desde unos meses a veintitrésaños. El término Inedio es de dos años(12'72) Y seis años (36) en las diferentesestadísticas.

A ntt~cedentes traumáticos

]~ncontramos antecedentes traumáticoso de esfuerzo, como factor de.~encadenante

de las algias, tanto en las hernias discales,

55 por 100 (36), como en los tumores,39 por 100 (37), 44 por 100 (36), 25 por100 (10).

Sintomatología

Existen varios trabajos comparativos delos cuadros clínicos discales y tumorales.Quizá los más amplios son los realizadosen la Clínica Mayo (12'16), en los que sedescriben los hallazgos en 308 pacientesoperados consecutivamente, 154 de loscuales tenían una hernia discal lumbar yel mismo número de casos estahan afecta­dos de un tumor intrarraquídeo situadopor debajo de DIO. Se incluyen tanto lostumores que se presentaban como un sín­drome discal como aquéllos en que el cua­dro clínico hacía pensar en una neoplasia.El trabajo de TOUMEY y POPEN es similar.Las publicaciones de LOVE y VIGOUROUXson comparables, ya que los tumores fue­ron diagnosticadlos como hernia discal enalgún momento durante la enfermedad, lasintervenciones se realizaron en una mismainstitución y se seleccionaron de entre ungrupo de pacientes oper.ados consecutiva­mente de hernia discal. La tesis de COTONes diferente. Este autor recopiló los 37casos de tumores caudales publicados enla literatura hasta 1947 en los que la mani­festación álgica er,a predominante. Todasestas estadísticas se agrupan en el cua­dro 2.

Comienzo y localización del dolor: Elcomienzo álgico de los tumores de la colade cahallo, en ausencia de signos objetivos,ha sido señalada por numerosos autores(RISER, PIGANOL, WELCHER, PAILLAS, DE­REUX, DE SEZE, COTON). Este período pura·mente álgico puede ser largo y con remi­siones. Se ha hecho con frecuencia el diag­nóstico de historia en estos pacientes. Anivel lumbar, el canal vertebral es anchoy las raíces nerviosas son laxas, lo cualles permite ceder al crecimiento tumoralsin manifestar otra cosa que irritación

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CUADRO 2. _ Discos (1M casos) y tumores (1M casos) de Craig situados por debajo deDIO. No están seleccionados. La serie de VIGOUROUX (24 casos) y la de LOVE (26 casos)son seleccionados, que se presentaron con un síndrome de hernia discal lumbar. El grupode COTON (37 casos) es una colección de publicaciones recogidas de la literatura, que

exhibían predominantemente un síndrome álgico sin déficit neurológico.

G. FLÓREZ. - CIÁTICAS Y LUMBOCIÁTICAS DE ORIGEN EXTRADISCAL 207

durante meses o años. Finalmente se ins­taura una fase deficitaria caracterizada porproblemas sensitivos~ motores y esfinteria­nos. El tumor puede ocupar todo el sacodural, de L3 a S3, sin prod\ucir más queciática SI unilateral (49). Las lesionessituadas ,a nivel conal generalmente origi­nan síndromes deficitarios más precozmen­te que las de la cola de caballo. COHEN yKAPLAN insisten en el comienzo unilateralde la lumbociática.Este es el período enque se trata ,al paciente con masajes, re­poso~) diatermia, tracción, manipulacionesvertebrales, etc. Las algias pueden perma­necer unilaterales o progresar a la bilate­ralidad. A veces el comienzo es bilateral.Si bien el dolor unilateral tiene con mayorfrecuencia una etiología discal (75 por100), la bilateralidad debe hacernos pen­sar en un tumor. La lumbalgia tiene unaincidencia similar en las dios enfermeda,;des, excepto en el grupo de CRAIG (42 por100)~ sin duda porque parte de sus pacien­tes no presentaban el síndrome discal. Enel cuadro 3 ,analizamos la incidencia de lasciáticas, lumbalciátic:as y lumhalgias.

l,os síntomas iniciales que nos hacensospechar la existencia dle un tumor enlugar de una hernia eliscal son el comienzoálgico insidioso, bilateral y progresivo, conparestesias en los pies o en las pierna5,dolores testiculares, tCalambres en las pan·torrillas, dolores que comienzan distal­mente y siguen una marcha ascendente.La sensación de que:mazón en las extremi­dades, sobre todo distal, es más frecuente

en los tumores. El 12 Y el 26 por 100 delos casos de TOUMEY y SPURLING, respecti­vamente, no tuvieron dolor en ningún mo­mento de la enfermedad.

Dolores nocturnos: Son netamente másfrecuentes en los tumores. Comienzan habi­tualmente cuatro o cinco horas despuésde que el paciente se ha acostado. Puedenser intensos obligándole a levantarse y apasear, sentarse o ponerse de rodillas, todolo cual tiene un efecto calmante. El me­canismo se cree que depende del aumentode longitud de la columna vertebral, tiran­do de las raíce3 nerviosas, debido a laexpansión de los discos intervertebrales alliberarse del peso del cuerpo en el decú­bito (12). NOSTROM en una serie de 100tumores del cono terminal y cola de caba­llo, encontró en el 88 por 100 de los casosagravación del dolor en decúbito, así comopor la tos, el estornudo y la defecación.En otra publicación (16), la incidencia esdel 47 por 100. Hay hernias discales, sobretodo las centrales, en que las algias seacentúan en posición supina. Así mismo,los discópatas pueden aquej ar recrudes­cencias dolorosas cuando son sometidos aun tratamiento de tracción continua.

Carácter intermitente del dolor: Losataques álgicos recurrentes se considerangeneralmente como característicos del sín­dromediscal, sin embargo, son tambiénun síntoma frecuente en los tumores intra­rraquídeos, sobre todo en los de situa­ción caudal. LOVE lo encontró en el 84por 100, COHEN en el 90 por 100 y MILNES

COTON VIGOUROUX LOVE

Casos Por 100

8 2414 428 243 9

Casos Por 100

LU111bociática unilateralLUlubociática bilateralCiática pura unilate:ralCiática pura bilateralLUJmbalgia ..

