CIED術中照護

台大心導管室技術護理師 丁寶珠

2013/09/07

為何要裝CIED PPM

房室傳導阻斷(AV Block)

病竇症候群(SSS)

有心衰竭症狀而藥物治療無效的阻塞性肥厚性心肌病變(HOCM)

惡性迷走反射症候群致心搏過慢

因服用藥物造成心搏過慢而導致心臟功能喪失或不穩定，而無法以其他醫療方式矯正時。

2°AVB CAVB SSS

為何要裝CIED

ICD

心室頻脈或心室顫動 VT/VF

VT Torsade de Pointes VF

為何要裝CIED

CRT-P/CRT-D

嚴重鬱血性心臟衰竭(CHF)併有心室內傳導阻滯，如完全性左側束枝傳導阻斷，以致藥物控制效果不佳

CIED的種類

Low Voltage

單腔型pacemaker ：AAIR、VVIR

雙腔型pacemaker ：DDD、DDDR、DDDRP

三腔型pacemaker ：CRT-P

High Voltage

單腔型ICD-VR

雙腔型ICD-DR

三腔型CRT-D

術前評估

過去病史

過敏史

用藥紀錄

身高、體重、生命徵象(體溫)

檢驗報告(ECG、INR 、Cr…)

準備室

病人姓名、生日、基本資料

病歷(含舊病歷)

同意書

抗生素是否已施打

家屬陪同

準備室

查看戒指、手錶、眼鏡、假牙、

指甲油及貴重物品是否取下

皮膚準備

手術衣

尿套

維持靜脈輸液管路暢通

檢查室

說明處置過程

上檢查檯平躺，固定，保暖

心電圖、體外血氧、血壓監測

O2使用，戴上紙帽，手術部位墊看護墊

壓克力頭罩，貼上電刀迴路板

病患準備

電刀迴路板及電刀機

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病患準備前給予止痛藥物

止痛:Fentanyl(0.05mg) IM stat

副作用：眩暈、思睡、噁心、嘔吐顫抖、低血壓、

不安、焦慮、心律不整、抑制心智。

鎮靜:1% Propofol(10mg/kg/hr) IVG

副作用：投予部位疼痛、低血壓、心搏徐緩、暫時

性的窒息、噁心、嘔吐、頭痛、靜脈炎。

局部麻醉:2% Lidocaine(400mg/20mL/vial) SC

副作用：不安、瞻妄、眩暈、嗜睡、嘔吐、麻痺感、

震顫、心搏過慢、血壓降低、休克。

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協助醫師準備用物

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用物準備 血管攝影包(大治療碗*1，小治療碗*5，彎盆*1) 21號刀片(圓)

丟棄式無菌血管攝影用大巾(治療車大巾*1，大洞巾*1) 刀柄

棉棒 無齒鑷(小)

20cc空針*2，18G針頭*1，23G針頭*1 有齒鑷

紗布(10片)1~2包 無齒鑷

透明膠膜(OP-site)10x12cm 敷料剪

普通點滴套 組織剪

3 way(視需要) 開創器

5 way(視需要) 持針器

壓力轉換圓頂(Dome)(視需要) 眼科鉗(直)

壓力連接管(視需要) Kelly止血鉗(直)

機罩*1，大機罩*1 Kelly止血鉗(彎)

電刀線 蚊鉗(直)

永久型心律調節器組 蚊鉗(彎)

3-0 Dexon縫合線*1，4-0 Nylon縫合線*1，2-0 silk縫合線*1

用物準備

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病患慣用手

曾經或計劃進行乳房切除術或是放射線治療

鎖骨骨折或是肩膀脫臼的病史

鎖骨下靜脈狹窄

留置中央靜脈導管 (如PICC line, central

line)

洗腎瘻管

植入側的選擇

消毒&鋪上無菌大單

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準備無菌區

醫師刷手、穿上無菌衣

X光機罩上無菌機罩

無影燈罩上無菌機罩

閒雜人員勿進

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TIME-OUT

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所有工作人員共同執行

病人

術式

部位

文件

設備

植入物

抗生素

局部麻醉

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靜脈選擇

頭静脈 (Cephalic vein)

優點 : 手術操作安全

幾乎無併發症

較無長期裝置而導線斷裂

靠近節律器口袋 (pocket)

鎖骨下靜脈(Subclavian vein)

優點 : 易於操作

缺點 : 較可能氣胸

可能有導線斷裂的可能

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靜脈解剖相關位置

Pocket Formation

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將sheath (導引鞘) 連同dilator (擴張套管)一起順著 guide wire 送入血管內，再將dilator和 guide wire 一同移除。

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?

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在X光透視下將lead置入右心房或(和) 右心室或(和)冠狀靜脈。

測試：注意vital sign

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Lead正確接上generator， 放入預先做好的口袋中並縫合。

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再次確認位置

清潔傷口後加壓覆蓋

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離開檢查室前

確認pacemaker功能正常

測量Vital sign

術中照護問題

幽閉恐懼症：害怕

疼痛：肢體痛，傷口痛，腰酸

背痛

頭暈，嘔吐，意識改變

解尿

胸悶

執行過程中安撫病患

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對於心室傳導阻斷的病人，考慮先裝暫時性節律器。

換電池前，先了解原機型及導線狀態(unipolar或bipolar)，以準備相應裝置。

換電池病人若無自身心律，應先裝暫時性節律器。

病人裝置雙腔型節律器時，若為AF，可以考慮cardioversion，回復竇性節律；若病患為chronic AF，則不適合裝置雙腔型節律器。

其他注意事項

術中合併症

與中央靜脈置入相關：氣胸、血腫

心律不整：AF 、VT 、 VF

心臟破裂或填塞

心律調整器失能

房室傳導完全阻斷

藥物過敏

CRT注意事項

確認以下特材通過健保事前審查，否則不給付

LV Delivery System

CRT-P (CRT-D)Device

LV Pacing Lead

因病人已是LBBB，過程中若RBBB就會CAVB，可考慮先貼上TCP或放RV Lead 當backup pacing

病人因心衰竭容易喘，常無法平躺太久，要控制輸液量

因術式較久，flush用的NS中加Heparin以減少血栓產生

Wedge Berman或JR4注射顯影劑找出要置放的Vein(注意CS dissection)

ICD DFT test 注意事項

病人需sedation

體外電擊器正確安裝並充電

(VF不可sync)

誘發VF時，若ICD無法成功去顫，

需立即使用體外電擊器去顫

監控BP/SpO2

Thanks your attention~