612

114

2554

44

16

Casos Por 100

10 3810 381 4

:; 19

CUADRO 3

208 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSrEOARTICULAR

(citado por RAMEE) en el 40 por 100 delos casos. La incidencia en las herniasdiscales lumbares es del 86 por 100 (36).Otros autores no lo encuentran (74). RA­MEE Y cols. describieron 16 casos con re­misiones dolorosas completas. Todos lostumores estaban situados por debaj o deD12. Las recrudescencias dolorosas se re­pitieron -·a intervalos variables, pero conel mismo aspecto a lo largo de la evolu­ción ,clínica, y duraban poco tiempo ovarios meses. Las algias se desencadenabanfrecuentemente por traumatismos o esfuer­zos. Las r,emisiones se obtuvieron pordiversos tratamientos: manipulaciones ver­tebrales, drogasantiinflamatorias o en oca­siones por excisión de una hernia disca!.Estos tumores (4 gliomas, 9 schwanom,as,2 meningiomas, 1 quiste hidatídico), eranblandos, estaban muy vascularizados y a

veces contenían un hematoma antiguo.Ocasionaron hemorragias subaracnoideasfrecuentemente. El carácter intermitentedel dolor puede deber3e al aumento dela presión venosa que produce turgescen­cia tumoral. Esto explicaría la mayor ini­ciación die episodios dolorosos durante elembarazo. La recrude5cencia álgica secun­daria a una hemorragia intratumoral secomprende bien, así como la remisión alreabsorberse el hematoma. Una hemorra­gia subaracnoidea originada por el tumordaría lugar a la misma evolución clínica.Un accidente traumático causaría edematumoral transitorio. Se ha señalado que lasremisiones son más frecuentes en los epen­dimomas (49).

Signos

Rigidez vertebral: Es el espasmo in­tenso de la musculatura paravertebral lum­bar, que incluso puede extenderse a todala columna dorsal. Generalmente se esta­blece poco después del comienzo del dlolor.La contractura es poco dolorosa. Los mo-

vimientos de la columna vertebral estánlimitados. A veces la contractura es tanintensa que puede haber un bloqueo dela columna vertebral (60) y ha sido llama­da «pseudopottica» (37). En el mal de Pottla rigidez es más intensa localmente peromenos extensa (CLOVIS VINCENT citadopor COTON) y afecta a dos o tres vértebras,es segmentaria. Fuera de estos extremoses difícil diferenciar la contractura porlesión caseosa, de la producida por tumorintrarraquídeo (37). BENNET señaló la aso­ciación de contractura paravertebral conespasmo de los músculos flexores de larodilla (bíceps femoral, semitendinoso ysemimembranoso) en los tumores intrarra­quídeos. COTON encontró rigidez vertebralen el 48 por 100 de los tumores. En otraserie (72) de 48 tumores del cono medulary cauda equina, el 11 por 100 presentabanespasmo muscular lumbar. La rigidez lum­bar es un hallazgo frecuente en las herniasdiscales lumbares. Es difícil hacer el diag­nóstico diferencial con los tumores basán­dose en este signo, excepto en los casosextremos.

Dolor a la presión sobre las apólisisespinosas : Ya mencionamos el signo des­crito por ELSBERG. Es más frecuente enlos tumores epidurales que en los intradu­rales. En los primeros, la proliferaciónneoplásica comienza en la vértebra (seaprimaria o metastásica) y de aquí seextiende ,al espacio epidural. Generalmentela vértebra así afectada es sensible a lapresión. Hay metástasis epidurales sin le­sión ósea, quistes y tumores primariosepidurales, pero son raros. Las apófisisespinosas pueden ser sensibles a la presiónen hernias discales, pero el dolor no esintenso. Salvo en casos extremos, no sepuede hacer el diagnóstico diferencial ba­sándose en la sensibilidad ósea.

Déficit neurológico: Depende del mo ..mento evolutivo de la lesión. Ya hemos se­ñalado los largos períodos sin signos obje-

G. FLÓREZ. - CIÁTICAS Y LUMBOCIÁTICAS DE ORIGEN EXTRADISCAL 209

tivos que pueden tener los pacientes con t~­

mores intraespinales.De los 27 pacientes deDODGE con síntomas de hernia discal/ 12no tienen ningún déficit neurológico. Lostumores eran 6 neurinomas, 1 meningioma,1 ependimoma y 4 lesiones extradurales,dos de las cuales eran metastáticas yestaban situadas en Dll y D12, respecti­vamente. Quince {40 por 100) pacientesde COTON presentabHn alteraciones de losreflejos que fue el único déficit neuroló­gico de la serie junto con 4 (9 por 100)casos de atrofia muscular y ligero déficitmotor. En otra publicación (36), die 26pacientes, hay 17 (65 por 100) con unsíndrome deficitario, pero 15 de ellos tie­nen solamente disminución de reflejos (10el reflejo aquíleo y S el reflejo rotuliano).De 100 tumores prilnarios caudales (44),el 20 por 100 no tenían ningún déficit neu­rológico. Problemas de control urinario yrectal, cuando ocurren, son casi siempretardíos, y no tienen gran valor para undiagnóstico diferencial en la fase inicialde la enfermedad; su frecuencia es mayoren los tumores, y de éstos, en los situadosen el cono medular:; lo mismo se puededecir, en general, para los problemas pa­réticos y sensoriales. Es difícil explicarla disparidad del déficit neurológico entrelas series de LOVE y VIGOUROUX (cuadro

2). La duración de los síntomas en la delprimero es seis años y los tumores soncasi todos intradurales (9 ependimomas,12 schwanomas, 2 meningiomas). En laserie de VIGOUROUX la d)uración de lossíntomas es de dos años, hay 12 tumoresextradurales y 12 intradurales (cuadro 3).Los síntomas deficitarios son mucho másgraves en esta última serie. Agrupamosestas estadísticas en el cuadro 2.

La disminución o abolición del reflejoaquíleo se encuentra con frecuencia en lasdos entidades. La alteración bilateral dereflejos (sobre todo el rotuliano) debehacernos pensar en un tumor, así como lasparestesias y disestesias difusas, y mássi éstas son bilaterales. Paresias muscu­lares, como síntoma inicial, no son fre­cuentes en hernias discales, y aún menoscuando son bilaterales. Si existen proble­mas esfinterianos, los reflejos son hiperac­tivos y hay espasticidad y Babinsky, eldiagnóstico de tumor es más fácil.

Comparación de tumores extradurales eintradurales

Resumimos en el cuadro 41a sintomato­logía de los pacientes de VIGOUROUX. Laslumbociáticas unilaterales predominaron enlos tumores extradurales, en tanto que las

24 casos Intradural Extradural Total

Lumbociática unilateral 1 5 6

Lumbociática bilateral. .. 10 2 12

Ciática pura unilat,eral 1 1

Ciática pura bilat,eral. .. 1 1

Lumbalgia ... ... ... ... ... 4 4

Déficit de esfínter... ... 6 4 10

Déficit de motor ... ... ... ... S 6 11

Déficit de sensibilidad 6 4 10

Déficit de reflejos ... 8 2 10

Sin déficit ... ... ... ... 1 5 6

CUADRO 4. - Serie de VIGOUROUX: 12 tumores intradural,es: 3 meningiomas, 7 schwano...mas, 1 quist,e epidermoide, 1 hemangioma del cono. 12 tumor,es extradurales: 5 carcino­mas m,etástáticos, 3; reticulosarcomas, 2 hemangiomas del cuerpo vertebral (L2 y L3),

1 condroma, 1 osteoma.

210 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSl'EOARTICULAR

bilaterales fueron más frecuentes en losintradurales. Las 4 lumbalgias sin irradia­ción ciática correspondieron a los extradu­rales. El déficit neurológico, cuando exis­tía, fue aproximadamente igual en los dosgrupos, exceptuando la disminución dereflej os que predominaba en los tumoresintradurales. 5 de los 6 pacientes sin sig­nos neurológicos tenían un tumor extra­dural. El líquido cefalorraquídeo fue obte­nido en 18 pacientes, en 10 de los cualeshabía hiperproteinorraquia (7 intradura­les, 3 extradurales), y en los 8 restantesla albúmina fue normal (2 intradurales,6 extradurales). Como cabía esperar laelev.ación proteica ocurrió con mayor fre­cuencia en los intradurales.

En la serie de DODGE, de 27 tumoresintrarraquídeos que exhibían un síndromediseal, 19 eran intradlurales y 8 extradu­rales. En este grupo había 12 casos sindéficit neurológico, de los cuales 8 eranintradurales y extradurales. Hay grandesvariaciones en el cuadro clínico de lostumores intrarraquídeos. Hacer un diag~

nóstico clínico de tumor intramedular,extramedular intradural o extradural conexactitud es difícil y no tiene gran interéspráctico, puesto que con los medios actua­les, particularmente la mielografía, el diag­nóstico preoperatorio es fácil.

Incidencia

Los tumores intradurales (extra e in­tramedulares) más comunes en el conomedular y cola de caballo son en ordende frecuencia: schwanoma, ependimoma ymeningioma. Estos tumores constituyen el70 por 100 de los tumores medulares. Losmeningiomas son los más frecuentes anivel dorsal. Las metástasis forman elgrupo mayor de los tumores extradurales.

Líquido cefalorraquídeo: Puede serxantocrónico. El aumento de substanciasproteicas es un hecho bien conocido de

los tumores intrarraquídeos. Puede alcan­zar una concentración de más de 13.000miligramos por 100 c. c. En general laconcentración albumínica es más alta enlos ependinomas caudales (media 3.355miligramos por 100) que en los schwano­mas (media 700 mg. por 100) (36). Enel 80 por 100 de pacientes, el valor pro­teico está entre 120 y 10.000 mg. por 100(12). Hay, sin embargo, un buen númerode pacientes con concentración proteicanormal (menos de 45 mg. por 100). Enlas protrusiones discales intervertebrales laalbúmina es más baja de 45 mg. por 100en el 34 por 100 de los casos, y raramentealcanza cifras mayores de 100 mg. por100 (36). Un valor proteico superior alos 100 rog. por 100 se encuentra conmayor frecuencia en los tumores que enlas hernias discales. VIGOUROUX, en 18análisis del LCR de pacientes con tumorescaudales, encontró 8 valores normales. Laproteinorraquia es más alta en los tumo­res intradurales que en los epidlurales. Lascélulas deben ser normales, a no ser quehaya habido una hemorragia subaracnoi­dea reciente. En casos de bloqueo delcanal medular por un tumor, el L,CR si­tuado por encima del bloqueo tiene unaconcentración de albúmina más baja (onormal) que el extraído caudal al tumor.Estas diferencias del LeR se utilizabanhace años para la localización tumoral.

Radiografía simple: En numerosas oca­siones son normales. Deben examinarse condetenimiento antes de realizar ningunainvestigación especial. Las alteracionesmás frecuentes son: ensanchamiento delcanal intrarraquídeo por erosión die laparte interna de los pedículos, o de laparte posterior del cuerpo vertebral (<<sca­110ping»),agrandamiento del agujero inter­vertebral, calcificaciones, exageración dela lordosis lumbar en niños, escoliosis pro­gresiva, destrucción invasiva causada porlesiones malignas primarias vertebrales o

G. FLÓREZ. - CIÁTICAS Y LUMBOCIÁTICAS DE ORIGEN EXTRADISCAL 211

metastáticas. Anomalías asociadas a tumo­res congénitos, espina bifida y lipoma. Elestudio debe incluir la pelvis y parte su­perior de los fémures.

Estudios de contraste: Solamente elempleo de productos radiopacos nos daráel diagnóstico definitivo. Podemos utilizarel ,aire, material hidrosoluble o pantopa­que. Para practicar un mielograma gaseosose necesitan un equipo y una técnica es­pecial que no están al alcance de muchosneurocirujanos y traumatólogos. Si emplea­mos un producto hidrosoluble (Dimer X,Somhril, etc.) el estudio estará limitado ala cola de caballo ya que estas substan­cias son tóxicas para la medula. Nosotrospreferimos el pantopaque, que tiene uníndice de complicaciones bajo (66'20) Yda una buena imagen radiográfica. En uncanal lumbar normal de 12 a 15 c. c. sonsuficientes para obtener una columna opa­ca adecuada (66). El med~o de contrastedebe llevarse rutinariamente hasta D8 (16).En caso de no encontrar la lesión buscada,el examen debe proseguirse hasta el agu­jera occipital. Estas maniobras bien rea­lizadas no entrañan Jnás molestias. para elpaciente que el exanlen limitado al canallumbar, suponen añadir unos minutos, ypuede ahorrar muchos disgustos al ciru­jano. Cuando hay hloqueocompleto 2 ó3 c. c. bastan para hacer el diagnóstico.El contraste debe de ser introducido tam­bién por encima del bloqueo (punción cis­ternal o cervical) para delimitar la exten­sión ,del tumor. Es importante tener encuenta que después de una punción lum­bar o un estudio rnielográfico, en casode bloqueo completo a nivel medular, elcuadro clínico del paciente puede deterio­rarse, por lo que es conveniente operartan pronto como sea posible. Desaconse­jamos radicalmente toda intervención ra­quídea por lumbociática sin un estudiomielográfico o al Dlenos radiculográficoprevio.

Ciáticas cordonales

El término «sciatique cordonale» fueintroducido por BARRE (citado por DESEZE) (61), para designar la ciática pro­ducida por una aracnoiditis dorsal. Atri­buye este síntoma ,a la irritación delhaz espinotalámico. Lasalgias irra­diadas a las extremidades inferiore3 pue­den ser similares a las provocadas porhernia discallumbar, sin embargo, el sín­drome álgico tiene ciertas particularidades,que en la mayoría de los casos permitendiferenciar las ciáticas cordonales die lasde etiología lumbar.

Etiología: Incluimos aquí también laslesiones no neoplásicas. En la mayoría delos trabajos publicados predomina el sexofemenino. La edad es generalmente supe­rior a los 50 años; el intervalo entre elcomienzo de los síntomas y la intervenciónquirúrgica oscila entre unos meses y die­ciocho años (21). La mayor parte de laslesiones son benignas y de crecimientolento.

Los siguientes casos han sido descritosen la literatura:

ALAJOUANINE YTHuREL: Meningioma (D9)(1).

COTON: Cuatro neurinomas (DI2., D12,Ll, Ll).

Meningioma (DI2).Epidermoide (Ll).

GRAIG y cols.: Dos metástasis extradurales(Tll y TI2}.

Ependimoma intramedular (TI1-TI2).Tres neurinomas (TI2, Ll, Ll).Hemangiosarcoma (LI).Granuloma extradural (Ll).

FISCHER y cols.: Dos meningiomas (DIl,DI2).

Ependimoma intramediular (cono).

FRYKHOLM: 2 pacientes. Herniación lateralde un disco cervical.

4 pacientes. Fibrosis de la vaina me-

212 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OS'{EOARTICULAR

níngea de las raíces nerviosas enel agujero intervertebral cervical.

GUIOT: Cifosis dorsal.Neurinoma en «reloj de arena» (Cl).Meningioma (D12).

LANGFITT: Meningioma (C4-CS).Dos espondilosis con osteofitosis (C3.

C6; CS-C7).

LOVE (38): Dos meningiomas en el agu­jero occipital.

RENIER y GEORGES: Hernia discal (D9).

SCOTT: S meningiomas (Cl, D3, 3 en D4).Neurofibroma (D2).Hemangioma (D2).

SHENKIN y ALPERS: Tres gliomas intrame­dulares, dos de ellos cervicales.

Cuadro clínico: El dolor es casi siem­pre unilateral y contralateral a la lesiónmedular. A veces es homolateral. Puedeevolucionar a la bilateralidad, pero estoes menos frecuente que con las lesionessituadas en la cola die caballo. Las algias,en la mayoría de los casos, tienen un ca­rácter de quemazón profundo y difuso.Pueden propagarse como ondas de caloro frío y sobrevenir en forma de crisisintermitentes frecuentes. Durante los pe­ríodos de remitencia, las molestias oca­sionalmente no desaparecen por completo,sino que queda un fondo parestésico (hor­migueos, picores), de acorchamiento, ohiperalgésico : al paciente le molestan lasropas de la cama en la extremidad afecta­

da. A veces se queja de dolores como «des­cargas eléctricas». Otras veces el dolor esradicular y bien definido, con o sin uncomponente sobreañadido de quemazón.Un paciente de GUIOT (meningioma D12)aquejaba dolores muy intensos en crisisintermitentes breves sobre el trayecto dela raíz SI. Se parecía al «tic douloureux»,con una zona-gatillo bajo el maléolo. Conanterioridad le habían seccionado el ner­vio safeno externo como tratamiento de la

«ciática distal». De los 7 pacientes deSCOTT, 3 definían el dlolor como agudof «sharp shooting»), 3 como quemazón yuno simplemente como «dolor». Las algiasen la extremidad inferior ocurren frecuen­temente sin lumbalgia acompañante, lo cuales un dato importante para el diagnósticodiferencial. La marcha del dolor puedeser descendente desde el muslo o la caderaa la pierna y pie, o ascendente comenzandoen la planta del pie. Las algias se agravanen decúbito y por la noche y se alivian enla posición erecta. A veces se inician conla marcha, sobre todo cuando el puntode partida del dolor es la parte caudal dela extremidad. Cuando la lesión está situa­da en la columna cervical, los dolores enel miembro inferior pueden ir acompaña­dos, y algunas veces precedidos, de bra­quialgias. La irradiación dolorosa al tóraxo abdomen, dependiendo de la situaciónde la lesión, puede ser un componente delsíndrome. A veces hay espasmo del músculoerector espinal con o sin lumbalgia. Movi­mientos de flexión o extensión de la co­lumna vertebral pueden desencadenar eldolor. 'i

Es frecuente el comienzo puramente ál­gico y la evolución durante meses o añossin otro signo asociado, o como máximocon una alteración de reflejos. Dur~nte

este período el diagnóstico es difícil. Ulte­riormente se añade un síndrome de com­presión de cono o de medula espinal conproblemas vesicales y rectales, déficit mo­tor, nivel hemisensorial torácico o abdo­minal, espasticidad, hiperactividad de 're­flejos y Babinsky. El déficit neurológicopuede comenzar al mismo tiempo que eldolor y a veces es provocado por movi­mientos de rotación del cuello, cuando lalesión se sitúa a nivel cervical alto o enel agujero occipital (26, 63).

Discusión: TORKILDSEN, llamó a estesíndrome «ciática braquiálgica», ya queen sus casos así como en los ,die FRYKHOLM,

G. FLÓREZ. - CIÁTICAS Y LUMBOCIÁTICAS DE ORIGEN EXTRADISCAL 213

la ciatalgia estaba .asociada con doloresirradiados a las extremidades superiores.Explicaba este fenólneno por un mecanis­mo de fijación de la raíz nerviosa al agu­jero intervertebral, que en sus casos seríadebido a una reducción del diámetro delaguj~~ro por osteofitos, y en los casos deFRYKHOLM por una fibrosis de la vainameníngea. Esta fijación traccionaria la me­dula espinal cuando ésta se desplaza pormovimientos de la cabeza y cuello, dandolugar a microtrauma.s repetidos.

La sección del haz espinotalámico enel curso de cordotomías bajo anestesialocal ha sido descrito como indoloro pordiversos autores (SCHWARTZ, SCOVILLE,GRANT) (62). Ü'CONNEL (45}, piensa que«el dolor es un fenómeno central (talámico)causado por una alteración del estímulosensorial recibido de las áreas afectadas)).Considera la irritación de los cordonesposteriores como un factor contribuyente.CRAIG, WALKER, GllOFF, MARTIN, LIST(62}, encontraron ocasionalmente doloragudo o die quemazón en las extremidadescontralaterales ,al seccionar el haz espino­talámlico en las cordotomías. MAZARS, porestimulación eléctrica del fascículo antera­lateral de la medula en 12 pacientes, noobtuvo más que una sensación de «hormi­gueo» en dos casos. ]~OERSl'ER (citado porSCOTT) describió un dolor intenso en ellado contralateral coJmo resultado de esti­mulaeiones farádicas y mecánicas del hazespinotalámico; la sección de esta estruc­tura bajo anestesia local produjo algunasveces dolor en la pierna contralateral.SWEET y cols. (~9), estimulando eléctricao mecánicamente (<<pricking») la columnade (;oll (fasciculus gracilis) obtuvieronuna fuerte sensación de hormigueo o decorriente eléctrica referida a la pierna ho­molateral. Si se estinlulaba la columna deBurdach el dolor se refería a la extremidadsuperior. Consiguieron sensaciones simila­res, pero con un umbral más alto, al esti-

mular la superficie del cordón posterolate­ral. Estas áreas medulares son activas enla transmisión de impulsos dolorosos comovías secundarias. Estos autores introdu­jeron electrodos en el cuadrante anterola­teralde la medula a 1, 2 y 3 mm. ante­riores al plano del ligamento dentado, y auna profundidad entre 1 y 5 mm. El resul­tado de 200 estimulaciones en 23 pacientesfue el siguiente: dolor en el 54 por 100,sensación de calor en el 37 por 100 y defrío en el 9 por 100 de los casos, referidosa la extremidad, al tronco o a ambos.Cuando la punta del electrodo se encuentraa una profundidad de 2 mm. el dolor vadesde la planta del pie hasta la cadera;cuando está a3 mm. puede sentirse en losdos lados; a 4 mm. las algias se percibenen la cadera y en la espalda, y pueden ~er

bilaterales; a 5 mm. cerca de la líneamedia, el dolor puede ser referido homola­teralmente o a los dos lados simultánea­mente. Fue ipsolateral en el 12 por 100y bilateral en el 6 por 100 de los casos.La estimulación del haz espinotalámico enlas mesencefalotomías ha sido descritocomo doloroso por SPIEGEL (63), e indo­loro por otros autores (40).

Hemos visto que los dolores producidospor estimulación eléctrica o mecánica delcordón anterolateral (espinotalámico) pue­den tener carácter de quemazón, de ondacalurosa o fría, ascendente o descendente,e incluso ser agudos. En general son con­tralaterales y durables, pero a veces sonhornolaterales o bilaterales.

Los dolores del cordón posterior sonde tipo parestésico (hormigueos, picores)o éJ.dquieren la forma de «descarga eléc­trica» en crisis breves y son homolaterales.Estos mismos dolores pueden obtenersetambién por estimulación del cordón poste­rolateral. Las algias tienen carácter difuso,profundo y mal localizado. Ocasionalmentese presentan como radiculalgias bien de­finidas.

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Tumores vertebrales y de estructuras óseasen el trayecto del nervio ciático

Metástasis: El dolor es el síntoma másfrecuente debido a la presión del tumorsobre el periostio, las raíces nerviosas ola medula espinal y puede ser la primeramanifestación de la enfermedad. Los focosprimarios frecuentes son la mama, prós­tata, tiroides, riñón y pulmón. El cuadroclínico puede ser el de una hernia discallumbar. La invasión vertebral e inclusola destrucción de la estructura ósea por eltumor a veces no muestra ninguna altera­ción radiológica. ARDRAN realizó experi­mentos con cuerpos vertebrales y concluyóque puede haber una destrucción ósea demás de un centímetro de diámetro en elcentro de la vértebra sin evidencia radio­lógica de su presencia. Hizo cortes en laparte anterior del cuerpo vertebral para­lelos al ligamento longitudinal anterior,demostrando que hay que quitar más deun centímetro para que el defecto seaaparente en la proyección anteroposterior.LACHMANN y WHELAN, comprobaron que senecesitaba eliminar del 20 al 40 por 100del calcio vertebral para que la descalci­ficación sea visible radiológicamente. Enestos experimentos había contacto directoentre el hueso y la placa radiográfica sininterposición de tejidos blandos comoocurre en la clínica, en cuyo caso los de­fectos son más difíciles de demostrar. Elprimer signo radiológico tumoral es fre­cuentemente una pequeña mancha de des­calcificación en un cuerpo vertebral, aso­ciada a una ligera alteración del contorno.Puede haber una pérdida de la cortical enel pedículo, lámina, apófisis espinosas otransversas (20). Con el crecimiento deltumor y la mayor destrucción ósea el diag­nóstico se hace más evidente. Las metásta­sis prostáticas pueden originar áreas de os­teoesclerosis, cuyo caso extremo es la«vértebra de marfil», que también a veces

se encuentra en las enfermedades deHodgkin y de Paget, en los mielomas yen el carcinoma de mama. Los depósitosmetastáticos invaden el espacio epiciiurala partir de las estructuras óseas compri­miendo la medula y raíces nerviosas. Aveces se observan tumores epidurales sinlesión ósea o ésta es mínima y se encuen­tra a distancia (20). De los 12 casos deODELL y KEY con carcinoma metastáticoen la columna lumbar, 11 no mostraronninguna lesión en la radiografía simple.Todos se manifestaron con ciática típica dehernia discal y fueron sometidos a trata­miento conservador. Sin hacer mielografíala mayor parte de los pacientes sufrieronuna intervención quirúrgica por hernia dis­cal, y 3 casos fueron operados dos vecesdebido a los hallazgos negativos en la pri­mera intervención y a la persistencia de losdolores. El dolor desapareció temporal­mente en 5 casos después de la operación.EpSTEIN describió 11 casos con metástasisen el canal lumbosacro, 9 de los cualesse manifestaron únicamente por lumbociá­tica. En 4 pacientes la radiografía simplefue normal y en 2 fue dudosa. La mielo­grafía reveló la lesión en todos ellos.

Mieloma múltiple: Son tumores relati­vamente comunes que se originan en lascélulas plasmáticas de la medula ósea.Cuando están situados en las vértebras seextienden al espacio epid!ural. Ocasional­mente producen neuritis periférica de pa­togénesis desconocida (30). La deposiciónde material ,amiloideo en el espacio epi­dural puede originar síntomas neurológi­cos en ausencia de lesión ósea (20, 68).Las manifestaciones radiológicas vertebra­les incluyen una pérdida de sustancia óseaque seasemeja a la osteoporosis. Progresi­vamente la cortical pierde su integridady aparecen irregularidades en los márge­nes vertebrales. Finalmente el hueso sedesmineraliza y las trabéculas son destrui­das. El disco permanece íntegro. YOUNG

G. FLÓREZ. - CIÁTICAS Y LUMBOCIÁTICAS DE ORIGEN EXTRADISCAL 215

describió un paciente que se presentó conlumbalgia y mielografía características deuna hernia discal L4-L5. Fue Eometido ,auna excisión discal y artrodesis lumharque no aliviaron los dolores. Radiografíasimple de control mostró un defecto osteo­lítico en L1. En breve espacio de tiempoel paciente desarrolló una mielitis trans­versa no regresiva. I..Iaminectomía y biop­sia revelaron el diagnóstico. Hay nume­rosas publicaciones de mielama múltiplecon cuadros clínicos semejando una pro­trusión discal (24, 46, 75).

Linfomas: Se incluyen en este grupola enfermedad de Hodgkin, linfosarcoma,linforna folicular gigante y sarcoma decélulas reticulares. Se originan en el sis­tema reticuloendotelial y linfático. Alcan­zan ]la columna vertebral por extensióndirecta a partir de los ganglios linfáticosy por vía sanguínea o linfática. Se handescrito linfomas epidurales primarios (9).Las llletástasis vertebrales son líticas y pro­ducen desmineralización ósea difusa conresalte de las trabéculas. La erosión de laparte anterior del cuerpo vertebral seconsidera característica del linfoma (20).Originan la llamada «vértebra plana», peroésta también se encuentra en otras enfer­medades (mieloma, granuloma eosinófiloy otros tumores). MURPHY y BILGE descri­ben 2:6 pacientes con linfoma de la colum­na vertebral. En 22 de ellos el dolor fueel síntoma inicial y cuando el tumor selocalizaba en la región lumbar, se mani­festaba en forma de ciática más o menostípica. Un caso de HUNT tenía infiltraciónlinfolnatosa aislada de la raíz LS (motoray sensitiva) sin ninguna otra evidencia dela enJermedad. Los síntomas comenzaronen el pie derecho y siguieron una marchaascendente.

Sarcoma de Ewíng: Probablemente sederiva ,del tejido conjuntivo mesenquima­toso de la medula ósea. Afecta principal­mente a los huesos largos y pelvis. Cuando

metastatiza en el raquis produce necrosisy perforaciones de los cuerpos vertebrales.EpSTEIN comunicó el caso de un pacientede 23 años que después de una caída aque­jaba dolores lumbares irradiados al muslo.La laminectomía mostró un tumor epiduralque era la metástasis de una pequeña tu­moración que el paciente había tenido du­rante 13 años sobre el segundo hueso meta­tarsiano. Tumores situados tanto en laquinta vértebra lumbar (78), como en laarticulación sacro ilíaca (75), o en el terciosuperior del fémur (46), pueden manifes­tarse al comienzo únicamente como ciatal­gias.

Sarcoma osteogéníco: Se origina a par­tir del mesénquima primitivo formador dehueso. Predominantemente osteoblástico,puede a veces tener carácter lítico. Se loca­liza preferentemente en los huesos largos.PAILLAS comunicó un caso de comienzociatálgico unilateral que se hizo más tardebilateral y examen neurológico fue normal.La radiografía mostró desmineralizaciónligera de los cuerpos vertebrales L4 y L5,donde más tarde se confirmó la presenciadel tumor. Pueden estar situados en elíleon (46) Y originar ciáticas indistingui­bles ,de una hernia discal.

Fíbrosarcoma: LICHTENSTEIN (34)) lodescribió como un tumor maligno primariofibroblástico. STOUT lo consideró relativa­mente benigno. Se origina en el hueso es­ponjoso y crece perforando la corteza.EpSTEIN publicó 5 casos, 2 de ellos locali­zados en la cuarta y quinta vértebra lum­bar y los otros tres en la parte superior delsacro. Se había hecho mielografía en 3pacientes con un cuadro clínico de herniadiscal y radiografías simples normales.Fibrosarcomas situados en el agujero sa­crociático y en el fémur han sido diagnos­ticados como hernias discales (6).

Condrosarcoma: Es un tumor malignodel cartílago maduro. Püede aparecer comouna degeneración de los encondromas be-

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nignos y osteocondromas. Es más frecuenteen adultos de 30 a SO años. Tiene una in­cidencia más alta en los huesos largos,pelvis y costillas. Algunas de las publica­ciones de estos tumores aportan una ense­ñanza magnífica sobre los errores diagnós­ticos. WALKER cita un paciente de 69 añoscon una historia de seis años de lumbociá­tica que había tenido una laminectomíaL4 L5 sin mejoría, y posteriormente unaexcisión del disco L4·L5 seguida de alivioparcial temporal. Al aumentar los doloresse realizó una artrodesis L4-L5 que noaportó ninguna mejoría. Finalmente al­guien tuvo la feliz idea de hacer una radio­grafía de la pelvis incluyendo los dos fé­mures (únicamente para completar el es­tudio :radiográfico) y cual no sería la sor­presa al encontrar un tumor en el cuello yparte posterior del fémur. Este mismo autorcomunicó otro caso en el que coincidíandisco y tumor. La excisión discal alivió eldolor pero los síntomas motores no mejo­raron. Una radiografía de la pelvis paracomuletar el estudio reveló un tumor en elíleon, superior y posterior al acetábulo.Un paciente de YOUNG (80), tenía unahi~toria de lumbociática de dos años. Laexcisión d\iscal L5-S1 no alivió el dolor.Cinco meses más tarde se repitió la mismaoperación a nivel L4-L5- y al no obtenersemejoría alguna se hizo una rizotomía ante­rior y posterior L5. El dolor continuóaumentando junto con atrofia de la pierna.Una radiografía de la cadera descubrió untumor en el gran trocánter. El tumor puedeafectar al plexo lumbosacro siendo la ra­diografía simple y la mielografía normales(46).

Cordoma: Son tumores originados apartir de restos de la notocorda. Son másfrecuentes a nivel del clivus y de la regiónsacrocoxígea aunque se encuentran tam­bién en la columna lumbar, dorsal y cer­vical. Destruyen el hueso y es difícil dife­renciarlos de otras neoplasias. MORRIS co-

municó el caso de una paciente de 27años con signos y síntomas de hernia dis­cal lumbar. La intervención descubrió untumor epidural que provenía del cuerpode L5. Un paciente de EpSTEIN aquejabauna lumbociática unilateral, las radiogra­fías simples eran normales y la mielogra­fía mostró un defecto de la columna opacaa nivel del espacio L4-L5. En la inter­vención se descubrió un tumor epiduralque invadía los cuerpos de L4 y L5 Y eldisco correspondiente. Un año más tardeel cuerpo de L4 mostró una lesión lítica.PAILLAS (48), comunicó 2 casos. El pri­mero se trataba de una lesión lumbar quedestruída parcialmente L4 y L5 que se ma­nifestó por una ciática unilateral que pro­gresó ,a la bilateralidad. Los dolores seexacerbaban por el movimiento y mejora­ban con el reposo y desaparecieron despuésde la exéresis del tumor. En el segundocaso el tumor destruía parcialmente el sa­cro y L5. Se presentó como un lumbalgiaprogresiva y después como una lumbo­ciática unilateral que no mejoraba con elreposo. No fue posible excindir todo pltumor que finalizó por metastatizarse. Pop­PEN publicó 13 casos. En dos de ellos (,-r

síntoma inicial fue dolor lumbar y en losmiembros inferiores, apareciendo más tar­de déficit motor y disminución de reflej os.

Los cordomas presacros se manifiestanfrecuentemente por un síndrome rectosig­moideo acompañado de dolores bajos, aveces ciáticos, rebeldes y nocturnos. Cuan­do el tumor se desarrolla en el interiordel sacro aparecen diversas formas del sín­drome de la cola de caballo.

Tumores de células gigantes: SegúnLICHTENSTEIN (1965), estos tumores se ori­ginan a partir del teiido conectivo no for­mador de hueso en la medula ósea. Algu­nas de estas lesiones han sido denomina­das quistes aneurismáticos óseos. Es fre­cuente en los huesos largos de individuosentre 15 y 40 años de edad. Ocasionalmen-

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te se encuentran en la columna vertebral.Se caracterizan por lllna imagen lítica. Lamayoría son benignos pero pueden dege­nerar a la malignidad como consecuencia(~Ie un tratamiento inadecuado y a vecesson lnalignos desde el principio. La lesiónpuede presentarE:e como una lumbociáticasin signos radiológicos de tumor, los cua­les sólo se manifiestan unos meses despuésque la hernia discal ha sido erróneamentediagnosticada y operada (75). Otras vecesel proceso osteolítico es evidente desde elcOlnienzo de los síntomas radiculares (46).

Flemangioma vertebral: Son tumoresbenignos, vasculares y expansivos. Con­tienen cavidades tapiz.aci'as con células en­doteliales que pueden formar cuerpos ca­vernosos. Frecuenterrtente afectan .al cuer­po de la vértebra y se extienden a los pedí­culos y láminas. Tanabién se puede origi­nar en los arcos vertebrales. EllO por 100de los casos se localizan en el raquis. Sepresentan en todas las edades. La imagenradiológica se caracteriza por una reduc­ción de la densidad ósea entre trabéculasvertebrales hipertrofiadas. Las formas clí­nicas pueden ser paralizantes (las másfrecuentes), dolorosas puras o mixtas (47).Hemos de citar el trabajo de ANSKENASYy BEHMOARAM sobre las manifestacionesneurológicas de los hemangiomas verte­brales. En su primer caso describen unpaciente de 45 años con síntomas doloro­sosq[ue habían sido diagnosticados y tra­tados como nefrolitiasis, colelitiasis y de­generación espondiloartrítica con escolio­sis. JLa última admisión hospitalaria fuedebida a dolores lumbociáticos abdomi­nales que fueron diagnosticados como pro­trusión discal. La radiografía simple mos­tró la lesión en las vértebras DI2 y LI.El tratamiento radioterápico alivió el do­lor. Su segundo caso era un hombre de48 años con historia de diez años dedolores abdominales y más tarde lumbo­ciáticos con evolución progresiva y remi-

siones. Fue diagnosticado como nefroli­tiasis, colelitiasis y lesiones discales múl­tiples. Una radiografía mostró dos lesionesen las vértebras DII y L2. La mielogra­fía fue negativa. El dolor se alivió com­pletamente por la radioterapia. El tercercaso se trataba de un hombre de 53 añoscon historia de doce años de paraparesiaespástica progresiva y lumbociática unila­teral. En su historial médico figuraban losdiagnósticos de tumor medular, hernia dis­cal y esclerosis múltiple. La radiografíasimple mostró lesiones múltiples en la'"vértebras D3, D4, D5, DI2 Y L3. DE SEZE(58), comunicó un caso de angioma de 11primera vértebra sacra que le fue referidoa causa de ciática bilateral.

Condromas: Condromas o encondro­mas son tumores cartilaginosos benignos.Se encuentran raramente en la columnavertebral. Los osteocondromas se incluyenen este grupo. TUSHAR describió un casode ciática bilateral con claudicación inter­mitente durante la marcha. La inmoviliza­ción con un yeso alivió temporalmente la')algias, pero pronto hubo una agravaciónprogresiva. Había rigidez lumbar, dolora la presión sohre las vértebras lumbaresbajas y atrofia de ambos muslos. La radio­grafía simple fue negativa, pero la tomo­grafía puso de manifiesto una erosión delcuerpo de L4. El mielograma mostró undefecto de la columna opaca en L4. Laexcisión del tumor alivió el dolor. El osteo­condroma es un tumor muy raro en lacolumna lumbar. GORKAY y Buey (20),publicaron el caso de un osteocondromalumbar que se manifestó por un síndromede cola de caballo.

Osteoma osteoide: Es un tumor benig­no, osteoblástico, compuesto de tejido os­teoide y hueso atípico. La lesión se carac­teriza por un núcleo central, el nido, com­puesto de tejido osteoide y óseo rodeadode una zona de esclerosis reactiva. Es dedimensiones modestas cuando se desarrolla

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en el hueso esponjoso, pero adquiere ta­maño pronunciado cuando se origina enla corteza. Es más frecuente en los huesoslargos que en la columna vertebral. Enlas vértebras se encuentran generalmenteen el arco vertebral, ,apófisis articulareso transveIsas. Afecta principalmente aadolescentes y adultos jóvenes. Se acom­paña de dolores predominantemente noc­turnos. Las escoliosis y los síndromes ra­diculares son frecuentes. FLAHERTY publi­có 19 casos de osteoma osteoide; en 7de ellos el tumor estaba localizado en laparte superior de la diáfisis femoral, ori­ginando una ciatalgia en 5 pacientes loque condujo a la práctica de una mielo­grafía en 2 y a una Iaminectomía explo­rada en uno de ellos. En otros 7 pacientesel tumor se encontraba en el cuello femo­ral y 2 de éstos tenían un cuadro clínicode hernia discal por lo que en uno se hizomielografía. Un tumor en el íleon fue 1::,causa de lumbociática en 3 pacientes, endos de los cuales se hizo mielografía. Nin­guno de los pacientes con lumbociáticatenía déficit neurológico. YOUNG (80), reco­gió 4 casos de la Clínica Mayo con untumor en el tercio superior de la diáfisisfemoral. La duración de la lumbociáticafue de tres semanas, uno, cinco y seis años,respectivamente. El comienzo del dolorhabía sido espontáneo en 2 casos y a con­tinuación de una caída y de un esfuerzo,respectivamente, en otros 2. La tos y elestornudo agravaban el dolor en 3 pa­cientes. Había atrofia del muslo en los3 con historia más larga. El otro paciente,con historia de tres semanas, tenía unespasmo intenso de los músculos erectoresespinales. El único déficit neurológico eradisminución de los reflejos aquíleo en unoy rotuliano en otro de los pacientes. Entodos los casos se hizo el diagnóstico dehernia discal en un momento o en otro dela enfermedad y en un paciente tambiénel de tumor medular. Los osteomas situa-

dos en el arco posterior vertebral (74), oen las .apófisis interarticulares o trans­versas (46), pueden manifestarse por lum­bociaticas.

Conclusión

Hem.os visto que los errores diagnósti­cos en los tumores raquídeos caudales pue­den eliminarse, al menos en gran parte,con un examen clínico y radiológico deta­llado y un poco de desconfianza ante loscasos de «rutina». Hemos señalado tam­bién los puntos principales del diagnósticodiferencial con las lesiones discales. Pode­mos añadir que la persistencia de dolorintenso con historia corta y sin anteceden­tes traumáticos, después de un tratamientoconservador adecuado, habla en favor deuna lesión no discal. Insistiremos tambiénsobre los dolores de localización testicular,calambres en las pantorrillas, parestesiasen las plantas de los pies, la «marcha»ascendiente, la bilateralidad, ninguno deellos típicos de la hernia discal. El dolorpersistente después de una excisión discal,siempre y cuando ésta haya sido correctay no exista otra hernia a nivel distinto,debe hacernos pensar en otra etiología.La lumbociática en un niño o en un ado­lescente es más probablemente debida ·aun tumor que a una hernia discal. En unaserie (17) de 2.75 tumores de la medulaespinal, 32 (11'6 por 100) correspondíana pacientes de menos ,de 20 años de edad.Los tipos de tumor son diferentes, en elniño predominan las variedades congéni­tas: dermoides, epidermoides, teratomas,lipomas, etc., mientras que en el adultoson más frecuentes los originados en lasmeninges, raíces nerviosas y epéndimo.LOWREY en una serie de 565 pacientes conhernia discal lumbar, encontró solamente14 (2'4 por 100) pacientes de menos de18 años. En la serie de WEBB de 6,500 ca­sos de hernia discal, había 60 (1 por 100)de menos de 18 años de edad.

G. FLÓREZ. - CIÁTICAS Y LUMBOCIÁTICAS DE ORIGEN EXTRADISCAL 219

El estudio radiológico debe incluir lapelvis y parte superior de los fémures. Elmielograma, con cantidad adecuada decontraste, comprenderá la región dorsalbaj a y en caso de no descubrir la lesiónexplieativa de los síntomas, está justificadoextender el estudio hasta el agujero occipi­tal. Creemos que el estudio mielográficodebe de preceder a toda intervención porhernia discal.

Algradezco al doctor Graciano Díez y

a la señora Anne-lVrarie Belakhovsky laayuda prestada durante la realización deeste trabajo.

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